Resumo

Desde sua emergência em 2007, o campo da Saúde Mental Global se depara com críticas que costumam advir das Ciências Sociais e Psiquiatria Transcultural. Um ponto criticado, que se supõe caracterizar o campo, é sua tendência a se pautar em explicações biológicas para problemas de saúde mental, que teriam assim quaisquer outras dimensões relegadas a segundo plano. A fim de analisar o quanto o movimento do Global Mental Health se baseia em explicações biológicas de transtornos mentais, no período de 2014 foi realizada uma pesquisa cruzando expressões ligadas à biologia e a de “global mental health” na base de dados PubMed, além de publicações mais recentes associadas ao movimento. No presente artigo, são apresentadas as conclusões sobre a incorporação de referências biológicas em textos recentes associados ao campo da Saúde Mental Global. Embora haja poucos textos com referências diretas à biologia, nota-se que elas parecem ocorrer para justificar a necessidade de políticas de saúde mental.

Palavras-chave:
Saúde Mental Global; explicações biológicas; neurociência; genética.

Abstract

Since its emergence in 2007, the field of Global Mental Health has faced constant criticism by Transcultural Psychiatry and the Social Sciences. A main issue is the field's supposed tendency to make use of biological explanations so as to explain mental disorders, which would then have any other dimensions relegated to background. In order to analyze to what extent Global Mental Health relies on biological explanations, we searched during July of 2014 for expressions related to biology and “global mental health” in PubMed database and in recent publications associated with the field. In this article we present some conclusions about the incorporation of biological references in recent publications associated with Global Mental Health. Although there are very few explicit biological references in those texts, they seem to be used in order to justify the need for mental health policy. We also make some remarks about a context-specific view of biology.

Keywords:
Global Mental Health; biological explanations; neuroscience; genetics.

Introdução

O campo da Saúde Mental Global (Global Mental Health) despontou no final da primeira década do século XXI comprometido com as ideias de melhoria dos cuidados e serviços em saúde mental, de ampliação do acesso a eles, e de redução dos abusos dos que sofrem de transtornos mentais (PATEL et al., 2014PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014.). Todavia, o campo já se defronta com uma série de críticas (CLARK, 2014CLARK, J. Medicalization of Global Health 2: the medicalization of global mental health. Glob Health Action, v. 7, n. 24000, 2014.). Elas tendem a vir da Psiquiatria Transcultural e das Ciências Sociais, predominando as leituras que examinam o campo da Saúde Mental Global através das lentes da “medicalização”, isto é, como um movimento que torna médicos fenômenos que seriam pertinentes a outros campos (CLARK, 2014CLARK, J. Medicalization of Global Health 2: the medicalization of global mental health. Glob Health Action, v. 7, n. 24000, 2014.). A medicalização é tomada como um processo em que problemas antes não definidos como médicos passam a sê-lo. Fenômenos até então entendidos como problemas da vida são definidos a partir do enquadre da medicina e se tornam passíveis de intervenção médica (CONRAD, 2007CONRAD, P. The Medicalization of Society. Baltimore: The John Hopkins University Press, 2007.).

Assinala-se, grosso modo, que embora os porta-vozes do movimento da Saúde Mental Global reconheçam os fundamentos estruturais, políticos e sociais das condições de saúde com que lidam, suas propostas para lidar com os problemas mentais, e mesmo com os abusos dos que deles sofrem, tenderiam a reduzi-los a um enquadre médico, restringindo-os a esse referencial e situando-os como solucionáveis por ele. As críticas são diversas, mas um aspecto que chama a atenção é a ideia de que as proposições por aqueles ligados ao campo da Saúde Mental Global enfatizariam as supostas bases biológicas subjacentes aos transtornos mentais. Dessa forma, se parece conferir legitimidade a essas condições, tornando-as doenças mais “reais” do que se elas fossem desprovidas de marcadores biológicos. Além disso, parecem também buscar contornar o problema das diferenças culturais dos transtornos mentais, com base em sua pretensa universalidade biológica (CLARK, 2014CLARK, J. Medicalization of Global Health 2: the medicalization of global mental health. Glob Health Action, v. 7, n. 24000, 2014.).

Assim, este trabalho surgiu de uma busca que, de início, tinha por intenção mapear os artigos relativos à Saúde Mental Global (SMG) que trouxessem referências às neurociências, à genética ou às bases biológicas em geral, de modo a observar a apropriação ou os usos de referências biológicas na literatura de SMG. O mapeamento se justificava, uma vez que se apontava como um dos grandes desafios (COLLINS et al., 2011COLLINS, P. Y. et al. Grand challenges in global mental health. Nature, v. 475, n. 7354, p. 27-30, 2011.) da iniciativa do campo de SMG a pesquisa de fundamentos biológicos dos ditos transtornos neuropsiquiátricos. A ideia consistia, portanto, em analisar como seriam feitas alusões às ciências biológicas, ou melhor, como estudos dessas áreas seriam incorporados em publicações ligadas à SMG.

De início, nos vimos diante de alguns problemas metodológicos para delimitar a busca, já que não há propriamente um descritor específico ou exclusivo para Saúde Mental Global a partir do qual poderíamos apurar um levantamento. Para resumir o que foi feito, pode-se dizer que, numa pesquisa delimitada através da expressão “global mental health” na opção de busca por “other terms”, na base de dados PubMed, foram obtidos 169 artigos. Destes, 157 se mostraram disponíveis. Porém, ao acrescentarmos a busca por termos que abarcaram desde neuroscience, neural, brain, genetics a biological e biology, chegou-se a poucos artigos. Dentre eles, pouco se conseguiu em termos de referências, em qualquer ponto dos respectivos textos, às expressões associadas à biologia que foram o critério da busca.

Esse levantamento foi realizado em julho de 2014. Com a exceção de apenas um resultado, nenhum dos artigos encontrados remetia a estudos que discorressem sobre neurociências, genética ou mecanismos biológicos em geral. Essa exceção, todavia, pareceu relevante, por se tratar de um breve texto de Vikram Patel (2013PATEL, V. Reducing the burden of depression in youth. J. Adolesc Health, v. 52, n. 2, supl. 2, p. S36-8, Feb 2013.), psiquiatra indiano que é um dos principais expoentes do campo da Saúde Mental Global. Poderíamos vislumbrar, assim, o modo como uma figura chave abordava a temática. Além disso, devido aos poucos resultados encontrados através da primeira, realizou-se outra busca para entender como se dá a incorporação de referências às biociências nas publicações de SMG, de forma a observar o que eventuais menções àquele tipo de estudo poderiam trazer como desdobramentos. Optou-se, porém, pela leitura de uma obra introdutória à temática da Saúde Mental Global, a qual agrega em seus capítulos diferentes visões e trabalhos oriundos de campos e países diversos (PATEL et al., 2014PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014.).

Novamente, nos deparamos com poucas alusões explícitas a estudos sobre fundamentos biológicos. Apesar das alegações quanto à necessidade de superar dicotomias relativas a determinantes sociais de saúde e mecanismos biológicos (PATEL et al., 2014PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014.), ressaltando que se deveria não só atentar a ambos esses “níveis”, como pesquisar mais acerca do embasamento biológico nos transtornos mentais, tem-se a impressão de que o foco de interesse maior da SMG diz respeito a políticas dos serviços em saúde mental, ou a pesquisas para fundamentar o que se poderia fazer para suprimir lacunas nos cuidados dos que sofrem de transtornos mentais. Contudo, isso não deve impedir um olhar sobre o modo como eventuais alusões a aspectos biológicos são feitas. Como, em suma, o biológico é apresentado nessa publicação de Patel e na citada obra introdutória às questões de SMG, sobretudo quando consideramos as críticas que apontam para o uso da biologia de modo a enfatizar um caráter universal desses transtornos, ou a torná-los doenças mais “reais” ou legítimas de se ter (CLARK, 2014CLARK, J. Medicalization of Global Health 2: the medicalization of global mental health. Glob Health Action, v. 7, n. 24000, 2014.). Segundo esse tipo de crítica, enfatizar uma base biológica comum nesses transtornos é um modo de tentar contornar os aspectos controversos ligados ao tema, como a arbitrariedade de suas classificações e a acusação de “exportação psiquiátrica”, por exemplo (CLARK, 2014CLARK, J. Medicalization of Global Health 2: the medicalization of global mental health. Glob Health Action, v. 7, n. 24000, 2014.).

Desse modo, seguimos por um olhar sobre alguns elementos que esses textos levantam: desde o artigo de Vikram Patel encontrado na base PubMed aos capítulos sobre prevenção e promoção de saúde mental (PETERSEN et al., 2014PETERSEN, I. et al. Mental Health Promotion and The Prevention of Mental Disorders. PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014, p. 224-251.) e saúde mental da infância e adolescência (KIELING et al., 2014KIELING, C. et al. Child and adolescent mental health, In: PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices. Oxford: Oxford University Press, 2014, p. 335-352.) na obra introdutória citada. Textos estes marcados por semelhanças no que toca à incorporação de achados “biológicos”. Além disso, conferiu-se atenção às referências mais nuançadas às neurociências e à (epi)genética ao se pensar a relação entre cultura e saúde mental (KIRMAYER; SWARTZ, 2014KIRMAYER, L.; SWARTZ, L. Culture and Global Mental Health. PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014, p. 41-62.), o que nos levou a algumas considerações finais.

Foi no corpo desses textos que encontramos as poucas referências a estudos de caráter biológico em publicações explicitamente associadas ao campo da Saúde Mental Global.

O uso da biologia em Saúde Mental Global

Tomando o mencionado artigo de Patel (2013PATEL, V. Reducing the burden of depression in youth. J. Adolesc Health, v. 52, n. 2, supl. 2, p. S36-8, Feb 2013.) como ponto inicial, pode-se dizer que, como ]o título explicita [Reducing the burden of depression in youth), sua preocupação é em primeiro lugar com o que se toma por determinado transtorno mental, a depressão, e com suas estratégias de intervenção. Centrando-se em achados de neurociências e da genética sobre adolescentes [youth], pretende apresentar o que essas descobertas diriam sobre o caráter de programas de intervenção implementados ou a estabelecer. Alega centrar-se na adolescência [youth] por ser um período que não apenas sofreria de grande “carga” de depressão, psicoses e abuso de substâncias, como por ser momento em que podem se estabelecer transtornos mentais que afetarão a fase adulta. Por isso, como nos textos acerca da prevenção de transtornos mentais (PETERSEN et al., 2014PETERSEN, I. et al. Mental Health Promotion and The Prevention of Mental Disorders. PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014, p. 224-251.) e a relação desses transtornos com infância e adolescência (KIELING et al., 2014KIELING, C. et al. Child and adolescent mental health, In: PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices. Oxford: Oxford University Press, 2014, p. 335-352.), o artigo de Patel remete à ideia de janelas temporais; no caso, janela demográfica de intervenção [demographic window for interventions], enquanto nos outros textos analisados, encontramos a expressão “janela de oportunidade” [window of opportunity] para intervenção. Ou seja, pensa-se na temporalidade do ciclo vital como chave para a intervenção terapêutica ou preventiva.

Ao se referir às atuais recomendações de tratamentos, Patel apresenta a adolescência como período crítico na vida dos indivíduos, espécie de momento decisivo para diversos percursos que seguirão adiante, ao longo do ciclo vital: percursos identitários, educacionais, profissionais e afetivos. “A juventude é um período crítico na vida de um indivíduo, quando ele/ela estabelece identidade pessoal, completa sua educação, arruma um emprego e estabelece parcerias amorosas” (PATEL, 2013PATEL, V. Reducing the burden of depression in youth. J. Adolesc Health, v. 52, n. 2, supl. 2, p. S36-8, Feb 2013., p. S37).

Patel discorre sobre as dificuldades relativas aos “recursos humanos” no campo da Saúde Mental Global em países de baixa e média rendas [low and middle income countries, LMIC] e sobre a proposta para manejá-las, a qual é possível traduzir por “cuidados colaborativos” [task-shifting/task-sharing]. Assim, o psiquiatra cita as estratégias preventivas de reestruturação cognitiva e treinamento de competências, o que segue a mesma linha identificada nas propostas dos textos sobre prevenção e promoção de saúde mental (PETERSEN et al., 2014PETERSEN, I. et al. Mental Health Promotion and The Prevention of Mental Disorders. PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014, p. 224-251.). Essas propostas estão igualmente preocupadas com fatores de risco e proteção, e focadas no modelo ecossocial de desenvolvimento, com seus exemplos de programas que operam em escolas, típico reduto de crianças e adolescentes.

Apesar da ideia de que “a despeito dos avanços, pouco se sabe sobre etiologia e tratamento dos transtornos mentais” ser uma constante nessas publicações associadas a SMG, a forma como o artigo de Vikram Patel se apropria de elementos relativos a “embasamentos biológicos” gira em torno de três pontos: o da plasticidade do desenvolvimento cerebral; o dos achados relacionados à interação gene-ambiente, com possíveis implicações para maior ou menor propensão dos jovens a correrem riscos; e próximo deste ponto, a ideia de que influências ambientais se notabilizam como relevantes para pensar os desdobramentos patológicos - algo que se poderia interpretar como a afirmação do impacto do “ambiente”, mesmo com o reconhecimento de fundamentos biológicos e, assim, a possibilidade de intervenções outras que não apenas medicamentosas.

Apesar dessa elaboração, o texto de Patel é muito curto e não se volta para a discussão de tais pontos. Apresenta-os e parece utilizá-los como fundamentos para pensar em programas de saúde ou no caráter mais pragmático do cuidado em saúde mental. Ou melhor, é nítida a via de apropriação de leituras biológicas nas formulações ligadas à SMG encontradas: trata-se mais de um recurso retórico para justificar o que parece importante em políticas pertinentes a cuidados em saúde mental, em seu caráter global. Algo semelhante é encontrado nas digressões sobre prevenção e promoção de saúde mental (PETERSEN et al., 2014PETERSEN, I. et al. Mental Health Promotion and The Prevention of Mental Disorders. PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014, p. 224-251.) e saúde mental da infância e adolescência (KIELING et al., 2014KIELING, C. et al. Child and adolescent mental health, In: PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices. Oxford: Oxford University Press, 2014, p. 335-352.), tanto no sentido de uma apropriação mais retórica para justificar certos tipos de intervenções que pareçam pertinentes, como nos três pontos ao redor dos quais giram os “fundamentos biológicos” nessas publicações - ainda que não tão explicitamente delimitados quanto no artigo de Patel.

O cérebro adolescente

Certos aspectos podem ser destacados na leitura dos textos mencionados. Um deles é que a forma como se expõem elementos biológicos a reiterar certa imagem da adolescência (ou do cérebro adolescente), como presente no artigo de Patel. Nesse caso, por exemplo, nos deparamos não só com a previsível e mencionada afirmação da plasticidade cerebral a partir de estudos neurocientíficos, a qual conferiria a esse momento de vida um “caráter altamente dinâmico” em termos de desenvolvimento, como também a ideia de que isso tornaria compreensível uma série de termos usados para designar os adolescentes: temperamentais, volúveis, irritáveis etc. Essa caracterização, além da “desregulação emocional característica desse período”, é uma visão de adolescência, agora vinculada à suposição de um cérebro típico dos adolescentes, que já foi questionada pelas ciências sociais (ROSE, 2013ROSE, N. The Human Sciences in a Biological Age. Theory, Culture & Society, v. 30, n. 1, 2013., p. 20). Associa-se esse período da vida a uma série de atributos, como irritabilidade, imprevisibilidade, instabilidade emocional, tomando-os por naturais, típicos dessa fase. A busca por ancorar essas características em bases biológicas dá um passo a mais nesse movimento e propicia sua naturalização. Numa passagem do artigo de Vikram Patel, encontra-se a seguinte observação:

Numa referência à neurocientista Linda Spear, o psiquiatra indiano exemplifica a suscetibilidade dos adolescentes ao risco, devido ao grande número de sinapses que declinam nessa fase, o que confere importância às experiências vividas (ou não) pelo indivíduo ao longo dela. Seguindo por essa mesma linha, entra em cena a menção à maturação das regiões frontais do cérebro e sua relação com controle de diversas funções cognitivas. Estamos longe de crer que tais ideias - ou a da plasticidade em geral - não tenham relevância alguma para a compreensão de indivíduos em seus ciclos de vida. No entanto, é possível propor que o recurso à concepção de “cognições quentes” de Spear (2011)SPEAR, L. Rewards, aversions and affect in adolescent: emerging convergences across laboratory animal and human data. Dev Cogn Neurosci., v. 4, n. 1, p. 390-403, 2011., referente a “circunstâncias emocionalmente carregadas”, para entender por que a “capacidade de decisões racionais” em adolescentes seria menor em situações mais emotivas, pode funcionar mais como uma armadilha para Patel. Armadilha tanto por ser pertinente questionar se em tais condições “carregadas de afetos” a capacidade para decisão racional seria tão mais “prejudicada” em adolescentes do que em adultos, quanto pela assimilação realizada entre “padrões típicos de humor e comportamento” a determinada imagem de adolescência, ancorando-a em substratos biológicos.

Não é de hoje o questionamento acerca de um olhar estereotipado sobre a adolescência. Já em 1928, em contraposição ao perfil dos jovens que se tomava então por natural, qual seja, o de turbulência psicológica e emocional, tendência à impulsividade, à exposição a situações de risco e a conflitos intergeracionais, o trabalho da antropóloga Margaret Mead indicava o caráter pacífico que assumia essa “fase” da vida em meio a garotas em Samoa (MEAD, 1943MEAD, M. Coming of age in Samoa: an study of adolescence and sex in primitive cultures. Melbourne: Penguin Books, 1943.). Obras nos campos da Antropologia e Psicologia, desde então, acentuam mais ou menos a força da cultura sobre o que se apresentava como “natureza" (CHOUDHURY, 2009CHOUDHURY, S., Culturing the adolescent brain: what can neuroscience learn from anthropology? Social Cognitive and Affective Neuroscience, Oxford, v. 5, n. 2, p. 1-9, June 2009., p. 4), ajudando a pôr dada construção sobre a “adolescência” em xeque.

Na realidade, esses textos de caráter histórico e antropológico ajudaram a elucidar as bases sociais e culturais do que se considerava uma experiência universal de adolescência. Embora isso não negue em absoluto a possibilidade de algum elemento de universalidade que possibilite falar de “adolescência”, estabelece-se a existência de grandes diferenças tanto em termos de caracterização desse período nas diversas culturas, quanto de sua duração, ainda que se admita que seja instaurado em torno da puberdade.

Particularmente interessante, nesse sentido, é atentar para a maneira como pesquisas neurocientíficas ajudam a corroborar ou minar estereótipos que encontramos associados a esse período da vida. As raízes de imagens cristalizadas e problemáticas sobre o que significa o estágio da adolescência remontariam à passagem para o século XX, sob a influência do psicólogo G. Stanley Hall (CHOUDHURY, 2009CHOUDHURY, S., Culturing the adolescent brain: what can neuroscience learn from anthropology? Social Cognitive and Affective Neuroscience, Oxford, v. 5, n. 2, p. 1-9, June 2009., p. 3). As postulações desse psicólogo sobre esse período não são estranhas face a estereótipos presentes ainda hoje, mesmo em pesquisas científicas que se pretendem neutras. Na realidade, essas imagens tendem a informar o próprio olhar científico. Por exemplo, pode-se encontrar uma espécie de “ressonância” das caracterizações realizadas outrora por Hall no atual pendor para atentar à impulsividade e à propensão para correr riscos em estudos sobre adolescentes.

De acordo com Suparna Choudhury (2009CHOUDHURY, S., Culturing the adolescent brain: what can neuroscience learn from anthropology? Social Cognitive and Affective Neuroscience, Oxford, v. 5, n. 2, p. 1-9, June 2009.; 2011), desde os anos 1990, grande atenção é dada à construção do “cérebro adolescente” e a pretensos esclarecimentos de comportamentos que se supõem típicos de jovens. Parte disso seria devido a estudos possibilitados por tecnologias de neuroimagem, que indicaram diferenças nos cérebros de adolescentes comparados aos de adultos no pequeno universo estudado. Os achados foram interpretados como sinal de imaturidade e incompletude (do cérebro) dos primeiros e teriam corroborado uma ideia de plasticidade cerebral a se estender para além da infância precoce, a atingir seu pico e atravessar todo o período identificado por adolescência e mesmo pelo início da fase adulta. Mas conforme assinala Choudhury (2009)CHOUDHURY, S., Culturing the adolescent brain: what can neuroscience learn from anthropology? Social Cognitive and Affective Neuroscience, Oxford, v. 5, n. 2, p. 1-9, June 2009., outro motivo para que o “cérebro adolescente” recebesse atenção dizia respeito justamente a preocupações com políticas relativas à saúde mental:

Em função de expectativas de esclarecimentos sobre como proceder no campo da Saúde Pública e devido aos “achados” mediante estudos de neuroimagem, dá-se destaque a possível significado “causal” que assumiriam os processos cerebrais. As imagens apresentadas no artigo de Vikram Patel, escrito em 2013PATEL, V. Reducing the burden of depression in youth. J. Adolesc Health, v. 52, n. 2, supl. 2, p. S36-8, Feb 2013., e que apresenta publicações neurocientíficas, se aproximam daquelas cunhadas por Stanley Hall no início do século XX. Mas quando se considera o recurso a mecanismos biológicos para fundamentar visões sobre o ciclo de vida e propalar políticas em saúde, não é só o “cérebro adolescente” que se destaca. Outros elementos com frequência estão presentes. São os que passaremos a analisar.

Janelas temporais

A linha seguida no texto sobre intervenção e promoção em saúde mental (PETERSEN et al., 2014PETERSEN, I. et al. Mental Health Promotion and The Prevention of Mental Disorders. PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014, p. 224-251.), além daquele sobre esses elementos na infância e adolescência (KIELING et al., 2014KIELING, C. et al. Child and adolescent mental health, In: PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices. Oxford: Oxford University Press, 2014, p. 335-352.), em termos das apropriações ou visões sobre o biológico, parece condizente com o que se apresenta no breve artigo de Vikram Patel (2013PATEL, V. Reducing the burden of depression in youth. J. Adolesc Health, v. 52, n. 2, supl. 2, p. S36-8, Feb 2013.) sobre o qual discorremos até agora. Esses outros textos remetem, de modo não surpreendente, à atenção às janelas temporais ocasionadas pela plasticidade do organismo, seguindo a lógica de prevenção ou promoção de saúde.

Eles apresentam, ainda, referências a estudos mais pronunciados sobre genética x ambiente e, em especial, um apelo às marcas epigenéticas, isto é, às alterações ao redor do DNA devido a impactos ambientais e que incidem sobre sua regulação, como forma de compreender os mecanismos de interação entre esses aspectos. Isso remete a uma forma pretensamente nova de pensar a etiologia dos transtornos mentais, que permanece, porém, sem maiores esclarecimentos. Todavia, o enfoque sobre o ciclo vital nesses textos parece ser uma constante quando fundamentam tais visões com referências à plasticidade cerebral e à interação gene-ambiente, embora neles se ressalte mais a infância do que adolescência, mesmo que a última figure como importante (PETERSEN et al., 2014PETERSEN, I. et al. Mental Health Promotion and The Prevention of Mental Disorders. PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014, p. 224-251.; KIELING et al., 2014KIELING, C. et al. Child and adolescent mental health, In: PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices. Oxford: Oxford University Press, 2014, p. 335-352.).

Operando sobre a ideia de plasticidade do neurodesenvolvimento, a fase da adolescência em certos momentos pode aparecer como (ainda) secundária à da infância, mesmo que se enfatize a maturação cerebral que prossegue ao longo desse período mais tardio. Nesses textos, apela-se a um modelo ecobiossocial para se pensar os transtornos mentais, e mesmo para abarcar a ideia da interação gene-ambiente. Situam-se, portanto, a emergência e forma de lidar com aqueles transtornos em uma série de domínios ambientais e sociais mais ou menos imediatos ou distantes. E ao se falar de prevenção e se apelar àquele modelo, não só a infância, como cada vez mais uma infância muito precoce, se mostra ponto de atenção especial. Tal ideia já é enfatizada pela psicóloga Ilina Singh (2012SINGH, I. Human development, nature and nurture: working beyond the divide. Biosocieties, v. 7, n. 3, p. 308-321, 2012.), que chamou a atenção para o emaranhamento desse caráter precoce e de uma nova visão sobre os fundamentos biológicos.

Quanto à sua digressão relativa ao momento cada vez mais precoce sob a atenção do modelo ecobiossocial ou preventivo, é interessante atentar que o foco pode extrapolar a criança e passar a ser a própria saúde materna. E esta, por sua vez, passa a abarcar não só o período da gravidez ou imediato ao parto, mas pode ser considerada em termos de consequências de todo o ciclo de vida (materno) sobre a saúde das próximas gerações - seja ou não pautada nas recentes considerações sobre o que Singh denomina por gene social, ou epigenética ambiental. Esses últimos aspectos e a tendência a focar os primórdios da vida, enfatizando o potencial, ficam mais claros na análise daquela autora, como se busca apontar em seguida.

Outra biologia

Singh prefere abordar o período de desenvolvimento (muito) precoce não só por ser o que declaradamente mais lhe interessa, como por ser a esfera em que a porosidade nature x nurture, a seu ver, mais se faz notar. Em uma curta exposição acerca do debate sobre o tema, aponta como ele prosseguiu ao longo do século XX, englobando desde programas sociais que tinham por ambição desenvolver habilidades de indivíduos e sua adaptação à sociedade, inspirados em ideias provenientes do Darwinismo Social, até um novo olhar sobre a biologia, que a autora indica sob a rubrica do gene socializado ou epigenética ambiental.

Singh apresenta desde as abordagens que englobaram as ideias eugenistas de manipulação direta do “biológico” para consertar ou ajustar aspectos sociais ao balanço em favor da influência ambiental, que despontou com a repercussão do behaviorismo, da psicanálise e de movimentos higienistas no início e em meados do século XX. Se, nos anos 1990, uma nova ênfase à “natureza” teria vindo sob o signo das neurociências (“Década do Cérebro”) e sob o Projeto Genoma Humano, a autora indica, como também faz o epigeneticista Michael Meaney (2010MEANEY, M. J. Epigenetics and the biological definition of gene x environment interactions. Child Development, v. 81, n.1, p. 41-79, 2010.),¹1 Trazemos o nome de Michael Meaney porque, além de ser citado na bibliografia do capítulo sobre saúde mental na infância e adolescência (KIELING et al., 2014), devido a um estudo sobre relação gene x ambiente, ele é uma das grandes referências que despontam quando se fala de epigenética ou, conforme a apresentação de Ilina Singh (2012), da metáfora do gene socializado, pertinente ao período que também ela designa por pós-genômico. que o fracasso do último abriu caminho para um novo olhar sobre o biológico. Isto é, uma nova forma de concebê-lo, marcada por viés interativo e recíproco, e já não como um a priori fixo sobre o qual se agregaria aquilo que encontramos designado por nurture, o ambiental, o social ou o cultural.

Dessa forma, Ilina Singh discorre sobre a emergência de duas novas noções, a do estresse tóxico e a do gene social. Noções que incidem sobre a compreensão do desenvolvimento e da saúde infantil - e, na verdade, sobre todo o ciclo de vida humano. Com base em sua leitura, e por encontrarmos a interação gene-ambiente nas publicações relacionadas ao campo da Saúde Mental Global já citadas, cremos que a configuração que assume o biológico mediante tais noções é relevante para estudos que se voltam para aspectos do ciclo vital, e que se utilizam de referências à biologia para políticas de intervenção em saúde. A noção de estresse tóxico, por exemplo, diz respeito à ideia de que uma diversidade de problemas na infância surtiria efeitos mais tarde na vida, e talvez até nas gerações seguintes.

“Condições de grande estresse” se inscreveriam nos processos biológicos durante o desenvolvimento mais precoce, modificando-os a ponto de repercutirem em situações posteriores do mesmo indivíduo e seus descendentes. E esse é um aspecto que pode ser entrevisto em duas publicações que citamos (KIELING et al.; PETERSEN et al., 2014PETERSEN, I. et al. Mental Health Promotion and The Prevention of Mental Disorders. PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014, p. 224-251.), relacionadas ao campo da Saúde Mental Global: o apelo à suscetibilidade biológica no(s) primeiro(s) momento(s) do ciclo de vida e, devido a isso, a importância e posicionamento favorável a rastreamentos e intervenções muito precoces.

Ademais, uma vez que se enfatiza tanto o caráter interativo entre dimensões biológicas e sociais, é notável que, por exemplo, na publicação relativa à SMG que pretende versar sobre determinantes sociais de saúde mental (LUND; STANSFELD; DE SILVA, 2014LUND, C.; STANSFELD, S.; DE SILVA, M. Social determinants of mental health, In: PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014, p. 116-136.), o que desponta como consideração mais específica sobre o mecanismo biológico ligado à “causação social” remete ao problema do estresse, ao efeito sobre o eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal, à liberação de cortisol e ao impacto desse hormônio em diversos tecidos, especialmente sobre determinados substratos neurais, com seu possível desdobramento enquanto tendência à ansiedade e à depressão (Idem, p. 125-6).

Todavia, o caráter inovador da epigenética não se encontra nesse aspecto. Cabe ainda notar que, de acordo com certa interpretação presente nesse campo (MEANEY, 2010MEANEY, M. J. Epigenetics and the biological definition of gene x environment interactions. Child Development, v. 81, n.1, p. 41-79, 2010., p. 63), é mais complicado falar em caráter prejudicial ou benéfico de semelhantes eventos (“comportamento materno”) sobre determinado desfecho particular em saúde, já que o que se observaria como efeito patológico aos olhos de clínicos pode ser tomado por boa adaptação biológica por outros.

Isso remete de novo à metáfora do estresse tóxico e ao fato de Ilina Singh ressaltar o olhar do modelo ecobiodesenvolvimental. Sob a luz desse modelo, a simples presença de adversidades não pode ser encarada como determinante para um estado de saúde ou adoecimento. Deve ser considerada não só pela presença de adversidades, como o que alguns consideram fatores protetores fornecidos pelo ambiente, em diversos momentos. A forma com que esse modelo abarca os aspectos biológicos se apresenta mais mutável e dinâmica. Nele, os perigos são cada vez mais potenciais e difíceis de prever. Se isso favorece o discurso sobre o risco como maneira de apelar para políticas preventivas em saúde, reforça a dificuldade de prevê-lo ou mesmo de administrá-lo bem. Além disso, Singh faz notar como o modelo ecobiodesenvolvimental extrapola uma abordagem centrada na ação médica usual; invade outros espaços da comunidade que não seriam imediatamente vinculados à saúde e, no que toca à infância, incide especialmente sobre os ambientes familiar e escolar. Condizente com essa apresentação é o que encontramos no texto sobre prevenção e promoção de saúde mental de Petersen e seus colaboradores (2014PETERSEN, I. et al. Mental Health Promotion and The Prevention of Mental Disorders. PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014, p. 224-251.), ou em modelos de programas sociais de outros momentos, não necessariamente pautados nesse tipo de justificativa biológica (SINGH, 2012SINGH, I. Human development, nature and nurture: working beyond the divide. Biosocieties, v. 7, n. 3, p. 308-321, 2012., p. 309).

Devido à menção da interação gene-ambiente em textos associados ao campo da Saúde Mental Global, cabe expor que o aspecto potencial é ainda mais notável quando se traz a outra noção, aquela do gene social ou epigenética ambiental, como explicado por Singh. Através dessa ideia, a autora versa sobre o que considera como cerne de um novo olhar na biologia, o qual reverbera na consideração sobre intervenção muito precoce - ponto em que se destaca, por exemplo, a relevância do ambiente fetal. A novidade consistiria num modelo multidimensional, no qual são considerados impactos simultâneos sobre níveis social e biológico, com incidência e incorporação das experiências vividas nos tecidos cerebrais e na totalidade corporal; ademais, postula Singh que, sob a marca da hereditariedade, é incorporada uma dimensão histórica.

Seria pelo fato de a metáfora do gene social remeter a um sistema diferente de herança biológica e à alta reatividade do genoma ao longo da vida do indivíduo, que se dá margem à ideia de uma intervenção muito cedo, devido ao impacto duradouro que assumem as influências ambientais diante do caráter biológico. A autora reitera a importância do caráter muito precoce (a atenção à concepção, ao feto, ao recém-nascido e, podemos acrescentar, à saúde materna anterior à própria concepção), já que intervenção precoce seria comum em diversos programas sociais que se desenrolam ou se planejam há décadas (SINGH, 2012SINGH, I. Human development, nature and nurture: working beyond the divide. Biosocieties, v. 7, n. 3, p. 308-321, 2012., p. 309-11).

Portanto, conforme é possível vislumbrar nessa reflexão que envolve problemas encontrados nas publicações ligadas à Saúde Mental Global, apela-se à necessidade de atuação, e esta deve se dar cada vez mais cedo, a começar pela concepção, sendo o útero visto como um dos primeiros ambientes. O foco na epigenética propiciaria maior atenção sobre esses aspectos em programas de intervenção social. Em suma, a ideia de plasticidade comumente evocada e suposta nova visão da biologia clama por medidas de rastreamento, prevenção e tratamento cada vez mais precoces, situando os primórdios da vida em lugar de destaque, como que relegando outros períodos da vida a um plano secundário no cenário de maleabilidade biológica. Dessa forma, poderíamos ver o relevo à adolescência realizado no artigo de Vikram Patel (2013PATEL, V. Reducing the burden of depression in youth. J. Adolesc Health, v. 52, n. 2, supl. 2, p. S36-8, Feb 2013.) como uma maneira de estender a ênfase à plasticidade para além da infância, não fosse por ele parecer resvalar para concordância com certa estereotipia do que significa ser adolescente.

O social molda o biológico

Apesar das observações feitas ao artigo do psiquiatra indiano, entende-se que sua intenção seja a de indicar evidências referentes a estudos provenientes das neurociências e da genética, de maneira a conceder lugar às influências ambientais, sobretudo aquelas consideradas da ordem “social”. Assim, se concede apoio às atuações que possam lidar com essa esfera, remetendo à preocupação do campo de Saúde Mental Global com programas, políticas e serviços na área. Cabe lembrar que, em meio a possibilidades de tratamentos, na literatura sobre saúde mental global se confere destaque às intervenções psicossociais.

Reiteramos que essa parece ser, em suma, a forma como o biológico é apropriado nas publicações examinadas neste artigo: não se trata de uma problematização dos “fundamentos biológicos”, mas de um apelo a reforçar dadas abordagens na intervenção e para fundamentar políticas públicas de saúde mental. O ponto é que tal visão pretende abrir as portas às influências ambientais através das próprias bases biológicas, ainda que, por se fiar em elaborações como as da mencionada neurocientista Linda Spear (2011SPEAR, L. Rewards, aversions and affect in adolescent: emerging convergences across laboratory animal and human data. Dev Cogn Neurosci., v. 4, n. 1, p. 390-403, 2011.), se corra o risco de propiciar estereótipos.

Com o argumento da plasticidade, pode-se edificar justificativas não só para a importância de intervir em fases mais precoces da vida, como para visões restritas do que seria importante para elas. O caráter maleável e interativo que vem assumindo a biologia em sua relação com a dimensão social, resultante sobretudo de pesquisas em epigenética, neurociência social e cultural, entre outras (MELONI, 2014MELONI, M. How Biology became social, and what it means for social theory. The Sociological Review, v. 62, n. 3, p. 593-614, 2014.; ROSE, 2013ROSE, N. The Human Sciences in a Biological Age. Theory, Culture & Society, v. 30, n. 1, 2013.), pode servir não só para justificar a implementação de certos cuidados em saúde, quanto para não deixar uma suposta natureza sem questionamentos, tal qual uma “caixa-preta” a servir de base para a construção de argumentos de outra ordem.

O que se pretendeu fazer até aqui não foi tanto questionar a relevância da plasticidade cerebral e sua relação com infância ou adolescência, tampouco o destaque conferido a outro modo de olhar a genética que, em parte, apoiaria tais elementos. Mesmo na elaboração acerca da relação entre saúde mental e cultura, tal como a apresentada pelos psiquiatras transculturais Laurence Kirmayer e Leslie Swartz (2014KIRMAYER, L.; SWARTZ, L. Culture and Global Mental Health. PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014, p. 41-62.), mais críticos de certa abordagem do campo da Saúde Mental Global e favoráveis a uma postura que enfatiza o caráter de construção cultural, encontramos um consenso relativo à importância desse caráter biológico maleável. Para esses autores, as visões contemporâneas de psicopatologia tendem ainda a focar os indivíduos, ignorando seus ambientes socioculturais e históricos e, devido à “virada biológica das últimas décadas”, a interpretar os problemas mentais como transtornos do cérebro. Segundo eles, essa identificação revela motivos ideológicos subjacentes a argumentos que se dizem científicos.

Todavia, mais do que indicar a virada biológica como fenômeno cultural ou mesmo ideológico, pode-se entender que Kirmayer e Swartz (2014KIRMAYER, L.; SWARTZ, L. Culture and Global Mental Health. PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014, p. 41-62.) visam acentuar os aspectos relacionais e sociais envolvidos nas origens de problemas mentais. Portanto, igualmente enfatizar a necessidade da abordagem ecossocial para abarcar “interações com o ambiente social local” e situar os motivos desencadeantes dos transtornos mentais. Além disso, também eles reconhecem que cada vez mais se fala em processos de neurodesenvolvimento, apelando aos já mencionados mecanismos epigenéticos para justificar a maneira como “adversidades sociais” marcariam processos biológicos associados ao comportamento e humor.

Em sua abordagem (KIRMAYER; SWARTZ, 2014KIRMAYER, L.; SWARTZ, L. Culture and Global Mental Health. PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014, p. 41-62.) sobre cultura e saúde mental global, portanto, os apontamentos sobre um caráter biológico visariam menos à justificativa para políticas do movimento de Saúde Mental Global do que o modo de pensar a relação entre processos biológicos e sociais. É em sua digressão que se faz presente a referência à abordagem de uma neurociência que se pretende cultural (HAN et al., 2013HAN, S. et al. A Cultural Neuroscience Approach to the Biosocial Nature of the Human Brain. Annu. Rev. Psychol., v. 64, n. 12 p. 335-59, 2013.), por exemplo. Tipo de pesquisa que torna possível postular que os “substratos neurais subjacentes a processos cognitivos”, assim como os próprios processos cognitivos, não seriam tão universais quanto parece pretender a literatura de que se apropria Patel. Antes, os substratos neurais mencionados se revelam em parte como frutos resultantes de práticas sociais e culturais. Um olhar como esse acerca da biologia pode conduzir a uma rota diferente.

Ela nos leva, enfim, a um ponto que se pode seguir para pensar não só questões pertinentes ao campo da Saúde Mental Global, mas ao âmbito da interação social-fisiológica e seus reflexos em saúde de modo amplo. Nesse âmbito, trata-se de pensar em transtornos mentais não apenas em termos de linguagens sintomatológicas, tampouco conforme uma ideia de construção sociocultural que acentue apenas o caráter interpretativo em jogo com relação a esses quadros. Trata-se de um olhar que, embora reconheça aquele caráter interpretativo fundamental de interpretações e expectativas sociais, se aproxime dessas construções igualmente em termos de sua incidência sobre a própria “biologia”. Nessa linha, prevalece a proposta explícita de que as práticas sociais ou culturais não só interpretam o biológico, mas podem mesmo moldá-lo.

Foi essa a chave que alguns utilizaram para falar da porosidade entre a dimensão biológica e social (MELONI, 2014MELONI, M. How Biology became social, and what it means for social theory. The Sociological Review, v. 62, n. 3, p. 593-614, 2014.; SINGH, 2012SINGH, I. Human development, nature and nurture: working beyond the divide. Biosocieties, v. 7, n. 3, p. 308-321, 2012.), como já estaria presente nos trabalhos da historiadora da ciência Anne Harrington (SINGH, 2012SINGH, I. Human development, nature and nurture: working beyond the divide. Biosocieties, v. 7, n. 3, p. 308-321, 2012.) sobre respostas fisiológicas a histórias locais, bem como indicado pelo conceito de biologias locais formulado por Margaret Lock (1993LOCK, M. Encounters with aging: mythologies of menopause in Japan and North America. Berkeley, CA: University of California Press, 1993.), oriundo de seu trabalho acerca de diferentes experiências de menopausa, na América do Norte e no Japão. E é de modo semelhante que segue outro artigo de Kirmayer (2006KIRMAYER, L. Beyond the “new cross-cultural psychiatry”. Transcultural Psychiatry, v. 43, n. 1, p. 126-144. 2006.). Este envolve forma de pensar a relação entre biologia e cultura que solapa a vinculação fácil entre biologia e caráter universal, cultura e caráter local. A suposição de que “biologia é universal e cultura local, ignora o fato de que […] a biologia é a principal fonte de variação humana, não apenas em termos de variação genética, mas como resultado de diferenças no ambiente, na dieta e em outras facetas do modo de vida de um povo” (KIRMAYER, 2006KIRMAYER, L. Beyond the “new cross-cultural psychiatry”. Transcultural Psychiatry, v. 43, n. 1, p. 126-144. 2006., p. 129). Alegando que efeitos biológicos da dieta e estilo de vida solapam a dicotomia nature/nurture, o autor remete às noções de culturas biológicas e de biologias locais como processos para além de sintomatologias como interpretações construídas em contextos sociais.

Consideramos o conceito de biologias locais particularmente interessante, porque através dele Lock propôs observar como histórias locais modificam a própria dimensão fisiológica de determinados grupos (LOCK, 1993LOCK, M. Encounters with aging: mythologies of menopause in Japan and North America. Berkeley, CA: University of California Press, 1993.; LOCK; NGUYEN, 2010LOCK, M.; NGUYEN, V. K. Local Biologies. An Anthropology of Biomedicine. Oxford: WileyBlackwell, 2010.), propondo não mais tratá-la como uma “caixa-preta” ou um universal sobre o qual se edificariam as dimensões sociais e culturais. Quando Singh (2012SINGH, I. Human development, nature and nurture: working beyond the divide. Biosocieties, v. 7, n. 3, p. 308-321, 2012.) evoca as citadas obras para expor o diferencial do novo olhar sobre a biologia, aponta que este residiria no aspecto multidimensional, em que a dimensão da temporalidade assume papel notável, embora possamos considerá-la ainda subordinada ao primado da hereditariedade.

Nessa nova biologia, entretanto, mesmo o hereditário pode ser afetado pela dimensão cultural da vida cotidiana. A “transmissão intergeracional mediante mecanismos biológicos pode ser moderada ou revertida por práticas culturais”, como assinala Kirmayer (2006KIRMAYER, L. Beyond the “new cross-cultural psychiatry”. Transcultural Psychiatry, v. 43, n. 1, p. 126-144. 2006., p. 130). Ou seja, a cultura e os processos sociais em geral são não apenas lentes através das quais se elabora um viés ideológico da biologia, mas condições modificadoras do funcionamento da última e, ao mesmo tempo, legado de sua própria história.

Conclusão

Os últimos apontamentos sobre referências aos estudos marcados pela “nova” biologia, emaranhada à dimensão social, mostram um contraste com a apropriação de estudos da interação genética-ambiental e das neurociências pelas publicações associadas ao campo da Saúde Mental Global. A preocupação destas, como buscamos assinalar, se volta para justificativas de políticas para cuidados em saúde mental, que se pretenderiam científicas. Como vislumbrado em publicações introdutórias sobre essa área em expansão na Saúde Global (PATEL et al., 2014PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014.), bem como na síntese de suas críticas (CLARK, 2014CLARK, J. Medicalization of Global Health 2: the medicalization of global mental health. Glob Health Action, v. 7, n. 24000, 2014.), o foco daquele campo é o pensamento sobre os serviços de saúde mental e as possíveis medidas para a prevenção de transtornos mentais.

O fato de que uma crítica feita ao campo emergente da Saúde Mental Global se concentre nas tentativas de embasar a realidade dos transtornos mentais numa base (universal) biológica, ou mesmo de assimilar essas condições a problemas neurológicos (CLARK, 2014CLARK, J. Medicalization of Global Health 2: the medicalization of global mental health. Glob Health Action, v. 7, n. 24000, 2014.) ajudou a delinear o escopo de nossa própria busca, a qual teve por meta observar como referências a estudos das ciências biológicas aparecem em publicações associadas ao campo da Saúde Mental Global. Desde o início, nos defrontamos com a dificuldade de buscar artigos estrita e explicitamente relacionados ao campo da SMG de modo geral, devido à ausência de descritor específico para aquele na base de dados PubMed. E na busca por referências biológicas em tais artigos, chegamos a poucos textos, optando então por acrescentar a leitura de publicações, do ano 2014, de apresentação do próprio tema de Saúde Mental Global.

A leitura dessas publicações revela que o caráter da incorporação dos estudos ou referências à biologia nas abordagens relacionadas à Saúde Mental Global não problematiza a relação entre o que se indica como interação não dicotômica entre mecanismos biológicos e determinantes sociais em saúde (PATEL et al., 2014PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014.). Antes, deixa a impressão de entender essa ausência de dicotomia de outra forma, fazendo um uso retórico de estudos neurocientíficos ou (epi)genéticos apenas para situar a pertinência de certos programas de intervenção em saúde mental.

Como foi sugerido, essas publicações podem enfatizar um caráter reificado e estereotipado do que se toma por mecanismos biológicos (PATEL, 2013PATEL, V. Reducing the burden of depression in youth. J. Adolesc Health, v. 52, n. 2, supl. 2, p. S36-8, Feb 2013.), assumindo-os por universais, mesmo quando se alude à importância das influências ambientais sobre eles e à sua plasticidade. Em suma, sob um olhar dirigido para a relação recursiva entre processos sociais, culturais e biológicos, as publicações percorridas de fato revelam uma ideia de suscetibilidade dos fundamentos biológicos, em sua maleabilidade ao longo do tempo. Bases biológicas estas que há algumas décadas pareceriam fixas e não afetadas pelo entorno.

Essa ideia de uma natureza plástica, entretanto, se reduzida a suscetibilidade e maleabilidade desses fundamentos biológicos ao longo do desenvolvimento, por si, hoje não se mostra mais tão radical. Com a difusão de estudos que se mostram favoráveis à ideia de como experiências ambientais, culturais e sociais “entram sob a pele” e conformam processos biológicos de modos mais sutis (KIRMAYER, 2006KIRMAYER, L. Beyond the “new cross-cultural psychiatry”. Transcultural Psychiatry, v. 43, n. 1, p. 126-144. 2006.; KIRMAYER, SWARTZ, 2014KIRMAYER, L.; SWARTZ, L. Culture and Global Mental Health. PATEL, V. et al. (Eds.). Global Mental Health: principles and practices . Oxford: Oxford University Press , 2014, p. 41-62.; LOCK, NGUYEN, 2010LOCK, M.; NGUYEN, V. K. Local Biologies. An Anthropology of Biomedicine. Oxford: WileyBlackwell, 2010.), seria relevante um maior acento sobre o caráter incerto também daqueles processos abordados. Esse acento sobre o caráter incerto de bases “naturais” parece importante por parte de quem se alega atento a uma realidade de interação biossocial, como se pretendem os porta-vozes da Saúde Mental Global.²2 M. L. Assad foi responsável pela concepção e redação do artigo, análise e interpretação dos dados. F. Ortega responsabilizou-se pela concepção, revisão crítica do conteúdo, contribuições específicas e aprovação da versão final.

Referências

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