Análise da sustentabilidade de uma intervenção de promoção da saúde no município de Recife, Pernambuco

Sustainability analysis of a health promotion intervention in Recife-PE, Brazil

GISELE CAZARIN ANA CLÁUDIA FIGUEIRÓ SÓNIA FERREIRA DIAS ZULMIRA HARTZ Sobre os autores

Resumo

Iniciativas de promoção de atividade física têm sido apontadas como relevantes na promoção da saúde. O município de Recife, Pernambuco, idealizou e implantou em 2002 política dessa natureza, denominada Programa Academia da Cidade (PAC). A sustentabilidade de intervenções de promoção da saúde constitui um desafio à manutenção dos seus resultados. Objetivou-se analisar o percurso dos eventos relativos à sustentabilidade do PAC Recife no período de 2002 a 2016. Trata-se de pesquisa avaliativo-qualitativa, tendo como estratégia de estudo o caso único. Para a análise dos dados, empregou-se a análise de conteúdo temática. Recolheram-se dados por meio da técnica do incidente crítico, em 14 entrevistas com informantes-chave e seis grupos focais, em dois períodos: de agosto a dezembro de 2010 e de junho a agosto de 2016, e em documentos oficiais e técnicos. Construiu-se a linha do tempo dos eventos/incidentes críticos relativos à sustentabilidade do programa. Os dados foram analisados conforme as seguintes categorias: eventos de implementação, mistos e de sustentabilidade. Os eventos ficaram classificados de acordo com suas consequências em favoráveis ou desfavoráveis à sustentabilidade. Os resultados indicaram ocorrência de 14 eventos/incidentes críticos, na maior parte com consequências positivas para a continuidade do programa no período estudado.

Palavras-chave:
avaliação em saúde; sustentabilidade; promoção da saúde

Abstract

Initiatives for promotion of physical activity have been identified as relevant practices in health promotion. The city of Recife-PE, devised and implemented in 2002 a policy called Academia da Cidade Program (ACP). The sustainability of health promotion interventions imposes a challenge to the maintenance of its results. The goal was to analyze the course of events related to the sustainability of the ACP Recife from 2002 to 2016. It is a qualitative evaluative research with a single case study strategy. For data analysis, the thematic content was used. Data was collected using the critical incident technique from 14 interviews with key informants and six focal groups in two periods: from August to December 2010, and June to August 2016; and technical and official documents. A timeline for critical events/incidents related to the program sustainability was created. Data were analyzed according to the following categories: sustainability, mixed and implementation events. Events were classified according to their consequences: favorable or unfavorable to sustainability. The results pointed out to the occurrence of 14 critical events/incidents, most of them with positive consequences to the continuity of the program in the period.

Keywords:
health assessment; sustainability; health promotion

Introdução

Nas últimas décadas, diversos autores (SCHEIRER, 2005SCHEIRER, M. A. Is sustainability possible? A review and commentary on empirical studies of program sustainability. American Journal Evaluation, v. 26, p. 320-347, 2005.; DIJKMAN et al., 2015DIJKMAN, M. A. M. et al. Sustainability of the good behaviour game in Dutch primary schools. Health Promotion International, v. 32, n. 1, p. 1-12, 2015.; OLIVEIRA; POTVIN; MEDINA, 2015OLIVEIRA, S. R. A.; POTVIN, L.; MEDINA, M. G. Sustentabilidade de intervenções em promoção da saúde: uma sistematização do conhecimento produzido. Revista Saúde em Debate, v. 39, n. 107, p. 1149-1161, 2015.) vêm destacando a importância de o desenvolvimento de políticas de promoção da saúde (PS) ser acompanhado da análise da sua sustentabilidade, tida como a necessária continuidade dos efeitos positivos das intervenções (PLUYE; POTVIN; DENIS, 2004PLUYE, P.; POTVIN, L.; DENIS, J-L. Making public health programs last: conceptualizing sustainability. Evaluation Program Plann, v. 27, p. 121-33, 2004.). Essa preocupação fundamenta-se na existência de latência entre o início das atividades e os efeitos sobre a saúde. Dessa forma, intervenções sustentadas permitem manter seus efeitos de longo prazo (PLUYE; POTVIN; DENIS, 2004; PLUYE et al., 2004).

Além disso, diante da escassez de recursos e da crescente agenda governamental, cabe optar por intervenções que, além de possibilitarem uma solução oportuna para as situações problemáticas a serem enfrentadas, tenham possibilidade de manutenção (OLIVEIRA; POTVIN; MEDINA, 2015OLIVEIRA, S. R. A.; POTVIN, L.; MEDINA, M. G. Sustentabilidade de intervenções em promoção da saúde: uma sistematização do conhecimento produzido. Revista Saúde em Debate, v. 39, n. 107, p. 1149-1161, 2015.).

No campo da Saúde Coletiva, o conceito de sustentabilidade tem sido refletido e aplicado por diversos teóricos de PS (PLUYE; POTVIN; DENIS, 2004PLUYE, P.; POTVIN, L.; DENIS, J-L. Making public health programs last: conceptualizing sustainability. Evaluation Program Plann, v. 27, p. 121-33, 2004.; PLUYE et al., 2004; PLUYE et al., 2005; SCHEIRER, 2005SCHEIRER, M. A. Is sustainability possible? A review and commentary on empirical studies of program sustainability. American Journal Evaluation, v. 26, p. 320-347, 2005.; MENDES et al., 2014MENDES, R. et al. Promoção da saúde na metrópole com foco na intersetorialidade e sustentabilidade. Tempus Acta Saúde Coletiva, v. 8, n. 3, p. 125-143, 2014.; DIJKMAN et al., 2015DIJKMAN, M. A. M. et al. Sustainability of the good behaviour game in Dutch primary schools. Health Promotion International, v. 32, n. 1, p. 1-12, 2015.). Ao realizarem estudo advindo da literatura sobre a temática, Oliveira, Potvin e Medina (2015OLIVEIRA, S. R. A.; POTVIN, L.; MEDINA, M. G. Sustentabilidade de intervenções em promoção da saúde: uma sistematização do conhecimento produzido. Revista Saúde em Debate, v. 39, n. 107, p. 1149-1161, 2015.) apontaram que muitas são as nomenclaturas utilizadas para denominá-la, como manutenção, continuação, duração, perenização, rotinização, institucionalização e incorporação. Não havendo concordância sobre sua conceituação, nem tampouco sobre os fatores que influenciam na continuidade das intervenções, e concluíram que o tema tem sido pouco explorado na literatura.

Essas autoras identificaram os seguintes domínios, propostos por diferentes autores, que afetam a sustentabilidade de intervenções:

  1. 1) adaptação, com flexibilidade para transformar-se ao longo do tempo, de acordo com o contexto (O’LOUGHLIN et al., 1998O’LOUGHLIN, J. et al. Correlates of the sustainability of community-based heart health promotion interventions. Preventive Medicine, v. 27, n. 5, p. 702-712, 1998.; SHEDIAC-RIZKALLAH; BONE, 1998SHEDIAC-RIZKALLAH, M. C.; BONE, L. R. Planning for the sustainability of community-based health programs: conceptual frameworks and future directions for research, practice and policy. Health Education Research, v. 13, n. 1, p. 87-108, 1998.; PLUYE et al., 2004PLUYE, P.; POTVIN, L.; DENIS, J-L. Making public health programs last: conceptualizing sustainability. Evaluation Program Plann, v. 27, p. 121-33, 2004.; PLUYE; POTVIN; DENIS, 2004; SCHEIRER, 2005SCHEIRER, M. A. Is sustainability possible? A review and commentary on empirical studies of program sustainability. American Journal Evaluation, v. 26, p. 320-347, 2005.; SCHEIRER; DEARING, 2011; SCHELL et al., 2013SCHELL, S. F. et al. Public health program capacity for sustainability: a new framework. Implementation Science, v. 8, n. 1, p. 1-15, 2013.);

  2. 2) aprendizagem organizacional, com formação permanente e baixa rotatividade da equipe envolvida (O´LOUGHLIN et al., 1998O’LOUGHLIN, J. et al. Correlates of the sustainability of community-based heart health promotion interventions. Preventive Medicine, v. 27, n. 5, p. 702-712, 1998.; PLUYE et al., 2005PLUYE, P. et al. Program sustainability begins with the first events. Evaluation Program Plann, v. 28, p. 123-137, 2005. ; SCHELL et al., 2013SCHELL, S. F. et al. Public health program capacity for sustainability: a new framework. Implementation Science, v. 8, n. 1, p. 1-15, 2013.);

  3. 3) apoio organizacional e parcerias, com criação de ambiente político interno favorável; integração à missão institucional; e a presença de “defensores”, que possam lutar pelas intervenções em períodos vulneráveis (O´LOUGHLIN et al., 1998O’LOUGHLIN, J. et al. Correlates of the sustainability of community-based heart health promotion interventions. Preventive Medicine, v. 27, n. 5, p. 702-712, 1998.; SHEDIAC-RIZKALLAH; BONE, 1998SHEDIAC-RIZKALLAH, M. C.; BONE, L. R. Planning for the sustainability of community-based health programs: conceptual frameworks and future directions for research, practice and policy. Health Education Research, v. 13, n. 1, p. 87-108, 1998.; PLUYE; POTVIN; DENIS, 2004PLUYE, P.; POTVIN, L.; DENIS, J-L. Making public health programs last: conceptualizing sustainability. Evaluation Program Plann, v. 27, p. 121-33, 2004.; SCHEIRER, 2005SCHEIRER, M. A. Is sustainability possible? A review and commentary on empirical studies of program sustainability. American Journal Evaluation, v. 26, p. 320-347, 2005.; FELISBERTO et al., 2010FELISBERTO, E. et al. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 26, n. 6, p. 1079-1095, 2010.);

  4. 4) financiamento, com recursos contínuos e suficientes advindos de múltiplas fontes (SHEDIAC-RIZKALLAH; BONE, 1998SHEDIAC-RIZKALLAH, M. C.; BONE, L. R. Planning for the sustainability of community-based health programs: conceptual frameworks and future directions for research, practice and policy. Health Education Research, v. 13, n. 1, p. 87-108, 1998.; PLUYE et al., 2005PLUYE, P. et al. Program sustainability begins with the first events. Evaluation Program Plann, v. 28, p. 123-137, 2005. ; SCHELL et al., 2013SCHELL, S. F. et al. Public health program capacity for sustainability: a new framework. Implementation Science, v. 8, n. 1, p. 1-15, 2013.);

  5. 5) manutenção de benefícios, com percepção pelos participantes de que a intervenção está produzindo os resultados iniciais desejados (PLUYE; POTVIN; DENIS, 2004PLUYE, P.; POTVIN, L.; DENIS, J-L. Making public health programs last: conceptualizing sustainability. Evaluation Program Plann, v. 27, p. 121-33, 2004.; SCHEIRER, 2005SCHEIRER, M. A. Is sustainability possible? A review and commentary on empirical studies of program sustainability. American Journal Evaluation, v. 26, p. 320-347, 2005.).

Pluye et al. (2004PLUYE, P.; POTVIN, L.; DENIS, J-L. Making public health programs last: conceptualizing sustainability. Evaluation Program Plann, v. 27, p. 121-33, 2004.; 2005) denominam “rotinização” o processo primário que conduz ao estabelecimento de rotinas pelas quais a sustentabilidade é alcançada. Assim, a evolução de “eventos” se dá como unidades de observação relevantes para o estudo desse processo, uma vez que são dispostos numa sequência com ordenamento geralmente temporal, constituindo-se num instrumento analítico que permite reconstruir e analisar o desenvolvimento das intervenções. Embora o termo evento remeta a uma precisão temporal, ele pode se referir a qualquer coisa como um ano ruim, uma fusão, uma decisão, uma reunião, uma conversação ou um aperto de mão (PLUYE et al., 2004PLUYE, P.; POTVIN, L.; DENIS, J-L. Making public health programs last: conceptualizing sustainability. Evaluation Program Plann, v. 27, p. 121-33, 2004.; 2005).

Na visão de Pluye et al. (2004PLUYE, P.; POTVIN, L.; DENIS, J-L. Making public health programs last: conceptualizing sustainability. Evaluation Program Plann, v. 27, p. 121-33, 2004.; 2005), os eventos devem ser caracterizados como processos de implementação e sustentabilidade, que acontecem concomitantemente. Alguns eventos influenciam especificamente a sustentabilidade; outros, a implementação; e outros influenciam ambos, sendo denominados eventos mistos. A análise do percurso de uma intervenção permite compreender os eventos concretos vivenciados pelos atores como um sistema dinâmico resultante de espaços negociados. Nesses espaços, as ações, em constante evolução, promovem mudanças na intervenção, e a análise desse processo elucida os mecanismos que contribuíram para o alcance dos seus efeitos de forma duradoura (POTVIN; CHABOT, 2002POTVIN, L.; CHABOT, P. Splendor and misery of epidemiology for the evaluation of health promotion. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 5, supl. 1, p. 91-102, 2002.; BISSET; POTVIN, 2007BISSET, S. L.; POTVIN L. Expanding our conceptualization of program implementation: lessons from the genealogy of a school-based nutrition program. Health Educacion Research, v. 22, p. 737-746, 2007.; HARTZ; SANTOS; MATIDA, 2008HARTZ, Z. M. A.; SANTOS, E. M.; MATIDA, A. H. Promovendo e analisando o uso e a influência das pesquisas avaliativas, In: HARTZ, Z. M. A.; FELISBERTO, E.; SILVA, L. M. V. (Orgs.). Meta-avaliação da Atenção Básica, Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. p. 169-187.; JOLY et al., 2015JOLY, P. B. et al. ASIRPA: A comprehensive theory-based approach to assessing the societal impacts of a research organization. Research Evaluation, v. 24, n. 4, p. 1-14, 2015.).

Considerando-se a análise da sustentabilidade de programas de PS como essencial ao fortalecimento das intervenções, bem como a escassez de publicações no contexto nacional relacionadas à temática (FELISBERTO et al., 2010FELISBERTO, E. et al. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 26, n. 6, p. 1079-1095, 2010.; OLIVEIRA; POTVIN; MEDINA, 2015OLIVEIRA, S. R. A.; POTVIN, L.; MEDINA, M. G. Sustentabilidade de intervenções em promoção da saúde: uma sistematização do conhecimento produzido. Revista Saúde em Debate, v. 39, n. 107, p. 1149-1161, 2015.), o presente estudo objetiva analisar o percurso dos eventos relativos à sustentabilidade do Programa Academia da Cidade (PAC) do município de Recife, Pernambuco, desde sua origem (2002) até 2016.

O PAC é uma intervenção de base comunitária implementado em espaços públicos em diversos bairros da cidade, em sua maioria em áreas de maior vulnerabilidade. É composto por 42 polos (locais construídos ou reformados ao ar livre para esse fim), e entre seus objetivos estão o estímulo à prática regular de atividade física orientada por educadores físicos, a orientação à alimentação saudável e a inclusão social. Cada polo conta com, ao menos, um educador físico que realiza avaliação geral da condição de saúde dos usuários, orientando e encaminhando os problemas para os serviços de atenção primária. Desenvolve suas atividades com apoio de profissionais de nutrição e de saúde, e envolve os participantes em ações sociais e recreativas.

Método

Trata-se de pesquisa avaliativa com foco na análise da sustentabilidade do Programa Academia da Cidade (PAC) do município de Recife, Pernambuco. A estratégia de pesquisa utilizada foi o estudo de caso único com níveis de análise imbricados (indivíduos - profissionais, usuários, gestores; projetos - polos de atividades e suas ações; e organização - Secretaria de Saúde) (YIN, 2015YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5 ed. Porto Alegre: Bookman, 2015.). O caso foi definido conforme as recomendações de Yin (2015YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5 ed. Porto Alegre: Bookman, 2015.) na condução de um estudo de caso único: caso peculiar ou exemplar, em que o desenho de casos múltiplos ou uma amostra estatisticamente representativa seria inviável.11Esta pesquisa não recebeu auxílio financeiro e é produto de tese de doutorado intitulada Avaliação da Contribuição e da Sustentabilidade do Programa Academia da Cidade no Município de Recife, Pernambuco, Brasil, integrante do Programa de Doutoramento em Saúde Internacional do Instituto de Higiene e Medicina Tropical, da Universidade Nova de Lisboa. As autoras agradecem à equipe da Secretaria Municipal de Saúde do Município de Recife, pela colaboração na realização deste estudo.

O estudo empregou abordagem qualitativa, e a coleta de dados utilizou a técnica de incidentes críticos (FLANAGAN, 1973FLANAGAN, J. C. A técnica dos incidentes críticos. Arquivos Brasileiros de Psicologia Aplicada, v. 25, p. 99-141, 1973.). Incidentes críticos são situações relevantes, observadas e relatadas pelos sujeitos entrevistados, podendo ser positivos ou negativos em função de suas consequências para a continuidade do programa (FLANAGAN, 1973; PLUYE et al., 2004PLUYE, P.; POTVIN, L.; DENIS, J-L. Making public health programs last: conceptualizing sustainability. Evaluation Program Plann, v. 27, p. 121-33, 2004.; 2005; FELISBERTO et al., 2010FELISBERTO, E. et al. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 26, n. 6, p. 1079-1095, 2010.). Os informantes-chave relatam, assim, fatos e situações marcantes quando da sua vivência com o programa, durante um período de tempo determinado pelo pesquisador.

Os procedimentos de coleta dos dados foram entrevistas individuais, grupos focais e revisão de documentos oficiais e técnicos. O período de referência levou em conta fatos/situações transcorridos de 2002 a agosto de 2016. Os fatos/situações acontecidos desde a instituição do programa (2002) até dezembro de 2010 foram coletados por intermédio de pesquisa anterior (FIGUEIRÓ et al., 2014FIGUEIRÓ, A. C. et al. Formação de Avaliadores e o estudo das intervenções inovadoras em Saúde: o caso do Programa Academia da Cidade. In: BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Avaliação em promoção da saúde: uma antologia comentada da parceria entre o Brasil e a cátedra de abordagens comunitárias e iniquidades em saúde (CACIS), da Universidade de Montreal de 2002 a 2012. Brasília: CONASS, 2014. p. 170-190.).

No primeiro período de coleta (agosto a dezembro de 2010), foram realizadas quatro entrevistas, a partir da pesquisa anteriormente citada (FIGUEIRÓ et al., 2014FIGUEIRÓ, A. C. et al. Formação de Avaliadores e o estudo das intervenções inovadoras em Saúde: o caso do Programa Academia da Cidade. In: BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Avaliação em promoção da saúde: uma antologia comentada da parceria entre o Brasil e a cátedra de abordagens comunitárias e iniquidades em saúde (CACIS), da Universidade de Montreal de 2002 a 2012. Brasília: CONASS, 2014. p. 170-190.); as demais (dez), no segundo período de coleta (maio a agosto de 2016). Os informantes-chave foram eleitos de forma intencional, de acordo com sua expertise em atividades de pesquisa, ensino, gestão e atuação profissional com o programa estudado.

Foram realizados dois grupos focais no primeiro período de coleta, sendo um com coordenadores pedagógicos distritais (seis integrantes) e outro com profissionais dos polos (oito integrantes). Já no segundo período, foram conduzidos quatro grupos focais: dois grupos com usuários (cada um com seis integrantes), um com coordenadores pedagógicos distritais (seis integrantes) e um com profissionais dos polos (sete integrantes). Totalizando seis grupos focais distintos. Os documentos oficiais e técnicos analisados foram identificados com o auxílio dos participantes da pesquisa (projetos, relatórios, atas de reuniões, entre outros) e revisão de publicações sobre o programa.

Para análise do material produzido pelas entrevistas e grupos focais, empregou-se a análise temática de conteúdo (BARDIN, 2011BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: edições 70, 2011.) adaptada, considerando as categorias conceituais preestabelecidas, presentes nos instrumentos de coleta de dados (HSIEH; SHANNON, 2005HSIEH, H-F.; SHANNON, S. E. Three Approaches to Qualitative Content Analysis. Qualitative Health Research, v. 15, p. 1277-1288, 2005.). Procedeu-se à interpretação por meio da classificação das falas e da leitura minuciosa e repetida do material transcrito, considerando tanto as categorias predefinidas quanto aquelas que emergiram do material empírico. Como instrumento auxiliar na sistematização dos eventos relativos à sustentabilidade do PAC no período estudado, elaborou-se uma linha do tempo do programa, útil na identificação dos eventos em um dado período (JOLY et al., 2015JOLY, P. B. et al. ASIRPA: A comprehensive theory-based approach to assessing the societal impacts of a research organization. Research Evaluation, v. 24, n. 4, p. 1-14, 2015.).

Apenas os incidentes críticos foram retidos para a etapa de análise dos dados. Estes foram analisados e interpretados de acordo com as categorias analíticas propostas por Pluye et al. (2005PLUYE, P. et al. Program sustainability begins with the first events. Evaluation Program Plann, v. 28, p. 123-137, 2005. ), e adaptadas por Felisberto et al. (2010FELISBERTO, E. et al. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 26, n. 6, p. 1079-1095, 2010.), que os classificam por tipo de evento em: 1) implementação; 2) implementação e sustentabilidade; e 3) sustentabilidade.

A definição das categorias de análise utilizadas encontra-se no quadro 1. Considerou-se como favorável o evento/incidente crítico cujas consequências foram interpretadas como positivas em relação à continuidade do programa. Já os desfavoráveis foram interpretados como fatos/situações adversos à sustentabilidade (FELISBERTO et al., 2010FELISBERTO, E. et al. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 26, n. 6, p. 1079-1095, 2010.).

Quadro 1
Definição das categorias analíticas para análise da sustentabilidade.

O presente estudo foi conduzido em conformidade com a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), sob parecer consubstanciado Nº 1.393.190/2016.

Resultados

O delineamento da linha do tempo permitiu identificar 14 eventos (E) com características de incidentes críticos (quadro 2). Ao interpretarmos e classificarmos os eventos/incidentes críticos conforme categorias e subcategorias de análise, foram identificados dois eventos que influenciaram a implementação do programa (eventos 1 e 2). Os eventos que influenciam tanto os processos de implementação quanto os de sustentabilidade (mistos) foram em maior número: nove (3 ao 11). E os eventos de sustentabilidade totalizaram três (12 ao 14).

Quadro 2
Linha do tempo dos eventos/incidentes críticos* (E) segundo categorias e subcategorias de análise e quanto ao fato de ser favorável ou desfavorável à sustentabilidade do PAC, Recife, 2002-2016

Quanto a serem favoráveis ou não à sustentabilidade do PAC (em escala cinza no quadro 2), observou-se que a maior parte dos eventos, à exceção dos eventos 9, 10 e 14, teve consequências positivas para a continuidade do programa.

A seguir, descrevem-se os eventos relativos à sustentabilidade do PAC Recife por tipo de evento (implementação; implementação e sustentabilidade; e sustentabilidade). Cada evento/incidente crítico será abordado segundo elementos comuns, presentes em todas as narrativas. Com objetivo de auxiliar na compreensão de como eles aconteceram: contexto, características, envolvidos/intersetorialidade, e principais acontecimentos (Quadros 3 a 5).

Quadro 3
Eventos/ incidentes críticos de implementação PAC Recife, 2002-2016
Quadro 4
Eventos/incidentes críticos de implementação e de sustentabilidade, PAC Recife, 2002-2016
Quadro 5
Eventos/incidentes críticos de sustentabilidade, PAC Recife, 2002-2016

Discussão

A ocorrência de dois eventos de implementação (favoráveis) em 2003 (eventos 1 e 2 ̶ promoção da saúde e humanização: reformulação teórica e prática do PAC, e PAC como espaço de formação multiprofissional, respectivamente), foi decisiva no desenvolvimento do PAC enquanto política municipal de PS, contribuindo para o fortalecimento de aspectos teóricos e práticos estruturadores desse ponto em diante. A reformulação das suas diretrizes (evento 1) repercutiu na maior parte dos eventos identificados, com mais força nos ocorridos até meados de 2012, sendo considerado um marco. Esse evento traduziu a capacidade do PAC de transformar seu discurso em prática ao início do seu processo de implantação. Tal capacidade, segundo Pluye et al. (2005PLUYE, P. et al. Program sustainability begins with the first events. Evaluation Program Plann, v. 28, p. 123-137, 2005. ), é fundamental na compatibilidade técnica entre um programa e a organização que o abriga, contribuindo para seu ‘enraizamento’ institucional.

A formação permanente (evento 2), ao ser reformulada conforme as novas diretrizes, e as necessidades de formação permitiram que esse espaço se mantivesse como legitimado. Investimentos na formação permanente demonstraram em outros estudos (PLUYE et al. 2005PLUYE, P. et al. Program sustainability begins with the first events. Evaluation Program Plann, v. 28, p. 123-137, 2005. ; SHEDIAC-RIZKALLAH; BONE, 1998SHEDIAC-RIZKALLAH, M. C.; BONE, L. R. Planning for the sustainability of community-based health programs: conceptual frameworks and future directions for research, practice and policy. Health Education Research, v. 13, n. 1, p. 87-108, 1998.; DENIS, 2010DENIS, J. L. Institucionalização da avaliação na administração pública. Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil, v. 10, supl. 1, p. S229-S237, 2010.) serem importantes na continuidade de programas. A manutenção das capacidades, de forma duradoura, leva a que os profissionais continuem proporcionando benefícios, assim como contribuam no fortalecimento de capacidades comunitárias num círculo virtuoso de retroalimentação. No caso estudado, observou-se que as inovações promovidas extrapolaram a esfera do programa, com incorporação das novas diretrizes propostas nos currículos universitários locais, além da expansão, para outras localidades nacionais e internacionais, dos eventos 6 e 13 (HALLAL et al., 2007HALLAL, P. C. et al. Evolução da pesquisa epidemiológica em atividade física no Brasil: revisão sistemática. Revista de Saúde Pública, v. 41, n. 3, p. 453-60, 2007.; FEITOSA, 2015FEITOSA, W. M. N. Programas de Promoção da Atividade Física: estudo de caso acerca da implementação do Programa Academia da Cidade (PAC) em Recife entre 2002 e 2014. Tese (Doutorado) - Instituto de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2015.).

Quanto aos eventos de implementação e de sustentabilidade (mistos), a maior parte deles foi considerada favorável. Pode-se conceber que muitos deles (eventos 3, 4, 5, 6 e 8) estiveram bastante alinhados às diretrizes do projeto político da gestão que idealizou o programa, tais como gestão participava e inclusão social. Isso pode ser considerado um diferencial na direção de decisões acertadas que obtiveram êxito no período de 2002 a 2012, e que cooperaram no desenvolvimento e na projeção/difusão do programa nas esferas estadual, nacional e internacional, com o compartilhamento de valores entre os envolvidos.

A exceção desse processo foram os rearranjos organizacionais na equipe do programa, efetivados a partir de 2006 (evento 8). Esses objetivavam fortalecer um dos pilares do referido projeto político: ações integradas em rede, mas que não conseguiram efetivar-se plenamente, nos moldes desenvolvidos entre CAPS e o PAC, onde a presença do educador físico na equipe apresenta diversas contribuições para os usuários, como reinserção e socialização, e participação em projetos terapêuticos singulares (SOARES et al., 2016SOARES, S. E. T. O. M. et al. Contributions and challenges of physical education professionals at the Center for Psychosocial Support. Revista Brasileira de Atividade Física e Saúde, v. 21, n. 5, p. 420-430, 2016.).

O apoio organizacional, para além do financeiro, é considerado pela literatura como fator estratégico na sustentabilidade, contribuindo para a construção de confiança entre os envolvidos e na integração do programa à missão organizacional (PLUYE et al., 2004PLUYE, P.; POTVIN, L.; DENIS, J-L. Making public health programs last: conceptualizing sustainability. Evaluation Program Plann, v. 27, p. 121-33, 2004.; PLUYE et al., 2005; SCHEIRER, 2005SCHEIRER, M. A. Is sustainability possible? A review and commentary on empirical studies of program sustainability. American Journal Evaluation, v. 26, p. 320-347, 2005.; SCHELL et al., 2013SCHELL, S. F. et al. Public health program capacity for sustainability: a new framework. Implementation Science, v. 8, n. 1, p. 1-15, 2013.). Como parte desse apoio, está a formalização do programa nas normas e regras organizacionais (evento 3), uma vez serem mais sustentáveis aqueles que se baseiem em procedimentos escritos (PLUYE et al., 2005; FELISBERTO et al., 2010FELISBERTO, E. et al. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 26, n. 6, p. 1079-1095, 2010.). O fato de o PAC ter se originado da “necessidade” dos envolvidos na sua operação, num processo colaborativo com outros atores internos e externos - bottom up - (HARTZ, 2015HARTZ, Z. M. A. Contextualizando a implantação de intervenções e da avaliação em saúde: um ensaio pragmático. In: SAMICO I. C. et al. (Orgs.). Formação profissional em avaliação em saúde: desafios na implantação de programas. Rio de Janeiro: MedBook, 2015. p. 3-20.) fortaleceu ainda mais sua integração organizacional no período (de 2002 a 2012) e, consequentemente, sua continuidade. Para alguns autores (SHEDIAC-RIZKALLAH; BONE, 1998SHEDIAC-RIZKALLAH, M. C.; BONE, L. R. Planning for the sustainability of community-based health programs: conceptual frameworks and future directions for research, practice and policy. Health Education Research, v. 13, n. 1, p. 87-108, 1998.; SCHEIRER, 2005), intervenções não verticalizadas têm mais oportunidades de prosseguimento.

A literatura demonstra que a flexibilidade de uma intervenção se modificar conforme o contexto local, com percepção de que ela está produzindo os resultados iniciais desejados, e com apoio de membros comunitários, é condição crítica na prestação de serviços continuados (SHEDIAC-RIZKALLAH; BONE, 1998SHEDIAC-RIZKALLAH, M. C.; BONE, L. R. Planning for the sustainability of community-based health programs: conceptual frameworks and future directions for research, practice and policy. Health Education Research, v. 13, n. 1, p. 87-108, 1998.; PLUYE et al., 2004PLUYE, P.; POTVIN, L.; DENIS, J-L. Making public health programs last: conceptualizing sustainability. Evaluation Program Plann, v. 27, p. 121-33, 2004., PLUYE et al., 2005; SCHEIRER, 2005SCHEIRER, M. A. Is sustainability possible? A review and commentary on empirical studies of program sustainability. American Journal Evaluation, v. 26, p. 320-347, 2005.; SCHELL et al., 2013SCHELL, S. F. et al. Public health program capacity for sustainability: a new framework. Implementation Science, v. 8, n. 1, p. 1-15, 2013.). A criação de vínculo entre profissionais dos polos e usuários, fortalecida durante o evento 5 (participação social), e a adaptação do programa às necessidades desses últimos, conformaram uma rede de atores, com características de coalização comunitária (SCHEIRER, 2005).

O estabelecimento de parcerias intra e intersetoriais (evento 4), apesar da sua intermitência em determinados períodos, também foi fundamental na conformação dessa rede, promovendo engajamento contínuo dos interessados. Na opinião de Schell et al. (2013SCHELL, S. F. et al. Public health program capacity for sustainability: a new framework. Implementation Science, v. 8, n. 1, p. 1-15, 2013.), esse engajamento amplifica o ajuste/adaptação entre a intervenção e o contexto local.

A realização de pesquisas sobre a efetividade do programa (eventos 7 e 11) contribuiu para a consolidação e qualificação do programa no município. Oliveira et al. (2017OLIVEIRA, S. R. A. et al. Strategic factors for the sustainability of a health intervention at municipal level of Brazil. Cadernos de Saúde Pública, v. 33, n. 7, p. 1-11, 2017. ) concluíram em seu estudo que a avaliação é essencial nesse aspecto, uma vez que suas conclusões devem informar a evolução das intervenções e gerar novas práticas (baseadas em evidências), podendo servir também para assegurar financiamentos futuros. No caso do PAC, essa assertiva foi ratificada quando da ocorrência do evento 13 (cofinanciamento estadual e federal do PAC).

A partir de 2012, com as duas mudanças de gestão municipal, o PAC passa a não estar mais alinhado aos projetos políticos inerentes, não estando, portanto, entre as prioridades de investimento (PLUYE et al., 2005PLUYE, P. et al. Program sustainability begins with the first events. Evaluation Program Plann, v. 28, p. 123-137, 2005. ). Chama atenção a “ruptura” ocorrida quando da segunda mudança em 2013 (de partido de oposição). Esta última criou dois programas de estímulo à atividade física, acarretando desmotivação dos profissionais do PAC, pela percepção de competição entre ele e essas intervenções (evento 9). A ocorrência desse evento, juntamente com o evento 14 (desestabilização do programa com redução dos investimentos), promoveu momento de instabilidade do programa no município, constituindo-se numa ameaça à sua continuidade.

Os eventos de realização de concurso público para profissionais de educação física em 2008 (evento 12) e de cofinanciamento estadual e federal do PAC a partir de 2010 (evento 13) trouxeram estabilidade para o programa, sendo considerados favoráveis à sustentabilidade. Em oposição à sua desestabilização, ocorrida de 2013 a 2016, quando houve redução no investimento em recursos organizacionais e materiais (evento 14).

A equipe à frente da intervenção tem papel de destaque na sustentabilidade. Além da formação permanente, seu envolvimento na tomada de decisão favorece o sentimento de pertencimento e motivação. Nesse aspecto, a partir de 2012, com a transição de gestões municipais, a cogestão e a coanálise ficaram prejudicadas. Houve diminuição da participação da equipe no processo de negociação relativa à intervenção, o que interferiu na autonomia profissional. Por outro lado, a característica estável da força de trabalho foi considerada um contraponto no bojo dessas dificuldades, posto que a literatura indica que a estabilidade profissional é um fator determinante na sustentabilidade (OLIVEIRA; POTVIN; MEDINA, 2015OLIVEIRA, S. R. A.; POTVIN, L.; MEDINA, M. G. Sustentabilidade de intervenções em promoção da saúde: uma sistematização do conhecimento produzido. Revista Saúde em Debate, v. 39, n. 107, p. 1149-1161, 2015.; OLIVEIRA et al., 2017).

O financiamento também se destaca na direção da institucionalização, sendo marcado como primordial. O fato de o PAC apresentar duas outras fontes de financiamento externas sem, no entanto, ser dependente delas, foi importante na garantia de recursos regulares para o programa. Entretanto, a indefinição de dotação orçamentária própria e o investimento insuficiente de recursos foram importantes na instabilidade ocorrida entre 2012 e 2016. Conforme Schell et al. (2013SCHELL, S. F. et al. Public health program capacity for sustainability: a new framework. Implementation Science, v. 8, n. 1, p. 1-15, 2013.), diversas intervenções de PS estão fadadas à interrupção devido a recursos insuficientes. Para Scheirer (2005SCHEIRER, M. A. Is sustainability possible? A review and commentary on empirical studies of program sustainability. American Journal Evaluation, v. 26, p. 320-347, 2005.), em períodos de financiamento escasso, não se pode supor que os serviços prestados, e consequentemente os benefícios para os usuários, continuem no mesmo patamar. Dessa forma, conjectura-se que os benefícios atribuídos ao programa só puderam ser retomados em 2016, quando da chegada dos recursos materiais.

Considerações finais

A análise dos eventos relativos a sustentabilidade/incidentes críticos do PAC Recife nos permitiu concluir que ele passou um período de intensa expansão, difusão e alinhamento institucional até meados de 2012, quando mudanças no contexto político municipal trouxeram um arrefecimento nas discussões internas a seu respeito, com implicações no seu processo de implementação e estabilidade.

A instabilidade sofrida pela intervenção, desse ano em diante, foi superada pela ocorrência de fatos/situações cujas consequências positivas permitiram um movimento de reconfiguração do programa, os quais foram decisivos na sua manutenção no período estudado.

Os fatores positivos mencionados como recursos financeiros advindos de múltiplas fontes, adaptação do programa conforme o contexto local, investimento na formação permanente e na autonomia da equipe, baixa rotatividade dos profissionais qualificados e formação de alianças com características de rede de “liderança influente” - estiveram alinhados ao mencionado pela literatura como fatores influentes na sustentabilidade de intervenções de PS.

Constatou-se que a intervenção estudada “resistiu” às mudanças de governo municipal, ampliando seu escopo de atuação ao longo do tempo, com conformação de parcerias em diferentes níveis - em especial no âmbito local - passando de um projeto a uma política pública municipal de PS, que serviu de referência para adoção de políticas semelhantes nos âmbitos estadual, federal e internacional.

Recomenda-se a realização de estudos empíricos em outros contextos, que demonstrem diferenças ou semelhanças com os fatores considerados positivos, pelo presente estudo, na sustentabilidade de intervenções de PS. A condução de novas pesquisas nacionais teria um campo fértil a ser explorado, tendo em vista o quantitativo de iniciativas de PS/atividade física no país, que, inclusive, contam com indução do governo federal para sua implantação, em contraponto com os poucos estudos que avaliem sua sustentabilidade.22G. Cazarin e A. C. Figueiró contribuíram na concepção e planejamento do estudo; na análise e interpretação dos dados. S. F. Dias elaborou o rascunho e a revisão crítica do conteúdo. Z. Hartz aprovou a versão final do artigo.

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  • 1
    Esta pesquisa não recebeu auxílio financeiro e é produto de tese de doutorado intitulada Avaliação da Contribuição e da Sustentabilidade do Programa Academia da Cidade no Município de Recife, Pernambuco, Brasil, integrante do Programa de Doutoramento em Saúde Internacional do Instituto de Higiene e Medicina Tropical, da Universidade Nova de Lisboa. As autoras agradecem à equipe da Secretaria Municipal de Saúde do Município de Recife, pela colaboração na realização deste estudo.
  • 2
    G. Cazarin e A. C. Figueiró contribuíram na concepção e planejamento do estudo; na análise e interpretação dos dados. S. F. Dias elaborou o rascunho e a revisão crítica do conteúdo. Z. Hartz aprovou a versão final do artigo.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    25 Nov 2019
  • Data do Fascículo
    2019

Histórico

  • Recebido
    15 Jan 2019
  • Aceito
    17 Maio 2019
  • Revisado
    03 Jul 2019
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