Resumo

Este artigo busca analisar o acesso e a continuidade do cuidado em trajetórias assistenciais de mulheres através da identificação dos principais pontos de apoio na rede de atenção à saúde. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada em uma região de saúde do Rio de Janeiro, a partir de entrevista semiestruturada com 21 mulheres para produção de suas trajetórias assistenciais. Os dados foram tratados por meio de análise de conteúdo e categorizados em quatro unidades temáticas: os agentes comunitários de saúde, identificados como o primeiro contato e facilitadores do acesso à rede; os profissionais de enfermagem, com quem se estabeleceram os mais fortes vínculos longitudinais e alguma possibilidade de continuidade do cuidado; o médico, que representava a expectativa de cura, mas onde os laços e a comunicação com as usuárias foram mais frágeis; e outros pontos de apoio, representados por atores intermediários (amigos, familiares, figuras políticas e outros) presentes ora como apoio, ora como facilitadores do acesso ao cuidado oportuno. O mosaico de trajetórias produzidas pelas mulheres na rede de atenção à saúde indicou fragilidades para garantia de acesso e continuidade do cuidado, mas também potências para a produção de intervenções e práticas que respondam a desejos e necessidades em saúde.

Palavras-chave:
acesso aos serviços de saúde; assistência à saúde; continuidade da assistência ao paciente; relações profissional-paciente

Abstract

This article seeks to analyze the access and continuity of care in women's care trajectories through the identification of the main points of support in the health care network. This is a qualitative research, carried out in a health region of Rio de Janeiro, based on a semi-structured interview with 21 women to produce their care trajectories. The data were treated through content analysis and categorized into four thematic units: community health agents, identified as the first contact and facilitators of access to the network; nursing professionals, with whom the strongest longitudinal bonds and some possibility of continuity of care were established; the doctor, who represented the expectation of a cure, but where ties and communication with users were more fragile; and other points of support, represented by intermediate actors (friends, family, political figures and others) present at times as support, at times as facilitators of access to timely care. The mosaic of trajectories produced by women in the health care network indicated weaknesses to guarantee access and continuity of care, but also potencies to produce interventions and practices that respond to health wants and needs.

Keywords:
continuity of patient care; health care delivery; health care accessibility; professional-patient relations

Introdução

No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) deve assegurar acesso universal e integral em saúde. No entanto, a fragmentação das práticas de cuidado dificulta o alcance de suas diretrizes, sobretudo a integralidade, e manifesta-se, para os usuários, na experiência de descontinuidade da atenção (HAGGERTY et al., 2003HAGGERTY, J. et al. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ (Clinical Research ed.), 327, n. 7425, p. 1219-1221, 2003.).

Para atingir a almejada integralidade, serviços de saúde devem operar de forma conectada, de modo a compor uma rede assistencial integrada e sem barreiras, centrada nos usuários, família e comunidade (HARTZ; CONTANDRIOPOULOS, 2004HARTZ, Z. M. de A.; CONTANDRIOPOULOS, A-P. Integralidade da atenção e integração de serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um "sistema sem muros". Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, supl. 2, p. S331-S336, 2004.; MALTA; MERHY, 2010MALTA, D. C.; MERHY, E. E. O percurso da linha do cuidado sob a perspectiva das doenças crônicas não transmissíveis. Interface (Botucatu), , v. 14, n. 34, p. 593-606, set. 2010.). Na busca por respostas às suas necessidades, os usuários caminham pelos serviços disponíveis na Rede de Atenção à Saúde (RAS) e fora dela. Para Ayres (2004AYRES, J. R. de C. M. Cuidado e reconstrução das práticas de Saúde. Interface (Botucatu), v. 8, n. 14, p.73-92, 2004.), a procura por cuidado em saúde pressupõe movimento, encontros interpessoais, atitudes ativas, desejos e poder decisório dentro de um espaço geográfico em um determinado período de tempo.

Feuerwerker (2014FEUERWERKER, L. C. M. Micropolítica e saúde: produção do cuidado, gestão e formação. 1 ed. Porto Alegre: Rede Unida; 2014.) ressalta que é preciso pensar em modalidades de cuidado que correspondam às necessidades dos usuários e na especificidade de sua região ou território. Destaca a importância de compreender as práticas em saúde desenvolvidas por profissionais e população para que as trajetórias, estratégias e táticas de cuidado e cura ganhem sentido, de forma a articular os saberes prático, profissional e o planejamento em saúde (FEUERWEKER, 2014).

A atuação dos serviços sofre interferência de diversos fatores, dentre os quais a relação entre os vários atores envolvidos na produção de cuidados em saúde, o que inclui considerar a autonomia do usuário (HARTZ; CONTANDRIOPOULOS, 2004HARTZ, Z. M. de A.; CONTANDRIOPOULOS, A-P. Integralidade da atenção e integração de serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um "sistema sem muros". Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, supl. 2, p. S331-S336, 2004.); além de constrangimentos impostos pelas dificuldades de acesso, continuidade do cuidado e insuficiente oferta de serviços na RAS (GALVÃO ., 2019GALVÃO, J. R. et al. Percursos e obstáculos na Rede de Atenção à Saúde: trajetórias assistenciais de mulheres em região de saúde do Nordeste brasileiro. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 35, n. 12, e00004119, nov. 2019. doi: 10.1590/0102-31100004119. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/csp/v35n12/1678-4464-csp-35-12-e00004119.pdf. Acesso em: 10 jan. 2020.
https://www.scielo.br/pdf/csp/v35n12/167... ).

O acesso aos serviços de saúde é tradicionalmente avaliado a partir da disponibilidade e utilização (TRAVASSOS; MARTINS, 2004TRAVASSOS, C.; MARTINS, M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, supl. 2, p. S190-S198, 2004.). Mais recentemente, busca-se uma compreensão ampliada dos processos por meio dos quais as pessoas obtêm acesso aos cuidados de saúde, reconhecendo-se que o uso (ou não uso), em diferentes momentos da vida, extrapola a disponibilidade de serviços e profissionais (GULLIFORD, 2017GULLIFORD, M. Access to primary care and public health. Lancet Public Health, v. 12, n. 2, p. e532-e533, 2017.). Neste trabalho, considera-se que a utilização dos serviços de saúde passa pela negociação entre prestadores/profissionais e usuários, visto que nem sempre a oferta e a disponibilidade são compatíveis aos desejos e necessidades do paciente e, em geral, apresentam-se de forma desfavorável às populações mais vulneráveis (GULLIFORD, 2017).

O tema da continuidade do cuidado está presente na literatura desde a década de 1950, sofrendo variações, interseções e sobreposição aos conceitos de coordenação, integração e gestão de casos. Uijen et al. (2012), em revisão da literatura, sistematizam três dimensões da continuidade do cuidado: ter um profissional de referência que conhece e acompanha o paciente, haver comunicação de informações relevantes e cooperação entre profissionais, usuários e serviços para garantir conexão do cuidado em saúde. Embora esses temas se repitam, em certa medida, nos demais conceitos, a continuidade do cuidado expressa-se a partir da experiência do usuário (HAGGERTY et al., 2003HAGGERTY, J. et al. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ (Clinical Research ed.), 327, n. 7425, p. 1219-1221, 2003.).

Este artigo analisa o acesso e a continuidade do cuidado em trajetórias assistenciais (TA) de mulheres, por meio da identificação dos principais “pontos de apoio” presentes no caminhar pela RAS. Um conjunto de estudos destacam os inúmeros desafios enfrentados para garantia de acesso e continuidade dos cuidados, tendo como perspectiva a análise das trajetórias ou itinerários terapêuticos, sobretudo nos contatos estabelecidos entre usuários e serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) (GERHARDT et al., 2011GERHARDT, T. E.; ROTOLI, A.; RIQUINHO, D. L. Itinerários terapêuticos de pacientes com câncer: encontros e desencontros da Atenção Básica à alta complexidade nas redes de cuidado. In: PINHEIRO, R.; SILVA JUNIOR, A. G.; MATTOS, R. A. de (Org.). Atenção Básica e Integralidade: contribuições para estudos de práticas avaliativas em saúde. 1. ed. 1ª reimpressão. Rio de Janeiro: CEPESC:IMS/UERJ:ABRASCO; 2011. p. 197-214.; RAUP et al., 2015; FAUSTO et al., 2017FAUSTO, M. C. R. et al. Itinerários terapêuticos de pacientes com acidente vascular encefálico: fragmentação do cuidado em uma rede regionalizada de saúde. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant., Recife, v. 17, supl. 1, p. S63-S72, 2017.; GALVÃO et al., 2019GALVÃO, J. R. et al. Percursos e obstáculos na Rede de Atenção à Saúde: trajetórias assistenciais de mulheres em região de saúde do Nordeste brasileiro. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 35, n. 12, e00004119, nov. 2019. doi: 10.1590/0102-31100004119. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/csp/v35n12/1678-4464-csp-35-12-e00004119.pdf. Acesso em: 10 jan. 2020.
https://www.scielo.br/pdf/csp/v35n12/167... ). Ainda que se reconheça que o cuidado na APS ou em qualquer outro serviço de saúde seja, em parte, definido pela organização do processo de trabalho, condições de infraestrutura e relações de poder entre as equipes (OPAS, 2011), argumenta-se que a relação estabelecida entre usuários e profissionais e o vínculo que se produz a partir da afetividade, das relações terapêuticas e da continuidade do cuidado representam elementos potentes à compreensão dos sofrimentos contextualizados na vida de cada indivíduo (SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2006SILVA JUNIOR, A. G.; MASCARENHAS, M. T. M. Avaliação da Atenção Básica em Saúde sob a ótica da integralidade: aspectos conceituais e metodológicos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. 3. ed., Rio de Janeiro: IMS/UERJ - CEPESC - ABRASCO, 2006, p. 241-248.). Nesse sentido, para além dos serviços de saúde, o objetivo do estudo foi identificar como, através de quem e em que momento, os encontros produzidos entre usuários e profissionais na rede significaram apoio e foram capazes de potencializar ou dificultar o acesso e a continuidade do cuidado.

Percurso metodológico

Trata-se de pesquisa qualitativa, fundamentada na experiência de mulheres em busca de cuidados na RAS. Foram construídas trajetórias assistenciais, a partir de entrevistas semiestruturadas. Buscou-se compreender, através da narrativa de usuárias e suas lógicas de cuidado, o acesso aos serviços da RAS e a continuidade assistencial, com especial foco na relação estabelecida entre usuárias e profissionais de saúde, aqui denominados “pontos de apoio”. O pressuposto é que as escolhas terapêuticas dos usuários são definidas por decisão própria, pelos conhecimentos que possui, pela organização e acesso ao sistema de saúde (GERHARDT et al., 2008), mas também pelas relações e negociações que estabelecem junto aos profissionais de saúde (FEUERWEKER, 2014).

A utilização de TA como ferramenta metodológica permite refletir sobre a organização da atenção à saúde em determinado território, práticas assistenciais dos profissionais e como os serviços atuam e se articulam (ALMEIDA; PINHEIRO, 2010ALMEIDA, S.; PINHEIRO, R. A trajetória de mulheres com câncer de mama: uma proposta de estudo sobre prática avaliativa de integralidade no município de Volta Redonda. In: PINHEIRO, R.; SILVA JUNIOR, A. G. (Org.). Por uma sociedade cuidadora. Rio de Janeiro: CEPES-IMS/UERJ-ABRASCO, 2010. p. 251-290.; GERHARDT; ROTOLI; RIQUINHO, 2011GERHARDT, T. E.; ROTOLI, A.; RIQUINHO, D. L. Itinerários terapêuticos de pacientes com câncer: encontros e desencontros da Atenção Básica à alta complexidade nas redes de cuidado. In: PINHEIRO, R.; SILVA JUNIOR, A. G.; MATTOS, R. A. de (Org.). Atenção Básica e Integralidade: contribuições para estudos de práticas avaliativas em saúde. 1. ed. 1ª reimpressão. Rio de Janeiro: CEPESC:IMS/UERJ:ABRASCO; 2011. p. 197-214.). Gerhardt, Rotoli e Riquinho (2011GERHARDT, T. E.; ROTOLI, A.; RIQUINHO, D. L. Itinerários terapêuticos de pacientes com câncer: encontros e desencontros da Atenção Básica à alta complexidade nas redes de cuidado. In: PINHEIRO, R.; SILVA JUNIOR, A. G.; MATTOS, R. A. de (Org.). Atenção Básica e Integralidade: contribuições para estudos de práticas avaliativas em saúde. 1. ed. 1ª reimpressão. Rio de Janeiro: CEPESC:IMS/UERJ:ABRASCO; 2011. p. 197-214.) destacam que a análise das trajetórias é uma forma de conhecer a rede de serviços de saúde que o usuário tem à disposição e os fatores que determinam sua entrada no sistema, a partir das escolhas, avaliação e adesão aos tratamentos.

Para construção das TA foi utilizado um evento traçador, segundo a premissa de Kessner, Kalk e Singer (1973KESSNER, D. M.; KALK, C. E.; SINGER, J. Assessing health quality: The case for tracers. The New England Journal of Medicine, v. 288, n. 1, p. 189-194, 1973.) de que avaliações a partir de condições traçadoras permitem a detecção de obstáculos no acesso à rede de serviços. A lesão intraepitelial escamosa cervical de alto grau (HSIL), precursora do câncer do colo do útero (CCU), foi o evento selecionado por apresentar diagnóstico e evolução conhecidos e fluxo assistencial bem definido, o que permite a avaliação do cuidado em diferentes níveis de atenção, além de ser um agravo passível de intervenção na APS (INCA, 2016). No Brasil, a taxa de mortalidade por esta neoplasia na população feminina ainda é preocupante, embora apresente controle através de programas de prevenção e detecção precoce, o que a torna uma doença evitável e sensível à APS (INCA, 2016).

O estudo foi realizado em dois municípios de uma região de saúde do estado do Rio de Janeiro, com características distintas (tabela 1): município A, sede da região, com população de mais de 495 mil habitantes, predominantemente urbano, com elevada densidade demográfica, alto índice de desenvolvimento econômico, maior disponibilidade de serviços de média e alta complexidade e cobertura de Atenção Básica de aproximadamente 74% em dezembro de 2018, sendo cerca de 63% pela Estratégia Saúde da Família (ESF) e 11% por unidades Básicas de Saúde tradicionais que não possuem EqSF (BRASIL, 2018); município B, de porte médio com população de 57.284 habitantes, localizado a 65 km da sede regional, com extensa área rural e outra área menos urbanizada, dependente de pactuações para serviços de atenção especializada e hospitalar, com cobertura de quase 95% por ESF em 2018 (SPAS/MS, 2018).

As participantes do estudo foram mulheres com diagnóstico de HSIL, em exames citopatológicos cervicais realizados no SUS, no ano de 2016, entrevistadas em 2018, a fim de garantir o tempo para percorrerem os serviços de saúde e minimizar o viés de memória. Para a identificação foram realizadas visitas aos municípios para busca nos registros nos Programas de Controle do Câncer do Colo do Útero. No total, foram identificadas 58 mulheres com diagnóstico de HSIL, em 2016, sendo 53 no município A e 5 no B. As usuárias foram contatadas, com a colaboração das equipes de saúde de referência. Ao final, atendendo ao critério de saturação de conteúdo, foram realizadas 21 entrevistas, sendo 19 no município A e 3 no B.

As entrevistas, realizadas de abril a agosto de 2018, orientaram-se por um roteiro semiestruturado, cujas categorias acesso e continuidade do cuidado emergiram como os principais temas nas TA. As entrevistas foram gravadas em aparelho de áudio, com duração média de 30 minutos, e transcritas de modo literal para a produção das TA, com omissão de nomes e serviços. A tabela 2 apresenta a caracterização sociodemográfica das participantes.

A elaboração das trajetórias foi realizada a partir da leitura aprofundada das narrativas, submetidas à análise de conteúdo categorial temática de Bardin (2010BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2010.), que permite identificar os principais elementos e significações nos discursos. Em uma primeira etapa, realizou-se leitura flutuante das entrevistas para identificar as principais experiências das mulheres sobre o acesso aos serviços e à continuidade do cuidado na RAS. Em seguida, o material foi organizado e categorizado de acordo com os sentidos e significados, frente ao objetivo principal do estudo, e apresentados a partir dos quatro principais pontos de apoio identificados ao longo das TA: o agente comunitário de saúde (ACS); a equipe de enfermagem; o médico; e outros pontos.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense sob o parecer nº 2.207.909 (CAAE 56261315.30000.5243).

Resultados e Discussão

Das 21 mulheres entrevistadas, 19 eram adscritas a unidades com Equipes de Saúde da Família (EqSF) e duas cadastradas em Unidades Básicas de Saúde (UBS) tradicionais, nas quais atuavam clínicos gerais, ginecologistas e pediatras, profissionais da enfermagem, serviço odontológico e de reabilitação, em áreas do município A não cobertas por EqSF.

As participantes tinham entre 19 e 75 anos, sendo cinco fora da faixa etária de rastreamento do CCU (INCA, 2016). A maioria possuía rendimento familiar mensal de até dois salários-mínimos; cinco recebiam algum tipo de benefício social; três não tinham filhos; e nenhuma delas possuía cobertura de saúde suplementar (tabela 2).

O ACS: “aquele que mora perto”

Os ACS foram considerados o primeiro ponto de contato com a RAS. Além de terem sido muito referidos nas TA, representaram o profissional mais próximo à realidade das comunidades e que dividiam o cotidiano de vida com as usuárias. Foram citados como figuras frequentes no território, identificados como moradores da localidade e conhecedores de suas rotinas:

Por serem membros da comunidade e compartilharem os mesmos desafios diários, os ACS desenvolvem elos de maior confiança e familiaridade com os usuários (NUNES et al., 2002NUNES, M. de O. et al. O agente comunitário de saúde: construção da identidade desse personagem híbrido e polifônico. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 18, n. 6, p. 1639-1646, dez. 2002.), buscando, por exemplo, facilitar o acesso à EqSF diante das restrições do horário de funcionamento, incompatíveis às necessidades da população (GULLIFORD, 2017GULLIFORD, M. Access to primary care and public health. Lancet Public Health, v. 12, n. 2, p. e532-e533, 2017.), como exemplificado na fala a seguir:

A frequência de visitas domiciliares, nos dois municípios, parecia afetada pelo horário de funcionamento das unidades de saúde, restrito ao período laboral:

Estudos apontam a necessidade de horários estendidos de funcionamento dos serviços da APS com vistas à ampliação do acesso (PESSOA; GOUVEIA; CORREIA, 2017PESSOA, B. H. S.; GOUVEIA, E. de A. H.; CORREIA, I. B. Funcionamento 24 horas para Unidades de Saúde da Família: uma solução para ampliação de acesso? Um ensaio sobre as “Upinhas” do Recife. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, Rio de Janeiro, v. 12, n. 39, p. 1-9, 2017.; ROSE; ROSS; HORWITZ, 2011ROSE, K.; ROSS, J. S.; HORWITZ, L. I. Advanced access scheduling outcomes: A systematic review. Arch Intern Med., v. 171, n. 13, p. 1150-1159, 2011.), achado reforçado por este estudo. Contudo, argumenta-se que tais medidas devem ser pensadas no contexto da territorialidade, incluindo a atuação comunitária e coletiva para que seja capaz de ampliar e potencializar o acesso ao conjunto de ações que caracterizam uma APS abrangente (GULLIFORD, 2017GULLIFORD, M. Access to primary care and public health. Lancet Public Health, v. 12, n. 2, p. e532-e533, 2017.), para além da provisão de atenção clínica individual.

Uma das principais potencialidades do ACS é realizar a mediação entre o saber técnico dos profissionais de saúde e o popular (COSTA et al., 2013COSTA, S. de M. et al. Agente Comunitário de Saúde: elemento nuclear das ações em saúde. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 7, p. 2147-2156, jul. 2013.; NUNES et al., 2002NUNES, M. de O. et al. O agente comunitário de saúde: construção da identidade desse personagem híbrido e polifônico. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 18, n. 6, p. 1639-1646, dez. 2002.). Achados deste estudo sinalizam que, para além da função de elo, o ACS foi parte importante do fluxo comunicacional, colaborando para a efetivação do acesso à saúde e para que houvesse algum tipo de continuidade do cuidado (UIJEN et al., 2012). Destacaram-se como os principais responsáveis pela comunicação da chegada dos resultados alterados do Papanicolau:

No que diz respeito à busca ativa e convocação para a realização do exame, apenas uma usuária de EqSF do município A mencionou esta ação por parte do ACS, evidenciando que nem todas as potencialidades deste profissional estavam sendo aproveitadas nesta linha de cuidado.

Não foram identificadas diferenças na atuação dos ACS nos dois municípios, apesar dos portes populacionais distintos. Mesmo no município B, com expressiva área rural, parece não haver adequação do trabalho às características do território, sendo as ações bastante similares.

A equipe de enfermagem: “aqueles que estão sempre de olho na gente”

Enquanto os ACS foram referidos como o primeiro ponto de contato com a RAS, os enfermeiros e técnicos de enfermagem, representaram os principais profissionais de referência para as usuárias de EqSF por vezes, referidos com familiaridade, importantes para que alguma continuidade do cuidado pudesse ocorrer (UIJEN et al., 2012):

Diferenças foram percebidas em relação às duas usuárias de UBS tradicional do município A, que pouco referiram integrantes da equipe de enfermagem e tinham na figura do médico o seu principal profissional de referência. Os resultados destacam o papel amplo e versátil dos profissionais de enfermagem na APS. Ratificam a importância da reorientação do sistema de saúde e das práticas de APS alicerçadas na ESF, valorizando a equipe multiprofissional, através do estabelecimento de vínculos e compromisso entre a população e os profissionais de saúde (ALMEIDA et al., 2018ALMEIDA, P. F. de. Atenção primária à saúde no Brasil e os 40 anos de Alma-Ata: reconhecer os desafios para seguir adiante. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 34, n. 8, e00136118, ago. 2018. doi: 10.1590/0102-311X00136118. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2018000800201&lng=pt&nrm=iso. Acesso em: 25 out. 2019.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ).

Foram identificadas atuações diferenciadas nas ações de Controle do CCU entre enfermeiros dos dois municípios. No A, este profissional não realizava coleta do exame citopatológico, prática exclusiva dos médicos, o que representou obstáculo importante para o acesso de algumas mulheres:

Estudos apontam necessidade de ampliação do escopo de atribuições do enfermeiro, sobretudo na APS, como uma ferramenta importante na melhoria do acesso e fortalecimento dos sistemas públicos de saúde (OLIVEIRA; SILVA, 2018OLIVEIRA, M. A. de C.; SILVA, T. M. R. da. Health advocacy in nursing: contribution to the reorientation of the Brazilian healthcare model. Rev. Bras. Enferm., Brasília, v. 71, supl. 1, p. 700-703, 2018.; TOSO; FILIPPON; GIOVANELLA, 2016TOSO, B. R. G. de O.; FILIPPON, J.; GIOVANELLA, L. Atuação do enfermeiro na Atenção Primária no Serviço Nacional de Saúde da Inglaterra. Rev. Bras. Enferm., Brasília, v. 69, n. 1, p. 182-191, fev. 2016.). O município A destacou-se pela distância em que se encontrara da discussão da enfermagem com práticas avançadas (MIRANDA NETO ., 2018MIRANDA NETO, M. V. et al. Prática avançada em enfermagem: uma possibilidade para a Atenção Primária em Saúde? Rev. Bras. Enferm., Brasília, v. 71, supl. 1, p. 716-721, 2018.), sendo a coleta do preventivo apenas pelo profissional médico um dos exemplos. Embora esta discussão envolva múltiplos aspectos, desde a assunção da sobrecarga do trabalho médico à necessidade de formação específica, estudos apontam que o exercício da enfermagem com práticas avançadas imprime maior qualidade aos serviços de APS, com ampliação do acesso, maior tempo de duração das consultas, melhor comunicação e adesão aos tratamentos (MIRANDA NETO et al., 2018; OLIVEIRA; SILVA, 2018; TOSO; FILIPPON; GIOVANELLA, 2016). Além disso, reconhecendo que maior rotatividade e dificuldades de fixação acontece entre médicos na ESF (GALVÃO et al., 2019GALVÃO, J. R. et al. Percursos e obstáculos na Rede de Atenção à Saúde: trajetórias assistenciais de mulheres em região de saúde do Nordeste brasileiro. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 35, n. 12, e00004119, nov. 2019. doi: 10.1590/0102-31100004119. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/csp/v35n12/1678-4464-csp-35-12-e00004119.pdf. Acesso em: 10 jan. 2020.
https://www.scielo.br/pdf/csp/v35n12/167... ; STORTI; OLIVEIRA; XAVIER, 2017STORTI, M. M. T.; OLIVEIRA, F. P. de; XAVIER, A. L. A expansão de vagas de residência de Medicina de Família e Comunidade por municípios e o Programa Mais Médicos. Interface (Botucatu), v. 21, supl. 1, p. 1301-1314, 2017.), restrições na atuação da enfermagem podem configurar importante barreira de acesso ao cuidado em saúde, como também evidenciado neste estudo.

Nas TA observou-se que os profissionais da enfermagem das EqSF promoveram relações usuário-profissional mais acolhedoras dentro dos serviços de saúde:

Em revisão da literatura, Brunello et al. (2010BRUNELLO, M. E. F. et al. O vínculo na atenção à saúde: revisão sistematizada na literatura, Brasil (1998-2007). Acta paul. enferm., São Paulo, v. 23, n. 1, p. 131-135, 2010.) destacam que os vínculos estabelecidos com os profissionais de enfermagem são considerados pelos usuários mais duradouros, próximos e de maior confiabilidade, assim como identificado em diversas TA reconstruídas neste estudo.

Na presença do resultado de HSIL, as enfermeiras foram responsáveis pelas explicações das condutas terapêuticas e marcação de exames na atenção especializada, buscando coordenar o cuidado e assegurar a continuidade assistencial na RAS, como descrito na fala a seguir:

Os achados parecem indicar que a enfermagem na ESF se ocupa tanto da coordenação horizontal, dentro do próprio território e ao interior da EqSF, quanto pela garantia de acesso aos demais níveis assistenciais, em uma perspectiva de coordenação vertical (ALMEIDA et al., 2018ALMEIDA, P. F. de. Atenção primária à saúde no Brasil e os 40 anos de Alma-Ata: reconhecer os desafios para seguir adiante. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 34, n. 8, e00136118, ago. 2018. doi: 10.1590/0102-311X00136118. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2018000800201&lng=pt&nrm=iso. Acesso em: 25 out. 2019.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ), garantindo certa continuidade informacional e clínica às usuárias, provavelmente diante da insuficiência de recursos informacionais na RAS. Neste sentido, pelo maior vínculo e também, em geral, maior tempo de permanência nas EqSF, o profissional de enfermagem acaba por assumir o papel de advocacy em saúde, constituindo-se o principal elo entre usuários e demais serviços na RAS (OLIVEIRA; SILVA, 2018OLIVEIRA, M. A. de C.; SILVA, T. M. R. da. Health advocacy in nursing: contribution to the reorientation of the Brazilian healthcare model. Rev. Bras. Enferm., Brasília, v. 71, supl. 1, p. 700-703, 2018.) e um ponto de apoio fundamental nas TA das participantes desta pesquisa.

Embora a prática clínica dos profissionais da enfermagem se desenvolva em vários serviços ao longo da RAS, neste estudo, tendo como evento traçador as lesões precursoras do câncer do colo do útero, estes profissionais foram muito mais citados do âmbito da APS. Apenas no município B, houve referência ao enfermeiro em um serviço de atenção especializada, onde o profissional exercia função de coordenação do Serviço de Atenção à Saúde da Mulher.

O médico: “o profissional capaz de curar”

Para a maioria das entrevistadas, o acesso ao atendimento médico, muitas vezes referido ao longo das narrativas, foi o principal objetivo ao ingressarem na RAS, sobretudo diante da detecção da lesão precursora.

Nas TA, as usuárias diferenciavam o atendimento prestados por médicos das EqSF e por especialistas dos serviços de referência, sendo os primeiros questionados quanto à capacidade de atender ao conjunto das necessidades em saúde:

As narrativas expressaram supervalorização das especialidades. A compreensão do médico de família como generalista ou como “ponte” para acesso ao especialista se interpôs como uma barreira à vinculação das usuárias às EqSF. As TA sinalizaram certo desprestígio dos médicos generalistas e dificuldades para compreender sua atuação, que junto ao insuficiente reconhecimento pelos pares, caracterizam menor prestígio social e profissional dos trabalhadores da APS (CECÍLIO et al., 2012).

No Brasil, ao contrário de outros países, não há obrigatoriedade para atuação na APS da residência em Medicina da Família e Comunidade (MFC). Embora os Programas de Residência em MFC tenham se expandido nas últimas décadas, com incentivos governamentais em um passado recente, ainda se observa ociosidade na ocupação das vagas (STORTI; OLIVEIRA; XAVIER, 2017STORTI, M. M. T.; OLIVEIRA, F. P. de; XAVIER, A. L. A expansão de vagas de residência de Medicina de Família e Comunidade por municípios e o Programa Mais Médicos. Interface (Botucatu), v. 21, supl. 1, p. 1301-1314, 2017.), com consequências para a formação de médicos aptos a atuarem na APS.

Nas experiências das participantes, o profissional médico representou elemento de apoio, mas também barreiras de acesso, quando usuárias não encontravam o cuidado necessário para seus problemas de saúde, como exemplificado a seguir na fala de uma usuária sobre sua experiência na atenção especializada:

Além disso, emergiu nas TA, sobretudo do município A, insatisfação também com a atenção prestada pelos médicos das EqSF durante a consulta. As usuárias queixaram-se de atrasos e ausências, da dificuldade de acesso aos mesmos e do limitado espaço de escuta e comunicação, fundamentais à adesão e continuidade do cuidado (UIJEN et al., 2012).

A ausência de profissionais médicos e a burocratização na organização do processo de trabalho da ESF agravou as dificuldades de acesso a consultas como expresso na fala de A11:

Uma questão bastante frequente nas TA referiu-se à comunicação estabelecida entre médicos e usuárias. Embora o médico representasse a “cura” e fosse o profissional mais almejado na RAS, a relação, na maioria das vezes, mostrou-se frágil e superficial, comprometendo, entre outras coisas, a percepção da qualidade da atenção:

As trajetórias sinalizaram também obstáculos comunicacionais entre médicos da AE e usuárias, que culminaram em orientações não compreendidas, favorecedoras de automedicação, de não retorno às unidades de APS para continuidade assistencial e pouca clareza sobre as condições de saúde:

Agregam-se aos problemas comunicacionais e de vínculo, situações que poderíamos classificar como “objetificadoras” (AYRES, 2001AYRES, J. R. de C. M. Sujeito, intersubjetividade e práticas de saúde. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 1, p. 63-72, 2001.) entre médico e usuária, com consequências drásticas na decisão de continuidade do cuidado. A13, 69 anos, residente em uma comunidade vulnerável do município A, único caso confirmado de CCU, desistiu de continuar o tratamento, segundo sua avaliação, em função do tratamento desumano recebido durante a realização da biópsia em um hospital. Sua filha classificou como “humilhante” a forma como A13 fora tratada, fato que teria levado a família a desistir do tratamento:

Caso semelhante foi relatado por Almeida e Pinheiro (2010ALMEIDA, S.; PINHEIRO, R. A trajetória de mulheres com câncer de mama: uma proposta de estudo sobre prática avaliativa de integralidade no município de Volta Redonda. In: PINHEIRO, R.; SILVA JUNIOR, A. G. (Org.). Por uma sociedade cuidadora. Rio de Janeiro: CEPES-IMS/UERJ-ABRASCO, 2010. p. 251-290.) em uma biópsia de mama na qual a usuária apenas assistia ao atendimento “como se não fosse sujeito de sua própria história e do seu corpo” (ALMEIDA; PINHEIRO, 2010ALMEIDA, S.; PINHEIRO, R. A trajetória de mulheres com câncer de mama: uma proposta de estudo sobre prática avaliativa de integralidade no município de Volta Redonda. In: PINHEIRO, R.; SILVA JUNIOR, A. G. (Org.). Por uma sociedade cuidadora. Rio de Janeiro: CEPES-IMS/UERJ-ABRASCO, 2010. p. 251-290., p. 271). Embora neste estudo, tenha sido identificado um caso extremo, o mesmo não pode ser desconsiderado ou minimizado. Na verdade, é emblemático e poderia servir como um “evento sentinela”, sinal vermelho de que uma relação profissional de saúde-usuário desumanizada, sem a baliza de princípios éticos de respeito à dignidade, pode ter um peso importante na decisão de viver ou deixar morrer.

Contudo, é indispensável destacar os relatos de boas práticas médicas referidas por algumas usuárias, com narrativas de atendimentos empáticos e acolhedores por profissionais que as orientaram na APS, colaborando para a adesão ao tratamento e continuidade do cuidado:

Outros pontos: mais (des)encontros

Além dos profissionais do SUS, outros sujeitos e serviços de saúde fora do SUS emergiram nas narrativas e atravessaram as TA, em geral, em situações de barreiras de acesso e de falhas na continuidade assistencial na RAS. Incertezas, angústias e dificuldades na obtenção de atenção oportuna, motivaram busca por serviços na rede privada por iniciativa das usuárias ou por orientação dos profissionais do SUS:

Ainda que o objetivo dos profissionais ao indicar a rede privada fosse reduzir a espera, situações como a narrada por A07 provocaram postergação dos cuidados, sendo necessário aguardar meses até a disponibilidade do recurso financeiro. Estes achados reforçam a importância do princípio da universalidade não apenas do direito, mas do acesso ao SUS.

O trânsito das mulheres entre a rede pública e privada foi observado em diversos momentos das TA, nos dois municípios, como uma função auxiliar em via paralela ao SUS, mesmo na sede da região de saúde, com maior oferta de serviços. O pagamento ocorreu por desembolso direto, com impactos financeiros para mulheres e famílias, ao se considerar a renda média familiar (tabela 1):

Além dos gastos catastróficos, o mix assistencial público-privado estabelece uma fragmentação também de ordem simbólica, uma vez que o acesso direto ao especialista fragiliza o papel da APS como ponto preferencial, serviço de uso regular, além de minimizar as possibilidades de coordenação do cuidado (ALMEIDA, 2018ALMEIDA, P. F. de. Atenção primária à saúde no Brasil e os 40 anos de Alma-Ata: reconhecer os desafios para seguir adiante. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 34, n. 8, e00136118, ago. 2018. doi: 10.1590/0102-311X00136118. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2018000800201&lng=pt&nrm=iso. Acesso em: 25 out. 2019.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ).

Nas TA identificou-se interferência de parentes e conhecidos, como facilitadores de acesso, sobretudo na atenção especializada e hospitalar:

No município de menor porte (B), além da influência de profissionais que facilitaram o acesso à APS e AE, uma usuária referiu ter buscado ajuda de político e utilização de seu veículo para deslocar-se para o local de tratamento.

A internet apareceu como outro ponto de apoio quando as orientações dadas pelos profissionais não foram suficientes para esclarecer dúvidas ou minimizar preocupações. Embora tenha sido referida como fonte de informação, a busca por esclarecimentos em sites também causou angústia e sofrimento:

Ainda que efeitos negativos possam ser observados, como informações equivocadas ou fora de contexto que podem causar angústia e aumentar a chance de autodiagnóstico ou autotratamento, considerar que pacientes mais bem informados se envolvem mais ativamente na tomada de decisão sobre sua saúde, implica mudanças nos modelos tradicionais da relação médico-paciente, rumo a um paradigma centrado em relações mais colaborativas (TAN; GOONAWARDENE, 2017TAN, S. S-L.; GOONAWARDENE N. Internet Health Information Seeking and the Patient-Physician Relationship: A Systematic Review. Journal of Medical Internet Research, v. 19, n. 1, p. e9, 2017.).

A utilização de recursos facilitadores para acesso aos serviços na rede pública ou fora dela é identificada frequentemente em muitos estudos (GALVÃO et al., 2019GALVÃO, J. R. et al. Percursos e obstáculos na Rede de Atenção à Saúde: trajetórias assistenciais de mulheres em região de saúde do Nordeste brasileiro. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 35, n. 12, e00004119, nov. 2019. doi: 10.1590/0102-31100004119. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/csp/v35n12/1678-4464-csp-35-12-e00004119.pdf. Acesso em: 10 jan. 2020.
https://www.scielo.br/pdf/csp/v35n12/167... ; FAUSTO et al., 2017FAUSTO, M. C. R. et al. Itinerários terapêuticos de pacientes com acidente vascular encefálico: fragmentação do cuidado em uma rede regionalizada de saúde. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant., Recife, v. 17, supl. 1, p. S63-S72, 2017.). Tais práticas são descritas por Lofego e Silveira (2013LOFEGO, J.; SILVEIRA, R. Três Marias e seus itinerários terapêuticos: mediadores na busca de cuidado para o câncer de colo do útero em uma Regional de Saúde no Estado do Acre. In: PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. (Org.). Usuários, redes sociais, mediações e integralidade em saúde. 1. ed. Rio de Janeiro: UERJ:IMS:LAPPIS, 2013, p. 123-136., p. 124) como mediação, no que definem como “uma ação produzida por pessoas, situações ou dispositivos que intermedeia, traduz ou ressignifica sentidos, interfere [...] nos caminhos percorridos pelos usuários do SUS em busca de cuidado”. Para estes autores, os mediadores também desempenham um papel importante, pois são pessoas que oferecem apoio e acesso, assim como segurança aos usuários durante o processo de busca por cuidado.

Sem dúvida, o apoio social, representado por parentes e amigos é potente para o enfrentamento de condições de adoecimento (FAUSTO et al., 2017FAUSTO, M. C. R. et al. Itinerários terapêuticos de pacientes com acidente vascular encefálico: fragmentação do cuidado em uma rede regionalizada de saúde. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant., Recife, v. 17, supl. 1, p. S63-S72, 2017.; LOFEGO; SILVEIRA, 2013LOFEGO, J.; SILVEIRA, R. Três Marias e seus itinerários terapêuticos: mediadores na busca de cuidado para o câncer de colo do útero em uma Regional de Saúde no Estado do Acre. In: PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. (Org.). Usuários, redes sociais, mediações e integralidade em saúde. 1. ed. Rio de Janeiro: UERJ:IMS:LAPPIS, 2013, p. 123-136.). No entanto, as mediações informais e privadas promovem iniquidades, ao mesmo tempo, indicam a insuficiência da rede formal, ao desvelarem barreiras de acesso aos serviços e descontinuidade do cuidado, pela própria fragilidade na conformação das RAS, como identificado neste e em outros estudos (FAUSTO et al., 2017; GALVÃO et al., 2019GALVÃO, J. R. et al. Percursos e obstáculos na Rede de Atenção à Saúde: trajetórias assistenciais de mulheres em região de saúde do Nordeste brasileiro. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 35, n. 12, e00004119, nov. 2019. doi: 10.1590/0102-31100004119. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/csp/v35n12/1678-4464-csp-35-12-e00004119.pdf. Acesso em: 10 jan. 2020.
https://www.scielo.br/pdf/csp/v35n12/167... ).

A figura 1 representa os encontros mais frequentes nas TA de usuárias adscritas às EqSF. Embora tenha sido construído com base na experiência de uma usuária do município A, de forma geral, representa também o caminho percorrido por usuárias do município de menor porte, não tendo sido encontradas diferenças expressivas. Nesta TA, é possível observar a atuação da equipe multiprofissional e os diversos pontos de apoio na produção do cuidado na RAS. Salienta-se que, embora a usuária tenha enfrentado obstáculos, como a falta de médicos na EqSF, se sentia cuidada e relatou ser acompanhada pela EqSF.

A figura 2 descreve a TA de uma usuária cadastrada em UBS tradicional, também do município A. Destaca-se a constante referência ao profissional médico em todo o seu percurso e a influência dos outros pontos de apoio durante a busca por cuidados na RAS, como serviços da rede privada e interferência de conhecidos para acessar a atenção hospitalar.

Considerações finais

Ao contrário de outras produções que utilizam a estratégia metodológica das TA para avaliar atributos da APS ou organização da RAS, este estudo buscou apurar “pontos de apoio”, expressos nas relações interpessoais estabelecidas entre usuárias-profissionais e usuárias-familiares-amigos-conhecidos que fizeram parte da experiência singular de trânsito pelas vias do cuidado. Para além dos “níveis de atenção”, referencial para compreensão organizacional do sistema de saúde, a rede tecida pelas usuárias foi constituída por muitos pontos de apoio, na multiplicidade de encontros produzidos, dentro e fora do sistema público de saúde. Ao interior da APS, as relações apresentaram intensidades variadas, mas ao mesmo tempo complementares, o que reforça o argumento de maior potência de serviços organizados em perspectiva multidisciplinar como na ESF, ao contrário do que parece sinalizar políticas mais recentes de redirecionamento da atenção básica no País (BRASIL, 2019).

Nos dois municípios, a identificação do ACS com os “modos de levar a vida” dos usuários facilitou o acesso à APS. Sua atuação, contudo, poderia ser mais ampliada justamente na oferta de ações no território, fortalecendo a abordagem coletiva e comunitária que caracteriza a concepção abrangente da ESF.

O enfermeiro foi a principal elo entre usuárias e EqSF, nos dois municípios, com quem se estabeleceu o mais forte vínculo longitudinal e alguma possibilidade de continuidade informacional e clínica. Os resultados deste estudo somam-se às evidências que destacam a premente necessidade de valorização social, financeira e simbólica deste profissional, uma vez que o usuário já o reconhece e o referencia como o imprescindível ponto de apoio e vínculo na APS, além do adensamento das discussões sobre a enfermagem com práticas avançadas.

O médico, não necessariamente o da APS, representou papel central no cuidado, ao incorporar a representação da cura. Ainda assim, foi o profissional que, na experiência das usuárias, estabeleceu laços mais frágeis e comunicação menos empática.

Os atores intermediários do acesso e continuidade do cuidado estiveram presentes nas TA nos dois cenários, ora como rede de apoio, ora desvelando barreiras ao cuidado oportuno no SUS. Mais que um movimento de autonomia das usuárias, as vias intermediárias, sinalizam lacunas na organização e oferta de serviços em redes, incapazes de atender às necessidades em saúde pela via pública e do direito.

A comunicação usuárias-profissional e usuárias-internet funcionou como elos entre os diversos pontos de cuidado. Quando empático, o contato pessoal fortaleceu vínculos, adesão e continuidade do cuidado. A internet, mais que suposto enfraquecimento da relação profissional-usuário, pode representar novas formas de relacionamento, mais horizontais e democráticas, com potencial para promover maior participação dos pacientes em seu processo de cuidado.

Por seu caráter qualitativo, este estudo não buscou generalizações, ao contrário, fez emergir questões subjetivas e singulares para se conhecer experiências de acesso e continuidade a partir dos pontos de apoio, identificadas ao longo de TA de usuárias. Logo, os resultados têm caráter descritivo-interpretativo. Como limites, não foram consideradas a percepção de gestores e profissionais sobre o acesso e continuidade dos cuidados, ou outros aspectos fundamentais para qualidade da atenção como disponibilidade de serviços, formas de organização do trabalho em saúde (vínculo trabalhista, tempo de atuação, entre outros) capazes de influenciar a prestação dos serviços.

Embora as considerações aqui elencadas não esgotem a análise do objeto, o mosaico de trajetórias produzidas pelas mulheres na RAS indicou fragilidades para garantia de acesso e continuidade do cuidado, mas, também potências para a produção de intervenções e práticas que respondam a desejos e necessidades em saúde.¹1 E. M. Acylino: autora da dissertação que deu origem ao artigo; responsável pela concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação dos dados, redação e revisão do artigo e aprovação da versão final. P. F. de Almeida: orientou e coordenou o projeto; responsável pela concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação dos dados, revisão crítica do artigo e aprovação da versão final. L. M. A. Hoffmann: coorientou o estudo; responsável pela análise e interpretação dos dados, revisão crítica do artigo e aprovação da versão final.

Agradecimentos

Ao CNPq, pela bolsa do Programa de Pós-Doutorado Júnior (Processo 150036/2017-5), concedido à segunda autora, cujos recursos apoiaram a realização do estudo. P. F. Almeida é bolsista de produtividade do CNPq.

Referências

Datas de Publicação

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