Introdução

Há políticas que restringem o acesso a tratamentos de reprodução assistida por parte de pessoas obesas ou que têm sobrepeso, sobretudo em países onde a epidemia da obesidade constitui um desafio (WILKES; MURDOCH, 2009WILKES, S.; MURDOCH, A. Obesity and female fertility: a primary care perspective. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, v. 35, n. 3, p. 181-185, 2009. https://doi.org/10.1783/147118909788707995
https://doi.org/10.1783/1471189097887079... ; CORRÊA; LOYOLA, 2015CORRÊA, M. C. D. V.; LOYOLA, M. A. Tecnologias de reprodução assistida no Brasil: opções para ampliar o acesso. Physis , v.25, n.3, p.753-777, 2015. https://doi.org/10.1590/S0103-73312015000300005
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201500... ; KONING; MOL; DONDORP, 2017KONING, A.; MOL, B. W.; DONDORP, W. It is not justified to reject fertility treatment based on obesity. Human Reproduction Open, n. 2, p. hox009, 2017. https://doi.org/10.1093/hropen/hox009
https://doi.org/10.1093/hropen/hox009... ; BROWN, 2019BROWN, R. C. H. Irresponsibly infertile? Obesity, efficiency, and exclusion from treatment. Health Care Analysis, v. 27, n. 2, p. 61-76, 2019. https://doi.org/10.1007/s10728-019-00366-w
https://doi.org/10.1007/s10728-019-00366... ). Ainda que essas pessoas tenham necessidade de recorrer à reprodução assistida com mais frequência do que aquelas com peso normal, devido à maior probabilidade de subfertilidade, anovulação e menor qualidade dos gametas (VAN DER STEEG; STEURES; EIJKEMANS , 2008VAN DER STEEG, J. W. et al. Obesity affects spontaneous pregnancy chances in subfertile, ovulatory women. Human Reproduction , v. 23, n. 2, p. 324-328, 2008. https://doi.org/10.1093/humrep/dem371
https://doi.org/10.1093/humrep/dem371... ; WILKES; MURDOCH, 2009; ZHANG; YANG; CAI , 2019ZHANG, J. et al. The negative impact of higher body mass index on sperm quality and erectile function: a cross-sectional study among Chinese males of infertile couples. American Journal of Men’s Health, v. 13, n. 1, 2019. https://doi.org/10.1177/1557988318822572
https://doi.org/10.1177/1557988318822572... ), alega-se que quem adota comportamentos evitáveis que resultam em subfertilidade não merecerá aceder a tratamentos no sistema público de saúde (BROWN, 2019). Invocam-se, ainda, argumentos relacionados com os riscos para a mulher (como a ocorrência mais frequente de aborto espontâneo e de complicações durante a gravidez), os riscos para a saúde e bem-estar das crianças (nomeadamente o aumento da mortalidade perinatal, de anomalias congênitas e de problemas no crescimento) e o impacto socioeconômico, pela necessidade de realizar mais tratamentos para obter uma gravidez (WILKES; MURDOCH, 2009; KONING; MOL; DONDORP, 2017; PERSSON; CNATTINGIUS; VILLAMOR , 2017PERSSON, M. et al. Risk of major congenital malformations in relation to maternal overweight and obesity severity: cohort study of 1.2 million singletons. BMJ, n. 357, p. j2563, 2017. https://doi.org/10.1136/bmj.j2563
https://doi.org/10.1136/bmj.j2563... ; BROWN, 2019; PUREWAL; CHAPMAN; VAN DEN AKKER, 2019PUREWAL, S.; CHAPMAN, S. C. E.; VAN DEN AKKER, O. B. A. A systematic review and meta-analysis of lifestyle and body mass index predictors of successful assisted reproductive technologies. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, v. 40, n. 1, p. 2-18, 2019. https://doi.org/10.1080/0167482X.2017.1403418
https://doi.org/10.1080/0167482X.2017.14... ).

A razoabilidade destes argumentos é contestada, evidenciando-se contradições quanto à relação entre obesidade e probabilidade de sucesso de fertilização ou de aborto espontâneo precoce (JUNGHEIM; SCHON; SCHULTE , 2013JUNGHEIM, E. S. et al. IVF outcomes in obese donor oocyte recipients: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction, v. 28, n. 10, p. 2720-2727, 2013. https://doi.org/10.1093/humrep/det292
https://doi.org/10.1093/humrep/det292... ; OZEKINCI; SEVEN; OLGAN , 2015OZEKINCI, M. et al. Does obesity have detrimental effects on IVF treatment outcomes? BMC Women’s Health, n. 15, 2015. https://doi.org/10.1186/s12905-015-0223-0
https://doi.org/10.1186/s12905-015-0223-... ). Adicionalmente, salienta-se a importância de atender ao direito a constituir uma família, à proporcionalidade no balanço entre riscos e benefícios, à igualdade de tratamento entre pessoas com perfis de risco idênticos e ao respeito pela autonomia individual na concretização das escolhas reprodutivas (KONING; MOL; DONDORP, 2017KONING, A.; MOL, B. W.; DONDORP, W. It is not justified to reject fertility treatment based on obesity. Human Reproduction Open, n. 2, p. hox009, 2017. https://doi.org/10.1093/hropen/hox009
https://doi.org/10.1093/hropen/hox009... ; BROWN, 2019BROWN, R. C. H. Irresponsibly infertile? Obesity, efficiency, and exclusion from treatment. Health Care Analysis, v. 27, n. 2, p. 61-76, 2019. https://doi.org/10.1007/s10728-019-00366-w
https://doi.org/10.1007/s10728-019-00366... ).

Têm prevalecido, neste debate, orientações profissionais e argumentos teórico-normativos que excluem as perspetivas dos usuários de técnicas de reprodução assistida quanto ao acesso equitativo a esses cuidados de saúde (CORRÊA; LOYOLA, 2015CORRÊA, M. C. D. V.; LOYOLA, M. A. Tecnologias de reprodução assistida no Brasil: opções para ampliar o acesso. Physis , v.25, n.3, p.753-777, 2015. https://doi.org/10.1590/S0103-73312015000300005
https://doi.org/10.1590/S0103-7331201500... ; PINTO DA SILVA; DE FREITAS; BAÍA ., 2019PINTO DA SILVA, S.; DE FREITAS, C.; BAÍA, I. et al. Doação de gametas: questões sociais e éticas (não) respondidas em Portugal. Cadernos de Saúde Pública, v. 35, n. 2, p. e00122918, 2019. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00122918
https://doi.org/10.1590/0102-311x0012291... ). Este comentário contribui para colmatar essa lacuna, ao analisar o posicionamento de beneficiários e doadores quanto ao uso do peso normal como critério de acesso prioritário a tratamentos com doação de gametas, considerando as respectivas características demográficas, socioeconômicas e reprodutivas.

Métodos

Entre julho de 2017 e junho de 2018, todos os doadores e beneficiários que compareceram a uma consulta médica no Banco Público de Gametas, Portugal, foram convidados a participar, e 251 aceitaram (proporção de participação: 76,3%). No final da consulta, os profissionais de saúde entregaram um folheto explicativo do projeto a cada potencial participante. Seguidamente, uma pesquisadora da equipe formalizava o convite para participar no estudo, respondendo a dúvidas. Aqueles que decidiram participar foram acompanhados para um espaço privado dentro das instalações do serviço, onde assinaram o consentimento informado. O protoloco de pesquisa foi aprovado pela Comissão Nacional de Proteção de Dados e pela Comissão de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar do Porto.

Com base num questionário autoadministrado desenvolvido pela equipa (BAÍA; DE FREITAS; SAMORINHA ., 2019BAÍA, I.; DE FREITAS, C.; SAMORINHA, C. et al. Dual consent? Donors’ and recipients’ views about involvement in decision-making on the use of embryos created by gamete donation in research. BMC Medical Ethics, v. 20, n. 1, p. 90, 2019. https://doi.org/10.1186/s12910-019-0430-6
https://doi.org/10.1186/s12910-019-0430-... ), 172 beneficiários (61,6 % mulheres) e 72 doadores (65,3% mulheres) reportaram seu nível de concordância com a seguinte afirmação: “No Serviço Nacional de Saúde, deverão ter prioridade de acesso a tratamentos com doação de gametas as pessoas com um peso normal, por comparação com as que têm sobrepeso/obesidade”. Utilizou-se uma escala de Likert de cinco pontos, desde “discorda totalmente” a “concorda totalmente”. Para esta análise, a variável foi agregada em “discorda” (incluindo “discorda totalmente” e “discorda”), “não concorda nem discorda” e “concorda” (incluindo “concorda” e “concorda totalmente”); incluindo-se ainda o sexo, a idade, o estatuto marital, a escolaridade, a perceção sobre a adequação da renda familiar, a situação profissional, a classe social subjetiva, o estatuto parental e o diagnóstico de infertilidade.

Na descrição dos resultados, serão apresentadas frequências absolutas e relativas. O teste de Qui-Quadrado foi usado para comparação de proporções. A análise estatística foi efetuada com recurso ao programa IBM Statistical Package for the Social Sciences® (SPSS), versão 25.0, Armonk, NY, USA, considerando-se um nível de significância de p<0,05.

Resultados

As características dos participantes são sumariadas na tabela 1. Mais de metade eram mulheres (62,7%), tinham mais de 30 anos (68,6%), estavam casados ou viviam com parceiro (69,7%) e tinham uma escolaridade igual ou inferior a 12 anos (53,1%). Aproximadamente 81% estavam empregados, 69,9% consideraram que a renda do seu agregado familiar era suficiente e 72,4% perceberam-se como pertencendo a uma classe social baixa ou média baixa. Cerca de um terço dos participantes era infértil (34,2%) e 87,6% não tinha filhos.

A maioria dos participantes (66,4%) discordou do acesso prioritário à reprodução assistida por parte de pessoas com peso normal, por comparação com pessoas obesas ou com sobrepeso, mas 15,1% dos beneficiários e 20,8% dos doadores concordou. Os participantes mais escolarizados (p=0,033) e os mais velhos (p=0,050) discordaram mais frequentemente da prioridade de acesso a tratamentos com doação de gametas no sistema público de saúde por pessoas com peso normal.

Discussão

Esta pesquisa é pioneira na auscultação da opinião de beneficiários e doadores de gametas quanto ao acesso prioritário de pessoas com peso normal à reprodução assistida no sistema público de saúde, por comparação com pessoas obesas ou com sobrepeso. Aproximadamente dois terços dos participantes discordaram deste critério de priorização, o que poderá resultar de uma crescente normalização social do sobrepeso e da obesidade (HORWITZ, 2016HORWITZ, A. V. What’s normal?: Reconciling Biology and Culture. Oxford University Press. 2016.), cuja prevalência tem aumentado em Portugal mas tende a ser subestimada pela população geral (HENRIQUES; AZEVEDO; LUNET , 2020HENRIQUES, A. et al. Obesity-related knowledge and body mass index: a national survey in Portugal. Eating and Weight Disorders, v. 25, n. 5, p. 1437-1446, 2020. https://doi.org/10.1007/s40519-019-00782-w
https://doi.org/10.1007/s40519-019-00782... ). Já a concordância, reportada por menos de um quinto dos participantes, poderá revelar apoio a estratégias que visem restringir o acesso ao sistema público de saúde por parte de pessoas que alegadamente adotam comportamentos evitáveis (BROWN, 2019BROWN, R. C. H. Irresponsibly infertile? Obesity, efficiency, and exclusion from treatment. Health Care Analysis, v. 27, n. 2, p. 61-76, 2019. https://doi.org/10.1007/s10728-019-00366-w
https://doi.org/10.1007/s10728-019-00366... ), num contexto em que há escassez de dadores e longas listas de espera.

Os resultados mostraram que ter mais de 30 anos ou mais de 12 anos de escolaridade se revelaram características dos participantes associadas à posição discordante. Uma maior sensibilização para as circunstâncias econômicas, socioculturais, políticas e simbólicas que subjazem à prevenção e controle do sobrepeso e da obesidade poderão ter influenciado uma posição favorável à não discriminação no acesso a cuidados de saúde com base no peso (ALCARAZ; RAMIREZ; PEINADO, 2020ALCARAZ, J. P. H.; RAMIREZ, J. P.; PEINADO, M. E. L. Atualizando abordagens socioculturais da obesidade: propostas baseadas em Hacking, Bourdieu e Foucault. Physis [online], v. 30, n.3, e300322, 2020. https://doi.org/10.1590/s0103-73312020300322
https://doi.org/10.1590/s0103-7331202030... ). De fato, investir em intervenções focalizadas que encorajem a perda sustentável de peso e disseminar informação rigorosa sobre os riscos associados à gravidez em casos de obesidade e sobrepeso durante o período pré-concecional afiguram-se como propostas que favorecem o acesso equitativo à reprodução assistida (WILKES; MURDOCH, 2009WILKES, S.; MURDOCH, A. Obesity and female fertility: a primary care perspective. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, v. 35, n. 3, p. 181-185, 2009. https://doi.org/10.1783/147118909788707995
https://doi.org/10.1783/1471189097887079... ; KONING; MOL; DONDORP, 2017KONING, A.; MOL, B. W.; DONDORP, W. It is not justified to reject fertility treatment based on obesity. Human Reproduction Open, n. 2, p. hox009, 2017. https://doi.org/10.1093/hropen/hox009
https://doi.org/10.1093/hropen/hox009... ; PERSSON; CNATTINGIUS; VILLAMOR , 2017PERSSON, M. et al. Risk of major congenital malformations in relation to maternal overweight and obesity severity: cohort study of 1.2 million singletons. BMJ, n. 357, p. j2563, 2017. https://doi.org/10.1136/bmj.j2563
https://doi.org/10.1136/bmj.j2563... ; BROWN, 2019BROWN, R. C. H. Irresponsibly infertile? Obesity, efficiency, and exclusion from treatment. Health Care Analysis, v. 27, n. 2, p. 61-76, 2019. https://doi.org/10.1007/s10728-019-00366-w
https://doi.org/10.1007/s10728-019-00366... ).

A análise exclusiva de beneficiários e doadores do Banco Público de Gametas limita a generalização e interpretação dos resultados. Estudos futuros poderão articular abordagens quantitativas e qualitativas para compreender as razões do posicionamento quanto ao acesso prioritário de pessoas com peso normal a técnicas de reprodução assistida. Importará explorar, mais especificamente, em que medida o reconhecimento de direitos sexuais e reprodutivos é influenciado pelo peso individual e pelo conhecimento sobre os efeitos do peso na saúde reprodutiva, assim como pelas representações e imagens sociais sobre as pessoas obesas e com sobrepeso.¹1S. Silva: concepção; análise e interpretação dos dados; redação e aprovação da versão final do manuscrito. A. Pinto e C. de Freitas: análise e interpretação dos dados; revisão crítica; aprovação da versão final do manuscrito.

Referências

Datas de Publicação

Histórico