Resumo

Este artigo analisa o itinerário terapêutico de pessoas transgênero em uma cidade do interior da Bahia. Os participantes foram selecionados pelo critério do método da “bola de neve” e utilizou-se entrevista semiestruturada para produção dos dados. Na análise dos itinerários terapêuticos, emergiram três categorias temáticas: 1) Lugares de busca para o cuidado em saúde: traçadores de iniquidades no SUS; 2) Abordagem profissional: reforça os estigmas e cinde a relação terapêutica; e 3) Demandas específicas por cuidado: percalços ao longo do itinerário terapêutico. Os resultados mostraram que o acesso ao serviço formal esteve permeado por barreiras simbólicas, técnicas e/ou organizacionais que, muitas vezes, transferiam para cada um/uma dos/as entrevistados/as a responsabilidade pela busca de outros percursos formais ou recomposição do cuidado por trajetórias nem sempre seguras. A busca pelo setor privado foi preponderante e, paralelamente, houve a desvalorização do SUS. O estigma institucional resultou em abandono de tratamento, retardo na busca por cuidado ou desistência de procura aos serviços. Por fim, a dificuldade de acesso no SUS produzia iniquidades e conduzia as pessoas transgênero, sobretudo as mais vulneráveis, a exposição e experimentação de procedimentos, muitas vezes, inadequados.

Palavras-chave:
Pessoas transgênero; Transexualidade; Acesso aos serviços de saúde; Assistência integral à saúde.

Abstract

This article examines the therapeutic itineraries of transgender people in a city in the Bahia countryside. Participants were selected using the “snowball” method using semi-structured interviews to produce the data. In the analysis of therapeutic itineraries three thematic categories emerged: 1) Locus of seeking health care: tracers of inequities in SUS; 2) Professional approach: reinforcing stigmas and interrupting the therapeutic relationship; and 3) Specific demands for care: mishaps along the therapeutic itinerary. Results showed that access to formal services was permeated by symbolic, technical and/or organizational barriers. Those barriers frequently transferred the responsibility for the search of alternative formal paths or the restoration of care upon the interviewees, by using trajectories oftentimes unsafe. The search for the private sector was predominant and, in parallel, there was a depreciation of SUS. The institutional stigma resulted in treatment abandonment, delay in looking for care or giving up seeking services. Finally, the difficulties in accessing the SUS produced inequities leading transgender people, especially the most vulnerable, to be exposed and to experiment with often-inadequate procedures.

Keywords:
Transgender people; Transsexuality; Access to health services; Comprehensive health care.

Introdução

A construção da identidade dá-se eminentemente por meio de suas relações sociais e simbólicas (MÉLLO, 2012MÉLLO, R. P. Corpos, heteronormatividade e performances híbridas. Psicologia e Sociedade, v. 24, n. 1, p. 197-207, 2012.). À medida que o Eu se constrói e percebe seu sentido no mundo, ocorre uma diferenciação do que é considerado o Outro; essa questão demonstra que é por meio dessas relações que os indivíduos percebem e constroem sua subjetividade. Assim, falar em identidade é falar em diferença que, por sua vez, se reflete na diversidade (WOODWARD, 2007WOODWARD, K. Identidade e diferença: uma introdução teórica e conceitual. In: SILVA, T. T. (Org.). Identidade e diferença: a perspectiva de estudos culturais. Petrópolis: Vozes, 2007. p. 7-72.).

Há várias maneiras de se reconhecer em sociedade e uma destas formas é assumindo uma identidade transgênero. Tal identidade de gênero é definida como toda pessoa que se desvia do padrão do que é ser biológica e/ou socialmente homem ou mulher (MODESTO, 2013MODESTO, E. Transgeneridade: um complexo desafio. Via Atlântica, n. 24, p. 49-65, 2013. ). Sendo assim, não se reconhece com o sexo biológico ao qual foi designado/a ao nascimento (JESUS, 2012JESUS, J. G. Orientações sobre identidade de gênero: conceitos e termos. 2ª ed. Brasília, 2012.42p.). As pessoas transgênero são aquelas que não se identificam com o sexo/gênero ao qual foram designadas ao nascimento, podendo identificar-se como homem transsexual, mulher transexual ou travesti, estando dentro ou não da binaridade de homem ou mulher (ONU, 2013ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS . Nascidos livres e iguais: orientação sexual e identidade de gênero no regime internacional de direitos Humanos. Brasília: UNAIDS, 2013.; BUTLER, 2003BUTLER, J. Problemas de gênero: feminismo e subversão da identidade. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2003.).

A população transgênero, em algumas de suas lutas, milita em conjunto à comunidade de lésbicas, gays e bissexuais compondo o grupo LGBT (FACCHINI, 2009FACCHINI, R. Entre compassos e descompassos: um olhar para o “campo” e para a “arena” do movimento LGBT brasileiro. Bagoas, n.4, p. 131-58, 2009.). Porém, existem causas particulares, como a luta por reconhecimento de sua identidade de gênero sem patologização da transexualidade, o direito de uso do nome social; o direito de uso de banheiro segundo a sua identidade e o direito de conseguirem, junto ao poder público, as modificações corporais e hormonais que necessitam/desejam para se sentirem bem consigo mesmos/as (JESUS, 2012JESUS, J. G. Orientações sobre identidade de gênero: conceitos e termos. 2ª ed. Brasília, 2012.42p.; AGUIÃO, 2016AGUIÃO, S. “Não somos um simples conjunto de letrinhas”: disputas internas e (re)arranjos da política “LGBT”. Cadernos Pagu, n. 46, p. 279-310, 2016.; ALMEIDA; MURTA, 2013ALMEIDA, G.; MURTA, D. Reflexões sobre a possibilidade da despatologização da transexualidade e a necessidade da assistência integral a saúde de transexuais no Brasil. Sexualidad, Salud y Sociedad (Revista Latinoamericana), n. 14, p. 380-407, 2013.).

No Brasil, alguns direitos são garantidos por portarias e leis que asseguram o direito ao nome social, à hormonoterapia, à terapia psicológica, além dos processos cirúrgicos como a mastectomia, a cirurgia plástica e a cirurgia de redesignação sexual pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (LIONÇO, 2008LIONÇO, T. Que direito à saúde para a população GLBT? Considerando direitos humanos, sexuais e reprodutivos em busca da integralidade e da equidade. Saúde e sociedade, v. 17, n. 2, p. 11-21, 2008.; BRASIL, 2013BRASIL. Ministério da Saúde . Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais. Ministério da Saúde: Brasília, 2013.). Entretanto, os processos transexualizadores não são a única necessidade de saúde das pessoas transgênero (LIONÇO, 2009LIONÇO, T. Atenção integral à saúde e diversidade sexual no Processo Transexualizador do SUS: avanços, impasses, desafios. Physis Revista de Saúde Coletiva, v. 19, n. 1, p. 43-63, 2009.). Nesta perspectiva, a pessoa transgênero também necessita do cuidado integral que, por sua vez, deve ser prestado por profissionais devidamente preparados para uma atenção à diversidade humana (ROCON , 2018ROCON, P. C. et al. O que esperam pessoas trans do Sistema Único de Saúde? Interface (Botucatu). v.22, n. 64, p. 43-53, 2018.; FREIRE , 2013FREIRE, E. C. et al. A clínica em movimento na saúde de TTTS: caminho para materialização do SUS entre travestis, transsexuais e transgêneros. Saúde em Debate, v. 37, n. 98, p. 477-484, 2013.).

Outrossim, é necessário (re)pensar e construir um conceito ampliado de saúde, já que a própria visão reducionista e tradicional da biomedicina fez com que as pessoas transgênero fossem categorizadas em um padrão corpóreo de perfeição e enquadre dentro da norma cisgênero, através de procedimentos cirúrgicos (ROCON; SODRÉ; RODRIGUES, 2016ROCON, P. C.; SODRÉ, F.; RODRIGUES, A. Regulamentação da vida no processo transexualizador brasileiro: uma análise sobre a política pública. Revista Katálysis, v. 19, n. 2, p. 260-69, 2016.; MÉLLO, 2012MÉLLO, R. P. Corpos, heteronormatividade e performances híbridas. Psicologia e Sociedade, v. 24, n. 1, p. 197-207, 2012.). Ademais, o processo transexualizador está intrinsecamente ligado a uma visão patológica (ALMEIDA; MURTA, 2013ALMEIDA, G.; MURTA, D. Reflexões sobre a possibilidade da despatologização da transexualidade e a necessidade da assistência integral a saúde de transexuais no Brasil. Sexualidad, Salud y Sociedad (Revista Latinoamericana), n. 14, p. 380-407, 2013.). Logo, deve-se falar em promoção de saúde e pensar políticas na inclusão social dos sujeitos transgênero na sociedade, para que possam ter acesso à saúde, educação, cultura, lazer, emprego e renda enquanto condições básicas para a liberdade e plena cidadania (MELLO; AVELAR; MAROJA, 2012MELLO, L.; AVELAR, R. B., MAROJA, D. Por onde andam as Políticas Públicas para a População LGBT no Brasil. Revista Sociedade e Estado, v. 27, n. 2, 2012.; ZANOLI, 2019ZANOLI, V. “Mais ativista do que gestora”: ativismo institucional no campo do movimento LGBT em Campinas. Sociologia e Antropologia, v. 9, n. 2, p. 495-517, 2019.).

Não obstante, mesmo com direitos garantidos, tais como o nome social e a terapia de redesignação sexual, pessoas transgênero ainda sofrem com a transfobia, a violência patrimonial, o abandono familiar e a dificuldade de acesso ao SUS (LUNA, 2017LUNA, N. A criminalização da “ideologia de gênero”: uma análise do debate sobre diversidade sexual na Câmara dos Deputados em 2015. Cadernos Pagu, n. 50, e175018, 2018.; BEZERRA , 2019BEZERRA, M. V. R. et al. Política de saúde LGBT e sua invisibilidade nas publicações em saúde coletiva. Saúde Debate, v. 43, n. Especial 8, p. 305-23, 2019.). As barreiras de acesso ao cuidado em saúde, o estigma institucional, a prostituição relacionada à falta de empregos/oportunidades, o preconceito e a discriminação que prejudicam a permanência na escola, levam essa população à vulnerabilidade social (MAGNO; DOURADO; SILVA, 2018MAGNO, L.; DOURADO, I.; SILVA, L. A. V. Estigma e resistência entre travestis e mulheres transexuais em Salvador, Bahia, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 34, n. 5, e00135917, 2018.).

Este artigo analisa o itinerário terapêutico de pessoas transgênero em uma cidade do interior da Bahia. Para tanto, discute o cuidado ofertado no SUS, retratando as experiências desta população nos atendimentos realizados por serviços formais e informais, assim como as dificuldades e os significados atribuídos à pessoa transgênero na busca pelo cuidado em saúde.

Metodologia

Trata-se de estudo qualitativo (MINAYO, 2014MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14ª. ed., São Paulo: Hucitec , 2014.) engendrado a partir de itinerários terapêuticos (BELLATO , 2008BELLATO, R.; ARAÚJO, L. F. S.; CASTRO, P. O itinerário como tecnologia avaliativa da integralidade em saúde. In: PINHEIRO, R.; SILVA JÚNIOR, A. G.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Atenção Básica e Integralidade: contribuições para estudos de práticas avaliativas em saúde. Rio de Janeiro: Abrasco, 2008. p. 167-187.) de pessoas transgênero residentes em Vitória da Conquista, Bahia.

Em relação ao cenário da pesquisa, Vitória da Conquista é o terceiro município mais populoso do estado, localizado na região Sudoeste da Bahia (519 km da capital, via BR 116), com uma população estimada em 338.885 habitantes (IBGE, 2018). O município é referência regional de serviços de educação e saúde para uma grande região que abarca, aproximadamente, 73 outros municípios. Na rede de atenção, em 2019, constavam 43 Unidades Básicas de Saúde (UBS), com 44 equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) e sete UBS tradicionais, conformando uma cobertura populacional de 47% pelas ESF e 13,5% pelas UBS tradicionais. Em agosto de 2019, foi inaugurada a Policlínica Regional de Saúde, com a oferta de consultas em 19 especialidades e 16 tipos de exames. A rede pública de saúde do município conta, ainda, com um Centro Municipal de Atenção Especializada, um Hospital Regional do Estado, uma Maternidade Municipal, uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA), uma Central de Regulação Médica de Urgências e uma Central de Regulação de Serviços de Saúde, dentre outros serviços. Não obstante, os serviços privados constituem uma rede bastante diversificada e responsável pela atração de profissionais e de fluxos populacionais em busca de serviços por desembolso direto e/ou via seguros de saúde.

As pessoas participantes foram selecionadas pelo critério do método da “bola de neve” - snowball sampling. Trata-se de método tradicional para acesso de sujeitos de difícil aproximação que se dá por meio da escolha de uma pessoa por conveniência ou indicação e que, por sua vez, será a informante de outras pessoas que atendem às características definidas pelo pesquisador (PENROD , 2003PENROD, J. et al. A Discussion of Chain Referral as a Method of Sampling Hard-to-Reach Populations. Journal of Transcultural Nursing, v. 14, n. 2, p. 100-7, 2003.).

O primeiro interlocutor eleito (seed) foi contactado por intermédio de um grupo de extensão da Universidade Federal da Bahia que atuava com a temática LGBTQIA+. Assim, um membro do grupo de extensão indicou um homem-trans. Este, por sua vez, participava de um grupo de pessoas transgênero, vinculado à Coordenação de Políticas de Promoção da Cidadania e Direitos LGBT, em Vitória da Conquista. Além disso, acumulava características adequadas ao estudo: ser transgênero, estudante universitário, tinha conhecimento teórico sobre o tema, participava ativamente de grupo de apoio a pessoas transgênero e possuía uma ampla rede de relações (social network). Tais aspectos favoreceram a continuidade de contatos necessários ao método para geração de dados.

Para produção dos dados, foram realizadas quatro entrevistas semiestruturadas, sendo três homens e uma mulher que se autodeclaram como transgêneros. As entrevistas foram realizadas nas residências dos/das participantes, com horário definido previamente. As entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas, garantindo-se o sigilo por meio de codificação (pseudônimos - Ogum, Oxóssi, Oxumarê, Iansã). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Bahia (Parecer nº 2.692.896, em 05/06/2018).

Para análise dos itinerários terapêuticos, emergiram três categorias temáticas: 1) Lugares de busca para o cuidado em saúde: traçadores de iniquidades no SUS; 2) Abordagem profissional: reforça os estigmas e cinde a relação terapêutica; e 3) Demandas específicas por cuidado: percalços ao longo do itinerário terapêutico.

Resultados e Discussão

As pessoas transgênero participantes do estudo eram adultos jovens (menores que 32 anos) e tinham bom nível de escolaridade, pois três deles possuíam ensino superior completo ou estavam em curso, sendo que uma tinha “apenas” o ensino médio completo. Em relação às suas orientações sexuais, três se reconheciam como heterossexuais e, apenas um como bissexual.

Por sua vez, os itinerários terapêuticos variaram conforme capacidade financeira, local de moradia, modo de atendimento/acolhimento em cada serviço, disponibilidade do serviço na rede pública ou privada, abordagem profissional, informações disponíveis, demanda individual, dentre outros. Desse modo, o acesso ao serviço formal (público ou privado) esteve permeado por barreiras simbólicas, técnicas e/ou organizacionais que, muitas vezes, transferiam para cada um/uma dos/as entrevistados/as a responsabilidade pela busca de outros percursos formais ou recomposição do cuidado por trajetos nem sempre seguros.

Para a construção do itinerário terapêutico da população transgênero, foi importante ouvir como ocorrem os processos pela procura de saúde, os problemas e dificuldades encontrados e as experiências adquiridas no processo do cuidado, além de ouvir como foi ser tratado/a e como é se reconhecer como transgênero em uma sociedade cis-heteronormativa. Não se buscou a saturação empírica, mas a exploração de experiências singulares que, ainda assim, apresentaram similitudes de itinerários (Figura 1).

Lugares de busca para o cuidado em saúde: traçadores de iniquidades no SUS

Um ponto convergente entre os/as participantes foi a busca por serviços no setor privado, especialmente a consulta com endocrinologista e as cirurgias para processo transexualizador (por exemplo, mastectomia, plástica mamária reconstrutiva, inclusive implante de silicone). Na experiência dos/as entrevistados/as, o endocrinologista do setor privado era o único especialista voltado às necessidades de pessoas transgênero, posto que não havia disponibilidade no serviço público no município de residência. Além disso, as experiências acumuladas revelaram um conjunto de consultas, exames e procedimentos que, mesmo quando ofertados no SUS, eram realizados por desembolso direto ou seguro privado de saúde, em detrimento do direito universal e da equidade.

Assim, apesar do avanço legal (Portaria n. 2803/2013), permanecem os desafios enfrentados para acessar o processo transexualizador no SUS (POPADIUK; OLIVEIRA; SIGNORELLI, 2017POPADIUK, G. S.; OLIVEIRA, D. C.; SIGNORELLI, M. C. A Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais e Transgêneros (LGBT) e o acesso ao Processo Transexualizador no Sistema Único de Saúde (SUS): avanços e desafios. Ciência e Saúde Coletiva, v. 22, n.5, p. 1509-1520, 2017.), em decorrência da distribuição geográfica limitada de serviços/profissionais de saúde (ROCON , 2019ROCON, P. C. et al. Desafios enfrentados por pessoas trans para acessar o processo transexualizador do Sistema Único de Saúde. Interface (Botucatu). v. 23, e180633, 2019.) que, por sua vez, agrava-se em sinergia com o estigma, o preconceito e a discriminação institucional (PARKER, 2013PARKER, R. Interseções entre estigma, preconceito e discriminação na saúde pública mundial. In: VILLELA, W.; MONTEIRO, S. Estigma e saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2013. p. 25-46.). Outrossim, há dificuldades no acesso aos serviços públicos de saúde de maneira geral pela população transgênero (ROCON , 2019ROCON, P. C. et al. Desafios enfrentados por pessoas trans para acessar o processo transexualizador do Sistema Único de Saúde. Interface (Botucatu). v. 23, e180633, 2019.; FREIRE , 2013FREIRE, E. C. et al. A clínica em movimento na saúde de TTTS: caminho para materialização do SUS entre travestis, transsexuais e transgêneros. Saúde em Debate, v. 37, n. 98, p. 477-484, 2013.) que, por sua vez, recorre ao setor privado (SOUSA; IRIART, 2018SOUSA, D.; IRIART, J. "Viver dignamente": necessidades e demandas de saúde de homens trans em Salvador, Bahia, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 34, n. 10, e00036318, 2018.), com consequente mercantilização de suas demandas e iniquidade, ou a práticas informais (PINTO , 2017PINTO, T. P. et al. Silicone líquido industrial para transformar o corpo: prevalência e fatores associados ao seu uso entre travestis e mulheres transexuais em São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 33, n. 7, e00113316, 2017.), com desfechos mais desfavoráveis em saúde quando comparados com a população em geral (MAGNO , 2019MAGNO, L. et al. Estigma e discriminação relacionados à identidade de gênero e à vulnerabilidade ao HIV/aids entre mulheres transgênero: revisão sistemática. Cadernos de Saúde Pública, v. 35, n. 4, e00112718, 2019.).

Ademais, o direito à integralidade das ações de saúde foi, algumas vezes, tratado pelos/as próprios/as interessados/as como “vaidade” ou algo que, de fato, o sistema público não deveria priorizar. Tal percepção pode ser uma inversão de valores e uma distorção simbólica, muitas vezes gerada por experiências malsucedidas (pessoais ou de amigos), imagem negativa do SUS, compreensão reduzida da cidadania ou mesmo de sua humanidade (ROCON , 2019ROCON, P. C. et al. Desafios enfrentados por pessoas trans para acessar o processo transexualizador do Sistema Único de Saúde. Interface (Botucatu). v. 23, e180633, 2019.; FERREIRA , 2017FERREIRA, B. O. et al. Vivências de travestis no acesso ao SUS. Physis Revista de Saúde Coletiva. v. 27, n. 4, p. 1023-38, 2017.).

Tais constatações representam traçadores importantes da iniquidade presente no SUS, pois demandas de grupos sociais vulneráveis ficam desassistidas e reforçam a necessidade de busca por assistência em espaços “alternativos” e/ou “autogestão do tratamento”: Facebook, grupo de WhatsApp e outras redes sociais, Google, automedicação, indicação de amigos/as etc. Tais tomadas de decisão, ao contrário da possível autonomia para cuidar de si, parecem representar uma naturalização da negligência das políticas públicas com diferentes segmentos da sociedade e, mais grave, culpabilização das pessoas por não estarem nas regras hegemônicas de produção do cuidado que uniformizam as formas de prestação de assistência (ALMEIDA; MURTA, 2013ALMEIDA, G.; MURTA, D. Reflexões sobre a possibilidade da despatologização da transexualidade e a necessidade da assistência integral a saúde de transexuais no Brasil. Sexualidad, Salud y Sociedad (Revista Latinoamericana), n. 14, p. 380-407, 2013.; RAIMONDI , 2019RAIMONDI, G. A. et al. Corpos (não) controlados: efeitos dos discursos sobre sexualidades em uma Escola Médica Brasileira. Revista Brasileira de Educação Médica, v. 43, n. 3, p. 16-26, 2019.; SPIZZIRRI; ANKIER; ABDO, 2017SPIZZIRRI, G. et al. Considerações sobre o atendimento aos indivíduos transgêneros. Revista Diagnóstico e Tratamento, v. 22, n. 4, p. 176-9, 2017.; ROCON; SODRÉ; RODRIGUES, 2016ROCON, P. C.; SODRÉ, F.; RODRIGUES, A. Regulamentação da vida no processo transexualizador brasileiro: uma análise sobre a política pública. Revista Katálysis, v. 19, n. 2, p. 260-69, 2016.).

Outro fator presente na fala das pessoas transgênero apontou para uma certa privatização do cuidado em saúde, de modo que para ser assistido/a por um especialista era necessário o desembolso direto. Tal constatação impacta no acesso assistencial em tempo oportuno e na continuidade necessária para lograr o tratamento requerido e seguro ao processo transexualizador (SOUSA; IRIART, 2018SOUSA, D.; IRIART, J. "Viver dignamente": necessidades e demandas de saúde de homens trans em Salvador, Bahia, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 34, n. 10, e00036318, 2018.; POPADIUK; OLIVEIRA; SIGNORELLI, 2017POPADIUK, G. S.; OLIVEIRA, D. C.; SIGNORELLI, M. C. A Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais e Transgêneros (LGBT) e o acesso ao Processo Transexualizador no Sistema Único de Saúde (SUS): avanços e desafios. Ciência e Saúde Coletiva, v. 22, n.5, p. 1509-1520, 2017.).

Conforme relatos, pessoas transgênero, contraditoriamente, na procura por cuidado secundarizavam a própria saúde. Assim, no percurso terapêutico fora da “zona de segurança” dos especialistas, arriscavam-se a experimentar procedimentos (silicone industrial e binder caseiro) e automedicação (hormônios, dentre outros) na busca por conseguirem aquilo que lhes era negado ou para evitarem constrangimentos em virtude de sua forma de lidar com o corpo/aparência:

Tais itinerários explicitam as marcas físicas, às vezes, fatais, decorrentes da omissão e/ou insuficiência das políticas públicas (ARÁN; MURTA; LIONÇO, 2009ARÁN, M.; MURTA, D.; LIONÇO, T. Transexualidade e saúde pública no Brasil. Ciência e Saúde Coletiva, v. 14, n. 4, p. 1141-49, 2009.; ROCON; SODRÉ; RODRIGUES, 2016ROCON, P. C.; SODRÉ, F.; RODRIGUES, A. Regulamentação da vida no processo transexualizador brasileiro: uma análise sobre a política pública. Revista Katálysis, v. 19, n. 2, p. 260-69, 2016.; PINTO , 2017PINTO, T. P. et al. Silicone líquido industrial para transformar o corpo: prevalência e fatores associados ao seu uso entre travestis e mulheres transexuais em São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 33, n. 7, e00113316, 2017.) e da percepção hegemônica que os corpos transexuais são descartáveis e insignificantes (MÉLLO, 2012MÉLLO, R. P. Corpos, heteronormatividade e performances híbridas. Psicologia e Sociedade, v. 24, n. 1, p. 197-207, 2012.). Atrelada às intervenções corpóreas, há, também, uma visão sociocultural de que o sujeito transgênero precisa encontrar formas de se encaixar em uma cisnormatividade, muitas vezes, em virtude da patologização da transexualidade (ALMEIDA, MURTA, 2013ALMEIDA, G.; MURTA, D. Reflexões sobre a possibilidade da despatologização da transexualidade e a necessidade da assistência integral a saúde de transexuais no Brasil. Sexualidad, Salud y Sociedad (Revista Latinoamericana), n. 14, p. 380-407, 2013.; MÉLLO, 2012).

Ademais, a questão da busca pelo setor privado foi preponderante e, paralelamente, houve a desvalorização do SUS. Todavia, alguns relatos, mesmo dos/as que sinalizavam preferência e/ou única alternativa a assistência privada, reconheceram algumas experiências adequadas na rede pública. Por sua vez, causa perplexidade que tais exemplos tenham sido pontuais e, afora isso, que o setor privado tenha ocupado o vácuo de responsabilidade do Estado. Na mesma direção, os/as entrevistados/as ressaltaram que o setor privado não estava preocupado com a questão da transexualidade em si; ao contrário, percebia-se a mercantilização dos corpos, seja qual fosse a identidade de gênero. Na contramão, os serviços públicos de saúde impunham aos/as transgêneros dificuldades múltiplas que, ao final, desdobravam-se em desatenção e, contraditoriamente, adoecimento.

Para população transgênero, diante de todas as questões inerentes a sua situação de sofrimento com familiares, dificuldades, algumas vezes, de aceitação da autoimagem e dos dilemas psicológicos e fisiológicos, necessitam, ainda, conviver em constante embate com os espaços que deveriam acolher, produzir o cuidado e minimizar o sofrimento (MÉLLO, 2012MÉLLO, R. P. Corpos, heteronormatividade e performances híbridas. Psicologia e Sociedade, v. 24, n. 1, p. 197-207, 2012.; SOUSA; IRIART, 2018SOUSA, D.; IRIART, J. "Viver dignamente": necessidades e demandas de saúde de homens trans em Salvador, Bahia, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 34, n. 10, e00036318, 2018.; MAGNO; DOURADO; SILVA, 2018MAGNO, L.; DOURADO, I.; SILVA, L. A. V. Estigma e resistência entre travestis e mulheres transexuais em Salvador, Bahia, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 34, n. 5, e00135917, 2018.). O reconhecimento do nome social é fundamental ao acolhimento, bem como reconhecer o sujeito transgênero em sua singularidade e integralidade é a premissa básica do respeito à sua identidade, de forma que essa seja a ação ético-política nos serviços de saúde (BRASIL, 2013; BEZERRA , 2019BEZERRA, M. V. R. et al. Política de saúde LGBT e sua invisibilidade nas publicações em saúde coletiva. Saúde Debate, v. 43, n. Especial 8, p. 305-23, 2019.).

Nesta perspectiva, parece óbvia também a necessidade de apoio terapêutico de cunho psicológico. Entretanto, quando o poder público reconhece tal necessidade ou trata-se de uma condição para início do processo transexualizador, mais uma vez deparavam-se com dificuldades de acesso à atenção à saúde mental que implicam inúmeros desvios de rota “seguras” para condução terapêutica. Ainda assim, os percalços também revelaram protagonismo e ativismo do grupo de transgênero do município que, então, fundou uma associação - Associação Trans - e criou comunidades de apoio via redes sociais.

Os itinerários terapêuticos apresentam similitudes em vários aspectos, especialmente, com relação ao sofrimento e a lógica normativa dos serviços de saúde. Mesmo assim, distinguem-se na singularidade de cada sujeito, pois estão relacionados ao modo como cada um/uma sente-se, coloca-se e percebe-se no mundo (BELLATO , 2008BELLATO, R.; ARAÚJO, L. F. S.; CASTRO, P. O itinerário como tecnologia avaliativa da integralidade em saúde. In: PINHEIRO, R.; SILVA JÚNIOR, A. G.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Atenção Básica e Integralidade: contribuições para estudos de práticas avaliativas em saúde. Rio de Janeiro: Abrasco, 2008. p. 167-187.).

Abordagem profissional: reforça os estigmas e cinde a relação terapêutica

O modo de ser recebido nos serviços de saúde é uma tecnologia leve fulcral para que as pessoas estabeleçam vínculos de confiança que, por conseguinte, repercutem na forma como aderem ao cuidado (MERHY, 2014MERHY, E. E. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. 4ª ed. São Paulo: Hucitec , 2014.). O acolhimento na atenção à saúde é importante para que se estabeleça uma contratualidade entre profissional-usuário/a e possibilite o reconhecimento de uma fonte regular de cuidado e, simultaneamente, haja implicação dos profissionais com os/as usuários/as na sua diversidade (SANTOS; SANTOS, 2011SANTOS, I. M. V.; SANTOS, A. M. Acolhimento no Programa Saúde da Família: revisão das abordagens em periódicos brasileiros. Revista Salud Pública, v. 13, n. 4, p. 703-16, 2011.; CAMPOS; CUNHA; FIGUEIRO, 2013CAMPOS, G. W. S.; CUNHA, G. T.; FIGUEIREDO, M. D. Práxis e formação Paideia: apoio e cogestão em saúde. São Paulo: Hucitec, 2013.).

No caso em estudo, os/as entrevistados/as foram desrespeitados/as e sofreram violência/assédio/indiferença de profissionais, que resultou em abandono de tratamento, retardo na busca por cuidado ou desistência de procura aos serviços.

O uso do nome social foi uma questão convergente e apareceu de maneira recorrente ao longo de todas as entrevistas. Todos/as interlocutores/as relataram constrangimento e desistência na busca por assistência decorrente de uma relação despersonalizada e de juízo moral baseado na cisgeneridade. Por este enquadramento, o respeito ao nome social é um primeiro passo que os profissionais podem dar para minimizar as barreiras de acesso face à discriminação das identidades transgêneros (SILVA , 2017SILVA, L. K. M. et al. Uso do nome social no Sistema Único de Saúde: elementos para o debate sobre a assistência prestada a travestis e transexuais. Physis Revista de Saúde Coletiva, v. 27, n. 3, p. 835-46, 2017.). Não obstante, o direito à atenção à saúde de pessoas transgênero, na perspectiva do SUS, requerer o rompimento dos processos discriminatórios institucionalizados (BEZERRA, 2019BEZERRA, M. V. R. Barreiras Estruturais e Interdições dos Corpos: desafios para implantação da Política Nacional de Saúde Integral LGBT na Bahia. Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Vitória da Conquista, Bahia, 2019. Disponível em: http://repositorio.ufba.br/ri/handle/ri/33839
http://repositorio.ufba.br/ri/handle/ri/... ; ROCON , 2019ROCON, P. C. et al. Desafios enfrentados por pessoas trans para acessar o processo transexualizador do Sistema Único de Saúde. Interface (Botucatu). v. 23, e180633, 2019.; PAULINO; RASERA; TEIXEIRA, 2019PAULINO, D. B.; RASERA, E. F.; TEIXEIRA, F. B. Discursos sobre o cuidado em saúde de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis, Transexuais (LGBT) entre médicas(os) da Estratégia Saúde da Família. Interface (Botucatu). v. 23, e180279, 2019.).

Nesta perspectiva, o modo de atendimento do profissional reforçava os estigmas e cindia a relação terapêutica, causando insegurança e resistências mútuas. Outro aspecto explicitado foi a discriminação oriunda, também, de outros usuários do serviço. Para as pessoas transgênero, o constrangimento potencializa-se à medida que a ausência de empatia as marginaliza, e em decorrência da transfobia há julgamento moral vinculado a características pessoais, tanto físicas como comportamentais (ROMANO, 2008ROMANO, V. F. As Travestis no Programa Saúde da Família da Lapa. Saúde e Sociedade, v.17, n.2, p.211-19, 2008.; MULLER; KNAUTH, 2008MULLER, M. I.; KNAUTH, D. R. “Desigualdades no SUS: o caso do atendimento às travestis é babado!”. Cadernos EBAPE. v. 6, n. 2, 2008.; FERREIRA , 2017FERREIRA, B. O. et al. Vivências de travestis no acesso ao SUS. Physis Revista de Saúde Coletiva. v. 27, n. 4, p. 1023-38, 2017.).

Em relação ao atendimento dos profissionais, muitas vezes há falta de conhecimento, desinteresse ou certa propensão ideológica que impede o desenvolvimento de um atendimento humanizado que respeite as particularidades individuais e o cuidado integral (LIONÇO , 2018LIONÇO, T. et al. “Ideologia de gênero”: estratégia argumentativa que forja cientificidade para o fundamentalismo religioso. Psicologia Política, v. 18, n. 43. p. 599-621, 2018.; DULLIUS; MARTINS; CESNIK, 2019DULLIUS, W. R.; MARTINS, L. B.; CESNIK, V. M. Systematic review on health care professionals’ competencies in the care of LGBT+ individuals. Estudos de Psicologia, v. 36, e180171, 2019.; NEGREIROS 2019NEGREIROS, F. R. N. et al. Saúde de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais: da Formação Médica à Atuação Profissional. Revista Brasileira de Educação Médica, v. 43, n. 1, p. 23-31, 2019.).

Assim, o estigma institucional (HATZENBUEHLER , 2013HATZENBUEHLER, M. L. et al. Structural stigma and all-cause mortality in sexual minority populations. Social Science & Medicine, v. 103, p. 33-41, 2014.) se destaca como importante obstáculo para a implementação do cuidado integral a populações sub-representadas. Materializado em atitudes e comportamentos discriminatórios, o estigma institucional determina uma atenção inadequada à saúde, ao produzir um atendimento não condizente com as necessidades e anseios de pessoas transgênero, resultando em iniquidades (FERREIRA , 2017FERREIRA, B. O. et al. Vivências de travestis no acesso ao SUS. Physis Revista de Saúde Coletiva. v. 27, n. 4, p. 1023-38, 2017.; SOUSA; IRIART, 2018SOUSA, D.; IRIART, J. "Viver dignamente": necessidades e demandas de saúde de homens trans em Salvador, Bahia, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 34, n. 10, e00036318, 2018.; POPADIUK; OLIVEIRA; SIGNORELLI, 2017POPADIUK, G. S.; OLIVEIRA, D. C.; SIGNORELLI, M. C. A Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais e Transgêneros (LGBT) e o acesso ao Processo Transexualizador no Sistema Único de Saúde (SUS): avanços e desafios. Ciência e Saúde Coletiva, v. 22, n.5, p. 1509-1520, 2017.).

Demandas específicas por cuidado: percalços ao longo do itinerário terapêutico

Existem demandas distintas entre uma mulher trans (PINTO , 2017PINTO, T. P. et al. Silicone líquido industrial para transformar o corpo: prevalência e fatores associados ao seu uso entre travestis e mulheres transexuais em São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 33, n. 7, e00113316, 2017.; MAGNO , 2019MAGNO, L. et al. Estigma e discriminação relacionados à identidade de gênero e à vulnerabilidade ao HIV/aids entre mulheres transgênero: revisão sistemática. Cadernos de Saúde Pública, v. 35, n. 4, e00112718, 2019.) e um homem trans (SOUSA; IRIART, 2018SOUSA, D.; IRIART, J. "Viver dignamente": necessidades e demandas de saúde de homens trans em Salvador, Bahia, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 34, n. 10, e00036318, 2018.), conformando uma gama de especificidades para o tratamento assistencial e as formas de lidar com seus corpos, na condução psicológica para (re)construção de identidades e nas relações interpessoais. Trata-se de possibilidades que devem ser garantidas e ofertadas para que seja assegurado o direito ao cuidado integral, equânime e resolutivo (FREIRE , 2013FREIRE, E. C. et al. A clínica em movimento na saúde de TTTS: caminho para materialização do SUS entre travestis, transsexuais e transgêneros. Saúde em Debate, v. 37, n. 98, p. 477-484, 2013.; ALMEIDA; MURTA, 2013ALMEIDA, G.; MURTA, D. Reflexões sobre a possibilidade da despatologização da transexualidade e a necessidade da assistência integral a saúde de transexuais no Brasil. Sexualidad, Salud y Sociedad (Revista Latinoamericana), n. 14, p. 380-407, 2013.).

Entre as demandas comuns do grupo, os/as entrevistados/as relataram precisar de cuidado continuado com o médico endocrinologista para avaliar questões hormonais e a orientação de outras questões para controle do colesterol, vigilância sobre o ganho de peso, funcionalidade dos órgãos em geral e possíveis efeitos colaterais da terapia hormonal. Outros problemas comuns tiveram relação com a necessidade de acompanhamento psicológico, jurídico, assistência social e reposição/bloqueio hormonal. Tais demandas, quando não observadas, acabam por fragmentar o cuidado e colocam pessoas transgêneros em situações de exposição à utilização de produtos, procedimentos e/ou condutas inadequados que, frequentemente, causam danos à saúde e à integridade física e mental (PINTO , 2017PINTO, T. P. et al. Silicone líquido industrial para transformar o corpo: prevalência e fatores associados ao seu uso entre travestis e mulheres transexuais em São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 33, n. 7, e00113316, 2017.; ROMANO, 2008ROMANO, V. F. As Travestis no Programa Saúde da Família da Lapa. Saúde e Sociedade, v.17, n.2, p.211-19, 2008.).

As narrativas revelaram as fragilidades de todo o processo de transexualização e os percalços ao longo do itinerário terapêutico. Houve, também, a busca por suporte terapêutico em medicamentos nem sempre disponíveis e/ou nem sempre com os medicamentos que apresentam os melhores resultados entre os já disponíveis no mercado. A questão financeira permeou todas as falas e a ausência, muitas vezes, do suporte adequado das políticas públicas colocavam os/as entrevistados/as em situação de vulnerabilidade. Neste sentido, há necessidade de reconhecimento da pluralidade de gênero pelo Estado e, por sua vez, a ampliação dos direitos, inclusive da integralidade à saúde, de corpos que rompem com a normalidade cisgênera e binária para superação da vulnerabilidade de pessoas trangênero (GOMES , 2018GOMES, R. et al. Gênero, direitos sexuais e suas implicações na saúde. Ciência e Saúde Coletiva, v. 23, n. 6, p. 1997-2005, 2018.; ARÁN; MURTA; LIONÇO, 2009ARÁN, M.; MURTA, D.; LIONÇO, T. Transexualidade e saúde pública no Brasil. Ciência e Saúde Coletiva, v. 14, n. 4, p. 1141-49, 2009.).

Percebeu-se ausência de articulação em rede e uma oferta de serviço segmentada, sendo que cada pessoa é responsável por compor sua linha de cuidado, dentro do possível e a partir de sua percepção, ou seja, uma assistência despersonalizada e amplamente produtora de iniquidade; quando não, até mesmo, iatrogênica. Em nenhum dos casos, por exemplo, houve entrada via Atenção Primária à Saúde (APS) ou mesmo ouviram-se relatos de mecanismos de referência e contrarreferência; portanto, os itinerários são reveladores, também, do lugar periférico da APS ou do desprestígio do SUS nas narrativas dos/as entrevistados/as.

Em relação às singularidades internas ao grupo de pessoas transgênero, os relatos dos/as entrevistados/as destacam demandas específicas que distinguem os homens trans, em especial os cuidados relacionado à questão ginecológica, e todos os desdobramentos que as dissidências sexuais e de gênero produzem na relação profissional-usuário/a. Neste sentido, homens transgênero carecem frequentemente da remoção das mamas e de um ginecologista, pois, ainda que alguns deles optem pela histerectomia, ainda assim, necessitarão do acompanhamento e exame ginecológico por diversas questões relacionadas à anatomia, às práticas sexuais e às orientações indispensáveis para o cuidado decorrente das alterações induzidas pela hormonioterapia (SOUSA; IRIART, 2018SOUSA, D.; IRIART, J. "Viver dignamente": necessidades e demandas de saúde de homens trans em Salvador, Bahia, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 34, n. 10, e00036318, 2018.). Por sua vez, mulheres transgênero requerem o implante de próteses de silicone nas mamas e em outras áreas do corpo, a fim de reproduzirem as curvaturas e proporções mais relacionadas às mulheres (ROCON , 2018ROCON, P. C. et al. O que esperam pessoas trans do Sistema Único de Saúde? Interface (Botucatu). v.22, n. 64, p. 43-53, 2018.).

Um ponto importante que o itinerário revelou foi a busca pelo reconhecimento enquanto sujeito transgênero em uma sociedade transfóbica (MÉLLO, 2012MÉLLO, R. P. Corpos, heteronormatividade e performances híbridas. Psicologia e Sociedade, v. 24, n. 1, p. 197-207, 2012.; LIONÇO , 2018LIONÇO, T. et al. “Ideologia de gênero”: estratégia argumentativa que forja cientificidade para o fundamentalismo religioso. Psicologia Política, v. 18, n. 43. p. 599-621, 2018.). Neste sentido, o direito ao cuidado integral (BRASIL, 2013BRASIL. Ministério da Saúde . Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais. Ministério da Saúde: Brasília, 2013.) é mitigado no cotidiano dos serviços de saúde (BEZERRA, 2019BEZERRA, M. V. R. Barreiras Estruturais e Interdições dos Corpos: desafios para implantação da Política Nacional de Saúde Integral LGBT na Bahia. Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Vitória da Conquista, Bahia, 2019. Disponível em: http://repositorio.ufba.br/ri/handle/ri/33839
http://repositorio.ufba.br/ri/handle/ri/... ) e legitima-se o estigma institucional (HATZENBUEHLER et al., 2013). Além disso, a dificuldade de acesso no SUS produz iniquidades e conduz pessoas transgênero, sobretudo as mais vulneráveis, a exposição e experimentação de procedimentos muitas vezes inadequados (PINTO , 2017PINTO, T. P. et al. Silicone líquido industrial para transformar o corpo: prevalência e fatores associados ao seu uso entre travestis e mulheres transexuais em São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 33, n. 7, e00113316, 2017.).

Considerações finais

Os itinerários de pessoas transgênero têm forte marcador de exclusão por estigma e discriminação, além de violência e assédio. No SUS, muitas vezes, as dificuldades comuns ao conjunto da população por acesso em tempo oportuno, especialmente, aos serviços de diagnóstico/tratamento podem opacificar os percalços peculiares à população transgênero.

Entretanto, neste artigo, constatam-se que, nas diferentes experiências, a interseccionalidade (transgênero + pobre + baixa escolaridade, dentre outras características socioeconômicas) impacta negativamente as chances de um cuidado seguro e respeitoso. Além disso, tratava-se de pessoas que residiam no interior do Nordeste, ou seja, implicava, também, a ausência de serviços especializados para acompanhamento de demandas inerentes ao processo transexualizador, inclusive para redesignação de gênero (pré ou pós-cirúrgico).

Os diferentes momentos de busca aos serviços públicos escancaram o estigma institucional que rompe com o princípio do direito universal à saúde. Ademais, os gestores e os profissionais, ao negligenciarem o cuidado integral às pessoas transgênero, contribuem para que essa população busque assistência na iniciativa privada, seja formal ou por vias alternativas (nem sempre com profissionais habilitados). O efeito adverso é o uso abusivo de hormônios, muitas vezes sem acompanhamento de profissional de saúde, ou abandono de tratamentos, com consequentes resultados piores de saúde que a população em geral.

A despeito disso, o sistema privado absorve para si as demandas das pessoas transgênero, muitas vezes num processo de mercantilização de seus corpos, valendo-se, também, da própria patologização da transexualidade. Neste sentido, a precificação dos procedimentos torna as pessoas transgênero vulneráveis a procedimentos desnecessários e/ou, ao contrário, as tornam reféns de procedimentos ofertados por vias paralelas, nem sempre seguras.

As pessoas transgênero e suas diferentes identidades não precisam da autorização para sua existência. Contudo, numa sociedade cis-heteronormativa e violenta, o Estado necessita fortalecer as políticas sociais que permitam o trânsito livre de pessoas transgênero nos serviços de saúde e impeçam a violação dos direitos humanos. Outrossim, os gestores precisam viabilizar a existência de serviços específicos à transexualidade, sem requisitos abusivos, e fomentar que profissionais sejam formados permanentemente numa perspectiva da integralidade do cuidado, contemplando a identidade e expressão de gênero.¹1P. H. L. de Oliveira: trabalho de campo, concepção, interpretação dos dados e redação do manuscrito. J. R. Galvão e K. S. Rocha: interpretação dos dados, redação do manuscrito e aprovação da versão final. A. M. dos Santos: concepção, interpretação dos dados, redação do manuscrito e aprovação da versão final. O artigo faz parte do projeto financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Edital CNPq/MS-DIAHV nº 11/2018 - Eixo 3 - Análise de gestão de serviços - Processo: 404011/2018-7).

Referências

Datas de Publicação

Histórico