Resumo

Estudo qualitativo com abordagem de História Oral Temática, com o objetivo de compreender a atenção à saúde da mulher na visão de mulheres sem filhos, considerando as políticas públicas em saúde. Utilizou-se a técnica de snowball para definição das 19 mulheres participantes, sem filhos, idade entre 18 e 90 anos, que conheçam ou utilizem políticas públicas de saúde. As narrativas foram recolhidas por meio de entrevistas, com um roteiro semiestruturado, e submetidas ao método de análise de narrativas. Dentre os achados, encontram-se os discursos e as representações da maternidade, produzidos e veiculados nas políticas públicas de saúde, nas quais estão implícitas as características biológicas femininas na fragmentação do corpo feminino em útero e peito. Destaca-se ainda a percepção das mulheres sem filhos de que os programas e políticas de saúde, ao se concentrarem nos aspectos reprodutivos, reafirmam o ideal feminino de mulher-mãe, negligenciando outros aspectos e desconsiderando a mulher que escolhe a não maternidade. As representações do feminino concentram-se no corpo, alvo do poder, vinculando a condição de ser mulher à maternidade, baseado num determinismo biológico. Faz-se necessário reelaborar essas políticas, considerando as transformações no papel feminino e a liberdade de escolha da mulher na contemporaneidade.

Palavras-chave:
Políticias públicas; Corpo feminino; Maternidade.

Abstract

Qualitative study with a Thematic Oral History approach, aiming to understand women's health care from the point of view of childless women, considering public health policies. The snowball technique was used to define the 19 participating women, without children, aged between 18 and 90 years, who know or use public health policies. The narratives were collected through interviews, with a semi-structured script, and submitted to the narrative analysis method. Among the findings, there are the discourses and representations of motherhood, produced and conveyed in public health policies, in which the biological characteristics of women are implicit in the fragmentation of the female body into uterus and breast. Also noteworthy is the perception of childless women that health programs and policies, by focusing on reproductive aspects, reaffirming the female ideal of a woman-mother, neglecting other aspects and disregarding the woman who chooses no maternity. The representations of the feminine focus on the body, the target of power, linking the condition of being a woman to motherhood, based on biological determinism. It is necessary to re-elaborate these policies, considering the transformations in the female role and women's freedom of choice in contemporary times.

Keywords:
Public policy; Female body; Maternity.

Introdução

A maternidade passou a ser entendida como condição intrínseca da natureza feminina no final do século XVIII. A criação e cuidado dos filhos delegado anteriormente às amas é então atribuído à mãe, influenciando a condição feminina (BADINTER, 1985BADINTER, E. Um amor conquistado: o mito do amor materno. Trad. W. Dutra. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1985.). A função materna cresceu durante os séculos XIX e XX, os discursos versavam sobre cuidados aos corpos femininos, principalmente aos corpos de mulheres-mães.

Alterações de valores, práticas e papéis sociais marcaram o final do século XX, principalmente no que diz respeito às mulheres e à sua posição social. A mudança do papel da mulher na sociedade e mercado de trabalho ampliou o debate sobre a feminilidade, influenciado pelas políticas internacionais, nos anos 1990 (GALVÃO; DÍAZ, 1999GALVÃO, L.; DÍAZ, J. (Orgs.). Saúde sexual e saúde reprodutiva no Brasil: Dilemas e Desafios. São Paulo: Hucitec; Population Council, 1999.; FREITAS ., 2009FREITAS, G. de L. et al. Discutindo a política de atenção à saúde da mulher no contexto da promoção da saúde. Rev. Eletr. Enf. v. 11, n.2, p. 424-428, 2009.). Tal debate ocupa espaços sociais e governamentais e faz com que as mulheres façam opções diversificadas, exigindo novos posicionamentos e responsabilizações para além da maternidade. Há um adiamento ou renúncia em ser mãe, durante algum tempo os programas de atenção à mulher não acompanharam as novas perspectivas femininas, pois a feminilidade “pode ou não incluir a maternidade, ou seja, realizar-se como mulher não passa obrigatoriamente por ser mãe” (BARBOSA; ROCHA-COUTINHO, 2007, p. 184BARBOSA, P. Z.; ROCHA-COUTINHO, M. L. Maternidade: novas possibilidades, antigas visões. Psic. Clin., v, n.1, p.163 - 185, 2007.). O custo dessas escolhas pode ser alto numa sociedade que ainda percebe a maternidade como a principal atribuição feminina e, muitas vezes, falta à mulher o apoio para sustentar tais decisões.

Diante disso, apesar da saúde da mulher tornar-se uma das prioridades das políticas de saúde governamentais, as ações desenvolvidas até fins de 1990 ainda enfocam a reprodução e a redução da mortalidade materna, além do incentivo à prevenção do câncer. Com esse quadro e a partir da reavaliação do atendimento realizado à mulher no âmbito da saúde, nos últimos anos do século XX, o movimento feminista reivindicou a incorporação de “outras questões, como gênero, trabalho, desigualdade e sexualidade, anticoncepção e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis” (FREITAS ., 2009FREITAS, G. de L. et al. Discutindo a política de atenção à saúde da mulher no contexto da promoção da saúde. Rev. Eletr. Enf. v. 11, n.2, p. 424-428, 2009., p. 425) nas políticas de saúde da mulher.

Referencial teórico

As políticas públicas de saúde da mulher têm como marco inicial no Brasil as primeiras décadas do século XX, porém com ações específicas referentes à gravidez e ao parto. Na década de 1920 consolidaram-se programas de saúde materno-infantil, fundamentados no modelo norte-americano, cujo enfoque funcionalista aborda apenas a dimensão biológica. Tais programas perduraram até a década de 1940, quando se criou o Departamento Nacional da Criança (DNCR), o qual acrescentou uma proposta educativa em puericultura à atenção biologicista (NAGAHAMA; SANTIAGO, 2005NAGAHAMA, E. E. I.; SANTIAGO, S. M. A institucionalização médica do parto no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 10, n. 3, p. 651-657, 2005.; SANTOS NETO ., 2008SANTOS NETO, E. T. dos et al. Políticas de saúde materna no Brasil: os nexos com indicadores de saúde materno-infantil. Saúde Soc., v. 17, n. 2, p. 107-119, 2008.).

O desenvolvimento da puericultura¹1Puericultura é a área médica que cuida da saúde física e mental da criança, acompanhando seu crescimento e desenvolvimento (FREIRE, 2006). resultou em mudanças culturais, redefinindo o papel da mãe e o conceito de infância. As práticas higienizadoras da puericultura, justificadas pela necessidade de cuidado às crianças e diminuição da mortalidade infantil, exigiram que as mães recebessem uma educação fundamentada em bases científicas, transformando a atividade maternal em função sanitária. A relação entre as mulheres e os médicos neste contexto contribuiu para a consolidação do discurso higienista e da maternidade como identidade feminina. Tomados pelo ideal eugênico, os médicos higienistas, legitimados pelo Estado, utilizaram mecanismos de normatização do corpo feminino, por meio de políticas de controle da família, remodelando esta instituição e perpetuando valores sociais. (FREIRE, 2006FREIRE, M. M. de L. Mulheres, mães e médicos: discurso maternalista em revistas femininas (Rio de Janeiro e São Paulo, década de 1920). 2006. 336f Tese (Doutorado). Casa de Oswaldo Cruz, Fiocruz, Doutorado em História das Ciências e da Saúde, Rio de Janeiro, 2006.; DONZELOT, 1986DONZELOT, J. A polícia das famílias. Rio de Janeiro: Ed. Graal, 1986.; COSTA, 2004COSTA, J. F. Ordem médica e norma familiar. Rio de Janeiro: Edições Graal, 2004.).

A partir da segunda metade do século XX, especialmente nas décadas de 1950 e 1960, a escassez do crescimento econômico inversamente proporcional ao aumento populacional influenciou as políticas de saúde. Para enfrentamento dessa situação, vários governos adotaram o controle de natalidade e o planejamento familiar como meta de atenção, o que se estendeu até a década de 1970 (GALVÃO; DÍAZ, 1999GALVÃO, L.; DÍAZ, J. (Orgs.). Saúde sexual e saúde reprodutiva no Brasil: Dilemas e Desafios. São Paulo: Hucitec; Population Council, 1999.). Entretanto, a assistência à mulher era restrita e fragmentada, com ações verticalizadas e centralizadoras, distantes da real necessidade.

A abertura do Brasil para a indústria estrangeira, entre elas a de medicamentos, a necessidade de controle governamental sobre o crescimento populacional e a pressão de forças políticas permitiram a entrada no mercado de anticoncepcionais, mesmo sob a contestação de alguns movimentos sociais, principalmente religiosos, que viam isso como uma imposição contra a natalidade. Em um período de liberação e inserção feminina no mercado de trabalho, os anticoncepcionais foram aceitos e vistos como uma conquista das mulheres. Em 1965, a recém-criada Sociedade Bem-estar da Família (BEMFAM²2BEMFAM: instituição não governamental da área de saúde sexual e reprodutiva, proporciona assistência clínico-educativa e oferece suporte técnico à oferta de serviços de saúde da mulher na rede pública. BRASIL, Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde, 1996. Disponível em: http://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR77/ FR77.pdf. Acesso em: 29 set. 2015.), na ausência de políticas públicas para a saúde reprodutiva, oferecia serviços de planejamento familiar. A partir de 1975, foram criadas políticas governamentais para assistência à mulher, com a implantação do Programa Nacional de Saúde Materno-Infantil- PMI (COELHO ., 2000COELHO, E. de A. C.; LUCENA, M. de F. G. de; SILVA, A. T. de M. O planejamento familiar no Brasil no contexto das políticas públicas de saúde: determinantes históricos. Rev. Esc. Enferm. USP, v. 34, n. 1, p. 37-44, 2000.; ALVES, 2004ALVES, J. E. D. As políticas populacionais e os direitos reprodutivos: “o choque de civilizações” versus progressos civilizatórios. In: CAETANO, A. J.; ALVES, J. E. D.; CORRÊA, S. (Orgs.) Dez anos de CAIRO: tendências da fecundidade e direitos reprodutivos no Brasil. Campinas, SP: ABEP; UNFPA, p. 1-28, 2004. ).

A insatisfação de grupos de mulheres usuárias, profissionais de saúde e cientistas sociais impuseram mudanças nos anos de 1980. Consideravam os programas materno-infantis existentes reducionistas, focados nas questões biológicas e no papel materno, oferecendo cuidados apenas no ciclo gravídico-puerperal, sem assistência em outros momentos ou preocupação com as desigualdades nas relações entre homens e mulheres, que resultavam em problemas de saúde. Reivindicaram ações de melhoria das condições de saúde em todos os momentos da vida, e a equidade dos diferentes grupos de mulheres (BRASIL, 2004SCAVONE, L. A maternidade e o feminismo: diálogo com as ciências sociais. Cadernos Pagu, v. 16, p. 137-150, 2001a.). Em resposta às reivindicações, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), que incluía “ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação, englobando a assistência à mulher em clínica ginecológica, no pré-natal, parto e puerpério, no climatério, em planejamento familiar, DST, câncer de colo de útero e de mama” (BRASIL, 2004, p. 17SCAVONE, L. A maternidade e o feminismo: diálogo com as ciências sociais. Cadernos Pagu, v. 16, p. 137-150, 2001a.).

Em 2004, acompanhando as tendências mundiais, criou-se o Programa Nacional de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), fundamentado nos princípios de integralidade, universalidade de acesso e equidade do Sistema Único de Saúde (SUS), mediante ações de promoção, prevenção e tratamento. Além das questões da maternidade e prevenção de câncer, o programa inclui questões dos direitos sexuais e reprodutivos, combate à violência doméstica e sexual, tratamento de HIV/AIDS e doenças crônicas não transmissíveis (BRASIL, 2004BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. ).

A participação de entidades de mulheres e do movimento feminista nas discussões de saúde, nas políticas e programas, as críticas apresentadas ao modelo assistencial, têm contribuído para uma nova conceituação de assistência à mulher. Entretanto, o que se observa na prática é a permanência de um enfoque mais biológico (TYRRELL; CARVALHO, 1993TYRRELL, M. A. R.; CARVALHO, V. de. Programas Nacionais de Saúde Materno-infantil: Impacto Político Social e Inserção da Enfermagem. Tese (Doutorado). UFRJ - Escola de Enfermagem Anna Nery. Rio de Janeiro.1993.), fundamentado no modelo biomédico. Este modelo apresenta, entre outras características, o biologicismo, a fragmentação, o tecnicismo e mecanicismo. Desta forma, fragmenta o corpo em partes para explicá-lo e entendê-lo, considerando uma dimensão estritamente biológica do ser humano, ignorando sua dimensão social e emocional (CUTOLO, 2006CUTOLO, L. R. A. Modelo Biomédico, reforma sanitária e a educação pediátrica. Arquivos Catarinenses de Medicina, Florianópolis, v. 35, n. 4, p. 16-24, 2006.). Este modelo referencia as políticas de saúde da mulher, privilegiando a dimensão biológica, fragmentando o corpo feminino.

O feminismo contemporâneo refuta o determinismo biológico que atribui a maternidade como destino social das mulheres. A maternidade, considerada uma construção social, determinava um lugar das mulheres na reprodução biológica, na família e na sociedade, reforçando as desigualdades de gênero e o domínio masculino. Para Scavone, “não é o fato biológico da reprodução que determina a posição social das mulheres, mas as relações de dominação que atribuem um significado social à maternidade” (^{2001a, p. 141}SCAVONE, L. A maternidade e o feminismo: diálogo com as ciências sociais. Cadernos Pagu, v. 16, p. 137-150, 2001a.). Garantir às mulheres a liberdade de escolha da maternidade “rompia com a premissa ‘tota mulier in útero’, que definia a mulher pela maternidade” (2001a, p. 140) e com o determinismo biológico. Nesta perspectiva, quebra-se o paradigma que a maternidade é o símbolo da realização feminina, garantindo a mulher uma identidade. A teoria feminista e os estudos de gênero contribuíram para um olhar mais amplo sobre o corpo feminino para além da dimensão biológica, e consequentemente, sobre a saúde da mulher.

Entretanto, cabe ressaltar que, embora as políticas para mulheres apresentem grande avanço, inclusive com a proposta da PNAISM de priorizar determinadas áreas, enfatizar minorias como mulheres indígenas, homossexuais e presidiárias, há fragilidades presentes na assistência (FREITAS ., 2009FREITAS, G. de L. et al. Discutindo a política de atenção à saúde da mulher no contexto da promoção da saúde. Rev. Eletr. Enf. v. 11, n.2, p. 424-428, 2009.), além de dificuldades para uma implantação efetiva dos princípios e diretrizes da política em todo o território nacional. Entre as fragilidades, encontram-se práticas voltadas para o corpo grávido e certo distanciamento das questões de gênero, com destaque para as formas de poder que incidem sobre o feminino, alvo de extensas discussões nas últimas décadas. Nota-se que as práticas de saúde estão orientadas para atender um modelo cristalizado de ideal feminino, discriminando a mulher e expondo as contradições entre práticas e discursos.

Tais questões remetem ao que Foucault explicita sobre biopoder e biopolítica, para discutir o poder exercido pelas políticas públicas. Biopoder, enquanto um poder sobre a vida, por meio de uma apropriação da vida biológica, penetrando os corpos e produzindo subjetividades (2010a). Ele destaca que, historicamente, o soberano nos séculos XVII e XVIII, transformou seu direito de fazer morrer a um direito de causar a vida. Estabelece-se, assim, a biopolítica, a intervenção e vigilância exercidas sobre os corpos, com tecnologia disciplinar, que pelo exercício do poder centra-se no corpo para aumentar sua capacidade (FOUCAULT, 2010bFOUCAULT, M. Em defesa da sociedade. São Paulo: Martins Fontes , 2010b.).

A partir do biopoder e biopolítica, o Estado intervém junto à população, por meio de estratégias e dispositivos, de programas de saúde, tendo como foco o corpo (SANTOS, 2008SANTOS, C. A. dos. O discurso médico na promoção de biopolíticas endereçadas às mães. Anais Seminário Fazendo Gênero 8 - Corpo, Violência e Poder. Florianópolis, p.1-7, 2008.). Ao se propor a esta intervenção, via políticas públicas, o poder antes exercido pela repressão transforma-se em um poder mais sutil, exercido por saberes científicos que determinam que corpo é esse, como deve ser assistido, disciplinando-o, docilizando-o. Este, por sua vez, utiliza-se de redes sociais para a formação de subjetividade (SOUZA, 2011SOUZA, L. A. F. de. Disciplina, biopoder e governo: contribuições de Michel Foucault para uma analítica da modernidade. In: SOUZA, L. A. F. de.; SABATINE, T. T.; MAGALHÃES, B. R. de (Orgs.). Michel Foucault: sexualidade, corpo e direito. Marília: Oficina Universitária; São Paulo: Cultura Acadêmica, 2011), os quais legitimam os programas de atenção à saúde da mulher.

O corpo aparece como elemento central no processo de subjetivação no mundo contemporâneo, onde diversos saberes fazem proliferar verdades sobre suas funções. Em seus estudos sobre as formações discursivas, Foucault apresenta como ‘enunciados’ as várias formas de disciplina para os excluídos, delinquentes, enlouquecidos, patologizados e outros, como objetos e alvos do poder, passíveis de manipulação e treinamento. Assim, por meio das práticas disciplinares e de adestramento, criam-se indivíduos dóceis, úteis e submissos (FOUCAULT, 2007FOUCAULT, M. As palavras e as coisas: uma arqueologia das ciências humanas. São Paulo: Martins Fontes, 2007., ^2010aFOUCAULT, M. História da sexualidade I: a vontade de saber. 7. ed. Rio de Janeiro: Graal, 2010a., ²⁰¹³FOUCAULT, M. Vigiar e punir: nascimento da prisão 41. ed. Petrópolis: Vozes, 2013., ²⁰¹⁴FOUCAULT, M. A arqueologia do saber. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2014.). Nesse contexto, a disciplina e controle, enquanto práticas discursivas, materializam-se no dever, na lei e na institucionalização dos desejos e necessidades do corpo em um sistema fundamentado na ordem e no controle deste, demarcando modos de vida (MAIA; JARDIM, 2008MAIA, C. J.; JARDIM, A. F. C. Michel Foucault e a crítica ao sujeito constituinte: diálogos com a teoria feminista. Revista Caminhos da História. v. 13, n. 2, p. 81-90, 2008.). Desta forma, o corpo serve aos propósitos das políticas públicas, entre elas, as de saúde.

A concepção de corpo não é natural, ele ganha sentido socialmente, mediante processos culturais que produzem e transformam a natureza e a biologia. Não se trata apenas do aspecto físico, mas dos significados a ele atribuídos. Eles são reconstruídos de modo a adequar-se aos critérios estéticos, higiênicos e morais de dada sociedade. Assim, “a inscrição dos gêneros - feminino e masculino - nos corpos é feita no contexto de uma cultura” (LOURO, 2001LOURO, G. L. Pedagogias da sexualidade In: LOURO, G. L. (Org.). O corpo educado: pedagogias da sexualidade. 2. ed. Belo Horizonte: Autêntica, 2001. p. 7-34., p. 11). Dessa forma, as representações do feminino concentram-se principalmente nos aspectos reprodutivos e refletem as mudanças da sociedade, pois é produto social, histórico e cultural (DEL PRIORE, 2009DEL PRIORE, M. Ao Sul do Corpo: condição feminina, maternidades e mentalidades no Brasil Colônia. 2. ed. São Paulo: Unesp, 2009.). O corpo da mulher é alvo deste processo de disciplina e adestramento, e sua produção retoma as representações da maternidade elaboradas desde o século XVIII.

Na ‘História da Sexualidade I’, Foucault aponta que a prática de intervenção do Estado na saúde, higiene e bem-estar da mulher é uma biopolítica (^2010aFOUCAULT, M. História da sexualidade I: a vontade de saber. 7. ed. Rio de Janeiro: Graal, 2010a.). Estas práticas são estratégias que permitem um controle social sobre o corpo, objetivando a proteção da mulher, que possui biologicamente a condição de gerar vida. Neste contexto, as políticas públicas e as práticas assistenciais são focadas na mulher-mãe, considerada capaz de garantir a configuração familiar (VAZQUEZ, 2014bVAZQUEZ, G. G. H. Sobre os modos de produzir as mães: notas sobre a normatização da maternidade. Revista Mosaico, v. 7, n. 1, p. 103-112, 2014b. ).

Os discursos e representações da maternidade, produzidos e veiculados nas políticas de saúde, nas quais estão implícitas as características biológicas femininas, ressignificam representações e identidades culturais. A fragmentação do corpo feminino, resumido ao seu sistema reprodutor, capaz de engravidar e amamentar, estabelecer comportamentos e sentimentos de doação, cuidado e amor, estão aí inscritos, reproduzidos e ressignificados culturalmente pelos processos simbólicos. Destarte, as políticas e programas de saúde estão envolvidos nesta teia que produz corpos de mulher e reduz a noção de mulher à de mãe (MEYER, 2005MEYER, D. E. A politização contemporânea da maternidade: construindo um argumento. Gênero, v. 6, n. 1, p. 81-104, 2005.).

Apesar do discurso de uma atenção à mulher integral e equânime, com questões emergentes que vão para além da maternidade, a inclusão de importantes diretrizes e propostas de novas políticas públicas de saúde, tais como: saúde das mulheres lésbicas, das mulheres negras, indígenas, trabalhadoras, políticas de enfrentamento à violência de gênero, entre outras (BRASIL, 2004BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. ), questiona-se: como a mulher tem sido assistida pelos serviços de saúde? Mais especificamente, o que tem sido ofertado para as mulheres sem filhos em uma rede de atenção à saúde? Como elas se veem e como veem os programas de saúde voltados para a mulher?

Nesse contexto, o presente artigo tem por objetivo compreender a atenção à saúde da mulher na visão de mulheres sem filhos, considerando as políticas e programas de saúde brasileira de diferentes décadas.

Metodologia

Trata-se de um estudo qualitativo, com referencial metodológico da História Oral Temática, do tipo híbrida, que mescla as entrevistas realizadas com outros documentos (MEIHY, 2011MEIHY, J. C. S. B.; RIBEIRO, S. L. S. Guia prático de história oral: para empresas, universidades, comunidades, famílias. São Paulo: Contexto, 2011.). Fundamenta-se teoricamente na perspectiva da Sociologia Compreensiva do Cotidiano, tomando como referência o pensamento de Michel Maffesoli (1988MAFFESOLI, M. O conhecimento comum. Compêndio de Sociologia Compreensiva. São Paulo: Brasiliense; 1988.), que descreve o cotidiano das pessoas, a importância subjetiva de cada vivência, respeitando suas escolhas. Ao narrar suas experiências, crenças, relações interpessoais e com o meio, o sujeito revela seu cotidiano, o que deve ser considerado do ponto de vista sociológico e outras áreas do conhecimento. Esta abordagem contribui com a pesquisa por lançar outra visão das relações humanas (NOBREGA ., 2012NOBREGA, J. F. da et al. A sociologia compreensiva de Michel Maffesoli: implicações para a pesquisa em enfermagem. Cogitare Enferm. v. 17, n. 2, p. 373-376. 2012.).

Por ser a pesquisa de história oral um registro, um documento importante da experiência do sujeito (MEIHY, 2011MEIHY, J. C. S. B.; RIBEIRO, S. L. S. Guia prático de história oral: para empresas, universidades, comunidades, famílias. São Paulo: Contexto, 2011.), justifica sua escolha no presente estudo. Nota-se que a metodologia possibilitou compreender a visão das mulheres sobre a construção do papel feminino e o atendimento das políticas, pelo enfoque que o cuidado em saúde da mulher se estabelece, pois as narrativas estão impregnadas das questões culturais e temporais da época vivida.

Não houve um cenário pré-determinado para recolher as narrativas, uma vez que as participantes poderiam ser encontradas em diferentes espaços, porém foram mulheres residentes em cidades de pequeno porte, médio porte e capital do Estado de Minas Gerais, as quais estabelecem contatos diversificados com a atenção à saúde local.

Para a escolha destas mulheres, utilizou-se a técnica de bola de neve (snowball), na qual os participantes iniciais do estudo indicam novos participantes, até que seja alcançado o ponto de saturação (BALDIN; MUNHOZ, 2011BALDIN, N.; MUNHOZ, E. M. B. Educação ambiental comunitária: uma experiência com a técnica de pesquisa snowball (bola de neve). Rev. Eletrônica Mestr. Educ. Ambient. v. 27, p. 46-60, 2011.). Os critérios de inclusão preestabelecidos foram: mulheres sem filhos, idade mínima dezoito anos; ter conhecimento ou ser atendida por programas públicos de atenção à saúde da mulher; estar em idade reprodutiva (aproximadamente 20 anos), em cada década, desde 1950, marco do advento das políticas públicas nacionais, a 2010. Participaram deste estudo dezenove mulheres com idades entre 20 e 90 anos, representantes das décadas de 1950, 1960, 1970, 1980, 1990, 2000, 2010, diferentes profissões, classe socioeconômica, estado civil e orientação sexual.

As narrativas foram obtidas por meio de entrevistas, com um roteiro semiestruturado, entre janeiro e março de 2015, com questões sobre a identidade feminina, opção por não ser mãe e a relação com os serviços de saúde e políticas e programas voltados para a mulher. Este estudo discute os relatos referentes às questões: O que você entende por políticas públicas em saúde? O que esperaria ou gostaria de encontrar nos serviços de saúde? O que você pode dizer em relação aos programas de saúde que o serviço dispõe para você e para as mulheres em geral? As entrevistas foram encerradas quando se percebeu a saturação dos dados, sem acréscimo de novas questões referentes ao tema estudado. Foi feita uma entrevista com cada colaboradora, aqui identificada com o código C, seguido do número que representa a ordem em que foram realizadas.

Na análise das narrativas, utilizou-se o modelo proposto por Lieblich, Tuval-Maschiach e Zilber (1988)LIEBLICH, A.; TUVAL-MASHIACH, R. R.; ZILBER, T. Narrative Research: reading, analysis and interpretation. Thousand Oaks: Sage, 1998., optando por identificar as histórias, fazer a discussão e análise das mesmas mediante análise do conteúdo holístico/integral, em que a leitura faz considerações de toda a história focando a construção do feminino, maternidade e políticas públicas; e da forma categorial, que pressupõe uma suposição de que a forma em que as histórias são apresentadas reflete processos de pensamento. Os achados foram discutidos com a literatura pertinente.

Todos os procedimentos éticos foram cumpridos, as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição (parecer CAAE 37866014.9.0000.5149, de 27/04/2014).

Resultados e Discussão

Nas narrativas, é possível constatar que a percepção sobre o atendimento dos programas de saúde destinado às mulheres sem filhos aponta uma fragmentação do corpo feminino, como no exemplo:

O corpo feminino fragmentado em útero e peito causa incômodo a esta e outras colaboradoras, que veem a política pública de forma reducionista, preocupada apenas com os aspectos reprodutivos. Destaca-se que o útero e os seios são órgãos dotados de significados no universo feminino, associados à amamentação, a fecundidade, ao erotismo e a sedução (SOUZA; MARTÍNEZ, 2014SOUZA, Ivy Semiguem Freitas de; MARTÍNEZ, Viviana Carola Velasco. O mito das Amazonas em cena: uma discussão psicanalítica sobre a feminilidade e o gênero. Cad. Psicanál. CPRJ, Rio de Janeiro, v. 36, n. 30, p. 171-197, jan-jun. 2014.), o que, de certa forma, explica esta fragmentação. Segundo Rocha et al., são a expressão da feminilidade “o seio é o primeiro objeto de amor e de relação com o mundo do bebê. É o símbolo de desejo e identidade feminina que auxilia na constituição da sexualidade, onde a mulher reconhece sua feminilidade” (^{2013, p. 9}ROCHA, I. M. G. da; ALMEIDA, P. C. T. de; RIBEIRO, J. F. de S. Seios, anseios e perdas: o corpo feminino e o câncer de mama como alvo de investimentos subjetivos. Revista Mosaico, v. 4, n. 1, p. 5-10, 2013.), afirmam os autores, associando-os à amamentação e ao modelo de experiência de prazer dos seres humanos. O útero é outro importante elemento da feminilidade, símbolo da fertilidade, associado ao exercício da sexualidade (SBROGGIO ., 2005SBROGGIO, A. M. R.; OSIS, M. J. M. D.; BEDONE, A. J. O significado da retirada do útero para as mulheres: um estudo qualitativo. Rev Assoc Med Bras., v. 51, n. 5, p.270-274, 2005.). Para Del Priore (1999)DEL PRIORE, M. Viagem pelo imaginário do interior feminino. Rev. bras. Hist ., São Paulo, v. 19, n. 37, p. 179-194, 1999., a filosofia cristã e o saber médico sobre o corpo das mulheres no século XVII contribuíram para constituir o saber histórico acerca da sexualidade feminina. Neste contexto, o útero, denominado madre ou matriz, era associado a procriação e refletia os problemas da alma feminina, causando desconfiança à medicina pelos poderes mágicos a ela atribuídos, o que fundamentou a normatização do corpo feminino e naturalização da maternidade como redenção, aponta a autora.

Numa visão foucaultiana, as políticas ou programas de saúde, ao utilizarem esses símbolos como valores sociais, exercem um poder sobre os corpos, normatizando-os pelos aspectos biológicos, cerceando a sexualidade, contribuindo para a subjetivação da maternidade como condição ou natureza feminina. Esta fragmentação consolida a diferença entre homens e mulheres fundamentada no biologicismo, usado para justificar as diferenças construídas socialmente (BOURDIEU, 1990BOURDIEU, P. O poder simbólico. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 1990.), perpetuando as desigualdades de gênero.

Indiscutivelmente, as políticas de prevenção de câncer de colo de útero e de câncer de mama representam avanços e conquistas do ponto de vista da saúde pública. No entanto, não se pode esquecer que, ao mesmo tempo em que representam avanços, podem também contribuir para uma visão e práticas fragmentadas em relação ao corpo da mulher e à saúde da mulher. Além do mais, um corpo saudável exige outros cuidados, tanto físicos quanto psíquicos (PHILIPPI, 2010PHILIPPI, J. M. de S. Políticas de saúde da mulher no Brasil: história e evolução. In: RIAL, C.; PEDRO, J. M.; AREND, S. M. F. (Orgs.). Diversidades: dimensões de gênero e sexualidade. Ilha de Santa Catarina: Mulheres, 2010; BRASIL, 2010BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno. Gestões e gestores de políticas públicas de atenção à saúde da criança: 70 anos de história. Brasília: Ministério da Saúde , 2011.80 p.: il. (Série I. História da Saúde).).

Mesmo com a incorporação de novas diretrizes nas atuais políticas como citado anteriormente (BRASIL, 2004BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. ), no dia a dia dos serviços de saúde, segundo as participantes, tem-se como prioridade a saúde reprodutiva, e reduz-se, portanto, à atenção ao cuidado da mãe e seu filho. Tal fato corrobora com os dados da literatura que apontam que a própria política de saúde para a mulher, desde os primeiros momentos de sua criação, no início do século XX, está voltada para o ciclo gravídico-puerperal. Apesar das modificações a partir da reforma sanitária e criação de novas políticas, como o PAISM e PNAISM, sua ênfase está nos aspectos reprodutivos (FREITAS ., 2009FREITAS, G. de L. et al. Discutindo a política de atenção à saúde da mulher no contexto da promoção da saúde. Rev. Eletr. Enf. v. 11, n.2, p. 424-428, 2009.). Embora os programas e políticas supracitados sejam preconizados, nem todos têm o mesmo alcance ou efetividade desejados no cotidiano dos serviços, sendo muitas vezes desconhecidos por usuárias destes.

Um aspecto fundamental apresentado é a mudança nas formas de exercício do poder, em que a fragmentação do corpo em útero e peito vai determinar a maternidade como forma de controle sobre a mulher, garantindo assim sua importância. No exercício deste papel determina-se a identidade feminina. As estratégias dos programas de saúde, como uma questão da biopolítica, utilizam-se de saberes para intervir sobre as condições de vida e sobre os corpos femininos, mediante mecanismos que regulam e normatizam as práticas de saúde (FOUCAULT, 2010bFOUCAULT, M. Em defesa da sociedade. São Paulo: Martins Fontes , 2010b.). Nas narrativas das colaboradoras é possível perceber que a biopolítica se faz presente nos aspectos biológicos femininos, ressaltando os aspectos reprodutivos e legitimando a maternidade, como exemplificado a seguir:

Neste sentido, o discurso do biopoder, ou o poder da mulher sobre a vida em função da maternidade é persuasivo, deixa traços históricos do ideal feminino gravados no imaginário social. Ressalta-se que a repetição deste discurso e destas práticas são tão comuns no dia-a-dia dos serviços de saúde, fazem parte do cotidiano das mulheres.

O biopoder incide sobre o corpo e sobre a vida ao utilizar técnicas de individuação subjetivas, um “duplo vínculo constituído pela individuação e pela simultânea totalização das estruturas do poder” (FOUCAULT, 2010aFOUCAULT, M. História da sexualidade I: a vontade de saber. 7. ed. Rio de Janeiro: Graal, 2010a., p. 229-232). Isto possibilita uma concepção subjetiva, inclusive via conhecimento científico, quando as políticas públicas vão então priorizar a mulher-mãe, ao utilizar este conhecimento para uma ordenação coletiva. O valor mãe é subjetivado, pois tanto a sociedade quanto os serviços de saúde estão organizados em função da família e da maternidade:

A ideia de mulher associada à maternidade possibilita as práticas biopolíticas sobre os corpos, ou seja, há um controle sobre o corpo feminino pelo exercício das práticas de saúde, que normatiza esse papel (FOUCAULT, 2010aFOUCAULT, M. História da sexualidade I: a vontade de saber. 7. ed. Rio de Janeiro: Graal, 2010a.). É uma forma disciplinar de exercício de poder, que atua a partir de um conjunto de valores compartilhados, que circulam na cultura e constituem a subjetividade. É possível identificar esta subjetivação na narrativa, quando a colaboradora diz “agora por exemplo eu achei superlegal do governo de vacinar as meninas contra HPV”. A vacina contra o HPV,³3HPV (sigla em inglês para Papilomavírus Humano) é um vírus que infecta pele ou mucosas (oral, genital ou anal), tanto de homens quanto de mulheres, provocando verrugas anogenitais (região genital e no ânus) e câncer, a depender do tipo de vírus. A infecção pelo HPV é uma Infecção Sexualmente Transmissível (IST). Extraído de: http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/hpv. Acesso em: 29 jun. 2019. relatada também por outras colaboradoras, é preconizada pelo Ministério da Saúde para a faixa etária de 9 a 14 anos, antes do início da vida sexual, como prevenção contra o câncer de colo de útero. Embora represente um avanço, pode também estar vinculada a essa prioridade de um corpo com potencial para a reprodução. A própria política considera a prevenção e controle das infecções sexualmente transmissíveis (IST) prioridade para a saúde reprodutiva, principalmente das mulheres (BRASIL, 2004BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. ).

Nas narrativas das colaboradoras, é possível constatar semelhanças em sua forma de perceber a atenção dispensada pelos programas de saúde à mulher sem filhos:

Especificamente nesta fala, destaca-se que, além de corroborar a percepção enquanto usuária dos serviços, a colaboradora apresenta o olhar de uma profissional de saúde, validando o pressuposto de que há uma invisibilidade da mulher sem filhos nas políticas de saúde, quando afirma que as práticas são mesmo voltadas ao ciclo gravídico-puerperal. A narrativa aponta importantes aspectos do universo feminino, como a questão profissional, o significado de ser mulher e as relações afetivas que são negligenciados pelas políticas e pelos profissionais de saúde, por despreparo ou mesmo falta de dispositivos para um atendimento integral.

A perspectiva da maternidade como condição de ser mulher, presente no imaginário social e nas práticas de saúde, expõe as mulheres às políticas simbólicas que a direcionam no sentido de ser mãe (MANSUR, 2003MANSUR, L. H. B. Sem filhos: a mulher singular no plural. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003.; SCAVONE, 2001bSCAVONE, L. Maternidade: transformações na família e nas relações de gênero. Interface-Comunic, Saúde, Educ, v.5, n.8, p. 47-60, 2001b.). Políticas que ordenam o poder sobre os corpos, sobre a vida, sobre a percepção do que é ser mulher.

Com efeito, “no mundo contemporâneo a feminilidade pode ocupar outros espaços distintos da maternidade, contudo, não cremos que seja errôneo afirmar que esta ainda pareça ser uma das funções organizadoras desta categoria” (NOVAES, 2010NOVAES, J. V. de. Com que corpo eu vou? Sociabilidade e usos do corpo nas mulheres das camadas altas e populares. Rio de Janeiro: Ed. PUC-Rio: Pallas, 2010. , p. 99). Reafirmando a construção histórica do ideal feminino de mulher-mãe com suas práticas voltadas aos cuidados materno-infantil, os programas e políticas negligenciam outros aspectos e desconsideram a mulher que escolhe a não maternidade.

A política pública é uma expressão do Estado na regulação da sociedade, e pensa a mulher enquanto reprodutora, devido à sua condição biológica, mas o fato de ter útero não significa que ela será mãe, que esta será sua escolha. Quando as políticas públicas reafirmam as práticas voltadas apenas para a maternidade, privilegiando determinados órgãos, fragmentam o corpo feminino, reduzindo a mulher à função reprodutiva, sugerindo técnicas disciplinares do corpo, através da biopolítica. Ao reduzir a mulher a útero e peito, negam-lhe a subjetividade, causando-lhes um mal-estar.

No cotidiano do serviço, muitas vezes pela própria dinâmica, as novas propostas e programas não são implantados de acordo com as demandas apresentadas, pelo que se pode notar nas narrativas das participantes deste estudo. Algumas políticas são implantadas amplamente em grandes centros e não em pequenos centros, como é o caso de uma colaboradora que mora em cidade com menos de cinco mil habitantes. Infere-se que isto também pode acontecer com outras mulheres que utilizam os serviços. É interessante ressaltar, por exemplo, que dentre as colaboradoras, algumas tem diferente orientação sexual, entretanto, não conhecem ou não citaram a política para lésbicas. Ou as políticas não são implantadas e efetivadas em todos os serviços de saúde, ou não atendem de forma satisfatória a população feminina.

Algumas políticas estão fortemente efetivadas, como é o caso das que se referem aos aspectos reprodutivos, que reforçadas histórica e culturalmente, mantém suas práticas centradas na prevenção de câncer de mama e de útero. Outras diretrizes encontram-se fragilizadas, embora façam parte das políticas para mulheres, como o atendimento à mulher a partir de uma percepção ampliada de seu contexto de vida e singularidade; norteamento das políticas pelas perspectivas de gênero, raça e etnia, não focadas apenas na saúde sexual e reprodutiva; atendimento da mulher em todos os seus ciclos de vida e faixas etárias ou grupos populacionais (BRASIL, 2004BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. ). Na práxis, tais diretrizes não se encontram efetivadas, preocupação que se percebe nos autores citados anteriormente, sinalizando a necessidade de uma atenção voltada para outras questões do universo feminino.

Ao negar a determinação cultural no qual se insere e transgredir sua função reprodutora da espécie, a mulher que opta pela não maternidade se vê à margem das políticas de saúde. Levada a incluir-se em um novo lugar, a mulher sem filhos circula por diversos espaços, participa ativamente da sociedade, seja nas questões econômicas e políticas, entre outras, entretanto, não encontra acolhimento nas políticas de saúde que preconizam a universalidade, equidade e integralidade dos serviços, mas que excluem grande parte da população ao definir um perfil de mulher a ser atendida: a mãe.

Algumas considerações

Ao possibilitar que mulheres sem filhos apresentassem sua percepção sobre as políticas e programas de saúde, este trabalho trouxe à tona fragilidades da assistência à mulher, como as questões referentes à constituição do feminino. O sentimento de exclusão apontado pelas colaboradoras pode ocorrer por diversos motivos, como o fato de o serviço não atender todas as suas demandas, pelo foco nos aspectos reprodutivos, até mesmo pelo fato destas mulheres não procurarem um serviço de saúde para práticas cotidianas, como exames de rotina, vacinas, entre outras. Esta situação carece de reflexão.

Mesmo com a existência e criação de novas diretrizes e políticas para mulheres, o que se vê na prática é que nem sempre elas têm o alcance a todas as usuárias dos serviços ou até mesmo todos os municípios. Nota-se, ainda, a ênfase na prevenção do câncer de mama e útero, como narrado pelas colaboradoras. Além disso, as narrativas refletem que a maternidade é um valor incorporado socialmente à identidade feminina, e que, apesar dos novos papéis assumidos pela mulher, sua inclusão no mercado de trabalho, ser mãe, ainda hoje, é prioridade tanto no imaginário social como nas práticas e políticas de saúde.

Considerar as transformações no papel feminino, as novas configurações familiares e a liberdade de escolha na reelaboração destas políticas podem significar um passo no sentido de solucionar a questão. Além de que, ao refletir sobre os discursos dessas colaboradoras, pode-se repensar em estratégias para a efetivação de políticas de atenção às mulheres, tais como violência de gênero, saúde sexual, entre outras, considerando a integralidade da atenção a saúde, que em muitos cenários encontram-se como propostas. Logo, se propor a escutar outras histórias, para além da fragmentação do corpo feminino em útero e peito.⁴4J. S. de A. Machado: projeto da pesquisa (doutorado), coleta e análise de dados, discussão dos resultados, elaboração do artigo e aprovação da versão final a ser publicada. C. M. de M. Penna: orientação do doutorado, contribuindo para a concepção do trabalho, análise e interpretação de dados, a escrita do artigo, além da sua revisão e correção; aprovou a versão final a ser publicada.

Referências

Datas de Publicação

Histórico