Resumo

O estudo teve como objetivo analisar a percepção de gestores e profissionais de saúde sobre o cuidado disponível para crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade no Sistema Único de Saúde em Sergipe, Brasil. Trata-se de estudo qualitativo e exploratório, com amostra composta por 46 atores e coleta de dados por meio de entrevistas semiestruturadas. O cuidado existente foi percebido como falho e fragmentado, independentemente do nível de atenção à saúde. As principais dificuldades abrangeram o processo de trabalho, a gestão e organização do cuidado, a adesão familiar e a insuficiência de recursos. Potencialidades relacionadas à gestão, equipes e profissionais, que poderiam contribuir para a implantação de uma linha de cuidado integral, foram também identificadas. Contudo, a organização do cuidado à obesidade infantil ainda requer uma conectividade dos papéis e tarefas dos diversos atores, por meio da pactuação e corresponsabilização entre os serviços, profissionais e a família.

Palavras-chave:
Obesidade; Criança; Adolescente; Assistência Integral à Saúde; Sistema Único de Saúde.

Abstract

The study aimed to analyze the perception of health managers and professionals on the care of children and adolescents with overweight and obesity in the Unified Health System of Sergipe, Brazil. This is a qualitative and exploratory study with sample composed of 46 actors and semi-structured interviews as data collection method. The existing care was perceived as poor and fragmented, regardless of the health care level. The main difficulties were the professionals’ work process, care management and organization, family support and insufficient resources. Potentialities related to management, teams and professionals, which could contribute to the implementation of a comprehensive care line, were also identified. However, the organization of care for child obesity still requires the connectivity of different actors’ roles and tasks, with the agreement and co-responsibility between services, professionals and family.

Key words:
Obesity; Child; Adolescent; Comprehensive Health Care; Unified Health System.

Introdução

A crescente prevalência de excesso de peso, inclusive na infância e na adolescência, representa um importante problema de saúde pública mundial (GBD 2015GBD 2015 OBESITY COLLABORATORS. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. New England Journal of Medicine, v. 377, n. 1, p. 13-27, 2017.; OBESITY COLLABORATORS, 2017GBD 2015 OBESITY COLLABORATORS. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. New England Journal of Medicine, v. 377, n. 1, p. 13-27, 2017.). No Brasil, estimativas do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) mostram que o sobrepeso e a obesidade¹1Em conformidade com a Organização Mundial da Saúde (DE ONIS et al., 2007) e o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (BRASIL, 2011), consideramos o índice de massa corporal (IMC) para idade na definição do sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes. O IMC-para-idade é calculado segundo a idade e o sexo e é expresso em escore z, que corresponde ao valor padronizado em relação a uma distribuição de referência. Define-se como “sobrepeso” os valores de escore-z > +2 e ≤ +3 para crianças de 0 a 4 anos completos e escore-z > +1 e ≤ +2 para crianças 5-9 anos e adolescentes. Como “obesidade”, considera-se os valores de escore-z > +3 para crianças de 0 a 4 anos completos e > +2 para crianças 5-9 anos e adolescentes. afetavam em 2019, respectivamente, 7,8% e 7,0% das crianças de 0 a 5 anos, 15,0% e 13,2% das crianças de 5 a 10 anos, e 18,3% e 9,7% dos adolescentes, que frequentaram os serviços de atenção primária do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2021aBRASIL.Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN-Web). Disponível em: < https://sisaps.saude.gov.br/sisvan/relatoriopublico/index>. Acesso em: 12 jul. 2021a.
https://sisaps.saude.gov.br/sisvan/relat... ).

A obesidade é o distúrbio nutricional que mais ameaça a saúde das gerações atuais e futuras, com forte influência nas taxas de morbimortalidade e nos gastos dos serviços de saúde (LINDBERG 2020LINDBERG, L. et al. Association of childhood obesity with risk of early all-cause and cause-specific mortality: A Swedish prospective cohort study. PLoS Medicine, v. 17, n. 3, p. e1003078, 2020.; LLEWELLYN 2016LLEWELLYN, A. et al. Childhood obesity as a predictor of morbidity in adulthood: a systematic review and meta‐analysis. Obesity Reviews, v. 17, n. 1, p. 56-67, 2016.; WELLS 2020WELLS, J. C. et al. The double burden of malnutrition: aetiological pathways and consequences for health. Lancet, v. 395, n. 10217, p. 75-88, 2020.). A precocidade do excesso de peso na infância predispõe ao desenvolvimento da obesidade na adolescência e vida adulta, outras complicações a médio e longo prazo, além de prejuízos psicossociais e na expectativa de vida (CHU 2018CHU, D. T. et al. An update on physical health and economic consequences of overweight and obesity. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews, v. 12, n. 6, p. 1095-1100, 2018.; ²⁰¹⁹CHU, D.T. et al. An update on obesity: Mental consequences and psychological interventions. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews, v. 13, n. 1, p. 155-160, 2019.; LLEWELLYN 2016LLEWELLYN, A. et al. Childhood obesity as a predictor of morbidity in adulthood: a systematic review and meta‐analysis. Obesity Reviews, v. 17, n. 1, p. 56-67, 2016.). Por se tratar de uma doença multifatorial, alcançar resultados eficazes no tratamento é complexo, o que torna os investimentos na sua prevenção ainda mais importante (DIETZ 2015DIETZ, W. H. et al. Management of obesity: improvement of health-care training and systems for prevention and care. The Lancet, v. 385, n. 9986, p. 2521-2533, 2015.).

Esse cenário suscita a necessidade de uma atenção à saúde que incorpore ações de promoção da saúde, prevenção e controle da obesidade. Como meta do plano de ações para enfrentamento das doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) no Brasil (BRASIL, 2011BRASIL.Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde , 2011.) e dos esforços nacionais para alcançar as metas globais para o enfrentamento dessas doenças até 2025 (MAGNUSSON; PATTERSON, 2019MAGNUSSON, R.; PATTERSON, D. Global action, but national results: strengthening pathways towards better health outcomes for non-communicable diseases. Critical Public Health, p. 1-13, 2019.; MALTA; SILVA JR, 2013MALTA, D. C.; SILVA JR, J. B. O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil e a definição das metas globais para o enfrentamento dessas doenças até 2025: uma revisão. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 22, n. 1, p. 151-164, 2013.), o Ministério da Saúde propôs a organização da prevenção e tratamento do sobrepeso e obesidade por meio da linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde (RAS) das pessoas com DCNT (BRASIL, 2013BRASIL.Portaria nº 424, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Brasília: Diário Oficial da União , 2013.).

A RAS são arranjos de organização dos serviços de saúde, com o objetivo de proporcionar um cuidado à saúde contínuo, integral e humanizado, melhorando o acesso, equidade, eficácia clínica e eficiência econômica (MENDES, 2010MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, n. 5, p. 2297-2305, 2010.). A proposta das RAS propõe a criação das linhas de cuidado no Sistema Único de Saúde, como forma de estabelecer um pacto entre os níveis de atenção à saúde e sistemas de apoio, reorganizando o processo de trabalho dos profissionais. A Atenção Primária à Saúde (APS) consiste na principal linha de ação, oferecendo serviços integrados e acompanhamento longitudinal aos usuários (BRASIL, 2010BRASIL.Portaria no 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Diário Oficial da União, 2010.; ²⁰¹⁴BRASIL. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Cadernos de Atenção Básica, n. 38. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.).

Estudos relacionados às RAS e linhas de cuidado para obesidade são ainda escassos na literatura. Pouco se conhece sobre a percepção e a experiência de gestores e profissionais de saúde acerca do cuidado do excesso de peso no SUS, apesar do importante papel desses atores na garantia da assistência integral e multiprofissional aos usuários (DORNELLES; ANTON, 2013DORNELLES, A. D.; ANTON, M. C. A percepção dos profissionais da saúde acerca da atenção ao sobrepeso e à obesidade infantil no Sistema Único de Saúde (SUS). Aletheia, n. 41, p. 53-66, 2013.). Nesse contexto de recomendação nacional, faz-se necessário avaliar como o sistema público de saúde está organizado para atender às demandas da obesidade na infância e adolescência.

O estado de Sergipe caracteriza-se como o menor estado do país, localizado na costa atlântica da região Nordeste, com população estimada em 2.2 milhões de pessoas, ocupando atualmente o 20º lugar do país no Índice de Desenvolvimento Humano (PNUD, 2021PNUD. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Fundação João Pinheiro. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil. Disponível em: <http://atlasbrasil.org.br/>. Acesso em: 12 jun. 2021.
http://atlasbrasil.org.br/... ). A cobertura estadual da atenção básica era de 90,6% em 2015 (BRASIL, 2021bBRASIL. Ministério da Saúde. Cobertura da Atenção Básica. Disponível em: <https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml>. Acesso em: 12 jul. 2021b.
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/a... ). De acordo com dados do SISVAN, a prevalência de sobrepeso e obesidade em 2015 era, respectivamente, 9,9% e 9,6% em crianças de 0 a 5 anos, 16,0% e 13,1% em crianças de 5 a 10 anos, e 16,1% e 6,5% em adolescentes que frequentaram os serviços públicos de atenção primária à saúde no estado (BRASIL, 2021aBRASIL.Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN-Web). Disponível em: < https://sisaps.saude.gov.br/sisvan/relatoriopublico/index>. Acesso em: 12 jul. 2021a.
https://sisaps.saude.gov.br/sisvan/relat... ). Até o ano de 2016, as redes de atenção à saúde do estado de Sergipe ainda não contavam com linhas de cuidado à obesidade, conforme as recomendações e diretrizes do Ministério da Saúde.

O presente estudo teve como objetivo analisar a percepção de gestores e profissionais de saúde sobre o cuidado disponível para crianças e adolescentes com excesso de peso no SUS do estado de Sergipe. Justifica-se a sua realização pela relevância de valorizar a percepção dos gestores e profissionais, os quais conhecem o sistema e enfrentam diariamente os obstáculos na busca da integralidade do cuidado à saúde, e contribuir para a implantação desta política importante e urgente para o controle da obesidade no país.

Metodologia

Trata-se de estudo exploratório com abordagem qualitativa e coleta de dados direta (STRAUSS; CORBIN, 2008STRAUSS, A. L.; CORBIN, J. Pesquisa qualitativa: técnicas e procedimentos para o desenvolvimento de teoria fundamentada. Porto Alegre: Artmed, 2008.). A amostra foi obtida por conveniência e composta por gestores e profissionais das redes de atenção à saúde do SUS do estado de Sergipe. O estado organiza suas ações de saúde através da divisão territorial em sete regiões, com sede nos municípios de Propriá, Estância, Nossa Senhora da Glória, Nossa Senhora do Socorro, Itabaiana, Lagarto e a capital, Aracaju. Visando contemplar de forma mais abrangente as ações ofertadas às crianças e adolescentes com excesso de peso na rede pública de saúde de todo estado, os municípios sede das sete regiões de saúde foram definidos como local de estudo. Os informantes-chaves iniciais foram os coordenadores da APS de cada município. Em seguida, esses atores foram solicitados a indicar outros profissionais que atuassem diretamente na saúde infanto-juvenil e/ou que pudessem ter relação com a temática da obesidade, conformando uma amostra por cadeia de referências, de acordo com a metodologia “bola de neve” (VINUTO, 2014VINUTO, J. A amostragem em bola de neve na pesquisa qualitativa: um debate em aberto. Temáticas, v. 22, n. 44, p. 203-220, 2014.). Os convites foram a priori realizados via telefone, com posterior agendamento da entrevista individual.

A coleta de dados foi realizada no período de maio de 2015 a junho de 2016. A percepção dos gestores e dos profissionais sobre o cuidado do excesso de peso entre crianças e adolescentes foi obtida por meio entrevistas semiestruturadas, conduzidas a partir de um roteiro. Entre as questões contempladas nas entrevistas, quatro foram analisadas neste estudo: (1) Qual a sua opinião sobre o cuidado existente? (2) Quais são as principais dificuldades e fragilidades? (3) O que pode ser melhorado? (4) Quais são os aspectos facilitadores dessa assistência? Dados sobre a formação e tempo de serviço dos entrevistados também foram coletados.

As entrevistas foram gravadas com o consentimento dos entrevistados e transcritas com auxílio do software Express Scribe^® (NCH Software, Canberra, Austrália). A análise das entrevistas iniciou-se pela identificação das expressões-chaves, dentro as quais foram identificadas as ideias centrais de cada discurso. Em seguida, as ideias centrais semelhantes foram reunidas em categorias para construção do “Discurso do Sujeito Coletivo” (DSC), técnica que consiste em reunir o conteúdo de depoimentos com sentidos semelhantes sob a forma de um único discurso, de modo a produzir um efeito de uma “coletividade falando” (LEFÈVRE; LEFÈVRE; MARQUES; 2009LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A. M. C.; MARQUES, M. C. C. Discurso do sujeito coletivo, complexidade e auto-organização. Ciência & Saúde Coletiva, v. 14, n. 4, p. 1193-1204, 2009.). Todos os DSCs foram redigidos na primeira pessoa do singular, eliminando as partes repetidas e utilizando expressões para interligar as frases e parágrafos, conferindo a sequência de ideias. O software QualiQuantSoft ^® foi utilizado para auxiliar os pesquisadores no armazenamento e sistematização das narrativas usadas na construção dos DSCs. Uma descritiva com frequências absoluta e relativa das ideias centrais foram calculadas segundo o nível de atenção.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (UFS), sob parecer CAAE nº 23529913.0.0000.5546, de acordo com as diretrizes da Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466/2012. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e a autorização para uso de imagem e voz.

Resultados

Um total de 26 gestores e 20 profissionais de saúde participaram do estudo (Tabela 1). Estes atuavam nos diversos níveis da RAS de Sergipe: coordenações da Atenção Básica e Atenção Especializada, Programa Saúde na Escola (PSE), Academias da Saúde, Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), Unidades de Saúde da Família (USF), equipe de Saúde da Família (eSF), Centros de Especialidades Médicas e Hospital Universitário (HU). A maioria atuava em setores e programas da APS (76,1%). Entre as profissões, destacaram-se Enfermagem (46,5%), Nutrição (16,3%), Assistência social (11,6%), Educação física (9,3%) e Medicina (7,0%). Mais da metade tinha entre um e cinco anos de serviço.

O Quadro 1 e a Tabela 2 apresentam, respectivamente, os resultados das análises qualitativa e quantitativa das categorias de respostas e ideias centrais identificadas nos discursos acerca das percepções sobre o cuidado existente, dificuldades e fragilidades, potencial para melhorias, facilidades e potencialidades.

Cuidado existente

Três categorias de resposta sobre o cuidado existente foram obtidas: (a) existe; (b) existe, porém falho e/ou fragmentado; e (c) não existe (Quadro 1). A categoria b, “existe, porém falho e/ou fragmentado”, foi a percepção mais compartilhada na atenção primária (63,6%) e na atenção especializada (60,0%) (Tabela 2). Nesta categoria, as ideias centrais revelam a fragmentação e a deficiência da assistência, além da falta de local específico, setor e gestão direcionada ao cuidado da obesidade infantil, como pode ser observado abaixo no DSC:

Apenas 9,4% dos entrevistados afirmaram que existe cuidado para excesso de peso em crianças e adolescentes no município. Na categoria (c), foram obtidas ideias centrais evidenciando a atenção negligenciada para obesidade e a inexistência de cuidado para este público, sobretudo, no âmbito da Academia da Saúde.

Dificuldades e fragilidades

Quatro categorias foram identificadas a partir das percepções sobre as dificuldades e fragilidades no cuidado da obesidade infantil: (a) processo de trabalho dos profissionais; (b) gestão; (c) adesão familiar; e (d) recursos humanos, materiais e financeiros (Quadro 1). Embora as proporções em cada categoria tenham sido semelhantes (Tabela 2), a categoria (d) foi a mais compartilhada entre os entrevistados (28,9%), sobretudo, na APS (32,4%). Na Atenção Especializada, a categoria mais compartilhada foi a (b) gestão (45,5%).

Na categoria (d), além da falta de estrutura, recursos e materiais, as ideias centrais revelam número insuficiente de profissionais especialistas e a ausência de uma rede de suporte, como por exemplo, a ausência de NASF em alguns municípios. Em relação a categoria (b), diversas fragilidades relacionadas à gestão emergiram no relato dos entrevistados, como pode ser observado abaixo:

As categorias (a) e (c) representaram 20,0% e 24,4% das respostas, respectivamente. Na categoria (a), a falta de comprometimento, visão não holística e processo de trabalho falho são as principais dificuldades relacionadas aos profissionais de saúde. Na categoria (c), cujo tema é a adesão familiar, a falta de comprometimento também é representativa. Ainda nessa categoria, foram identificadas a não procura pelo serviço, falta de incentivo e abandono do tratamento. Os DSC de ambas as categorias são apresentados abaixo:

Potencial para melhorias

A partir da pergunta sobre o que poderia ser melhorado com base no cuidado existente, quatro categorias de resposta emergiram do corpus das entrevistas: (a) profissionais; (b) gestão; (c) família; e (d) recursos humanos, materiais e financeiros (Quadro 1). Assim como na questão sobre dificuldades, a categoria (d) foi mais compartilhada (42,9%), principalmente, na Atenção Primária (46,4%):

Melhorias relacionadas à gestão, categoria (b), estiveram presentes em 34,3% dos relatos, com destaque na Atenção Especializada, cuja representatividade foi maior (42,9%). As ideias centrais apontaram a necessidade de melhorias nos seguintes pontos: diagnóstico situacional; articulação dos envolvidos; capacitação, sensibilização e visão da gestão para o problema; assistência e serviços para o cuidado da obesidade na infância e na adolescência.

Melhorias relacionadas aos profissionais e à família, categorias (a) e (c), somaram 22,8% das respostas. Em ambas as categorias, foram reveladas a importância de aumentar a aproximação entre os profissionais/serviço de saúde e a família, assim como a atuação e capacitação dos profissionais e a responsabilidade da família.

Facilidades e potencialidades

A partir dos discursos sobre as facilidades e potencialidades do cuidado existente, foram identificadas quatro categorias temáticas: (a) acesso a serviços; (b) gestão, equipes e profissionais; (c) interesse e adesão; e (d) parcerias e intersetorialidade (Quadro 1). Ideias relacionadas à categoria (b) estiveram entre as mais compartilhadas (32,3%), destacando o trabalho das equipes e dos agentes comunitários, bem como a participação da gestão e o apoio de outros profissionais e especialistas. Acesso a serviços, categoria (a), representou 29,0% das ideias centrais obtidas. O DSC dessa categoria é apresentado abaixo:

O interesse e a adesão dos envolvidos no cuidado (c), tanto da família e dos profissionais de saúde, como da escola, emergiram dos discursos. Na categoria (d), parcerias e intersetorialidade nas ações destinadas ao cuidado da obesidade infantil, sobretudo entre saúde e educação e na comissão intergestores municipal, foram observadas no discurso de profissionais e gestores da APS.

Discussão

Este estudo investigou a percepção de gestores e profissionais de saúde sobre o cuidado disponível às crianças e adolescentes com excesso de peso no SUS do estado de Sergipe. Até o momento da pesquisa, as RAS dos municípios estudados ainda não tinham experienciado a implementação das linhas de cuidado à obesidade, conforme as recomendações e diretrizes do Ministério da Saúde, realidade compartilhada pela maioria dos municípios brasileiros. Portanto, os achados trazem um vasto conjunto de informações que possivelmente contribuirão para a implantação desta política importante e urgente para o controle da obesidade no país.

A percepção compartilhada pela maioria dos entrevistados, que consideram o cuidado falho e fragmentado, evidencia a hegemonia do modelo biomédico nas práticas de saúde do SUS. Este modelo, centrado na doença e no atendimento à demanda espontânea, tem apresentado pouca resolutividade, sobretudo, às demandas desse atual cenário de DCNT (CECILIO, 1997CECILIO, L. C. O. Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade a ser explorada. Cadernos de Saúde Pública, v. 13, n. 3, p. 469-478, 1997.; MENDES, 2010MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, n. 5, p. 2297-2305, 2010.). As RAS é o modelo atualmente proposto pelo Ministério da Saúde, buscando superar a fragmentação da atenção e reorganizar os serviços de forma articulada, começando pela APS. Essa proposta prevê redes integradas que assegurem ao usuário um cuidado integral e contínuo nos diferentes níveis de atenção (MENDES, 2010MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, n. 5, p. 2297-2305, 2010.).

A organização da linha de cuidado é influenciada pela articulação e dinâmica dos processos da macro e micropolítica, que quando malsucedidas, favorecem a fragmentação do cuidado. Essa perspectiva foi observada nas categorias temáticas desse estudo. Enquanto no âmbito da macropolítica ou gestão, pressupõe-se a organização do sistema de saúde de modo mais abrangente; na micropolítica ou processo de trabalho em saúde, ordenam-se a atuação das equipes na coordenação do cuidado e sua relação com os usuários (CECILIO, 2009CECILIO, L. C. O. A morte de Ivan Ilitch, de Leon Tolstói: elementos para se pensar as múltiplas dimensões da gestão do cuidado. Interface-Comunicação, Saúde, Educação, v. 13, n. 1, p. 545-555, 2009.; MALTA; MERHY, 2010MALTA, D. C.; MERHY, E. E. O percurso da linha do cuidado sob a perspectiva das doenças crônicas não transmissíveis. Interface-Comunicação, Saúde, Educação, v. 14, n. 34, p. 593-606, 2010.).

No âmbito organizacional da micropolítica, as percepções dos entrevistados apontaram para importantes considerações sobre o processo de trabalho dos profissionais e questões relacionadas à família, como a falta de comprometimento, visão restrita sobre a obesidade infantil e o processo de trabalho falho. Ideias centrais destacando o interesse e a necessidade de capacitação dos profissionais acerca da prevenção e controle da obesidade infantil apareceram entre as facilidades e as sugestões de melhorias. Esses achados corroboram para a necessidade de iniciativas que revigorem a educação permanente e a sensibilização dos profissionais e equipes de saúde da família acerca desse problema. Seidl (2014SEIDL, H. M. F. et al. Gestão do trabalho na Atenção Básica em Saúde: uma análise a partir da perspectiva das equipes participantes do PMAQ-AB. Saúde em Debate , v. 38, p. 94-108, 2014.) sugerem que a ausência ou insuficiência de incentivos para a qualificação e educação permanente podem contribuir para dificuldades na atuação e desmotivação do profissional.

Em relação à família, as dificuldades incluíram a falta de comprometimento, não procura pelo serviço e abandono do tratamento. Contudo, opiniões divergentes apontaram a participação familiar e o interesse das crianças como aspectos facilitadores. Diversos estudos têm discutido a falta de motivação (DORNELLES; ANTON; PIZZINATO, 2014DORNELLES, A. D.; ANTON, M. C.; PIZZINATO, A. O papel da sociedade e da família na assistência ao sobrepeso e à obesidade infantil: percepção de trabalhadores da saúde em diferentes níveis de atenção. Saúde e Sociedade, v. 23, p. 1275-1287, 2014.; SCHALKWIJK 2016SCHALKWIJK, A. A. H. et al. Health care providers’ perceived barriers to and need for the implementation of a national integrated health care standard on childhood obesity in the Netherlands-a mixed methods approach. BMC Health Services Research, v. 16, n. 1, p. 1-10, 2016.) e a dificuldade da família em reconhecer o sobrepeso e a obesidade como um problema de saúde (CAMARGO 2013CAMARGO, A. P. P. M. et al. A não percepção da obesidade pode ser um obstáculo no papel das mães de cuidar de seus filhos. Ciência & Saúde Coletiva, v. 18, n. 2, p. 323-333, 2013.; DORNELLES; ANTON, 2013DORNELLES, A. D.; ANTON, M. C. A percepção dos profissionais da saúde acerca da atenção ao sobrepeso e à obesidade infantil no Sistema Único de Saúde (SUS). Aletheia, n. 41, p. 53-66, 2013.; SANTOS 2017SANTOS, D. F. B. et al. Implicações da pouca preocupação e percepção familiar no sobrepeso infantil no município de Curitiba, PR, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 22, n. 5, p. 1717-1724, 2017.). Aumentar a autonomia dos pais frente a este problema foi sugerido como um aspecto a ser melhorado. Para Dornelles (2014DORNELLES, A. D.; ANTON, M. C.; PIZZINATO, A. O papel da sociedade e da família na assistência ao sobrepeso e à obesidade infantil: percepção de trabalhadores da saúde em diferentes níveis de atenção. Saúde e Sociedade, v. 23, p. 1275-1287, 2014.), a apatia dos pais compromete os direitos da criança e a garantia de espaços públicos. Portanto, o resgate da responsabilização em virtude do coletivo pode indicar um caminho de mudanças efetivas no âmbito da saúde da criança e do adolescente com excesso de peso.

Na perspectiva da macropolítica, as percepções abrangeram temas relacionados à gestão e à organização do cuidado. Entre as fragilidades, destacaram-se a negligência e a falta de visão dos gestores para o problema da obesidade infantil, a inexistência de protocolos e fluxos de cuidado, a falta de um núcleo e gestão específica e as dificuldades na marcação de consultas e acesso às especialidades. A deficiência de infraestrutura e de recursos humanos, materiais e financeiros foram também apontadas como fragilidades, principalmente, na APS.

Alguns autores atribuem a negligência da gestão à fatores como a rotatividade de secretários e gestores, baixa autonomia nas decisões executivas, qualificação técnica insuficiente para exercício da função e o atravessamento das políticas partidárias na tomada de decisão (CASANOVA, 2017CASANOVA, A.O. et al. A implementação de redes de atenção e os desafios da governança regional em saúde na Amazônia Legal: uma análise do Projeto QualiSUS-Rede., v. 22, p. 1209-1224, 2017.; SANTOS; GIOVANELLA, 2014SANTOS, A. M.; GIOVANELLA, L. Regional governance: strategies and disputes in health region management. Revista de Saúde Pública, v. 48, n. 4, p. 622-631, 2014.). Esses fatores estão diretamente relacionados ao subfinanciamento do SUS, sobretudo na atenção primária, que refletem na insuficiência de recursos, desde humanos até materiais, em estruturas físicas precárias e na oferta reduzida de serviços (BRANDÃO 2020BRANDÃO, A. L. et al. Estrutura e adequação dos processos de trabalhos no cuidado à obesidade na Atenção Básica brasileira. Saúde em Debate, v. 44, p. 678-693, 2020.). Essas condições limitam a implementação e a efetivação das redes e linhas de cuidado, portanto, ressaltando a necessidade de investimentos e qualificação da gestão municipal e equipes de saúde para organização do sistema e coordenação do cuidado (ALMEIDA 2018ALMEIDA, P. F. et al. Coordenação do cuidado e atenção primária à saúde no Sistema Único de Saúde. Saúde em debate, v. 42, p. 244-260, 2018.).

Ainda no âmbito da macropolítica, as facilidades mencionadas estiveram relacionadas ao acesso facilitado à Unidade Básica de Saúde e à presença de parcerias e intersetorialidade nas ações. Essas facilidades corroboram com as propostas das RAS e das linhas de cuidado para sobrepeso e obesidade, que se consolidam no contexto de valorização da APS, organização da rede de serviços e articulação de ações intra- e intersetoriais para integração e efetividade das medidas de prevenção e controle da obesidade (ALMEIDA 2018ALMEIDA, P. F. et al. Coordenação do cuidado e atenção primária à saúde no Sistema Único de Saúde. Saúde em debate, v. 42, p. 244-260, 2018.; DIAS 2017DIAS, P. C. et al. Obesity and public policies: the Brazilian government’s definitions and strategies. Cadernos de Saúde Pública, v. 33, n. 7, p. e00006016, 2017.).

Nossos resultados ainda evidenciam a influência da construção social, cultural, econômica e histórica nas representações dos gestores e profissionais acerca do excesso de peso. As noções simbólicas de “gordura” e seus correlatos sobrepeso e obesidade nos discursos apresentados ultrapassam o campo biomédico, carregando uma historicidade respaldadas em estudos socioantropológicos (VIGARELLO, 2013VIGARELLO, G. The Metamorphoses of Fat: A History of Obesity. New York: Columbia University Press, 2013. 261 p.).

Para superação dos desafios, sugere-se a implantação de um núcleo de gestão do cuidado, com a organização de protocolos e fluxos definidos, que contribuam positivamente no acesso às especialidades. A partir dos resultados, considera-se fundamental sensibilizar os profissionais e promover educação permanente sobre a temática da obesidade, assim como sensibilizar os responsáveis pelas crianças de modo que considerem a obesidade como um problema de saúde pública, orientando-os a buscar o serviço, com comprometimento e continuidade do tratamento.

Acreditamos que a natureza qualitativa do estudo e a representatividade da amostra, constituída por profissionais e gestores dos diferentes níveis de atenção, contribuíram para a obtenção de informações relevantes e detalhadas sobre o cuidado da obesidade infantil nas redes de atenção à saúde de municípios em um estado do Brasil. Entretanto, esses achados devem ser interpretados com base na realidade da sua construção: percepções de profissionais do sistema público de saúde, lotados em centros e unidades da zona urbana, de municípios onde as linhas de cuidado para sobrepeso e obesidade ainda não tinham sido implementadas. Nesse sentido, pesquisas futuras devem priorizar a avaliação da implementação destas linhas de cuidado e seu impacto nas prevalências de sobrepeso e obesidade, assim como, a perspectiva dos pais sobre o cuidado da obesidade infantil.

Considerações finais

O cuidado disponível para crianças e adolescentes com excesso de peso nos municípios estudados foi percebido como falho e fragmentado pela maioria dos entrevistados, independentemente do nível de atenção à saúde. As fragilidades abrangeram temas relacionados à gestão e à organização do cuidado, ao processo de trabalho dos profissionais de saúde e ao envolvimento da família. As facilidades abrangeram aspectos importantes do ponto de vista das RAS e linhas de cuidado, como o acesso facilitado à unidade básica de saúde, a oferta de serviços e a existência de parcerias e intersetorialidade nas ações de prevenção da obesidade infantil.

A organização da linha de cuidado para prevenção e tratamento da obesidade requer, portanto, uma conectividade dos papéis e tarefas dos diversos atores nos diferentes níveis de atenção, equacionando os macros e microprocessos, por meio da pactuação e corresponsabilização entre os serviços, profissionais e a família, visando à construção de um cuidado longitudinal efetivo e de qualidade para redução e controle do sobrepeso e obesidade na infância e na adolescência.²2N. de J. Silva: coleta, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito. A. A. Fagundes e D. G. da Silva: concepção do estudo; coleta, análise e interpretação dos dados; revisão crítica e aprovação da versão final do manuscrito. V. da S. Lima: análise e interpretação dos dados; aprovação da versão final do manuscrito.

Agradecimentos

A todos os envolvidos direta e indiretamente na pesquisa, sobretudo aos profissionais e gestores de saúde entrevistados. Agradecemos também ao Programa Pesquisa para o SUS (PPSUS), gestão compartilhada em saúde, pelo financiamento da pesquisa (Chamada MS/CNPq/FAPITEC/SE/SES Nº 02/2013).

Referências

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