Resumo

Objetivo

Investigar e analisar a legislação atual, experiências e cenários existentes sobre a restrição da venda de produtos derivados de tabaco apenas em tabacarias, a fim de elaborar recomendações para o poder público, visando fortalecer a Política Nacional de Controle do Tabaco.

Método

Revisão de escopo conduzida de acordo com a metodologia Joanna Briggs Institute, com base na estrutura do PRISMA Checklist and Explanation. As bases de dados utilizadas foram Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Epistemonikos, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem (MEDLINE) via Pubmed, Biblioteca eletrônica SCIELO, SCOPUS, Web of Science, Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD) e Johns Hopkins. Dados coletados em março de 2021, considerando os estudos publicados no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2020. Foram incluídos artigos e pesquisas acadêmicas desenvolvidas no cenário brasileiro e publicadas entre janeiro de 1994 e dezembro de 2020.

Resultados

Os bairros de baixa renda geralmente têm uma densidade maior de pontos de venda de tabaco e apresentam taxas mais altas de uso do tabaco, levando a iniquidades em saúde. Estudos indicam que as crianças têm maior probabilidade de fumar quando vivem ou vão à escola em bairros com alta densidade de varejistas de tabaco.

Conclusão

Por meio deste estudo, compreende-se que é preciso instituir a venda de produtos derivados de tabaco exclusivamente em tabacarias no Brasil, mas tais estabelecimentos estariam sujeitos a um novo ordenamento jurídico a ser instituído em âmbito nacional.

Palavras-Chave:
Promoção da saúde; Tabaco; Tabagismo; Restrições de vendas; Controle do tabaco; Tabacaria

Introdução

Prevenir a iniciação ao tabagismo e proteger a saúde de crianças, adolescentes e jovens é um compromisso ético inadiável que precisa ser assumido por toda a sociedade. O Brasil é signatário da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco que estabelece medidas para conter a pandemia do tabagismo que mata mais de 8 milhões de pessoas por ano, sendo que 1,2 milhão é o resultado de não fumantes expostos ao fumo passivo. Há milhões de fumantes vivendo em países de baixa e média renda que são mais prejudicados pelas doenças e mortes relacionadas ao tabaco (WHO, 2021).

A Pesquisa Nacional de Saúde (IBGE, 2019) revela que ainda há, no Brasil, 20,4 milhões de pessoas que usam tabaco. Os custos anuais dos danos produzidos pelo cigarro no sistema de saúde e na economia brasileira são de R$125.148 bilhões (PALACIOS ., 2021PALACIOS, A. et al. A importância de aumentar os impostos do tabaco no Brasil. Buenos Aires: Instituto de Efetividade Clínica e Sanitária, 2020. Disponível em: www.iecs.org.ar/tabaco. Acesso em: 17 ago. 2021.
www.iecs.org.ar/tabaco... ). Adicionalmente, a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) 2019 registra que 11,1% dos escolares fumaram cigarro pela primeira vez antes dos 14 anos de idade. Quanto à forma de obtenção de produtos de tabaco, na referida pesquisa, perguntou-se aos estudantes de 13 a 17 anos que já experimentaram cigarros, como eles os adquiriram, e o resultado indicou que 37,5% os adquirem em lojas, bares, botequins, padarias ou banca de jornal (PeNSE, 2019). Tais fatos demonstram a importância de restringir os pontos de venda como uma das medidas para prevenir o tabagismo.

Há inúmeros fatores que contribuem para a iniciação ao tabagismo, dentre os quais a diversidade de pontos de venda que facilitam o acesso aos produtos de tabaco, pontos de venda próximos a unidades de ensino, venda a varejo, venda ilegal a menores de idade, atuação do mercado ilegal de tabaco, ausência de embalagens padronizadas, grande variedade de produtos de entrega de nicotina, modelos de comportamento (influenciadores, personalidades famosas, pais ou responsáveis, parentes e profissionais que convivem com crianças, adolescentes e jovens) e baixo preço do produto, já que o Brasil tem o quinto menor preço na região das Américas para o maço de 20 cigarros da marca mais vendida no país (SZKLO, 2020), dentre outros.

Convém ressaltar também que as redes sociais atingiram grande popularidade entre os adolescentes e jovens, e a indústria do tabaco, ciente deste fato, tem criado várias estratégias e táticas para promover e vender seus produtos, em especial os dispositivos eletrônicos para fumar, cuja comercialização, importação e propaganda são proibidas no Brasil pela Resolução da Diretoria Colegiada nº 46/2009 (ANVISA, 2009ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada n.º 46 de 2009, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2009.), da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. A experimentação é o primeiro passo para uma futura adesão ao consumo regular dos produtos de tabaco, e no Brasil o tabaco é a segunda droga mais consumida pelos jovens (SZKLO, 2020).

Com o intuito de fortalecer o controle do tabaco no país, desenvolveu-se o presente estudo, que teve como objeto a restrição da venda de produtos derivados de tabaco apenas em tabacaria, com o propósito de conhecer e sistematizar o conhecimento sobre os possíveis aspectos favoráveis ou limitadores relacionados ao fácil acesso a tais produtos.¹1Este estudo foi realizado pela Divisão de Controle do Tabagismo (DITAB), da Coordenação de Prevenção e Vigilância, do Instituto Nacional de Câncer, com o apoio da International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union), Bloomberg Philanthropies e o Centro de Estudos, Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico em Saúde Coletiva (Cepesc) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Metodologia

A metodologia adotada foi a revisão de escopo (scoping study ou scoping review) conduzida de acordo com a metodologia Joanna Briggs Institute (JBI), com base na estrutura do PRISMA Checklist and Explanation (PETERS ., 2017PETERS, M. D. J. et al. Scoping reviews. Joanna Briggs Institute reviewer's manual, p. 408-446, 2017.). Trata-se de um estudo qualitativo que teve como intuito produzir conhecimento sobre a restrição da venda de produtos de tabaco apenas em tabacarias. Para tanto, elaborou-se um protocolo, cujos preceitos teóricos contemplam as seis etapas metodológicas estabelecidas para a realização da revisão de escopo: elaboração da questão de pesquisa; pesquisa dos estudos relevantes; triagem dos estudos; extração dos dados; separação, sumarização, elaboração de um relatório dos resultados e divulgação dos resultados (ARKSEY; O'MALLEY, 2005ARKSEY, H.; O'MALLEY, L. Scoping studies: towards a methodological framework. International journal of social research methodology, v. 8, n. 1, p. 19-32, 2005.; TRICCO, 2018). O protocolo foi registrado no Open Science Framework (doi:10.17605/OSF.IO/EA4C9), para garantir a visibilidade e a transparência do processo da revisão.

A fim de se obter uma visão geral do estado atual do conhecimento, o estudo foi dividido em duas fases. Na fase 1, fez-se o mapeamento das publicações sobre experiências e cenários existentes sobre a restrição da venda de produtos de tabaco apenas em tabacarias no mundo; e, na fase 2, mapearam-se as legislações sobre experiências e cenários existentes sobre a restrição da venda de produtos derivados de tabaco apenas tabacarias em 33 países pré-selecionados. Vale destacar que essa divisão foi possível porque as revisões de escopo permitem ampliar a visão geral a respeito de determinado tema e os principais conceitos que fundamentam uma área de conhecimento, além de auxiliar no exame quanto a extensão, alcance e natureza das investigações, sumarizar seus resultados e identificar possíveis lacunas a serem tratadas ou aprofundadas em estudos posteriores (PETERS ., 2017PETERS, M. D. J. et al. Scoping reviews. Joanna Briggs Institute reviewer's manual, p. 408-446, 2017.).

Com relação à seleção dos países incluídos no estudo, foram definidos três recortes. O primeiro recorte estabelecido para seleção dos países foi: (i) maior prevalência do tabagismo no mundo (n=24), correspondendo a 80% da prevalência; (ii) países com a legislação mais avançada e implementação do MPOWER (n=8); e (iii) principais países importadores de fumo em folha do Brasil (n=8). Após a exclusão de duplicações de países, foi estabelecida uma amostra de 33 países: África do Sul, Alemanha, Austrália, Áustria, Bélgica, Brasil, Canadá, China, Egito, Eslovênia, Espanha, Estados Unidos da América, Estônia, França, Grécia, Holanda, Hungria, Indonésia, Irlanda, Israel, Itália, Japão, Letônia, Lituânia, Paraguai, Polônia, Reino Unido, República Eslovaca, Rússia, Singapura, Suíça, Turquia e Uruguai. Esse levantamento foi realizado entre os meses de abril a agosto de 2021. Para fazer o mapeamento das legislações sobre experiências e cenários existentes no que diz respeito à restrição da venda de produtos de tabaco apenas em tabacarias, fez-se uma pesquisa nos principais sites relacionados ao controle do tabaco, bem como consulta diretamente aos órgãos competentes dos 33 países via e-mails. Quanto aos países cujos e-mails não foram localizados, foram preenchidos formulários de acesso à informação, disponíveis nos sites oficiais dos países.

Quanto ao MPOWER (HEYDARI ., 2018HEYDARI, G.; ZAATARI, G.; AL-LAWATI, J. A.; EL-AWA, F.; FOUAD, H. MPOWER, needs and challenges: trends in the implementation of the WHO FCTC in the Eastern Mediterranean Region. Eastern Mediterranean Health Journal, v. 24, n. 1, 2018.), trata-se de uma ferramenta criada no ano 2007 para ajudar os países na implementação das medidas da Convenção-Quadro da Organização Mundial da Saúde para Controle do Tabaco para reduzir o consumo e proteger as pessoas das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). As medidas orientam quanto à importância do monitoramento do uso do tabaco e das políticas de prevenção; sobre a proteção às pessoas da exposição ao fumo do tabaco e oferecer ajuda para quem desejar parar de fumar. Além disso, deve-se alertar sobre os perigos do tabagismo, impor proibições abrangentes à publicidade, promoção e patrocínio do tabaco, e aumentar os impostos sobre os produtos do tabaco para torná-los menos acessíveis. O Brasil se tornou, em julho de 2019, o segundo país a implementar integralmente todas as medidas MPOWER no seu mais alto nível de consecução. O primeiro país foi a Turquia (HEYDARI ., 2018HEYDARI, G.; ZAATARI, G.; AL-LAWATI, J. A.; EL-AWA, F.; FOUAD, H. MPOWER, needs and challenges: trends in the implementation of the WHO FCTC in the Eastern Mediterranean Region. Eastern Mediterranean Health Journal, v. 24, n. 1, 2018.).

O recorte temporal dos estudos examinados foi 2005, ano em que o Senado Federal Brasileiro aprovou a ratificação da Convenção-Quadro da Organização Mundial da Saúde para o Controle do Tabaco. Sendo assim, foram examinados estudos publicados no período de janeiro (2005) a dezembro (2020). A revisão da literatura internacional acerca da restrição da venda de produtos de tabaco apenas em tabacarias teve a seguinte questão norteadora: há nos países selecionados para o estudo restrição para que a venda de produtos de tabaco seja feita apenas em tabacarias?

O estudo caracterizou como literatura internacional as produções estrangeiras e brasileiras, com base na localização dos estudos, tanto pelas áreas de abrangência das pesquisas quanto pela origem das publicações. Além disso, optou-se pela escolha de bases bibliográficas que reúnem estudos de vários países. Foram incluídos artigos científicos originais, de natureza empírica ou de revisão de literatura, artigos governamentais, disponíveis on-line, completos, em inglês, espanhol e português. Definiram-se como critérios de exclusão: duplicação e indisponibilidade; publicações que não fossem artigos originais de pesquisa científica (editoriais, opinião, debates, comunicações); artigos que não se referissem especificamente à restrição da venda de produtos de tabaco.

As bases bibliográficas foram: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); Epistemonikos; Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem (MEDLINE) via Pubmed; Biblioteca eletrônica SCIELO; SCOPUS; Web of Science; Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD) e Johns Hopkins. A estratégia de busca foi elaborada por meio da combinação dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), Medical Subject Headings (MeSH) e ou/sinônimos (Control and Sanitary Supervision of Tobacco-Derived Products, List of Tobacco-Derived Products, Smoke Sanitary Control, Tobacco, Tobacco Industry, Tobacco Shops, Tobacco-Derived Products Commerce, Tobacco specialist), com o uso dos operadores booleanos AND, OR e NOT. O software de gerenciamento de referências ENDNOTE® (versão on-line) foi utilizado para eliminar as referências duplicadas.

Coleta de dados

Com relação ao processo de coleta dos dados, a opção inicial foi pela busca combinada entre os descritores; contudo, foi necessário diferenciar a forma de buscar em cada base, considerando suas ferramentas de pesquisa e a abrangência da literatura investigada. Em cada base, privilegiou-se a forma de busca que gerasse mais artigos voltados aos objetivos desta revisão. O quantitativo de artigos em cada base foi: BVS (774 artigos), Epistemonikos (86 artigos), Lilacs (442 artigos), Pubmed (8.066 artigos), SciELO (503 artigos), Scopus (8.277 artigos), Web of Science (3.008 artigos), Johns Hopkins (6 artigos) e BDTD (69 dissertações / teses).

Selecionaram-se inicialmente 21.231 documentos. Após a exclusão por duplicação e indisponibilidade, restaram 9.452, com a leitura de títulos e resumos realizada por dois pesquisadores de forma independente, restaram 185 artigos. No processo de leitura completa, adotando-se critérios de inclusão e exclusão, chegou-se à seleção final de 38 artigos (Figura 1). Os artigos foram organizados Microsoft Excel for Windows® versão 2019.

Resultados

Após a realização de leituras repetidas do material por três pesquisadores, cada artigo foi atribuído a uma categoria. No que tange à categorização, ela foi realizada após leitura vertical exaustiva, que buscou núcleos de sentido com base em semelhanças e particularidades entre os achados, para identificar os temas de cada categoria. O Quadro 1 descreve as referências dos artigos selecionados conforme periódico, método de estudo e localização.

Uma visão geral dos artigos selecionados é apresentada na Tabela 1. Nota-se um número crescente de publicações a partir de 2011. A origem das publicações está circunscrita a dez 10 países. A América do Norte (Estados Unidos, Canadá) teve a maior representação (63,2%), seguida da Europa (Reino Unido, Escócia, Islândia) - 15,8%; Ásia (Índia, China, Taiwan) e América do Sul (Brasil), com 10,5% e 2,6%, respectivamente.

Na Tabela 2, apresentam-se os temas dos artigos classificados nas categorias “Densidade de pontos de venda”, “Consumo de produtos derivados e prevalência do tabagismo” (18), “Publicidade, propaganda e promoção no ponto de venda” (6) e “Demais aspectos sobre os pontos de venda” (14). Cada artigo foi classificado em apenas uma categoria. Os temas emergiram da análise, atribuindo-se um ou mais temas à mesma publicação. Portanto, a soma das frequências dos temas é diferente da quantidade de estudos da respectiva categoria.

Discussão

No mundo todo, produtos derivados de tabaco são comprados em diferentes locais de varejo, o que dificulta o controle do tabaco, a fiscalização e o cumprimento das legislações. Nesta perspectiva, conhecer em que locais e de que maneira esse comércio acontece é importante para o planejamento de políticas públicas voltadas à prevenção da iniciação, ao aumento da cessação de fumar, à promoção de ambientes livres e outros. Adicionalmente, estudiosos afirmam que conhecer os locais onde o cigarro é vendido pode ajudar a orientar as intervenções para reduzir a acessibilidade e o uso desse produto (MBULO ., 2019MBULO, L. et al. Cigarettes point of purchase patterns in 19 low-income and middle-income countries: Global Adult Tobacco Survey, 2008-2012. Tob Control., v. 28, n. 1, p. 117-120, 2019.).

Densidade de pontos de venda, consumo de produtos derivados de tabaco e prevalência do tabagismo

Estudiosos indicam que a densidade de pontos de venda de produtos de tabaco em determinado local tem relação com o consumo e a prevalência do tabagismo. Desta forma, restringi-la em áreas residenciais ajuda a reduzir a acessibilidade aos produtos, o tabagismo entre os jovens e a sobrecarga nos serviços de saúde pública (LUKE, 2017; LEE, 2018). Estudos indicam que adolescentes que vivem em áreas com maior densidade de varejistas de tabaco ao redor do ambiente doméstico têm mais chances de fumar e mais chances de serem tabagistas. Assim, a densidade dos pontos de venda de tabaco em bairros residenciais está associada a maiores chances de fumar entre adolescentes (SHORTT ., 2016SHORTT, N. K. et al. The density of tobacco retailers in home and school environments and relationship with adolescent smoking behaviours in Scotland. Tobacco control., v. 25, n. 1, p. 75-82, 2016.).

Há uma associação entre a proporção de residentes de bairros habitados por minorias étnicas e de baixa renda com a maior densidade de lojas de varejo de tabaco em locais que apresentam desvantagens socioeconômicas (WHEELER ., 2020WHEELER, D. C. et al. Neighborhood disadvantage and tobacco retail outlet and vape shop outlet rates. Int. J. Environ. Res. Public Health, v. 17, p 2.864, 2020.). Pesquisa realizada em Rhode Island investigou a associação entre as características sociodemográficas de um bairro e a densidade do varejo de tabaco, descobrindo que havia associações estatisticamente significativas entre as características sociodemográficas dos bairros. Diante disso, estudiosos indicam que os esforços de políticas voltadas para a redução da disparidade no acesso aos produtos do tabaco devem se concentrar na redução da densidade dos mercados de tabaco em bairros pobres, considerando ainda o fato de que a indústria desenvolve produtos específicos para determinadas raças e etnias (REGINALD 2016REGINALD, D. et al. Wallington. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., v. 25, n. 9, p. 1305-1310, 2016.).

A densidade de varejo de tabaco em áreas de baixa renda pode ser mensurada utilizando os dados de classificação dos estabelecimentos feita pelos setores censitários. Por meio desta ferramenta, é possível verificar a heterogeneidade da exposição ao risco do tabaco. Esta abordagem fornece melhor compreensão da complexidade das influências sociodemográficas do varejo de tabaco e cria oportunidades para os formuladores de políticas direcionarem de forma mais eficiente as ações às áreas mais necessitadas (RODRIGUEZ et al., 2014).

Bairros com status socioeconômico mais baixo são mais propensos a ter uma disponibilidade maior de produtos de tabaco, e a maioria dos varejistas está localizada a uma curta distância da escola. Os resultados sugerem a importância de políticas que regulam a localização dos pontos de venda de tabaco (CHAITONCHAITON, M. O.; MECREDY, G. C.; COHEN, J. E.; TILSON, M. L. Tobacco retail outlets and vulnerable populations em Ontário, Canadá. Int. J. Environ. Res. Public Health, v. 10, p. 7299-7309, 2013.et al., 2013).

De fato, estudantes de baixa renda e hispânicos estão desproporcionalmente expostos a lojas de tabaco e restaurantes de fast-food perto de suas escolas. Este aspecto pode influenciar a iniciação do tabagismo entre os jovens (D’ANGELO et al., 2016).

Na Carolina do Norte, Estados Unidos, testou-se a redução percentual no número e na densidade de varejistas de tabaco decorrente da proibição de vendas de tais produtos em farmácias, da restrição de vendas próximo a escolas e da regulação da distância mínima permitida entre pontos de venda de tabaco. Os resultados indicam que a implementação de políticas que restringem a venda de tabaco em farmácias, perto de escolas ou nas proximidades de outro varejista de tabaco, reduziria substancialmente a densidade dos pontos de venda de tabaco (MYERS et al., 2015).

Estudos que examinaram a relação entre a proximidade dos varejistas de tabaco com as escolas e as violações das leis de varejo indicam que os jovens podem correr um risco particularmente alto de problemas relacionados ao tabaco, devido à alta exposição a varejistas e vendas de tabaco perto de suas instituições de ensino. Desta forma, os estudiosos apoiam a possibilidade de restrições de zoneamento para proibir a operação de varejistas de tabaco perto de escolas (PHETPHUM et al., 2019).

Na tentativa de formular ferramentas que podem ser utilizadas no âmbito das políticas públicas para restrição de pontos de vendas, constatou-se que aumentar o preço dos produtos do tabaco é a forma mais eficaz de reduzir o consumo geral e que a distância dos pontos de vendas das escolas deve ser expandida. Além disso, é necessária maior fiscalização em relação às proibições atuais, principalmente porque a densidade de anúncios perto das escolas foi associada aos resultados do uso pelos alunos (MYERS et al., 2019; PHETPHUM; NARONGSAK, 2019PHETPHUM, C.; NARONGSAK, N. Research full report: tobacco retailers near schools and the violations of tobacco retailing laws in Thailand. Journal of Public Health Management and Practice, v. 25, n. 6, p. 537, 2019.).

Pesquisa realizada no sul da Califórnia investigou se os varejistas licenciados para vender tabaco em quatro comunidades raciais / étnicas cumpriam a legislação que proíbe a venda a menores. A legislação havia mudado a idade mínima de 18 para 21 anos. As diferenças no cumprimento da sinalização foram avaliadas antes e depois das mudanças na lei estadual. As descobertas sugerem a necessidade de divulgação imediata e ações educativas para varejistas de tabaco licenciados sobre as mudanças na sinalização da idade de venda e fiscalização (SUSSMAN, 2018).

Com o objetivo de verificar se uma política que proíba os varejistas de produtos de tabaco de operar perto de escolas nos EUA poderia reduzir as disparidades socioeconômicas e raciais / étnicas existentes na densidade do varejo de tabaco, os autores confirmaram tais disparidades ao encontrar mais varejistas em áreas com renda mais baixa e maiores proporções de residentes afro-americanos. Concluíram, ainda, que as políticas que proíbem a venda de produtos de tabaco perto das escolas parecem ser mais eficazes na redução da densidade do varejo em bairros de baixa renda e com diversidade racial do que em bairros de alta renda e brancos, e podem contribuir para reduzir produtos de tabaco (RIBISL, 2017).

A questão raça / etnia é considerada como um dos aspectos nas estratégias e táticas implementadas pela indústria do tabaco. A variabilidade dos preços dos cigarros foi avaliada em estudo que demonstrou que os preços dos cigarros variam de acordo com a marca, o tipo de loja, o número de jovens, a raça e a etnia de um bairro, sugerindo que a indústria do tabaco varia suas estratégias de marketing com base na marca e nas características do bairro (TOOMEY et al., 2009).

Analisou-se a associação das características sociodemográficas da escola com a disponibilidade de locais de venda de tabaco e restaurantes fast-food perto desses estabelecimentos, usando também listas de empresas e dados do National Center for Education Statistics para calcular o número de lojas de tabaco e restaurantes de fast-food a menos de 800 metros de escolas públicas em 97 condados dos Estados Unidos. A pesquisa mostrou que mais de 50% das escolas com a maioria de alunos hispânicos tinham um restaurante fast-food e tabacaria nas proximidades, em comparação com 21% das escolas com a maioria de alunos brancos. Assim, estudantes de baixa renda e hispânicos estão desproporcionalmente expostos a lojas de tabaco e restaurantes de fast-food perto de suas escolas. O fácil acesso pode influenciar a iniciação do tabagismo entre os jovens e contribuir para a ingestão alimentar inadequada (D’ANGELO et al., 2016).

Uma análise de regressão de efeitos aleatórios foi realizada para avaliar a relação entre a densidade de varejistas de tabaco e taxas de vendas ilegais de tabaco no tabagismo atual e prevalência do tabagismo ao longo da vida. A densidade de varejistas de tabaco foi significativamente relacionada à prevalência de fumar entre os estudantes (ADAMS; JASON; POLORNV, 2013).

Quanto à densidade do varejo de tabaco, programas de fiscalização que interromperam a venda de tabaco para menores tendem a reduzir o tabagismo entre os jovens (DIFRANZA, 2012DIFRANZA, J. R. Which interventions against the sale of tobacco to minors can be expected to reduce smoking? Tobacco Control, v. 21, n. 4, p. 436-442, 2012.). Além disso, outra investigação sobre a relação entre o uso de tabaco por alunos, a densidade e a proximidade de varejistas de tabaco perto de escolas indicam que é plausível reduzir as taxas de tabagismo experimental em estudantes restringindo o acesso a fontes comerciais de tabaco em áreas urbanas (WILLIAM ., 2009WILLIAM, J. et al. Density of tobacco retailers near schools: effects on tobacco use among students. American Journal of Public Health, v. 99, n. 11, p. 2006-2013, 2009.).

Publicidade, propaganda e promoção no ponto de venda

A associação entre a frequência de visitas a lojas, a observação de displays em pontos de venda (PDV) de tabaco e o desenvolvimento de suscetibilidade ao fumo foram objeto de uma pesquisa que concluiu que o reconhecimento de um maior número de marcas entre aqueles que não fumam e não eram suscetíveis dobrou o risco de que eles se tornem fumantes. Observar as exibições nos pontos de venda de tabaco com mais frequência e reconhecer um número maior de marcas de tabaco estão associados a um risco maior de se tornar suscetível ao fumo (BOGDANOVICA et al., 2015).

Para estimar a relação entre a exposição aos pontos de venda de tabaco e a iniciação ao fumo em um ambiente urbano racialmente diverso, desenvolveu-se uma metodologia que constatou que a exposição frequente ao marketing do tabaco em ambientes de varejo está associada a maiores chances de iniciação. A redução da exposição ao marketing de varejo do tabaco pode desempenhar papel importante na redução do tabagismo entre adolescentes, especialmente aqueles menos propensos a correr riscos (JOHNS et al., 2013).

Destarte, a redução da concentração destes varejos em comunidades mais pobres pode limitar a exposição dos jovens à publicidade de tabaco e evitar que eles façam associações enganosas entre a publicidade e as mensagens de saúde (ACKERMAN et al., 2017).

Pesquisa que analisou os anúncios de produtos de tabaco no ponto de venda em tabacarias em Mumbai, na Índia, descobriu que a exibição de anúncios de ponto de venda em Mumbai era conduzida por um número limitado de marcas e duas empresas nacionais de tabaco. Os pesquisadores afirmam que a lei de controle do tabagismo existente naquele país deve ser emendada para conter as novas táticas das grandes empresas de tabaco voltadas para os jovens (BHUTIABHUTIA, T. et al. Marketing tobacco at the point of sale: a survey of 675 tobacco shops in Mumbai, India. Tobacco Induced Diseases, v. 16, n. 1, 2018.et al., 2018).

Uma análise multivariável foi realizada a partir dos dados do Global Adult Tobacco Survey, em 2008, e do National Health Survey, em 2013, com o objetivo de descrever a percepção da população adulta sobre a publicidade de cigarros no ponto de venda, segundo o uso de tabaco, incluindo características sociodemográficas, tais como como sexo, idade, raça / cor, região, localização do domicílio e escolaridade. Os resultados indicaram que as pessoas percebem a publicidade de cigarros nos pontos de venda e que medidas que as proíbam completamente seriam eficazes para proteger os grupos mais vulneráveis do consumo do tabaco (FERREIRA-GOMES et al., 2017).

A exposição de marcas de produtos de tabaco e as formas de comunicação nos displays foram associadas à suscetibilidade ao fumo. A associação entre a exposição e a comunicação da marca no ponto de venda contribui para o tabagismo na adolescência. Diante disso, estudiosos recomendam a proibição abrangente da exibição de tabaco no ponto de venda (SPANOPOULOS et al., 2014).

Estudo realizado com adolescentes para avaliar como a mudança de aspectos da exibição de anúncios de tabaco nos pontos de venda influencia o comportamento do uso dos produtos observou que ocultar o painel de venda de produtos de tabaco reduz significativamente a suscetibilidade dos adolescentes a se tornarem fumantes, em comparação com deixá-los expostos. Essa ação constitui forte opção regulatória para reduzir o impacto do ambiente do varejo no risco de tabagismo por adolescentes. Ainda a esse respeito, pesquisa exploratória, desenvolvida em Nova York, revelou que o efeito da promoção do tabaco no ponto de venda sobre o comportamento de fumar de jovens e adultos representa uma ameaça bem documentada à saúde pública (ALLEN et al., 2015; SHADEL et al., 2016).

A avaliação do impacto da legislação escocesa ao proibir a publicidade de tabaco em pontos de venda na exposição de jovens à publicidade de tabaco, suas atitudes e seu comportamento em relação ao fumo foram objeto de investigação que revelou que os displays no ponto de venda aumentam a suscetibilidade, a experimentação e a iniciação ao fumo. Além disso, os resultados revelam que as exibições também podem contribuir para a percepção de que os produtos do tabaco são facilmente obtidos e que são um produto normal (HAW et al., 2014).

Na China, examinou-se o conteúdo de sites vinculados a QR Code em maços de cigarros e constatou que a indústria do tabaco chinesa usa QR Code nas embalagens de cigarros para vincular conteúdos de marketing. Eles concluem que tais QR Code podem expor usuários e não usuários ao marketing de cigarros em sites interativos e páginas de mídia social a favor do tabaco, principalmente sem acesso restritivo ou advertências de saúde. Afirmam que as autoridades de saúde podem regulamentar esta área, considerando que se trata de um canal pelo qual a indústria do tabaco pode se comunicar com os consumidores atuais e potenciais (TRIMBLE et al., 2020).

Demais aspectos sobre os pontos de venda

Uma avaliação sobre a implementação de política que restringe a venda de produtos de tabaco aromatizados e os descontos nos preços dos produtos em Providence, Estados Unidos, concluiu que o uso de produtos de tabaco entre estudantes do ensino médio diminuiu após a implementação da política. No entanto, os pesquisadores dos produtos afirmam que o marketing da indústria de tabaco que não faz referência explícita aos sabores pode prejudicar a aplicação das restrições nos pontos de venda (PEARLMAN et al., 2019).

Em pesquisa que investigou a relação entre o tabagismo e a exposição ao fumo passivo como importantes fatores de risco ambientais que influenciam negativamente a saúde, realizou-se uma sessão para aconselhar varejistas de produtos de tabaco a se recusarem a vender para menores. Os resultados revelaram que, inicialmente, 74% dos varejistas estavam vendendo produtos de tabaco para menores, 40% no estágio 2 e 15% no estágio 3. O estudo demonstrou a importância do aconselhamento de varejistas para prevenir a venda de tabaco para menores (CHEN; CHOU; ZHENGS, 2018).

Diversas pesquisas buscaram avaliar as percepções dos profissionais de farmácia sobre as vendas de tabaco nesse tipo de estabelecimento nos Estados Unidos e exploraram se uma política que proíbe a venda de tabaco em farmácias alteraria o comportamento de compra do consumidor adulto. Os resultados revelam que há pouco apoio profissional ou público para a venda de tabaco nesse tipo de estabelecimento (HUDMON et al., 2006). Outros pesquisadores discutem o fato de que quando uma farmácia realiza vendas de cigarro, legitima seu uso e destaca que há um conflito ético no fato de que um estabelecimento que venda medicamentos para tratar doenças cardíacas, pulmonares, diabetes e outras venda um produto que agrava o problema (BLAINE, 2014BLAINE, J. MSMA applauds elimination of sales of tobacco in pharmacies. Mo Med., v. 111, n. 5, p. 393, 2014.).

Uma pesquisa realizada com farmacêuticos da área de Western New York buscou avaliar as opiniões desses profissionais, sobre a venda de produtos de tabaco em farmácias e sobre o seu papel na cessação do tabagismo pelos pacientes. Os resultados indicam que farmacêuticos apoiam iniciativas que aumentam seu papel no aconselhamento para a cessação que restringem a venda de produtos de tabaco nas farmácias (SMITH, 2012).

Estratégias para a restrição da venda de produtos de tabaco

Os resultados desta revisão oferecem um panorama sobre a densidade de pontos de venda, consumo de produtos derivados de tabaco e prevalência do tabagismo, bem como sobre a publicidade, propaganda e promoção no ponto de venda, além de outros aspectos, propiciando uma diversidade de cenários, olhares e realidades socioeconômicas e espaciais relacionados aos pontos de vendas de produtos de tabaco.

A análise das categorias e temas envolvidos revelou uma visão ampla de questões e desafios, já bastante reconhecidos, mas também modelos e fundamentos de políticas, planejamento e práticas de saúde no âmbito da restrição dos pontos de vendas. Com base na revisão de escopo, propôs-se um conjunto de estratégias elencadas abaixo, a fim de restringir as vendas de produtos de tabaco apenas em tabacarias no país.

Considerações finais

A abrangência da revisão de escopo possibilitou a obtenção de um panorama acerca da venda de produtos de tabaco. Estudos evidenciaram que os bairros de baixa renda geralmente têm uma densidade maior de pontos de venda de tabaco e apresentam taxas mais altas de uso do tabaco, levando a iniquidades em saúde. Demonstraram ainda que as crianças têm maior probabilidade de fumar quando vivem ou vão à escola em bairros com alta densidade de varejistas de tabaco. As empresas de tabaco também são conhecidas por atingirem bairros de baixa renda com práticas predatórias de marketing e varejo.

A revisão permitiu a elaboração de um conjunto de recomendações que têm como objetivo limitar a densidade de pontos de venda de tabaco autorizados a operar em uma localidade, limitando a proximidade entre eles, restringindo a proximidade de escolas e de outras áreas voltadas para crianças, adolescentes e jovens proibindo a venda de produtos do tabaco em estabelecimentos comerciais que não sejam as tabacarias.

Por meio do estudo realizado, compreende-se que é possível instituir a venda de produtos derivados de tabaco exclusivamente em tabacarias no Brasil; no entanto, tais estabelecimentos estariam sujeitos a um novo ordenamento jurídico a ser instituído em âmbito nacional. Tal medida contribuirá com a Política Nacional de Controle do Tabaco porque apresenta benefícios para a redução da demanda e da oferta desses produtos no território nacional.

A restrição da venda de produtos de tabaco apenas em tabacarias, com normas legais para abertura e funcionamento desses estabelecimentos, com localização prévia bem definida, legislação sobre seu funcionamento adequada, fiscalização sanitária prioritária e com restrição de acesso a população, será mais um grande passo nas ações de controle do tabaco, contribuindo assim com a maior queda da prevalência de consumo do tabaco, bem como a prevenção da iniciação e do tabagismo passivo no Brasil.

Referências

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