Resumo

As doenças relacionadas ao tabaco sobrecarregam todo o sistema público de saúde, nos três níveis de governança: municipal, estadual e federal. A inserção do tema do controle de tabaco nas Secretarias de Saúde estaduais e municipais é histórica, estando presente desde os debates iniciais sobre os danos sanitários, sociais, econômicos e ambientais que o tabagismo gera à população brasileira como um ciclo de doenças, pobreza e mortes precoces. Este artigo tem como proposta apresentar a importância da articulação da Política Nacional de Controle do Tabaco com os Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde, dado o papel que essas instâncias desempenham no Sistema Único de Saúde e as contribuições que poderão somar à Política de Controle de Tabaco no Brasil, com seus constantes desafios para avançar na redução de mortes e adoecimentos causados pelos produtos de tabaco.

Palavras-Chave:
COSEMS; PNCT Tabagismo

Introdução

O tabaco é a segunda droga mais consumida entre os jovens no mundo e no Brasil, e essa constatação provavelmente está vinculada à forma como seu consumo se insere na sociedade. A facilitação na obtenção do produto, o preço baixo, a promoção e a publicidade (apesar das legislações proibitivas vigentes), que associam o produto a imagens de beleza, sucesso, liberdade, poder e outros atributos, desejados sobretudo pelos jovens, acabam por criar uma imagem positiva do comportamento de fumar, estimulando que cerca de 90% dos usuários comecem a fazê-lo até os 19 anos de idade. E hoje há, ainda, o desafio de produtos novos de tabaco circulando em nossa sociedade, como os cigarros eletrônicos (WHO, 2019WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Tobacco. Geneve: WHO, 2019. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco. Acesso em: 25 set. 2022.
https://www.who.int/news-room/fact-sheet... ).

Desta forma, fica claro que o controle do tabagismo é um fenômeno que envolve questões que não se limitam ao indivíduo usuário. Há de se admitir que é um problema resultante de todo um contexto social, político, econômico que historicamente estimula a começar a fumar e ao mesmo tempo dificulta a cessação de fumar naqueles já iniciados. Exige, portanto, a abordagem de um contexto maior.

Todos esses aspectos reforçam a lógica implementada no início da política de controle do tabaco no Brasil, a partir da década de 1980, composta de programas de prevenção, tratamento para cessação, além de normativas legais, econômicas, de comunicação, dentre outras, avaliadas como exitosas. Sem dúvida, isso trouxe em sua essência a articulação de vários segmentos governamentais e não governamentais, elementos considerados fundamentais, dado que o enfrentamento desse grave problema de saúde deve envolver a sociedade como um todo (CAMPOS, 2015CAMPOS, G. W. S. Clínica e Saúde Coletiva compartilhadas: teoria Paideia e reformulação ampliada do trabalho em saúde. In: CAMPOS, G. W. S. et al. (org.). Trabalho em Saúde Coletiva. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 53-92.; CAMPOS et al., 2021).

A inserção do tema do controle de tabaco nas Secretarias de Saúde estaduais e municipais é histórica, estando presente desde os debates iniciais sobre os danos sanitários, sociais, econômicos e ambientais que o tabagismo gera à população brasileira, como um ciclo de doenças, pobreza e mortes precoces. As doenças relacionadas ao tabaco sobrecarregam todo o sistema público de saúde nos três níveis de governança: municipal, estadual e federal.

No campo da saúde, é essencial que os programas sejam bem estruturados para atender às expectativas de conscientização e motivação para mudanças positivas de comportamento. Isso ocorre porque esses programas têm contato direto com a população e possuem um poder de influência significativo sobre a comunidade. Portanto, é importante que eles sejam adequadamente orientados pelas demais instâncias, a fim de alcançar as mudanças necessárias.

O Instituto Nacional de Câncer, desde a década de 1980, articula e desenvolve ações de controle de tabaco de forma transversal e intersetorial com Secretarias estaduais e municipais de Saúde, organizações governamentais e não governamentais, e universidades em todo o território nacional. Essas ações são norteadas pela lógica do SUS, pelo INCA, de forma descentralizada nos 26 estados e Unidade Federativa, através da Rede de Coordenadores Estaduais do Programa Nacional de Controle de Tabaco. Gestores e técnicos são orientados, treinados e habilitados, com metodologia específica desse programa, a executar ações de prevenção, legislativas, econômicas e políticas em seus estados, multiplicando o conhecimento em sua rede local (BERTONI; SZKLO, 2021BERTONI, N.; SZKLO, A. S. Dispositivos eletrônicos para fumar nas capitais brasileiras: prevalência, perfil de uso e implicações para a Política Nacional de Controle do Tabaco. Cadernos de Saúde Pública, v. 37, n. 7, e00261920, 2021.).

Assim, ao terem início as visitas técnicas aos estados de Tocantins, Goiás, Paraíba, Rio de Janeiro e Paraná, no âmbito do projeto piloto "Aprimoramento da Política Nacional de Tabaco: 2020-2022", visando fortalecer e ampliar as ações da Política Nacional de Controle de Tabaco (PNCT), considerou-se estratégico incluir nessas visitas os COSEMS dos respectivos estados, buscando resgatar e alinhar a participação desse importante órgão representativo, técnico e político no PNCT.

A proposta deste artigo é apresentar a importância da articulação da Política Nacional de Controle do Tabaco com os Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde, dado o papel que essas instâncias desempenham no Sistema Único de Saúde e as contribuições que poderão somar à Política de Controle de Tabaco no Brasil, com seus constantes desafios para avançar na redução de mortes e adoecimentos causados pelos produtos de tabaco.¹1This study was carried out by the Divisão de Controle do Tabagismo [Division of Tobacco Control – DITAB], of the Coordenação de Prevenção e Vigilância [Coordination of Prevention and Surveillance], Instituto Nacional de Câncer [National Cancer Institute], with the support of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union), Bloomberg Philanthropies and the Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde Coletiva (Center for Studies, Research and Technological Development in Collective Health - Cepesc) of the Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Rio de Janeiro State University - UERJ).

CONASS, CONASEMS, COSEMS, Rede Colaborativa (apoio regional) e INCA: construção de uma rede articulada

A seguir, apresentamos inicialmente um resgate histórico dos conselhos de representação, tanto estaduais como municipais, com maior destaque para estes últimos. Para finalizar, analisamos os COSEMS como atores importantes para o fortalecimento do PNCT.

Os Conselhos de Representação dos Secretários de Saúde

CONASS

Constituído em fevereiro de 1982, o CONASS nasceu a partir da necessidade de os secretários estaduais de Saúde unirem forças para aumentar sua representatividade e poder de negociação junto ao governo federal na definição de políticas públicas de saúde no Brasil. O conjunto das secretarias estaduais de Saúde e do Distrito Federal (DF) tornou-se, assim, mais ativo no processo de reforma da saúde, em uma conjuntura de abertura política e de redemocratização do país (CONASS, 2011).

Apesar de ter sido criado no início da década de 1980, Noronha (2001)NORONHA, J. C.; SOARES, L. T. A política de saúde no Brasil nos anos 90. Cien Saude Colet., v. 6, n. 2, p. 445-450, 2001. e Lima e Machado (2014) afirmam que foi ao longo da década de 1990, lutando por recursos estáveis para o SUS e para a ampliação do processo de gestão do sistema de saúde brasileiro, que esse conselho se firmou como entidade representativa de gestores.

Segundo seu estatuto, o CONASS é uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, que se pauta pelos princípios que regem o direito público, congregando os secretários de estado da Saúde e seus substitutos legais, enquanto gestores oficiais das Secretarias de Saúde dos estados e do DF. Com sede e foro em Brasília, o mesmo deve prestar assessoramento técnico às secretarias de Saúde dos estados e do DF em assuntos ligados à gestão do sistema de saúde; vocalizar para a sociedade as posições técnicas e políticas das secretarias de Saúde dos estados e do DF, além de promover a capacitação e a pesquisa científica para o aprimoramento do SUS (CONASS, 2017).

CONASEMS

O CONASEMS é a entidade que representa os municípios – em âmbito nacional – nas instâncias do SUS, sendo importante ator político no processo de construção e pactuação das políticas de saúde em nosso país. Sua origem, assim como a do CONASS, também é anterior ao SUS e pode ser definida a partir dos encontros anuais realizados pela entidade a partir do ano de 1984. Em 1988, esses encontros passaram a ser organizados na forma de congresso e, no mesmo ano, na cidade de Olinda-PE, foi eleita sua primeira diretoria (CONASEMS, 2008).

As Cartas de seus encontros e congressos refletem a posição política dos gestores municipais nos diferentes momentos do SUS, recebem o nome do município onde acontecem os eventos e encontram-se disponíveis para consulta na página eletrônica da instituição. Destacamos aqui a “Carta do Rio de Janeiro”, fruto do XII Encontro Nacional de Secretários Municipais de Saúde, realizado em julho de 1996, cujo tema foi “Municipalização: caminho de um novo modelo para qualidade de vida”, organizado em parceria entre CONASEMS e COSEMS RJ.

Quanto aos órgãos de direção e administração da entidade, seu estatuto define: assembleia geral, Conselho Nacional de Representantes Estaduais (CONARES), Diretoria Executiva Nacional e Conselho Fiscal. Suas atividades compreendem reuniões, seminários, congressos, estudos, pesquisas, prestação de serviços, capacitação e educação permanente e continuada de pessoal, informações, participação em órgãos colegiados públicos e privados, assistência técnica e cooperação interinstitucional, com órgãos e entidades governamentais e não governamentais que atuam na área da saúde ou em áreas correlatas, com ou sem fins lucrativos, nacionais e internacionais.

COSEMS

Ainda no estatuto do CONASEMS, é feita menção aos COSEMS, que são reconhecidos como entidades que representam os entes municipais, no âmbito estadual, para tratar de assuntos referentes à saúde, desde que vinculados institucionalmente ao CONASEMS, na forma que dispuserem seus estatutos. Desta forma, é correto afirmar que em cada unidade federativa do Brasil existem representações estaduais dos secretários municipais de Saúde.

Para Lima (2013)LIMA, L. D. et al. Regionalização e acesso à saúde nos estados brasileiros: condicionantes históricos e político-institucionais. Cien Saude Colet., v. 17, n. 11, p. 2881-2892, 2012., os conselhos de representação dos gestores municipais de Saúde são importantes espaços de articulação política e aprendizado para as Secretarias de Saúde, especialmente aquelas de menor porte, com piores condições administrativas.

A primeira norma a mencionar os COSEMS foi a Norma Operacional Básica (NOB/92), cujo texto, no capítulo que trata do financiamento das atividades hospitalares, delega poderes aos COSEMS, ainda que para autorizar, juntamente com o Conselho Estadual de Saúde, a distribuição das autorizações de internações hospitalares. Já a Norma Operacional Básica de 1993 (NOB/93), embora não defina substancialmente atribuições aos COSEMS, deixa clara a competência do mesmo como órgão representante dos Secretários municipais de Saúde na composição das Comissões Intergestores Bipartite (CIB).

Tal fato é confirmado por Levcovitz, Lima e Machado (2001)LEVCOVITZ, E.; LIMA, L.D. de; MACHADO, C. V. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Básicas. Ciênc. saúde coletiva, v. 6, n. 2, p. 269-291, 2001., quando afirmam que a CIB garante a participação da representação dos municípios para que, junto com o estado, tomem decisões de natureza alocativa, distributiva e operativa do conjunto de serviços de saúde, tornando assim, uma negociação “bigestora”.

Quanto à NOB/96, Silva (2014)SILVA, M. L. O COSEMS RJ: origem, identidade e seu papel na defesa das Secretarias Municipais de Saúde. In: PINHEIRO, R. et al. (org.). Apoiadores Regionais: uma experiência brasileira. Rio de Janeiro: CEPESC: IMS/UERJ: COSEMS/RJ: OPAS, 2014.p. 21-30. defende que a mesma menciona expressamente os COSEMS como representantes dos secretários municipais de Saúde nas respectivas CIBs. A Norma Operacional da Assistência à Saúde de 2002 (NOAS/2002) também confirma a importância dos COSEMS, ao exigir a assinatura do presidente do órgão no Termo de Compromisso do Pacto de Indicadores da Atenção Básica, juntamente com o Secretário de estado de Saúde.

Para Levcovitz, Lima e Machado (2001), as normas operacionais básicas dos anos 90 consolidaram espaços de negociações intergestores (CIT e CIB) como fóruns de operacionalização das políticas, programas e projetos nacionais, pois essas instâncias criam regras e instrumentos necessários aos relacionamentos entre as esferas de governo para organização e funcionamento do sistema de saúde. Neste sentido, considerando o COSEMS como membro da CIB, podemos entender que sua importância passa a ser reconhecida no âmbito da gestão do SUS.

Apesar de sua existência declarada em diversas normativas do SUS, somente com a edição da Lei n. 12466, de 24 de agosto de 2011, os COSEMS foram legalmente institucionalizados. A referida lei acrescenta dois artigos (14-A e 14-B) à Lei 8080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre as comissões intergestores do SUS, o CONASS, o CONASEMS e suas respectivas composições.

Rede Colaborativa do CONASEMS / COSEMS: apoio regional

Antes de abordarmos aspectos inerentes às práticas do apoio institucional nos processos envolvendo a agenda dos gestores municipais, no que concerne à regionalização da saúde, cabe um apontamento sobre o ambiente jurídico-político ocupado por esses atores. No caso do Brasil, trata-se de um espaço federativo trino onde os gestores federais, estaduais e municipais convivem, ou pelo menos buscam conviver, pautados por uma organização descentralizada, cujas relações intergovernamentais podem ser competitivas ou cooperativas, onde o conflito e a negociação são constantes, particularmente no que tange a efetivação e implementação de políticas públicas.

Nesse contexto, o federalismo pode ser definido como a distribuição territorial do poder que se encontra em mais de uma esfera de governo, envolvendo um conjunto de instituições políticas que dão forma à combinação de dois princípios: autogoverno e governo compartilhado. Preconiza a existência simultânea da União (poder central) e da não centralização (ou do governo descentralizado), promovendo a unificação de múltiplas identidades, admitindo com isso um amplo espectro para o exercício do poder pelos governos nacional e subnacionais (ALMEIDA, 2001ALMEIDA, M. H. T. Federalismo, democracia e governo no Brasil: ideias, hipóteses e evidências. Revista Brasileira de Informação Bibliográfica em Ciências Sociais. São Paulo, n. 51, p. 13-34, 2001., LIMA ., 2010LIMA, L. D. et al. O pacto federativo brasileiro e o papel do gestor estadual no SUS. In: UGÁ, M. A et al. A gestão do SUS no âmbito estadual: o caso do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2010.; LIMA, 2012LIMA, L. D. Federalismo, descentralização e regionalização na política de saúde do Brasil. In: ASENSI, F. D.; PINHEIRO, R. (orgs.). Direito Sanitário. Rio de Janeiro: Editora Elsevier, 2012. p. 131-161.).

A Constituição Federal de 1988 desenhou uma federação descentralizada, redefinindo competências e atribuições das três esferas, no que tange ao desenvolvimento e implementação de políticas sociais, como fica explicitado no Art 23/CF-88, das competências comuns de União, Estados e Municípios, incisos II e XII, e no Art 24/CF-88 inciso XII, das competências concorrentes. Tal fato leva alguns autores consideram que esse arranjo federativo é responsável, em parte, pela pouca eficácia das ações, pois as responsabilidades não ficam claras e delimitadas; em alguns casos, o ente governamental não possui capacidade financeira ou estrutural para cumprir com sua função (BRASIL, 1988).

A gestão dos sistemas de saúde no Brasil apresenta-se como uma tarefa desafiadora e, em que pese a ampliação da oferta de serviços, a mesma está distante das necessidades impostas pela construção de uma rede contínua de cuidados integrais, os quais são indispensáveis para qualificar e orientar as etapas da atenção e, consequentemente, otimizar a utilização dos recursos do SUS e consolidar sua legitimidade junto aos usuários (MERHY ., 2003MERHY, E. E. et al. O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: Hucitec, 2003.; SANTOS, 2007).

Verificamos que muitos desafios para a consolidação de um SUS descentralizado e regionalizado se apresentam no cotidiano da gestão, em que a tarefa de suprir demandas de saúde vinculadas às necessidades da população é uma constante das temáticas debatidas por gestores do SUS. Assim, torna-se necessário estimular e investir nas agendas intergovernamentais, considerando as diferenças e diversidade sociais, econômicas e políticas em cada espaço-região do país.

Tendo em vista o exposto, destaca-se o papel do apoio institucional, que se configura como um modo de fomentar a gestão participativa, entendida como um valioso instrumento para a construção de mudanças nos modos de gerir e nas práticas de saúde, contribuindo para tornar o atendimento mais eficaz/efetivo e motivador para as equipes de trabalho (BRASIL, 2009BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Plano de Qualificação das Maternidades e Redes Perinatais no Nordeste e Amazônia Legal. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.).

Cabe destacar que o apoio institucional em saúde se apresenta como um dispositivo de reorientação do modelo de atenção e gestão por vários autores, em que o(a) apoiador(a) se vale da problematização para avaliar as práticas tanto de gestores como de trabalhadores, alinhando-se com as políticas de Educação Permanente e de Humanização (CECIM, 2005CECIM, R. B. Educação permanente: desafio ambicioso e necessário. Interface Comunic. Saúde e Educ., v. 9, n. 16, p. 161-177, 2005.; CECÍLIO, 2009CECÍLIO, L. C. O. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (orgs.). Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/Abrasco, 2009. p. 117-130.; SANTOS, 2007; PAIXÃO; TAVARES, 2014PAIXÃO, L.; TAVARES, M. F. L. A construção do projeto “Apoio de Rede” como estratégia institucional. Interface (Botucatu), v. 18, supl. 1, p. 845-858, 2014.).

No que tange ao apoio institucional voltado para os processos e modelos de gestão das organizações, o mesmo possibilita oferecer retaguarda assistencial especializada, suporte técnico-pedagógico para equipes e profissionais encarregados da atenção aos problemas de saúde, funcionando como um dispositivo de apoio e fortalecimento da capacidade de governo sobre o sistema de saúde nos âmbitos estadual e municipal (CAMPOS; DOMITTI, 2007CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cadernos de Saúde Pública, v. 23, n. 2, 2007.; BRASIL, 2012BRASIL. Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS-SUS 01/2002/. Portaria 373, de 27 de fevereiro de 2002.).

O apoio tem uma função gerencial que traz uma reformulação da forma tradicional de coordenar, planejar, realizar supervisões e avaliações em saúde, tendo em vista o apoiador fomentar e acompanhar processos de mudanças nas organizações, articulando conceitos e tecnologias advindas da análise institucional e da gestão, promovendo rupturas dos modelos de gestão baseados na intervenção autoritária, ajudando na análise da instituição e na busca de novos modos de operar e produzir das organizações (BRASIL, 2009BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Plano de Qualificação das Maternidades e Redes Perinatais no Nordeste e Amazônia Legal. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.; CAMPOS, 2003CAMPOS, G. W. S. Saúde Paideia. São Paulo: Hucitec, 2003.). A proposta do apoio institucional se destaca como um processo de reorientação de práticas verticalizadas de gestão dos serviços de saúde, valendo-se, para tanto, do exercício do diálogo horizontal pautado pela corresponsabilização na gestão das propostas para a qualificação do trabalho em saúde (PAIXÃO; TAVARES, 2014PAIXÃO, L.; TAVARES, M. F. L. A construção do projeto “Apoio de Rede” como estratégia institucional. Interface (Botucatu), v. 18, supl. 1, p. 845-858, 2014.).

O apoio como práxis caracteriza-se para além de uma tecnologia ou uma ferramenta, constituindo um método dialético que também pode ser empregado na cogestão de relações interprofissionais estabelecidas (apoio matricial), na relação clínica (compartilhada entre profissionais e usuários) e em projetos de educação em saúde comunitários ou de saúde pública. No entanto, é a aplicação metodológica do apoio institucional à gestão e o apoio matricial a equipes da atenção que têm se destacado com maior valorização no SUS (PEREIRA; CAMPOS, 2014PEREIRA, N.C.; CAMPOS, G W. S. O apoio institucional no Sistema Único de Saúde (SUS): os dilemas da integração interfederativa e da cogestão. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, v. 18, supl. 1, 2014.).

Nesse contexto, as ações de apoio institucional devem fomentar o desenvolvimento de espaços coletivos, ampliando processos de diálogo, reflexão e análise das práticas de cuidado e de gestão, favorecendo a produção de consensos entre equipes gestoras, trabalhadores e usuários, permitindo a construção de novas práticas e de um processo de corresponsabilização coletiva voltados para fomentar mudanças institucionais.

Sendo assim, o(a) apoiador(a) institucional destaca-se como um sujeito capaz de promover organização da gestão e dos processos de trabalho, na construção de espaços coletivos, no quais os grupos analisam, definem e elaboram projetos de intervenção. A agenda desse ator estratégico envolve uma tríplice tarefa – ativar coletivos, conectar redes e incluir a multiplicidade de olhares e práticas, interesses e desejos para produção de objetivos comuns, na implementação das políticas de saúde (CAMPOS, 2006CAMPOS, P. C. M.; GOMIDE, M. O Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) na perspectiva social: a análise de redes, capital e apoio social. Cad saúde coletiva, v. 23, n. 4, ou. 2015.).

Cabe destacar que o(a) apoiador(a) tem o papel de acionar e utilizar dispositivos capazes de promover a análise dos processos de trabalhos, buscando formas de produzir conhecimento, no ambiente da gestão e dos serviços. Para tanto, lança mão da realização de oficinas de trabalho, atividades de formação, matriciamento de agendas, dentre outros (BARROS, 2011BARROS, M. E. B.; GUEDES, R. C.; ROZA, M. M. R. O apoio institucional como método de análise-intervenção no âmbito das políticas públicas de saúde: a experiências em um hospital geral. Ciência & Saúde Coletiva, v. 16, n. 12, p. 4.803-4.814, 2011.).

Desse modo, o apoio institucional articula atores estratégicos, possibilitando uma análise crítica permanente sobre o processo de trabalho e das práticas de gestão, para assegurar o cuidado e a ampliação/renovação das tecnologias envolvidas na atenção, fortalecendo práticas que ampliam aspectos inerentes à implantação das redes de cuidado, objetivando fomentar e acompanhar processos de mudanças nas organizações (GARCIA, 2016GARCIA, J. R. As relações entre apoio institucional e democratização institucional: um método para o trabalho do apoiador da Política Nacional de Humanização. Saude &Transf. Soc, Florianópolis, v. 6, n. 1, p. 1-12, 2016.; MERHY, 2003).

Destacadamente, a proposta do apoio traz aspectos vinculados ao acompanhamento, condução e avaliação das ações em saúde de forma compartilhada com participação das equipes de saúde, dos gestores, para construir diálogos com os usuários, possibilitando a (des)construção e (re)construção de processos. Tem por objetivo a provocação sobre as formas de reorientar o modelo de atenção à saúde, visando melhorar a capacidade de resposta assistencial e gerencial dos serviços.

Um dos caminhos para a efetivação desses processos vem sendo trabalhado pelos Conselhos Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e pelos Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (COSEMS) (PINHEIRO ., 2014PINHEIRO, R. et al. Apoio regional no estado do Rio de Janeiro, Brasil: um relato de experiência. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, v. 18, supl. 1, p. 1125-1133, 2014., p. 56).

Segundo os autores, o apoio regional é uma estratégia de cogestão em municípios de situações sociossanitárias semelhantes, que se dá nos espaços de pactuação regional – atualmente, as CIRs, que são espaços coletivos de gestão, de ampliar a discussão sobre as carências da saúde pública de cada município para um nível regional, onde suas soluções possam ser entendidas e buscadas como metas comuns à integralidade dos municípios envolvidos e dos outros entes federados, utilizando para isso vantagens inerentes a eles e avanços adquiridos individualmente (PINHEIRO et al., 2014). Sendo assim, destacam-se os mecanismos de trabalho dessa estratégia de apoio regional, que incluem o acompanhamento e a instrumentalização do gestor municipal, a criação de ferramentas que permitam a quantificação, comparação e projeção de resultados positivos para a saúde da região e a existência de um ou mais agentes que promovam e intermedeiem a estratégia de apoio.

Nessa perspectiva, o(a) apoiador(a) precisa identificar as necessidades de saúde para as quais precisam ser pensadas soluções por meio de ações articuladas, a interação população-serviços no nível locorregional, o desenvolvimento do mapeamento das condições da gestão e da situação de saúde da população, dentre outros, contribuindo assim para encontrar condições adequadas de intervenção no enfrentamento de um conjunto considerável de problemas de saúde.

O(a) apoiador(a) mergulha nesse espaço de disputa, procurando criar espaços de encontro que favoreçam o diálogo e a pactuação entre gestão e trabalhadores, entre os trabalhadores e entre esses e os usuários – tanto incidindo sobre a organização dos processos de trabalho, como sobre a produção do cuidado em si. Neste sentido, o trabalho do apoiador não se configura como uma prática puramente técnica e nem dependente exclusivamente do núcleo profissional, mas sim como prática relacional, acionando tecnologias relacionais, em uma produção intensamente micropolítica (BRASIL, 2021BRASIL. Ministério da Saúde. Guia da Estratégia Apoiador COSEMS-CONASEMS. Brasília: Ministério da Saúde, 2021.).

Rede de Coordenadores Estaduais do PNCT

A dimensão do Brasil e as diferenças regionais envolvendo ângulos socioeconômicos e culturais exigem, para o controle do tabaco, estratégias para a descentralização das ações obedecendo à lógica do SUS. Um passo decisivo nessa constatação foi o fortalecimento de uma base geopolítica, através da qual se articula uma rede de núcleos gerenciais nas secretarias de Saúde estaduais, regionais e municipais, para expansão das ações de forma equitativa em todo o país.

A atuação através de gerência descentralizada no âmbito do SUS permite a criação de uma rede de informações e de implementação de ações para o controle do tabagismo e de outros fatores de risco, com atribuições de competências distribuídas pelas gestões em diferenciados níveis. Algumas de suas responsabilidades são apresentadas a seguir, na Figura 1.

A Rede de Coordenadores Estaduais de Controle de Tabaco foi há décadas construída e até hoje é mantida pelo Instituto Nacional de Câncer nos 26 estados e Distrito Federal. Tem por objetivo disseminar e transversalizar, em todo território nacional, o PNCT, estruturado em eixos de ações de prevenção, legislativas, econômicas, políticas e de comunicação de controle e tabaco, para que houvesse, na época, um norteamento e uma nivelação de conhecimento e execução coordenada de ações, devido ao avanço das doenças relacionadas ao tabaco no país.

Cada estado brasileiro tem um coordenador, e muitos conseguem estruturar uma equipe técnica para executar as ações preconizadas pelo PNCT, respeitando as características regionais e a autonomia que recebem da cadeia hierárquica da Secretaria estadual de Saúde. Para que possa implantar o PNCT em toda região e sob a lógica do modelo do SUS, o coordenador de tabagismo irá se reportar às referências técnicas dos municípios para controle de tabaco, habilitando, capacitando e treinando esses pontos focais para que todas as ações sejam expandidas em seu território.

Essa metodologia e as diretrizes propostas em todo Brasil tiveram como resultado a redução da prevalência do tabagismo, que ocorreu de forma vertiginosa no período de 1989 a 2019 – de 38% para 12%. Contribuíram para esse cenário os avanços em leis específicas como proteção da poluição tabagista ambiental, de proteção a saúde do agricultor familiar plantador de fumo, taxação, prevenção, cessação, dentre outras (IBGE, 2019INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pesquisa nacional de saúde, 2019: ciclos de vida: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2021.).

Entretanto, hoje existem inúmeros desafios, como os cigarros eletrônicos (DEFs), as estratégias de marketing e divulgação de mídia dos novos produtos de tabaco em redes sociais, o preço do produto comercializado, impostos dos produtos do tabaco, a fácil acessibilidade e vulnerabilidade das crianças e adolescentes a essas mercadorias, além da grande interferência dos representantes da indústria do tabaco na Política de Saúde Pública de Controle de Tabaco.

Todos os fatos mencionados acima mostram que o envolvimento dos órgãos representativos dos secretários municipais e estaduais de Saúde são fundamentais, demandando preservar e resguardar as conquistas da PNCT, como também se faz necessário revigorar, debater e avançar em propostas e ações coletivas de interesse a saúde da população.

Há de se dimensionar, também, os gastos que oneram as secretarias de Saúde com tratamento e internação por doenças que poderiam ser evitadas, como aquelas relacionadas ao tabaco, assim como salvaguardando os gestores de saúde, que têm como desafio equilibrar os recursos das contas públicas que estão sempre sobrecarregadas para aproveitar com outras prioridades do SUS. Sendo assim, elaboramos, a partir do acrônimo de COSEMS (Figura 2), propostas de ações que poderiam ser desenvolvidas pelos apoiadores regionais nas instâncias de governança do SUS, tais como Comissão Intergestores Regional (CIR), Câmara Técnica da CIR; Grupos de Trabalho de Atenção Básica, Planejamento e outros, com o objetivo de fortalecer o PNCT e garantir sua sustentabilidade em nível local (município e regiões de saúde):

Considerações finais

Com base nas visitas ocorridas nos COSEMS dos estados selecionados para participar do projeto piloto, foi possível construir essa interface fundamental para unirmos forças, potencialidades e traçar estratégias de ações coordenadas para enfrentar os novos desafios que contrapõem a Política Nacional de Controle de Tabaco.

Neste sentido, a aproximação e a parceria entre os órgãos representativos dos gestores do SUS agregariam valor para ambas as organizações, com gestores municipais e estaduais qualificados sobre os temas relacionados ao tabaco podendo estabelecer e executar ações coordenadas de forma ágil e específica, protegendo a saúde da população. Essa articulação favorece possíveis necessidades de pactuações nas Comissões Intergestores Regionais (CIR), Estaduais (CIB) e Federal (CIT), instâncias que, uma vez efetivadas, fortalecerão significativamente a política voltada para o controle do produto, atendendo ao seu objetivo maior que é reduzir adoecimentos e mortes causadas pelo consumo de tabaco.

Referências

Datas de Publicação

Histórico