Resumo

Introdução:

O consumo dos produtos derivados do tabaco, do plantio ao consumo, são responsáveis por graves problemas de saúde, representando um ciclo de doenças, pobreza e mortes em todo o mundo. Esse grave problema de saúde pública levou o Brasil a desenvolver, a partir da década de 80, um conjunto de medidas de controle do tabaco, constituindo uma política com ações legislativas, econômicas, de comunicação e educativas, que tem como alicerce o Programa Nacional de Controle do Tabaco (PNCT).

Objetivo

Este artigo é um relato de experiência que parte de um estudo nacional desenvolvido entre 2020 e 2022, e descreve atuação através de visitas técnicas junto às coordenações de controle do tabagismo de cinco estados.

Método

Os estados foram selecionados mediante a critérios estabelecidos pela Ditab/INCA, que coordena a rede do Programa Estadual de Controle do Tabagismo (PECT) nos 26 estados e Distrito Federal. Desta forma, foi escolhido um estado de cada região: Tocantins (Norte), Paraíba (Nordeste), Goiás (Centro-Oeste), Rio de Janeiro (Sudeste) e Paraná (Sul).

Resultados

Foi desenvolvido um conjunto de práticas que possam potencializar, aprimorar e agregar ações técnicas, políticas, de comunicação, dentre outras, de modo a dar sustentabilidade ao Programa Estadual e de maneira mais ampla, o PNCT.

Palavras-Chave:
Tabagismo; Programa Nacional de Controle do Tabaco; Programa Estadual de Controle do Tabagismo

O uso de tabaco é responsável por graves problemas de saúde, adoecimento, morte e empobrecimento em todo o mundo. Os danos constituem uma verdadeira epidemia, à qual são atribuídas 8 milhões de mortes/ano, tanto pelo uso direto quanto passivo dos produtos. Estima-se que cerca de 1,1 bilhão de pessoas usem alguma forma de tabaco, e desse total quase 80% vivem em países de baixa e média renda, como o Brasil (WHO, 2019WORLD HEALTH ORGANIZATION. Tobacco. Geneva: WHO, 2019. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco. Acesso em: 25 set. 2022.
https://www.who.int/news-room/fact-sheet... ).

O Brasil desenvolve medidas de controle do tabaco desde a década de 80. Diversas ações compõem uma política estruturada por meio de programas específicos, como o Programa Nacional de Controle do Tabaco (PNCT), que tem por objetivo reduzir a prevalência de fumantes e a consequente morbimortalidade relacionada ao consumo de produtos do tabaco. As ações estratégicas estão voltadas para prevenir a iniciação, estimular a cessação do tabagismo e proteger a população da exposição à fumaça ambiental do tabaco, estimulando o aprimoramento da legislação. O trabalho se desenvolve de forma descentralizada, por meio das Secretarias estaduais e municipais de Saúde, formando uma rede em todo o território nacional (CAMPOS, 2015CAMPOS, P. C. M.; GOMIDE, M. O Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) na perspectiva social: a análise de redes, capital e apoio social. Cad saúde coletiva, v. 23, n. 4, 2015.).

Para expandir as ações e aprimorar o trabalho, é necessário um plano estruturado e consistente, para sensibilizar secretários estaduais e municiais da Saúde para apoiar a implementação de mecanismos de sustentabilidade financeira, política e técnica.

Considerando as dimensões continentais do país, suas diferenças regionais e culturais, rede de parcerias e interface locais, que definem a base das ações do trabalho desenvolvido, é indispensável promover e estabelecer ações específicas in loco, de forma a promover e garantir meios de sustentabilidade para manutenção e aprimoramento das atividades desenvolvida nos estados. É fundamental identificar prioridades visando garantir sustentabilidade ao trabalho já realizado regionalmente (CAMPOS, 2015CAMPOS, P. C. M.; GOMIDE, M. O Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) na perspectiva social: a análise de redes, capital e apoio social. Cad saúde coletiva, v. 23, n. 4, 2015.; CAMPOS ., 2021CAMPOS, P. C. M.; BARBOSA, D. V. S.; GOMIDE, M. O Programa Nacional de Controle do Tabagismo no município do Rio de Janeiro: ligações que promovem oportunidades. Cadernos de Saúde Coletiva, v. 29, n. 3, 2021.).

A PNCT, no Brasil, enfrenta permanentes desafios, tais como: lançamento de novos produtos de riscos à saúde (cigarros eletrônicos, por exemplo), não cumprimento da legislação (patrocínio de eventos), divulgação de propaganda enganosa sobre seus produtos de tabaco, estratégias que comprometem a saúde pública, além do foco de sedução voltado para crianças e adolescentes (BERTONI; SZKLO, 2021BERTONI, N.; SZKLO, A. S. Dispositivos eletrônicos para fumar nas capitais brasileiras: prevalência, perfil de uso e implicações para a Política Nacional de Controle do Tabaco. Cadernos de Saúde Pública, v. 37, n. 7, e00261920, 2021.).

No Brasil, o PNCT é modelo para outros países. Apesar da restrição orçamentária, o trabalho tem sido realizado de forma eficaz, garantindo reconhecimento nacional e internacional. Resultado disso é a redução de prevalência de 34% (1989) para 12% (2019) (PNS 2019PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE. Pesquisa nacional de saúde, 2019: ciclos de vida: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2021.).

Este artigo contém uma proposta de modelo organizacional que tem como objetivo aprimorar a rede do Programa Nacional de Controle do Tabagismo nos Estados e no Distrito Federal, fortalecendo recomendações baseadas em evidências sobre as políticas de controle do tabaco, por meio da promoção de ações para a sustentabilidade do PNCT.¹1Este estudo foi realizado pela Divisão de Controle do Tabagismo (DITAB), da Coordenação de Prevenção e Vigilância, do Instituto Nacional de Câncer, com o apoio da International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union), Bloomberg Philanthropies e o Centro de Estudos, Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico em Saúde Coletiva (Cepesc) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Método

Este artigo faz parte de um estudo nacional em cinco estados de cada uma das regiões do país, realizado entre 2020 e 2022. Na primeira etapa desse projeto, foram definidos critérios de seleção dos estados, tais como: um estado por região; coordenação estadual do PNCT estar dentro da Secretaria estadual de Saúde; coordenação estadual que possua equipe para divisão de tarefas e participação da coordenação estadual nas visitas técnicas (2018/2019). Foram selecionados os estados de Tocantins (Região Norte), Paraíba (Região Nordeste), Goiás (Região Centro-Oeste), Rio de Janeiro (Região Sudeste) e Paraná (Região Sul).

Na sequência, realizamos um levantamento constituindo o panorama com informações do cenário sociodemográfico e epidemiológico dos estados de Goiás (GO), Paraíba (PB), Paraná (PR), Rio de Janeiro (RJ) e Tocantins (TO), de modo a subsidiar o papel da coordenação estadual/referência técnica do Programa Estadual de Controle do Tabagismo para promoção das ações de sustentabilidade.

O estudo nacional abrangente com ações diversas que motivaram o presente artigo foi realizado pela Divisão de Controle do Tabagismo (DITAB), da Coordenação de Prevenção e Vigilância, do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), com o apoio da International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union), Bloomberg Philanthropies e o Centro de Estudos, Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico em Saúde Coletiva (Cepesc) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Contexto do projeto

Os resultados do estudo são provenientes de visitas técnicas realizadas presencialmente com gestores estaduais de GO, PB, PR, RJ e TO para a compreensão da organização e provisão de serviços do PNCT. O trabalho de campo ocorreu entre abril e novembro de 2022. Todas as reuniões foram sistematizadas em relatório técnico e disponibilizado aos estados na íntegra.

Identificamos que os cinco estados desenvolvem, no nível local, com a participação de seus municípios, ações de controle do tabaco voltadas para prevenção da iniciação ao uso de tabaco, cessação do tabagismo com atendimento à população nas unidades de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) nos três níveis de atenção, concentrado em cerca de 90% na atenção básica, bem como seus estabelecimentos reproduzem as orientações da legislação referente aos ambientes livres de tabaco que veda o uso de produtos derivados de tabaco em ambientes fechados.

Embora se reconheçam as diferenças e as distintas formas de inserção socioespacial das secretarias estaduais, neste estudo, interessa enfatizar as similitudes quanto a organização, desafios e estratégias adotadas para favorecer a sustentabilidade do PNCT em localidades caracterizadas por rarefação populacional e longas distâncias. A investigação é norteada pela seguinte questão: quais são os desafios enfrentados pela gestão estadual e municipal para garantir o PNCT?

Para análise do material, procedemos à triangulação de informações de forma a explorar e reconhecer os modos de organização, estratégias e desafios locais para organizar e viabilizar o acesso da população aos serviços do PNCT. Para tratamento dos resultados, realizamos a análise temática dos relatórios técnicos e com leitura em profundidade do material de campo (MINAYO, 1998). O material foi categorizado em três dimensões de análise: contexto; a organização do PNCT no SUS e desafios para a garantia da sustentabilidade. Para melhor compreensão da dimensão político-técnico-científico do projeto, criamos este infográfico, que dá uma dimensão das ações desenvolvidas nos estados (Figura 1).

Resultados

Eixo técnico

Foi desenvolvido um questionário / inventário, para os estados selecionados responderem visando compreender e analisar as potencialidades e fragilidades de cada Estado, e assim possibilitar estruturar propostas de ações compatíveis e ajustadas aos cenários regionais.

Este inventário foi dividido em cinco partes para melhor estudo, compreensão e mapeamento das relações e interações, para uma análise geopolítica de cada Coordenação Estadual, contemplando questões relacionadas a: (i) Secretaria de Saúde, (ii) Coordenações Municipais do PNCT, (iii) Rede de Parcerias, (iv) Articulações Políticas, (v) Sustentabilidade das Ações e (vi) Interferência da Indústria do Tabaco.

A partir da adaptação do modelo de planejamento Matriz Swot, a equipe responsável pelas atividades nos estados pode desenvolver análise das respostas das cinco coordenações estaduais para elaboração de propostas preliminares de ações:

Formalização do Programa Estadual de Controle do Tabaco (PECT): mediante formalização do programa no estado, estabelecer metas para também efetuar a formalização do programa no município – Programa Municipal de Controle do Tabagismo (PMCT). Essa proposta visa evitar a alta rotatividade de profissionais no município, o que demanda esforços dos estados na capacitação de técnicos.

Comunicação: constituir uma rede de mensagens, ágeis através da formação de grupo de mensagens para interação e suporte com os coordenadores municipais compartilhando problemas, soluções e ações realizadas. Essa rede tem potencial para incentivar maiores avanços dos municípios.

Formação / Capacitação: realizar o treinamento técnico pelo INCA com as Visas e Procons, objetivando aproximação e interação dessas áreas com o coordenador estadual do PNCT, como também capacitações futuras no estado; um webinar com grupo técnico do INCA ligado a temas e propostas de sustentabilidade e Reforma Tributária, alinhando conhecimento.

Apoio à Gestão / Instrumentos de Gestão: possibilidade de fomentar acesso ao Plano Plurianual (PPA), instrumento utilizado pela administração pública que situa de forma regionalizada as diretrizes, os objetivos e as metas que se pretende alcançar no período de vigência do Plano, a cada programa. Tem como objetivo esclarecer a administração, aplicação dos recursos públicos e privados, quando for o caso, para situações que envolvam parcerias. Importante destacar que o período de vigência do PPA é de quatro anos, e o projeto de lei para sua aprovação deve ser formulado no primeiro ano de mandato do governo eleito, com envio para apreciação na Assembleia Legislativa do Estado; propor a criação de uma Comissão Estadual de Controle de Tabagismo com integrantes de diversas secretarias estaduais, para transversalizar as ações, respaldar e potencializar o conjunto como um bloco.

Ações na Assembleia Legislativa Estadual: habilitar tecnicamente para que o gestor incorpore ações políticas que revertam em leis de controle de tabagismo na Assembleia Legislativa de seu estado.

Criar / Fortalecer parcerias fundamentais para o PECT: efetuar reuniões virtuais e visitas técnicas, com propostas técnicas de parcerias a órgãos que podem ser parceiros fundamentais para fortalecimento o PECT, tais como: Ministério Público, Polícia Federal, Vigilância Municipal e estadual, Universidades, Sociedades Médicas, Meios de Comunicação, Organizações não governamentais e órgão colegiados da gestão do SUS.

Para garantir a continuidade das atividades, no decorrer do projeto foram realizadas reuniões contínuas com as coordenações estaduais para desenvolvimento das ações, produtos, discussões das atividades em andamento, validação de propostas, pactuação de programação das visitas técnicas e outras ações demandas pelos estados ou pelo INCA. A seguir, apresentamos o quantitativo de reuniões realizadas (Quadro 1 e Gráfico 1):

Eixo sustentabilidade

Na vigência do projeto, foram realizados dois workshops on-line para a rede de coordenadores estaduais do PNCT, intitulados: Conceitos e Fontes de Financiamento nas Secretarias Estaduais de Saúde visando à Sustentabilidade do PNCT e a Importância de Estabelecimento de Parcerias com o Poder Legislativo Estadual para Fortalecer as Ações de Controle do Tabagismo.

Com a pandemia de Covid-19, o SUS ganhou destaque na grande mídia, sendo notícias televisionadas ou escritas sobre o sistema de saúde brasileiro, mesmo por aqueles que até pouco tempo seriam capazes de afirmar que nunca usaram o SUS, desconhecendo os princípios de suas ações pautadas na universalidade, integralidade e equidade.

Ainda no bojo deste destaque midiático, citamos também as referências feitas aos órgãos de representação dos secretários municipais de Saúde: Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (COSEMS) estaduais.

Quanto à sua gênese, podemos afirmar que essas entidades se originaram a partir da necessidade da criação de mecanismos de pactuação entre os órgãos gestores do SUS, nos diversos fóruns de negociação e nas três esferas de governo. Essas entidades são importantes espaços de articulação política e formação de acordos federativos entre os gestores de saúde. Por tais motivos, acreditamos ser estratégica a aproximação com esses parceiros, a fim de favorecer e fortalecer as ações da Política Nacional de Controle do Tabaco nos três entes da federação.

Ainda no âmbito da sustentabilidade, foram realizadas formações de grupos técnicos de controle de tabaco nos estados. Duas matrizes foram desenvolvidas para orientar as atividades. A primeira foi inspirada em uma SWOT (é uma abreviação das palavras em inglês strengths, weaknesses, opportunities e threats). A função dessa ferramenta foi avaliar os ambientes interno e externo das instituições e parceiros convidados para compor o grupo de trabalho do controle de tabaco nos estados.

Após a análise das matrizes, preenchidas na primeira visita técnica, foram elencadas ações e estratégias de atuação para o grupo de trabalho. Para apoiar o estado na identificação de prioridade, em uma segunda visita técnica foi utilizada uma matriz GUT, que é uma ferramenta de fácil utilização e de simples entendimento que ajuda no processo de priorização, permitindo a análise dos problemas e de situações internas do grupo de acordo com a Gravidade, Urgência e Tendência.

Eixo Político

Na vigência do projeto, participamos do XXXVI Congresso Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (2021). Trata-se do maior congresso de políticas de saúde do Brasil e que nessa edição contou com mais de seis mil participantes, entre técnicos e gestores de saúde dos municípios, estados e governo federal. A participação ocorreu com a realização de um estande do PNCT e uma oficina com os representantes dos estados e municípios selecionados para o projeto piloto. Na mesma ocasião, produzimos um vídeo curto sobre as atividades no congresso.

Durante as visitas técnicas, incluímos na programação a agenda de reuniões com os COSEMS de cada estado, objetivando aproximar a instituição representante dos interesses municipalistas do Programa Nacional de Controle de Tabaco. Buscou-se fortalecer os coordenadores estaduais como referências técnicas dos municípios em todas as questões que envolvem o PNCT, além de discutir possíveis estratégias de sustentabilidade no âmbito municipal de cunho técnico, político e financeiro.

Importante contextualizar que, em abril de 2022, iniciamos as visitas técnicas com ações de integração e sustentabilidade entre as diversas áreas do governo estadual para uma implementação integral da CQCT. Os primeiros estados foram Rio de Janeiro (15 de abril de 2022) e Tocantins (25 a 29 de abril). Em maio, foram realizadas visitas técnicas no estado do Paraná (de 23 a 27 de maio), no estado de Goiás (de 6 a 10 de junho) e no estado da Paraíba (de 27 de junho a 1 de julho). Em novembro, foram realizadas a segunda rodada de visitas técnicas nos estados de Tocantins (07 a 09 de novembro), Goiás (10 a 11 de novembro) e Paraíba (14 a 17 de novembro).

As visitas técnicas realizadas nos estados contemplaram ações internas nas secretarias estaduais de Saúde e áreas afins, além de reuniões com parceiros externos da sociedade civil, colegiados de gestão do SUS, visitas técnicas com profissionais de saúde em municípios indicados pelo estado, com foco e discussão sobre ação de tratamento do tabagismo, reuniões com Vigilância Sanitária, Procon, e representantes de instituições indicadas pelo estado para compor a formação / fortalecimento do grupo técnico de controle de tabaco nos estados. Ao final de cada visita técnica, foi produzido um relatório-base para o diagnóstico das atividades desenvolvidas.

Eixo comunicação

No decorrer do projeto, não foi criada uma plataforma de disseminação (site ou redes sociais) dos resultados do estudo, pois este não era um dos focos do projeto. No entanto, as visitas técnicas aos cinco estados brasileiros selecionados para o projeto de sustentabilidade geraram bastante mídia espontânea nos canais de notícias locais e nacionais (Gráfico 2 e Quadro 2).

Limitações

Devido ao cenário epidemiológico da pandemia da Covid-19 no Brasil, houve dificuldade em manter cronograma de trabalho inicial previsto para realização das visitas técnicas aos estados, gerando dois meses de atraso para realização das visitas técnicas. Isso impactou diretamente na execução do bloco de ações nas Assembleias Legislativas em cada Estado, que tinha o objetivo de treinar equipes das coordenações estaduais para buscar e atuar em parceria com legisladores estaduais no fortalecimento e aprimoramento no controle de tabaco. Em 2022, diante das eleições nacionais no país, foi necessário suspender essa atividade.

Apesar do apoio ao projeto pela coordenação de tabagismo do Rio de Janeiro, o estado optou por adiar a implementação das ações para o ano de 2023, contando com apoio técnico da DITAB / INCA.

Considerações finais

Esse projeto teve grande potencial técnico-político para todas as instituições envolvidas, com relevância social. O conhecimento e a divulgação das especificidades e necessidades dos estados e municípios contribuirão para o fortalecimento das respostas locais e formulação de políticas públicas no SUS.

Esperam-se também o aumento do intercâmbio entre as universidades e os serviços; a elaboração de publicações voltadas a um público amplo; a consolidação e a ampliação de uma rede de parceiros nacionais de enfrentamento ao tabaco.

Este trabalho não se finda com esse projeto piloto, pois sua experiência e resultados satisfatórios possibilitaram a reprodução, nos 26 estados e distrito federal, de recomendações voltadas para a garantia da sustentabilidade do PNCT em diferentes eixos.

Eixo científico

• Adotar um instrumento de questionário/inventário para dimensionar as estruturas municipais, bem como apontar as fragilidades e potencialidades, norteando as ações de controle de tabaco no estado.

• Sensibilizar e estabelecer parcerias com universidades do estado para promover estudos e pesquisas com linhas de ação voltadas para a realidade local.

• Publicar pesquisas e artigos sobre as ações desenvolvidas pelo PECT.

Eixo técnico

• Estabelecer uma agenda intersetorial de reuniões virtuais ou presenciais com possíveis organizações que tenham agenda compatível com controle de tabaco, para sensibilizar sua atuação na área.

• Criar interface com organizações não governamentais do estado, com atuação em saúde pública para possível parceria de ações no controle de tabaco.

• Formar um Grupo de Trabalho de Controle de Tabaco, com representações das Secretarias do estado, universidades, Visas, Procons, Ministério Público, ONGs, COSEMS etc., para transversalizar as questões específicas, assim como planejar e potencializar as ações de controle de tabaco.

Eixo comunicação

• Formar até três grupos de mensagens rápidas, WhatsApp, no sentido de obter agilidade e capilaridade de comunicação de controle de tabaco (ex: 1- grupo de coordenadores municipais /ponto de referências; 2 - grupo de trabalho de controle de tabaco; e 3- grupo de parceiros)

• Buscar novas parcerias de comunicação, além da secretaria de Saúde, como jornais, revistas e redes sociais, para pautar matérias sobre CT, em dispositivos eletrônicos. Esses veículos de comunicação alertam a sociedade sobre os danos à saúde, estabelecem empatia e criam aceitação social sobre as possíveis ações de controle de tabaco que serão desenvolvidas no estado.

Eixo sustentabilidade

• Buscar interação com a secretaria de Planejamento para conhecer as possibilidades de obter recursos provindos do Plano Plurianual (PPA).

• Buscar uma interface com a secretaria de Fazenda para estudar e prospectar possibilidades de vinculação de recursos provenientes do Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços (ICMS) ou de outros fundos/tributos estaduais.

• Disseminar em reuniões de gestores e outros fóruns estaduais informações sobre o papel das ações de controle de tabaco como meio de promover a saúde da população e reduzir impactos nos custos do sistema público de saúde.

Eixo político

• Organizar uma agenda de visitas técnicas trimestrais na Assembleia Legislativa para sensibilizar e estimular a pauta de controle de tabaco, promovendo legislações e regulações atualizadas sobre a temática.

• Buscar interface com os Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (COSEMS) para ampliar as ações e defesa de controle de tabaco.

Referências

Datas de Publicação

Histórico