Resumo

Em relação à obesidade, pouco se investiga sobre as possíveis iatrogenias causadas pelas intervenções realizadas pela biomedicina. É fundamental reconhecer os limites diagnósticos e terapêuticos biomédicos para atenuar o círculo vicioso sobremedicalizante, identificar as pessoas em risco de medicalização excessiva, protegê-las e evitar iatrogenias associadas a ações médicas. Assim, este trabalho tem por objetivo identificar as possíveis iatrogenias dos tratamentos da obesidade. Trata-se de uma pesquisa com abordagem qualitativa, realizada por meio de um questionário virtual direcionado a pessoas gordas ou ex-gordas, que alcançou 515 respondentes de todas as regiões do Brasil. Para realizar a análise de dados, utilizou-se a análise temática. Os participantes relataram repercussões negativas do tratamento da obesidade, desde comportamentos disfuncionais relacionados a dietas restritivas e atividade física, prescrição indiscriminada e efeitos adversos do tratamento farmacológico, indicação compulsória de cirurgia bariátrica, até efeitos colaterais dos tratamentos da obesidade na saúde mental. Logo, abordagem normativa de peso expõe as pessoas gordas a terapêuticas que podem impactar sua saúde de forma negativa.

Palavras-chave:
Obesidade; Medicalização; Gordofobia; Iatrogenia

Abstract

Little is investigated regarding the potential iatrogenesis caused by interventions performed by biomedicine in relation to obesity. It is essential to recognize biomedicine's diagnostic and therapeutic limits to mitigate the overmedicalizing vicious circle, identify individuals at risk of excessive medicalization, protect them, and prevent iatrogenesis associated with medical actions. Therefore, this study aims to identify the possible iatrogenesis of obesity treatments. Qualitative research was conducted through a virtual questionnaire directed at fat or formerly fat individuals, which reached 515 respondents from all regions of Brazil. Thematic analysis was used to assess the data. Participants reported negative repercussions of obesity treatment, ranging from dysfunctional behaviors related to restrictive diets and physical activity, indiscriminate prescription and adverse effects of pharmacological treatment, compulsory recommendation of bariatric surgery, to side effects of obesity treatments on mental health. Thus, a normative approach to weight exposes fat individuals to therapies that may negatively impact their health.

Keywords:
Obesity; Medicalization; Fatphobia; Iatrogeny

Introdução

A etiologia da obesidade é complexa e multifatorial, mas ainda persiste como central a explicação através do balanço energético positivo. Sabe-se, contudo, que as contribuições ambientais, genéticas e involuntárias ao peso superam as escolhas voluntárias de estilo de vida (Tylka ., 2014TYLKA, T. L. et al. The weight-inclusive versus weight-normative approach to health: Evaluating the evidence for prioritizing well-being over weight loss. International Journal of Obesity. London, v. 2014, artigo ID 983495, p. 1-19, 2014.). Mesmo em desacordo com as evidências atuais, ainda se supõe que o peso corporal é completamente controlável e está sob domínio pessoal (Rubino ., 2020RUBINO, F. et al. Joint International Consensus Statement for Ending Stigma of Obesity. Nature Medicine, n. 26, p. 485-497, 2020.). Essa visão influencia o rol de intervenções reducionistas, medicalizantes e direcionadas ao biológico e/ou comportamental, reforçando a responsabilização e o processo de estigmatização da pessoa gorda na sociedade (Rubino et al., 2020).

A abordagem terapêutica da obesidade tem se detido no modelo biológico do qual derivam estratégias que são insuficientes para dar conta da complexidade implícita na sua determinação e no convívio com a obesidade e seus enfrentamentos (Francisco; Diez-Garcia, 2015FRANCISCO, L. V.; DIEZ-GARCIA, R. W. Abordagem terapêutica da obesidade: entre conceitos e preconceitos. Demetra: Alimentação, Nutrição & Saúde, v. 10, n. 3, p. 705-716, 2015., p. 706).

A abordagem terapêutica da obesidade está fundamentada no paradigma biomédico, o qual possui enquanto bases epistemológicas e práxis o reducionismo e a sobrevalorização de fatores biológicos, uma clínica terapêutica reducionista, a valorização de tecnologias duras e a reafirmação da heteronomia e da assimetria na relação profissional-paciente (Cardoso, 2015CARDOSO, R. V. Prevenção quaternária: um olhar sobre a medicalização na prática dos médicos de família. Rev Bras Med Fam Comunidade, v. 10, n. 35, p. 1-10, 2015.). Tesser (2006TESSER, C. D. Medicalização social (II): limites biomédicos e propostas par propostas par propostas para a clínica na atenção básica. Interface (Botucatu), v.10, n.20, p.347-62, 2006.) classifica as intervenções terapêuticas biomédicas em três tipos: higienodietéticas, farmacológicas e cirúrgicas, em consonância com os atuais tratamentos da obesidade: tratamento farmacológico, tratamento não farmacológico (alimentação saudável, atividade física e suporte psicológico) e tratamento cirúrgico (Brasil, 2020).

Esses tratamentos estão baseados na abordagem normativa de peso, a qual presume que toda pessoa acima do peso requer intervenção (Mensinger; Tylka; Calamari, 2018MENSINGER, J. L.; TYLKA, T. L.; CALAMARI, M. E. Mechanisms underlying weight status and healthcare avoidance in women: a study of weight stigma, body-related shame and guilt, and healthcare stress. Body image, v. 25, p. 139-147, 2018.). Nesta abordagem, só com a perda de peso a saúde será restabelecida, por isso o corpo deve sofrer uma intervenção curativo-terapêutica, a fim de restaurar a normalidade (Kraemer , 2014KRAEMER, F. B. et al. O discurso sobre a alimentação saudável como estratégia de biopoder. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 24, n. 4, p. 1337-1360, 2014.). Ou seja, na abordagem normativa de peso o sucesso é medido por quilos perdidos, mas esses tratamentos não são sustentáveis a longo prazo, estando comumente associados à flutuação do peso, além de frequentemente serem invasivos e com potenciais danos (Tylka et al., 2014).

É fundamental reconhecer os limites diagnósticos e terapêuticos biomédicos para atenuar o círculo vicioso sobremedicalizante, identificar as pessoas em risco de medicalização excessiva, protegê-las e evitar iatrogenias associadas a ações médicas (Tesser, 2019TESSER, C. D. Cuidado clínico e sobremedicalização na atenção primária à saúde. Trab. Educ. Saúde, v. 17, n. 2, 2019.). A sobremedicalização seria um excesso de exposição ou de procura por cuidados em saúde que não necessariamente confere benefícios em termos de saúde e bem-estar (Cardoso, 2015CARDOSO, R. V. Prevenção quaternária: um olhar sobre a medicalização na prática dos médicos de família. Rev Bras Med Fam Comunidade, v. 10, n. 35, p. 1-10, 2015.).

E os efeitos iatrogênicos seriam os danos decorrentes da própria ação médica (Tesser, 2006TESSER, C. D. Medicalização social (II): limites biomédicos e propostas par propostas par propostas para a clínica na atenção básica. Interface (Botucatu), v.10, n.20, p.347-62, 2006.). Segundo Illich (1975ILLICH, I. A expropriação da saúde - Nêmesis da medicina. 4. ed. Rio de Janeiro: Ed. Nova Fronteira, 1975.), a iatrogênese clínica seria causada pelos próprios cuidados de saúde, como intervenções cirúrgicas desnecessárias, efeitos indesejados de fármacos, danos que podem prejudicar a saúde e até mesmo produzir doenças. E em relação à obesidade, pouco se investiga sobre as possíveis iatrogenias causadas pelas intervenções realizadas pela biomedicina e como essa abordagem de recuperação da saúde focada na perda de peso pode provocar uma lógica de contraprodutividade, paradoxalmente contrária ao objetivo que se tinha (Tesser, 2006).

Sendo assim, é preciso investigar como essas intervenções biomédicas têm repercutido no cotidiano das pessoas, sua aplicabilidade e os possíveis efeitos adversos, conforme sugerido por outros estudos (Schwartz; Henderson, 2009SCHWARTZ, M. B.; HENDERSON, K. E. Does Obesity Prevention Cause Eating Disorders? J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, v. 48, n. 8, p. 784-786, 2009.; Sánchez-Carracedo; Neumark-Sztainer; López-Guimerà, 2012). Afinal, a maioria dos programas de tratamento contra a obesidade não avalia seus impactos para além dos quilos perdidos. Por isso, este trabalho tem por objetivo identificar as possíveis iatrogenias dos tratamentos da obesidade.

Metodologia

Esta pesquisa é oriunda de uma tese de doutorado em Saúde Coletiva referente à gordofobia nos serviços de saúde. Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, de caráter exploratório e descritivo, realizado por meio de questionário virtual. O questionário foi elaborado pelos autores no Google Docs e possuía 38 perguntas abertas e/ou de múltipla escolha. Neste artigo, serão debatidas apenas duas destas perguntas: (1) que tipos de tratamentos você já fez com indicação de um profissional de saúde; (2) se você realizou algum tratamento, poderia relatar como foi essa experiência?

O questionário foi direcionado para pessoas gordas ou ex-gordas, por autoidentificação, e ficou disponível de 7 de maio a 29 de setembro de 2020, alcançando 530 respondentes, das quais 515 respostas foram consideradas válidas. A divulgação da pesquisa foi realizada de forma virtual, como convites via e-mail ou perfil do Instagram para 112 ativistas-chave e coletivos do movimento gordo de todo o país. Estes ativistas-chave também ajudaram a divulgar a pesquisa, e esta forma de divulgação foi essencial para o alcance do estudo.

Os dados foram organizados em planilhas Excel e cada participante foi identificado pelo número da sua linha (participante-número). As variáveis qualitativas foram apresentadas de forma descritiva, a partir de medidas de frequência. E para análise dos dados qualitativos, realizou-se uma análise interpretativa, a partir da análise temática, a qual envolve três etapas: pré-análise, que é a exploração do material por meio de leitura flutuante, interpretação, formulação e reformulação de hipóteses; a criação de categorias; e tratamento dos resultados obtidos, análises e inferências de acordo com o referencial teórico (Minayo, 2010MINAYO, M. C. de S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 12. ed. São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco, 2010.).

Na análise temática, utilizou-se uma abordagem indutiva e baseada nos dados; a partir dos dados, procuraram-se padrões de significados e questões de interesse para a pesquisa (Souza, 2019SOUZA, L. K. de. Pesquisa com análise qualitativa de dados: conhecendo a Análise Temática. Arquivos Brasileiros de Psicologia, v. 71, n. 2, p. 51-67, 2019.). Após exaustiva leitura das respostas, identificou-se que as experiências das pessoas gordas com os tratamentos da obesidade exigiam a construção de categorias, pois apresentavam alguns núcleos de sentidos padronizados. As categorias identificadas foram relacionadas a infância ou adolescência, dietas restritivas, atividade física, tratamento farmacológico, cirurgia bariátrica e saúde mental. Durante a apresentação dos resultados, serão utilizadas algumas respostas pontuais dos participantes, de forma a ilustrar a análise.

Anexado ao questionário virtual, foi inserido um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e a participação foi absolutamente voluntária. O projeto foi enviado para o comitê de ética e possui aprovação do CEPSH/UFSC (CAAE 30225320.7.0000.0121 e número do parecer: 3.972.268).

Resultados e Discussão

Dentre os participantes da pesquisa 92,6% eram pessoas gordas e 7,4% ex-gordas, 93,3% eram mulheres cis, 50,3% tinham entre 25 e 34 anos, 72,2% heterossexuais e 71,8% brancos. Grande parte dos respondentes possuem ensino superior (53%) e pós-graduação (49,5%), a maioria possuía a renda mensal (per capita) entre 1 e 3 salários-mínimos (39,2%) e entre 3 e 5 salários-mínimos (25,4%). Dentre os participantes, 39% relataram ser ativistas do movimento gordo, 31,8% não eram ativistas e 29,1 % não sabiam. Houve participantes de todas as regiões do país, porém com uma grande concentração na Região Sudeste (53,6%), seguida por Sul (24,8%), Nordeste (11%), Centro-oeste (8,3%) e Norte (2,3%).

Quando questionado que tipos de tratamento já haviam realizado com indicação de um profissional de saúde (n=515), importante pontuar que os participantes poderiam marcar mais de uma alternativa. Obteve-se que 87,8% já realizaram dietas, 86% atividades físicas, 63,3% medicamentos para emagrecer, 7,9% cirurgia bariátrica e apenas 5,4% nunca realizaram nenhum desses tratamentos. Nota-se que muitos tratamentos foram realizados e pouquíssimas pessoas nunca haviam tentado realizar um tratamento para obesidade.

A fim de compreender como foi realizar esses tratamentos, solicitou-se que os participantes relatassem como foi essa experiência; como não era uma resposta obrigatória, foram obtidas 354 respostas, das quais 5,4% relataram uma experiência positiva, 87,6% negativa e 7% neutra. As experiências positivas com os tratamentos envolveram o acompanhamento psicológico, dieta e exercícios físicos individualizados, tratamento não voltado para o emagrecimento e realização da cirurgia bariátrica.

A grande maioria dos participantes, entretanto, relatou experiências negativas, as quais foram agrupadas nas categorias temáticas: (1) repercussões do tratamento da obesidade na infância ou adolescência; (2) efeitos iatrogênicos das dietas restritivas; (3) atividade física: punitiva, compensatória e medicalizante; (4) prescrição indiscriminada e efeitos adversos do tratamento farmacológico; (5) indicação compulsória e iatrogenias da cirurgia bariátrica; e (6) efeitos colaterais dos tratamentos da obesidade na saúde mental.

Repercussões do tratamento da obesidade na infância ou adolescência

Entre os participantes, foram inúmeras experiências de tratamentos ao longo da vida e muitas já começaram na infância ou adolescência. Devido ao aumento da prevalência da obesidade infantil, a intervenção biomédica já na infância ou adolescência vem se tornando uma prioridade, a fim de evitar que a obesidade se prolongue até a vida adulta (Gusmão ., 2021GUSMÃO, A. B. de. et al. Manejo nutricional e farmacológico da obesidade pediátrica: um tratamento Multiprofissional. Research, Society and Development, v. 10, n. 1, e60010111797, 2021.). Conforme os relatos dos participantes, as intervenções começaram muito cedo, a partir dos cinco anos de idade, e muitas delas foram traumáticas, devido a algumas falas de profissionais de saúde.

As experiências de controle de peso, a fiscalização e gordofobia muitas vezes já se iniciam pelas próprias famílias, o que pode ser reforçada com sua culpabilização, promovendo uma relação intrafamiliar conturbada. Segundo Silva (2018SILVA, F. V. da. Muito além do peso: modulações biopolíticas em discursos sobre a obesidade infantil. Calidoscópio, v. 16, n. 2, p. 237-248, 2018.), pais e mães são considerados responsáveis pelo peso dos seus filhos, e cabe a eles determinar sanções para mudar seus comportamentos, afinal, nenhum responsável quer que seu filho seja marginalizado ou sofra problemas de saúde.

O tratamento da obesidade infantil inicia com a mudança de estilo de vida, principalmente a prescrição de dietas com restrição calórica e exercícios físicos regulares (Almeida , 2021ALMEIDA, S. L. et al. Abordagem terapêutica da obesidade crônica em pacientes pediátricos. Brazilian Journal of Health Review, v.4, n.2, p. 4570-4581, 2021.). A dieta restritiva é vista enquanto um tratamento seguro (Gusmão ., 2021GUSMÃO, A. B. de. et al. Manejo nutricional e farmacológico da obesidade pediátrica: um tratamento Multiprofissional. Research, Society and Development, v. 10, n. 1, e60010111797, 2021.) e pouco se aborda como pode promover uma relação transtornada com a comida, associando ao ato de comer sentimento de culpa e ansiedade, e dificultando o reconhecimento de sinais internos de fome e saciedade (Schwartz; Henderson, 2009SCHWARTZ, M. B.; HENDERSON, K. E. Does Obesity Prevention Cause Eating Disorders? J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, v. 48, n. 8, p. 784-786, 2009.; Dulloo; Jacquet; Montani, 2012DULLOO, A. G.; JACQUET, J.; MONTANI, J-P. How dieting makes some fatter: from a perspective of human body composition autoregulation. Proceedings of the Nutrition Society, v. 71, n. 3, p. 379-389, 2012.). Dentre os participantes, as dietas restritivas iniciaram muito cedo nas suas vidas.

E em relação à atividade física, é quase inexistente o debate sobre a questão da gordofobia no contexto escolar e como isso afeta diretamente a relação das crianças gordas com a atividade física, as quais tornam-se alvo de perseguição, intimidação, exclusão social, agressões e apelidos pejorativos (Souza; Gonçalves, 2021SOUZA, V. C. S.; GONÇALVES, J. P. Gordofobia no espaço escolar: uma análise histórico-cultural. Revista Ciências Humanas, v. 14, n. 1, 2021.). As participantes relataram sofrer gordofobia na escola, principalmente durante a realização de atividades físicas.

Quando mais nova, o médico disse a minha mãe que meu peso para a idade estava muito elevado e que eu tinha que fazer dieta e atividade física. Eu era uma criança com asma e já sofria bullying educação física da escola (participante 247).

Esse contexto faz com que as crianças gordas se tornem relutantes em se envolver em atividades físicas nas escolas (Lupton, 2018LUPTON, D. Fat. New York: Routledge. 2018. 128p.). As constantes ações de vigilância de peso como preocupação com dietas e cobrança excessiva de atividade física ensina crenças disfuncionais sobre o peso que podem impactar em desordens alimentares na criança ou adolescente (Viana ., 2021VIANA, E. S. R. et al. Autoimagem e autoestima de uma mulher gorda em um contexto gordofóbico: análise de experiências constitutivas no seu círculo de convivência. Revista de Pesquisa e Prática em Psicologia, v. 1, n. 3, p. 687-712, 2021.).

Devido à ineficácia e à baixa adesão, no longo prazo, das mudanças de estilo de vida, os medicamentos antiobesidade são considerados uma alternativa até mesmo para a população pediátrica (Almeida ., 2021ALMEIDA, S. L. et al. Abordagem terapêutica da obesidade crônica em pacientes pediátricos. Brazilian Journal of Health Review, v.4, n.2, p. 4570-4581, 2021.; Gusmão ., 2021GUSMÃO, A. B. de. et al. Manejo nutricional e farmacológico da obesidade pediátrica: um tratamento Multiprofissional. Research, Society and Development, v. 10, n. 1, e60010111797, 2021.). Isso corrobora o relato de muitos participantes que tiveram a indicação de medicamentos ainda na infância ou adolescência.

O tratamento farmacológico pode desencadear eventos adversos graves e a sua segurança e efeitos a longo prazo ainda não são bem conhecidos na população pediátrica (Gates ., 2021GATES, A. et al. Effectiveness and safety of interventions to manage childhood overweight and obesity: An Overview of Cochrane systematic reviews. Paediatrics & child health, v. 26, n. 5, p. 310-316, 2021.). O profissional deve ser cauteloso e realizar uma avaliação rigorosa dos riscos e benefícios, não sendo adequado para todos os pacientes pediátricos, afinal, eles podem causar problemas de atenção, aprendizado e comportamento (Moreira , 2021MOREIRA, E. F. et al. Quais os riscos-benefícios da sibutramina no tratamento da obesidade. Brazilian Journal of Development, Curitiba, v. 7, n. 4, 42993-43009, 2021.).

Efeitos iatrogênicos das dietas restritivas

Os participantes relataram que as dietas restritivas não são sustentáveis no longo prazo, promoveram o efeito sanfona, transtornos alimentares, além de efeitos colaterais relacionados à falta de alimentação (como desmaios e falta de energia) e prejuízos à saúde mental. As dietas recomendadas pelos profissionais não eram individualizadas e as metas de perda de peso eram estipuladas de forma autoritária.

A dieta restritiva pode ativar respostas biológicas compensatórias (como aumento do apetite e diminuição da taxa metabólica) que dificultam a manutenção da perda de peso (Rubino ., 2020RUBINO, F. et al. Joint International Consensus Statement for Ending Stigma of Obesity. Nature Medicine, n. 26, p. 485-497, 2020.). Alguns estudos vêm questionando a efetividade das dietas restritivas, além de predispor o aumento da gordura corporal, apontam que pessoas que fazem dieta possuem maior chance de ganhar peso no futuro do que pessoas que não realizam dietas (Dulloo; Jacquet; Montani, 2012DULLOO, A. G.; JACQUET, J.; MONTANI, J-P. How dieting makes some fatter: from a perspective of human body composition autoregulation. Proceedings of the Nutrition Society, v. 71, n. 3, p. 379-389, 2012.).

Fiz muita restrição em relação a quantidade e horário, passei mal algumas vezes e acabei abandonando o tratamento. Após as dietas engordei mais do triplo que havia emagrecido (participante 5).

As dietas restritivas não resultam em perda de peso significativa, há recuperação do peso no longo prazo e contribuem para flutuação de peso (Bacon; Aphramor, 2011BACON, L; APHRAMOR, L. Weight science: evaluating the evidence for a paradigm shift. Nutrition journal, v. 10, n. 1, p. 9, 2011.). Segundo Field . (2004FIELD, A. E. et al. Association of weight change, weight control practices, and weight cycling among women in the Nurses' Health Study II. International journal of obesity, v. 28, n. 9, p. 1134, 2004.), mulheres com histórico de flutuação do peso ganharam mais peso ao longo do tempo, realizaram menos atividade física e tiveram mais episódios de compulsão alimentar. Dulloo, Jacquet e Montani (2012DULLOO, A. G.; JACQUET, J.; MONTANI, J-P. How dieting makes some fatter: from a perspective of human body composition autoregulation. Proceedings of the Nutrition Society, v. 71, n. 3, p. 379-389, 2012.) questionam: será que a dieta não pode estar paradoxalmente promovendo o oposto do que pretende?

A maioria dos estudos em relação à eficácia das dietas acaba abordando apenas as melhorias de curto prazo e não acompanham o que acontece quando o peso é recuperado. Mas será que a dieta restritiva é um tratamento seguro e eficaz? Afinal, uma dieta restritiva e um contexto que promove a insatisfação corporal são fatores de risco reconhecidos no desenvolvimento de transtornos alimentares (Sánchez-Carracedo; Neumark-Sztainer; López-Guimerà, 2012). Há uma invisibilização do adoecimento e dos prejuízos à saúde causados pelos transtornos alimentares em pessoas gordas, pois o emagrecimento é tão positivado que comportamentos típicos de transtornos alimentares são negligenciados (Klimeck, 2020KLIMECK, B. "Anorexia? Não, olha seu tamanho": anorexia nervosa em mulheres gordas. 2020. 115f. Dissertação (Mestrado Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva) - Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 2020.).

Atividade física: punitiva, compensatória e medicalizante

As atividades físicas estão sendo prescritas a partir de uma racionalidade biomédica, pelo viés do gasto energético, ou seja, elas vêm se revestindo de uma linguagem biomédica afim de ganhar legitimidade na área da saúde (Manske; Barcelos, 2016MANSKE, G. S.; BARCELOS, T. S. Práticas corporais medicalizantes: diagnosticando a revista vida simples. Movimento, v. 22, n. 1, p. 233-246, 2016.). Recomenda-se às pessoas gordas realizem 150 minutos de atividade física por semana (Brasil, 2020). Nota-se que essa recomendação para perda peso de pessoas gordas é a mesma para tirar uma pessoa do sedentarismo, pressupondo que toda pessoa gorda é sedentária. Entretanto, pessoas magras e gordas podem ser ativas ou sedentárias, mas acredita-se ser capaz de identificar o comportamento sedentário apenas ao visualizar o corpo (Fraga ., 2009FRAGA, A. B. et al. (Org). Políticas de lazer e saúde em espaços urbanos. 1. Ed. Porto Alegre: Gênese, 2009.).

Ademais, ser uma pessoa ativa não necessariamente irá resultar em perda de peso na balança; é mais provável haver uma significativa melhora na composição corporal e maior resistência física. Quando a centralidade da realização de atividades físicas se torna a obrigatória perda de peso, a grande maioria ficará frustrada e desistirá, além de se esvaziar os sentidos de ordem social e cultural das práticas corporais, tornando-a uma prática medicalizante (Fraga ., 2009FRAGA, A. B. et al. (Org). Políticas de lazer e saúde em espaços urbanos. 1. Ed. Porto Alegre: Gênese, 2009.). Conforme relatado pelas participantes, o foco na perda de peso pode provocar um relacionamento disfuncional com as práticas corporais, como realizar atividade física de forma punitiva, compensatória e exagerada, ao ponto de provocar lesões.

Pessoas com maior insatisfação corporal estão mais propensas a realizar exercício compensatório, semelhante a outras formas de purgação, a fim de minimizar o sentimento de culpa (Tramontt; Schneider; Stenzel, 2014TRAMONTT, C. R.; SCHNEIDER, C. D.; STENZEL, L. M. Compulsão alimentar e bulimia nervosa em praticantes de exercício físico. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, v. 20, n. 5, 2014.). No estudo de Young e Anderson (2010YOUNG, K. P.; ANDERSON, D. A. Prevalence and correlates of exercise motivated by negative affect. Int J Eat Disord, v. 43, n. 1, p. 50-58, 2010.), 58% dos participantes relataram realizar exercício físico motivado por um sentimento negativo, fenômeno comumente associado ao comportamento alimentar desordenado. E embora a atividade física tenha inúmeros benefícios para saúde física e mental, pode ser realizada de forma prejudicial (Young; Anderson, 2010).

Os próprios profissionais condicionam a atividade física a perda peso, internalizam e reproduzem estereótipos gordofóbicos, como demostrado em um estudo com estudantes de educação física (Langdon; Rukavina; Greenleaf, 2016LANGDON, J.; RUKAVINA, P.; GREENLEAF, C. Predictors of obesity bias among exercise science students. Advances in physiology education, v. 40, n. 2, p. 157-164, 2016.). Entre os participantes, também foram relatados cobrança, falta de atenção, preconceito e despreparo por parte dos profissionais, assim como falta de adaptação dos exercícios e equipamentos.

A gordofobia sofrida e o medo de sofrer gordofobia - ser ridicularizada, não caber nos aparelhos da academia, não ter acesso a roupas próprias para praticar exercícios - também se configura um fator relevante no afastamento das pessoas gordas da prática de atividades físicas.

Prescrição indiscriminada e efeitos adversos do tratamento farmacológico

O tratamento biomédico é centrado em medicamentos e cirurgias, opções rentáveis às empresas farmacêuticas e ao complexo médico industrial (Tesser; Poli Neto; Campos, 2010TESSER, C. D.; POLI NETO, P.; CAMPOS, G. W. S. Acolhimento e (des)medicalização social: um desafio para as equipes de saúde da família. Ciênc. Saúde Coletiva, v. 15, n. 3, p. 3615-3624, 2010.). A expansão dos pacientes elegíveis ao tratamento farmacológico se configura enquanto uma estratégia medicalizante, como por exemplo, a defesa da inclusão das pessoas com sobrepeso na recomendação do tratamento medicamentoso como forma de prevenção secundária (Paim; Kovaleski, 2020PAIM, M. B.; KOVALESKI, D. F. Análise das diretrizes brasileiras de obesidade: patologização do corpo gordo, abordagem focada na perda de peso e gordofobia. Saúde e Sociedade, v. 29, n. 1, 2020.).

No Brasil, os fármacos antiobesidade incluem os psicotrópicos anorexígenos (anfepramona, femproporex, mazindol e sibutramina) e o orlistate. A anfepramona, o femproporex e o mazindol são anfetamínicos que estão associados ao desenvolvimento de dependência química e física, e desde 1988 observa-se um padrão de consumo elevado no país (Carneiro; Guerra Junior; Acurcio, 2008CARNEIRO, M. de F. G.; GUERRA JÚNIOR, A. A.; ACURCIO, F. de A. Prescrição, dispensação e regulação do consumo de psicotrópicos anorexígenos em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública, v. 24, n. 8, p. 1763-1772, 2008.; Silva, 2012SILVA, R. M. N. C. No fiel da balança: uma etnografia da regulamentação sanitária de medicamentos para emagrecer. 2012. 247 f. Dissertação (Mestrado em Antropologia Social) - Universidade de Brasília. Brasília, 2012.). Em 2010, a sibutramina foi proibida em outros países devido aos resultados de um estudo clínico de longa duração, o Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial, que comprovou o aumento em 16% no risco de desenvolver efeitos adversos cardiovasculares graves, ao invés de reduzir (Paumgartten, 2011PAUMGARTTEN, F. J. R. Tratamento farmacológico da obesidade: a perspectiva da saúde pública. Cadernos de Saúde Pública, v. 27, n. 3, p. 404-404, 2011.; Alves ., 2018ALVES, M. et al. Análise dos efeitos adversos associados ao uso do anorexígeno sibutramina: revisão sistemática. Journal of Health & Biological Sciences, v. 6, n. 3, p. 313-326, 2018.).

Em 2011, a Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA) proibiu a venda de alguns fármacos por exibirem relações risco-benefício desfavoráveis (Silva, 2012SILVA, R. M. N. C. No fiel da balança: uma etnografia da regulamentação sanitária de medicamentos para emagrecer. 2012. 247 f. Dissertação (Mestrado em Antropologia Social) - Universidade de Brasília. Brasília, 2012.). Houve, entretanto, grande oposição de associações médicas, que argumentaram que a prática clínica poderia dar conta dos potenciais efeitos deletérios desses fármacos (Silva, 2012). Sendo assim, a sibutramina se manteve circulante no mercado e em 2017 os demais psicotrópicos anorexígenos foram autorizados novamente.

Nota-se um histórico controverso e conturbado desses fármacos, que além de possuírem efeitos adversos comprovados, estão acompanhados de prescrições irresponsáveis e indiscriminadas. O uso inadequado ou irracional de medicamentos pode causar danos à saúde e é uma das formas de medicalização da vida (Brasil, 2018). Conforme os relatos dos participantes, os fármacos foram prescritos com banalidade e como única opção de tratamento.

Estudos reforçam a importância do uso racional e avaliação criteriosa no ato da prescrição (Lima ., 2018LIMA, T. A. M. et al. Análise das prescrições de sibutramina em drogaria. Revista Eletrônica de Farmácia, v. 15, n. e, 2018.). Porém, conforme os relatos o uso do recurso farmacológico foi realizado sem a devida atenção às interações medicamentosas (associações entre anfetamínicos com benzodiazepínicos, diuréticos, laxantes, hormônios tireoidianos e antidepressivos). E também foi comum a prescrição “desviada” de medicamentos (como metformina, fluoxetina, sertralina, topiramato, metilfenidato, hormônios de tireoide) para efeitos emagrecedores.

A condução do tratamento farmacológico muitas vezes é “abusiva”, pois 72,9% ultrapassam o tempo de duração do tratamento com anorexígenos (Carneiro; Guerra Junior; Acurcio, 2008CARNEIRO, M. de F. G.; GUERRA JÚNIOR, A. A.; ACURCIO, F. de A. Prescrição, dispensação e regulação do consumo de psicotrópicos anorexígenos em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública, v. 24, n. 8, p. 1763-1772, 2008.) e não possuem o devido cuidado com a interação medicamentosa das várias fórmulas (Carneiro; Guerra Junior; Acurcio, 2008; Silva, 2012SILVA, R. M. N. C. No fiel da balança: uma etnografia da regulamentação sanitária de medicamentos para emagrecer. 2012. 247 f. Dissertação (Mestrado em Antropologia Social) - Universidade de Brasília. Brasília, 2012.). Parecem ser constantes as infrações sanitárias na dispensação e nas irregularidades no preenchimento das notificações por parte dos prescritores (Carneiro; Guerra Junior; Acurcio, 2008), além da utilização da nomenclatura comercial sugerindo influência da indústria farmacêutica (Lima ., 2018LIMA, T. A. M. et al. Análise das prescrições de sibutramina em drogaria. Revista Eletrônica de Farmácia, v. 15, n. e, 2018.).

Quando a ANVISA manteve a sibutramina circulante no mercado, foi estabelecido que o prescritor deveria orientar sobre os riscos e notificar suspeita de evento adverso (Lima ., 2018LIMA, T. A. M. et al. Análise das prescrições de sibutramina em drogaria. Revista Eletrônica de Farmácia, v. 15, n. e, 2018.). Em relação a isso, a maioria dos participantes relatou: gastrite, perda de libido, vômito, azia, dor de cabeça, taquicardia, hipoglicemia, diarreia, tontura, mal-estar, náusea, insônia, sudorese intensa, boca seca, aumento pressórico, ausência de fome e fraqueza.

Esses efeitos adversos são conhecidos, mas conforme reiterado pelas associações médicas eles não justificam a parada da medicação (ABESO, 2016) mesmo que impossibilitem atividades cotidianas. Conforme os relatos, os efeitos adversos foram negligenciados pelos prescritores, sendo que deveriam acompanhar as possíveis intercorrências, garantir que os benefícios se sobressaíssem aos riscos e suspendê-lo se for desfavorável ao paciente (Silva, 2012SILVA, R. M. N. C. No fiel da balança: uma etnografia da regulamentação sanitária de medicamentos para emagrecer. 2012. 247 f. Dissertação (Mestrado em Antropologia Social) - Universidade de Brasília. Brasília, 2012.).

De forma paradoxal, o tratamento parece incluir danos à saúde e uma prática clínica negligente, demostrando que bem-estar do paciente não é o principal objetivo, fortalecendo a lógica de emagrecer a qualquer custo. Ainda não se pode concluir sobre a segurança e os riscos do tratamento farmacológico, devido à baixa qualidade metodológica dos estudos, como baixa população avaliada e curto período de avaliação (Alvez et al., 2018; Brasil, 2018; Brasil, 2020). Os estudos clínicos demostram que as reduções de peso são modestas; portanto, o tratamento exige também a mudança de estilo de vida (Paumgartten, 2017PAUMGARTTEN, F. J. R. The return of amphetamine-like anorectics: a backward step in the practice of evidence-based medicine in Brazil. Cadernos de Saúde Pública, v. 33, p. e00124817, 2017.).

Geralmente a perda de peso alcançada pelos anorexígenos é revertida quando o uso do medicamento é interrompido (Paumgartten, 2017PAUMGARTTEN, F. J. R. The return of amphetamine-like anorectics: a backward step in the practice of evidence-based medicine in Brazil. Cadernos de Saúde Pública, v. 33, p. e00124817, 2017.). A recuperação do peso perdido favorece a flutuação de peso que também é mais prejudicial à saúde do que manter o peso estável (Bacon; Aphramor, 2011BACON, L; APHRAMOR, L. Weight science: evaluating the evidence for a paradigm shift. Nutrition journal, v. 10, n. 1, p. 9, 2011.). Em algumas condições, a prescrição medicamentosa deve ser indicada, mas é preciso alertar que os riscos dos fármacos podem superar os benefícios e destacar que os prescritores possuem um papel fundamental no uso racional desses medicamentos (Carneiro; Guerra Junior; Acurcio, 2008CARNEIRO, M. de F. G.; GUERRA JÚNIOR, A. A.; ACURCIO, F. de A. Prescrição, dispensação e regulação do consumo de psicotrópicos anorexígenos em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública, v. 24, n. 8, p. 1763-1772, 2008.; Alves ., 2018ALVES, M. et al. Análise dos efeitos adversos associados ao uso do anorexígeno sibutramina: revisão sistemática. Journal of Health & Biological Sciences, v. 6, n. 3, p. 313-326, 2018.).

Indicação compulsória e iatrogenias da cirurgia bariátrica

O Brasil é o segundo país do mundo em número de cirurgias bariátricas (CB), mesmo não sendo o segundo no número de casos de obesidade. Ela é indicada para pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 40 kg/m² e IMC superior a 35 kg/m² com comorbidades, em 2015 o rol dessas comorbidades foi ampliado incluindo até mesmo estigmatização social. Essa ampliação na população elegível a CB pode colocar as pessoas gordas em risco de intervenções cirúrgicas desnecessárias.

Os critérios já são abrangentes e, conforme os relatos dos participantes, nota-se que a indicação cirúrgica está banalizada e não segue os padrões rígidos que os riscos envolvidos exigem. O tratamento cirúrgico deve ser indicado após uma minuciosa análise clínica por uma equipe multidisciplinar e somente para pessoas com extrema necessidade (Marcelino; Patrício, 2011MARCELINO, L. F.; PATRÍCIO, Z. M. A complexidade da obesidade e o processo de viver após a cirurgia bariátrica: uma questão de saúde coletiva. Ciência & Saúde Coletiva, v. 16, n. 12, p. 4767-4776, 2011.); não pode ser vista e nem incentivada como uma forma rápida de atingir um corpo magro (Klimeck, 2020KLIMECK, B. "Anorexia? Não, olha seu tamanho": anorexia nervosa em mulheres gordas. 2020. 115f. Dissertação (Mestrado Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva) - Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 2020.).

Para tomar essa decisão, a pessoa gorda precisa estar esclarecida das possíveis repercussões, complicações, cuidados posteriores e dos próprios riscos da cirurgia, como intercorrências do ato cirúrgico -o risco de complicações varia entre 10 e 15% e a mortalidade, em torno de 0,3 a 1,6% (Marcelino; Patrício, 2011MARCELINO, L. F.; PATRÍCIO, Z. M. A complexidade da obesidade e o processo de viver após a cirurgia bariátrica: uma questão de saúde coletiva. Ciência & Saúde Coletiva, v. 16, n. 12, p. 4767-4776, 2011.). A CB interfere na capacidade gástrica e/ou absorção de nutrientes é como uma desnutrição programada e está associada a diversas complicações: vômito, enjoo, fraqueza, constipação, diarreia, síndrome de Dumping, refluxo gastroesofágico, deficiência de macronutrientes e micronutrientes, a perda de massa muscular e massa óssea, maior risco de osteoporose e de fraturas (Malinowski, 2006MALINOWSKI, S. S. Nutritional and metabolic complications of bariatric surgery. The American Journal of the Medical Sciences, v. 331, n.4, p. 219-225, 2006.; Nakumura et al., 2014).

A perda de massa muscular está associada à diminuição de força muscular, comprometimento funcional e consequências metabólicas (Vaurs ., 2015VAURS, C. et al. Determinants of changes in muscle mass after bariatric surgery. Diabetes and Metabolism, v. 41, n. 5, p. 416-421, 2015.). E ainda há poucos estudos sobre as implicações dessas alterações na composição corporal na aptidão física e funcional dos pacientes pós-cirúrgicos, pois geralmente monitoram apenas de 3 a 6 meses após a cirurgia (Boppre, 2017BOPPRE, G. F. Alterações da massa magra e massa óssea após cirurgia bariátrica. Efeitos de um programa de exercício físico. 2017. 77f. Dissertação (Mestrado Faculdade de Desporto) - Universidade do Porto, Porto, 2017.). Além de tudo, o paciente pós-cirúrgico também carrega o estigma de ter realizado a cirurgia, e muitos até mesmo escondem seu status cirúrgico (Rubino ., 2020RUBINO, F. et al. Joint International Consensus Statement for Ending Stigma of Obesity. Nature Medicine, n. 26, p. 485-497, 2020.), pois a perda de peso decorrente da cirurgia não se configura mérito próprio e está associada a uma saída fácil.

O conhecimento científico e clínico vem apontando a CB como a melhor solução para perda de peso e há um encorajamento para o aumento do número de cirurgias (Dixon, 2016DIXON, J. B. Regional differences in the coverage and uptake of bariatric-metabolic surgery: A focus on type 2 diabetes. Surgery for Obesity and Related Diseases, v. 12, n. 6, p. 1171-1177, 2016.). Até mesmo publicações que debatem o estigma do peso e questionam a eficácia das dietas defendem o sucesso da CB (Rubino ., 2020RUBINO, F. et al. Joint International Consensus Statement for Ending Stigma of Obesity. Nature Medicine, n. 26, p. 485-497, 2020.), mesmo que haja reganho de peso significativo após cinco anos de cirurgia (Bastos ., 2013BASTOS, E. C. et al. Fatores determinantes do reganho ponderal no pós-operatório de cirurgia bariátrica. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, v. 26, n. 1, p. 26-32, 2013.).

Poucos estudos acompanham os efeitos de longo prazo da CB, uma pesquisa que acompanhou os pacientes por 10 anos verificou que 41% deles recuperaram o peso seis anos após a cirurgia, e os pacientes mais jovens recuperam significativamente mais peso após a cirurgia do que pacientes mais velhos (Monaco-Ferreira; Leandro-Merhi, 2017). É preciso considerar as consequências da CB no longo prazo, seus critérios de indicação precisam ser rigorosos e seu resultado não pode ser avaliado somente pela perda de peso dos primeiros anos pós cirurgia.

Efeitos colaterais dos tratamentos da obesidade na saúde mental

Devido ao viés biomédico, há uma tendência de realizar a divisão entre corpo e mente, e sobrevalorizar os fatores biológicos, por isso não é incomum a negligência da saúde mental da pessoa gorda nesse processo. Segundo os participantes, muitos foram os prejuízos na saúde mental provenientes dos tratamentos da obesidade.

O acompanhamento psicológico é muitas vezes preterido no tratamento da obesidade e quando acontece geralmente está voltado para convencimento do paciente para mudança de comportamento. O objetivo central do suporte psicológico é a motivação para perda de peso e sua eficácia é medida pela redução de medidas antropométricas (Brasil, 2020). A condição de sofrimento gerado por uma sociedade gordofóbica e o maior risco de depressão e suicídio parecem ficar em segundo plano no suporte psicológico que visa à redução de peso. A tendência de privilegiar o corpo biológico em detrimento da mente pode acabar ocultando o estresse, a ansiedade e o isolamento social gerado pela rotina de perda de peso.

Como as intervenções começam já na infância ou adolescência, a questão do peso se torna um grande fator de sofrimento no início da vida da pessoa gorda. De acordo com os relatos, os principais prejuízos na saúde mental foram resultantes dos efeitos adversos dos fármacos e das interações medicamentosas.

Os participantes relataram que os medicamentos destruíram sua saúde mental e não achavam válido emagrecer a esse custo; utilizaram expressões como “me desorganizou psiquicamente”, “pensei que ficaria doida”, “sensação de agonia”. As alterações psíquicas causadas pelos medicamentos foram: mudança de humor (irritabilidade e agressividade), ansiedade, confusão mental, paranoias, tristeza, desenvolvimento de depressão, transtorno de ansiedade e ideação suicida. A ANVISA destaca a possibilidade de desenvolvimento de dependência e transtornos psiquiátricos relacionados aos anfetamínicos (Brasil, 2011).

A sibutramina está associada a sintomas catatônicos e psicóticos, distúrbios do comportamento, paranoia, escuta de vozes, depressão, perda de interesse e prazer, atraso psicomotor acentuado e alucinações acompanhadas de delírios (Alves ., 2018ALVES, M. et al. Análise dos efeitos adversos associados ao uso do anorexígeno sibutramina: revisão sistemática. Journal of Health & Biological Sciences, v. 6, n. 3, p. 313-326, 2018.). Isto é, os fármacos podem ser prejudiciais à saúde e seus efeitos adversos podem gerar sofrimento e perturbação (Silva, 2012SILVA, R. M. N. C. No fiel da balança: uma etnografia da regulamentação sanitária de medicamentos para emagrecer. 2012. 247 f. Dissertação (Mestrado em Antropologia Social) - Universidade de Brasília. Brasília, 2012.). Sendo assim, será que um tratamento pode ser considerado eficaz e seguro quando a perda de peso ocorre em detrimento da saúde mental?

O pós-cirúrgico da bariátrica também envolve complicações psicológicas e comportamentais, como transtornos alimentares, dependência de álcool e outras drogas, compulsões por jogos, compras ou sexo, e adoecimentos psíquicos como ansiedade, depressão e até mesmo suicídio (Marcelino; Patrício, 2011MARCELINO, L. F.; PATRÍCIO, Z. M. A complexidade da obesidade e o processo de viver após a cirurgia bariátrica: uma questão de saúde coletiva. Ciência & Saúde Coletiva, v. 16, n. 12, p. 4767-4776, 2011.; Aragão; Zambon, 2021ARAGÃO, C. N.; ZAMBON, E. A avaliação psicológica para cirurgia bariátrica: Uma análise teórica e prática. Revista Científica Rumos da inFormação, v. 2, n. 1, p. 63-76, 2021.). A perda acelerada de peso também pode ocasionar transtornos dismórficos corporais, e se a cirurgia bariátrica foi impulsionada pelo fator estético, os excessos de peso e flacidez podem gerar insatisfação corporal e a necessidade de realizar outras cirurgias plásticas (Marcelino; Patrício, 2011; Aragão; Zambon, 2021).

O valor relatado acima corrobora a pesquisa de Klimeck (2020KLIMECK, B. "Anorexia? Não, olha seu tamanho": anorexia nervosa em mulheres gordas. 2020. 115f. Dissertação (Mestrado Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva) - Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 2020.), que relatou esse conflito entre a melhora da sua saúde mental e o ganho de peso. Além disso, as participantes mencionaram que quando os tratamentos não geravam o resultado esperado pelo profissional de saúde, o manejo da situação envolveu culpabilização, desconfiança, métodos de coerção e como isso impactou sua saúde mental.

Ou seja, experiências traumáticas e a incompreensão por parte dos profissionais durante a realização de tratamentos da obesidade podem provocar uma lógica contraprodutiva, ao provocarem a desistência de realizar os tratamentos. Porém, ainda é preciso mais estudos para compreender os possíveis efeitos colaterais dos tratamentos da obesidade na saúde mental.

Considerações finais

O estudo foi abrangente e teve muitos participantes, mas quase sua totalidade foram mulheres cis e brancas, o que representa uma de suas limitações. São necessárias mais pesquisas envolvendo maior diversidade de pessoas, mas foi possível identificar que a abordagem normativa de peso pode expor as pessoas gordas a possíveis iatrogenias.

Dentre as principais repercussões negativas do tratamento da obesidade, estão os comportamentos disfuncionais relacionados a dietas restritivas, atividade física realizada de forma punitiva e compensatória, prescrição indiscriminada do tratamento farmacológico, cirurgia bariátrica e os prejuízos na saúde mental.

Referências

Datas de Publicação

Histórico