Resumos

Introdução

As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) são fatores de risco reconhecidos para evolução fatal em neonatos tanto em países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento^1-3 e, nestes últimos, quadro de sepse neonatal é descrito em 13 a 69% dos óbitos⁴. No Brasil, 40% dos óbitos em coorte de neonatos em estudo multicêntrico foram secundários a IRAS⁵.

Os avanços da terapia intensiva - disponibilidade de dispositivos invasivos como cateter venoso central (CVC) e aparelhos para ventilação mecânica (VM) e de fórmulas para nutrição parenteral total, entre outros - proporcionaram melhorias indiscutíveis em neonatologia, expressas principalmente pelo aumento da sobrevida de recém-nascidos prematuros e de baixo peso⁶. Paradoxalmente, o emprego destes avanços, juntamente com a prematuridade, o baixo peso ao nascimento, a presença de malformações e a ruptura prematura de membranas, foram identificados como fatores de risco para IRAS em unidades neonatais^3,7-12. No Brasil, a utilização de CVC, de VM e de nutrição parenteral total, a ruptura prematura de membranas e a presença de doença materna concomitante estiveram presentes em maior frequência em recém-nascidos com IRAS, quando comparados àqueles que não apresentaram este quadro^13,14.

Uma melhor compreensão da epidemiologia de IRAS em unidades neonatais, incluindo-se seus agentes etiológicos e susceptibilidade a antimicrobianos, fatores de risco associados e taxas de mortalidade e letalidade, tem sido estratégia essencial para prevenção e redução da mortalidade e morbidade em recém-nascidos. Com tal finalidade, Ministério da Saúde do Brasil desde 1998 recomendou, por meio da Portaria Nº 2.616⁶, realização de busca ativa de infecções associadas à saúde nas unidades críticas, que incluem unidades neonatais, pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar de cada hospital,

O presente artigo descreve ocorrência de IRAS em uma unidade neonatal de um serviço público de referência em Belo Horizonte, de acordo com os critérios de notificação de infecção recomendados internacionalmente pelo National Healthcare Safety Network (NHSN) do Center for Diseases Control and Prevention (CDC) em neonatologia, e também seus agentes etiológicos e perfil de sensibilidade a antimicrobianos.

Métodos

Trata-se de estudo descritivo, realizado por busca ativa em prontuários de infecções na Unidade Neonatal de Cuidados Progressivos (UNCP) do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG). O HC/UFMG é hospital universitário que atende gestantes do município de Belo Horizonte, da região metropolitana e de outras regiões do Estado de Minas Gerais, constituindo referência terciária em alto risco obstétrico. A UNCP conta com 20 leitos, com taxa de ocupação média no período de 97,64%, e foi recentemente reformada para melhoria na assistência, visando cumprimento das normas de vigilância para a planta física, equipamentos e materiais¹⁵. Apenas recém-nascidos do HC/UFMG são admitidos no serviço.

O período do estudo foi definido de 01/01/2008 a 31/12/2009, após implantação das novas diretrizes do Center for Diseases Control and Prevention (CDC), utilizadas como referência pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do HC/UFMG para notificação de Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde (IRAS).

Como critérios de inclusão foram considerados os recém-nascidos internados na UNCP no período do estudo, com um total de 886 pacientes e 14.256 pacientes-dia seguidos.

As variáveis rotineiramente coletadas seguem as recomendações da Portaria 2616/98, que regulamenta sobre infecções hospitalares¹⁶ e inclui dados que permitem cálculos dos indicadores preditores e epidemiológicos de IRAS, indicadores microbiológicos e indicadores de uso de antimicrobianos. Ressalta-se que, em neonatologia, os indicadores são calculados estratificados por faixa de peso. Além do número total de pacientes, utilizado como denominador de alguns indicadores, o denominador paciente-dia é calculado com o total de dias de permanência na unidade no período e o denominador dispositivo-dia é calculado com o total de dia de permanência de cada dispositivo no período.

Para a notificação de infecções foram utilizados apenas os critérios padronizados estabelecidos pelo National Healthcare Safety Network (NHSN)¹⁷, o que permite comparação intra e interinstituições. A identificação dessas infecções foi realizada por busca ativa, diariamente, por um único profissional capacitado, enfermeiro da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do hospital, e apenas as infecções notificadas foram utilizadas no estudo.

A sepse clínica, denominada por Infecção de Corrente Sanguínea, foi notificada apenas quando preenchidos os critérios do NHSN¹⁷. Consideram-se casos de infecção apenas quando há presença de, pelo menos, um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre, hipotermia, apnéia, bradicardia, além de hemocultura não realizada ou sem isolamento de microorganismo e sem processo infeccioso aparente em outro sítio e terapia antimicrobiana instituida pelo médico. Além disso, a notificação de infecções por localização específica seguiu as definições por local de infecção, considerando critérios recomendados para pacientes menores que um ano¹⁷.

Embora os critérios utilizados não considerem essa divisão, definiu-se infecção precoce quando a infecção ocorreu até 48 h de vida e infecção tardia quando ocorreu após 48 h de vida.

Materiais coletados para cultura são rotineiramente encaminhados ao laboratório de microbiologia. O isolamento de microorganismos é feito com método automatizado (VITEK2) e com teste de sensibilidade por difusão em disco em ágar (Kirby Bauer) para confirmação do perfil de resistência. O perfil de sensibilidade do microorganismos considerou a definição da Comissão de Controle de Infecções do Hospital, baseada no National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)¹⁸.

O banco de dados foi construído em um programa estatístico interno elaborado por um membro do núcleo de Epidemiologia da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do HC/UFMG. O programa permite gerar relatórios e outras informações necessárias de acordo com os indicadores recomendados pela Portaria 2616/98¹⁶.

A análise estatística incluiu análise descritiva com incidência proporcional de infecções (número de infecções por 100 pacientes sob risco), densidade de incidência de infecções (número de infecções por 1.000 pacientes-dia). Considerou-se ainda a estratificação das infecções por faixa de peso e realizou-se análise de densidade de incidência de infecções por dispositivos: a) sepse associada à CVC e densidade de incidência de sepse associada à CVC (número de sepse por 1.000 CVC-dia); b) Infecções do Trato Urinário (ITU) associadas à sonda vesical de demora (SVD) e densidade de incidência de ITU associada à SVD (Número de ITU por 1.000 CVC-dia); c) Pneumonia (PNM) associada à VM e densidade de incidência de PNM associada à VM (PNM por 1.000 VM-dia). A frequência e o percentual das infecções por topografia e por microorganismos isolados foram descritos, além da mortalidade geral (número de óbitos por paciente sob risco) e letalidade (número de óbitos por pacientes com IRAS) .

Realizou-se análise comparativa de infecções, considerando risco por faixa de peso (com midP exact test) e da letalidade entre microorganismos (com qui-quadrado), considerando significância estatística se p < 0,05.

Uma carta controle considerando a densidade de incidência média, o limite de alerta (dois desvios-padrão) e o limite controle (três desvios-padrão) foi construída para avaliar a notificação ao longo do período. A média e os limites do nível endêmico foram calculados a partir das taxas mensais de IRAS por 1.000 pacientes-dia. O modelo escolhido para representação das taxas foi o gráfico do tipo U, baseado na distribuição probabilística de Poisson. A estabilidade estatística é considerada quando não ocorre qualquer das regras descritas abaixo, definidas por Sellick¹⁹: um ponto acima do limite de controle; dois de três pontos consecutivos acima do limite de alerta; seis pontos consecutivos crescentes ou decrescentes; nove pontos consecutivos inferiores ou superiores à média.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa da UFMG (ETIC 312/08).

Resultados

Durante o período do estudo foram incluídos 886 recém-nascidos internados na UNCP neste período para vigilância de infecções, totalizando 14.256 pacientes-dia. Notificaram-se por busca ativa 325 episódios de infecção nos recém-nascidos da UNCP, sendo 110 (33,8%) infecções precoces e 215 (66,2%) infecções tardias. Do total, 222 (25,1%) recém-nascidos apresentaram pelo menos um episódio de infecção, correspondendo a incidência proporcional de 36,7% (Tabela 1).

A densidade de incidência geral foi de 22,8 por 1000 pacientes-dia. A densidade de incidência de infecções foi significativamente maior nos neonatos com peso até 750g (mid-P exact test, apresentando chance 18,91 vezes maior e Intervalo de Confiança a 95%, de 4,7 a 124,97). Nessa faixa de peso, a densidade de incidência foi de 42,4 por 1.000 pacientes-dia, com pequena variação (21 a 24 por 1.000 pacientes-dia) nas outras faixas (Tabela 1). A carta controle das infecções notificadas ao longo do período do estudo é apresentada na Figura 1 e demonstrou estabilidade desse valor ao longo do período do estudo.

Quanto à densidade de incidência de infecção por dispositivo invasivo, observaram-se 18,15 episódios de sepse por 1.000 Cateter Venoso Central-dia (CVC-dia); 5,7 episódios de pneumonia por 1.000 Ventilações Mecânicas-dia (VM-dia) e 3,3 Infecções do Trato Urinário por 1.000 Sondas Vesicais de Demora-dia (SVD-dia).

A principal infecção associada a dispositivo invasivo foi sepse associada à CVC e maiores densidades foram observadas nas faixas de peso abaixo de 1.000g , chegando a 29,1 por 1000 CVC-dia em pacientes com menos de 750g (Tabela 1). Quando se considerou apenas o cateter umbilical, obteve-se densidade de incidência de 19,29 por 1.000 cateter-dia.

A infecção de corrente sanguínea (sepse) foi a principal infecção notificada, correspondendo a 203 casos (62,5%), seguida de infecções de pele (monilíase), pneumonia e conjuntivite (Figura 2). Ao considerar apenas sepse laboratorialmente confirmada (SLC), notificaram-se 67

casos (33,0% do total de sepses ou infecções de corrente sanguínea).

Em 122 casos (37,5%) de infecção notificada houve isolamento de microorganismo. Os principais microorganismos isolados associados aos episódios de infecções na UNCP do HC/UFMG foram os gram positivos, principalmente, Staphylococcus coagulase negativo (35 casos) e Staphylococcus aureus (16 casos). Bactérias gram negativas foram identificadas em 25 casos de infecção (16 fermentadores e nove não fermentadores), com predomínio de Enterobacter cloacae e Klebsiella spp. Além disso, foram isolados fungos em sete casos, todos identificados como Candida spp. (Tabela 2).

Quanto ao perfil de sensibilidade, todas as amostras de S. coagulase negativo foram sensíveis à vancomicina e três (18%) dos 13 S. aureus isolados apresentavam-se resistentes à oxacilina. Não houve identificação de gram negativos resistentes às cefalosporinas de terceira geração e carbapenêmicos, e não foram identificadas cepas de E. coli e Klebsiella spp produtoras de betalactamase de espectro estendido.

Quanto à mortalidade, foram notificados 38 óbitos no período, correspondendo a 4,29% dos pacientes sob risco, com letalidade de 17,12% de pacientes com infecção. Observou-se relação inversa da mortalidade em relação a faixa de peso, alcançando 50% entre recém-nascidos de até 750g (Figura 2). A letalidade de infecções associadas a dispositivos foi de 6,5% para sepse associada à CVC, não ocorrendo óbitos em pacientes com sepse associada a cateter umbilical, PNM associada a VM ou ITU associada a SVD. Quando considerada letalidade por microorganismo, observou-se letalidade de 13,6% nos recém-nascidos com infecção por bactérias gram negativas e 3,7% nos recém-nascidos com infecção por bactérias gram positivas. No entanto, não houve diferença estatística entre a proporção de óbitos entre grupos (Fischer com p = 0,13).

Discussão

Observou-se que a densidade de incidência de infecções na UNCP do HC/UFMG (22,8 infecções/1.000 pacientes-dia) foi superior àquela descrita em países desenvolvidos como Estados Unidos (5,2 a 8,9 infecções/1.000 pacientes-dia)^20,21,Itália (7,8 infecções/1.000 pacientes-dia)²² e Alemanha (6,5 infecções/1.000 pacientes-dia)²³.

Em uma revisão sistemática realizada por Allerganzi²⁴, que incluiu estudos de notificação de infecções relacionadas a assistência a saúde de diversos países e que revelou ampla variação das taxas, foram avaliados quatro estudos brasileiros com população neonatal. Nesses estudos, observou-se elevada incidência (40,8%) e densidade de incidência (30 episódios por 1.000 pacientes-dia), comparáveis ao do presente estudo.

Poucas publicações diferenciam as incidências de infecções precoces e tardias. Por isso, ressalta-se a limitação destas comparações, pois os dados internacionais citados incluem, em sua maioria, apenas infecções notificadas após 48 horas de vida. A incidência proporcional de infecções precoces (33,8%), consideradas de origem materna, foi bem superior à demonstrada por estudo alemão (3,3%)²⁵, mas semelhante às de outros estudos nacionais (28,1% e 36,3%)^5,13, o que pode estar relacionado às deficiências da assistência pré-natal no Brasil.

O grupo de neonatos com peso de nascimento inferior a 750g foi o que apresentou maior densidade de incidência de IRAS, com diferença significativa em relação às outras faixas de peso, comparável à observada na literatura internacional^3,5,7. Isso ocorre devido a variáveis associadas a esses recém-nascidos, como períodos longos de internação hospitalar, maior tempo de exposição a dispositivos invasivos e imaturidade da resposta imune²⁶.

Em todas as faixas de peso, a densidade de incidência de infecção da corrente sanguínea associada à CVC no serviço encontraram-se acima do percentil 90 de acordo com relatórios do NHSN²⁷. Embora o sistema de vigilância implantado na Austrália²⁸ apresente dados consolidados de diversas Unidades de Terapia Intensiva, e não apenas de Unidades Neonatais, a densidade de incidência de sepse laboratorialmente confirmada associada à CVC relatada (6,4 por 100 pacientes-dia) apresentou-se abaixo do observado no presente estudo, que se aproximou da densidade observada em países em desenvolvimento^5,14,29. De acordo com o Boletim Epidemiológico Paulista³⁰, os valores encontrados dessas infecções também se encontram acima do percentil 90 nas faixas de peso abaixo de 1.000g e entre 75 e 90 para faixas de maior peso. Ressalta-se que, no estudo realizado por Balkhy et al.¹¹, no qual foram notificadas apenas sepses laboratorialmente confirmadas associadas à CVC e a cateter umbilical, observou-se densidade de infecção abaixo das apresentadas no presente estudo, provavelmente devido à restrição do critério e a menor notificação.

A densidade de incidência de pneumonia associada à VM (5,7 pneumonias por 1.000 VM-dia) foi superior aos percentis 75 de todas as faixas de peso avaliadas pelo NHSN²⁶ e aos dados do Pediatric Prevention Network ²⁰ . Contudo, foi inferior à encontrada em países europeus^22,25 e na America Latina²⁹, e mesmo no Brasil⁵. No entanto, os dados citados se aproximaram aos de outros estudos nacionais realizados por Couto et al.³¹ e Brito et al.¹⁴. Ressalta-se que, nesses estudos, foram utilizados critérios de notificação propostos pelo CDC.

A distribuição por topografia das IRAS mostrou predomínio de infecção de corrente sanguínea, como definido em outros estudos^8,21,31, embora apenas um terço com identificação de microorganismos. Compreender a microbiologia das IRAS é fundamental para orientar decisões sobre a antibioticoterapia empírica. Bactérias gram negativas são citadas como microorganismos mais prevalentes em sepse neonatal em países em desenvolvimento^31,32. Enterobacteriaceas são os principais agentes etiológicos identificados na literatura^31,33. Contudo, após a introdução de aparato sofisticado nas unidades neonatais e grande invasibilidade em recém-nascidos, o Staphylococcus coagulase negativo tem sido apontado como o principal agente da sepse nosocomial¹⁴, o que foi observado no presente estudo. No entanto, ressalta-se a dificuldade do diagnóstico, que deve considerar duas hemoculturas com crescimento do agente associado a algum sinal clinico, inespecífico em recém-nascido¹⁷.

A mortalidade geral observada (4,29%) foi abaixo a descrita na literatura²⁶, mas é variável de acordo com a faixa de peso. Maior letalidade em pacientes com infecção confirmada laboratorialmente por gram negativos é observada na literatura e alcançam percentuais maiores que 40%¹⁷, acima do relatado no presente estudo (13,6%). A letalidade de infecções por gram positivos foi menor (3,7%), o que pode ser atribuído à baixa patogenicidade do microorganismo mais prevalente, o S. coagulase negativo ¹⁴ . No entanto, infecções por S aureus chegam a mais de 50% de mortalidade, sendo três vezes maior que aquelas provocadas por outros agentes^{34, 35}.

Algumas limitações podem ser atribuídas ao estudo, considerando-se que são dados provenientes de um único centro e que a vigilância com os novos critérios foi estabelecida há apenas dois anos de coleta. Além disso, ressalta-se que a notificação de infecções laboratorialmente confirmadas incluiu etiologia bacteriana e fúngica. Infecções virais, como aquelas provocadas pelo vírus sincicial respiratório, são importantes para recém-nascidos, especialmente, prematuros e de baixo peso ao nascer, e podem ter sido subnotificadas³⁶, considerando-se os critérios empregados.

O emprego dos critérios estabelecidos pelo NHSN na UNCP possibilitou a comparação de suas taxas com os dados descritos em outros serviços, incluindo os internacionais. Observou-se, desse modo, proximidade dos indicadores encontrados com números relatados em estudos brasileiros e de outros países em desenvolvimento, e valores superiores aos encontrados em países desenvolvidos, evidenciando a diferença entre a realidade nacional e a de outras localidades. Neste contexto, torna-se necessária a utilização de critérios nacionais, como os propostos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), visando maior uniformidade das informações e melhor adequação à realidade assistencial nacional.

Conclusões

Este estudo revela indicadores de IRAS na Unidade Neonatal de Cuidados Progressivos do HC/UFMG, que podem ser utilizados como base para medidas de prevenção e controle em nível local. A utilização de critérios padronizados para notificação de infecções é necessária para a construção de indicadores em neonatologia, que são escassos no país, ressaltando a necessidade de avaliação de critérios nacionais.

Referências

Datas de Publicação

Histórico