Resumo

Introdução

O Baixo vale do rio Jaguaribe, situado próximo à fronteira do Ceará com o Rio Grande do Norte, é espaço de atividades agropecuárias há pelo menos quatro séculos, desenvolvidas principalmente em minifúndios que produziam frutas, algodão e cera de carnaúba, além da pecuária extensiva, nos diferentes ciclos econômicos. A partir dos anos 1980 a região recebe projetos de irrigação implantados por políticas federais voltadas para o combate à seca, ampliando a atividade agrícola¹1. Sampaio JLF, Lima AEF, Freitas BMC. As bases geo-históricas do Baixo Jaguaribe. In: Rigotto RM. (org). Agrotóxicos, trabalho e saúde:vulnerabilidade e resistência no contexto da modernização agrícola no Baixo Jaguaribe/CE. Fortaleza/São Paulo: Edições UFC-Expressão Popular; 2011. p. 111-43..

O século XXI, como expressão da reestruturação produtiva e socioespacial mundial, registra a chegada de grandes empresas transnacionais e regionais de fruticultura irrigada para exportação, induzindo na região um processo de desterritorialização com profundas transformações na questão fundiária e econômica, as quais repercutem diretamente sobre as relações e condições de trabalho, o ambiente e, consequentemente, sobre a saúde da população²2. Freitas BMC. Marcas do agronegócio no território da Chapada do Apodi. In: Rigotto RM. (org). Agrotóxicos, trabalho e saúde: vulnerabilidade e resistência no contexto da modernização agrícola no Baixo Jaguaribe/CE. Fortaleza/São Paulo: Edições UFC-Expressão Popular; 2011. p. 144-63..

Se a Revolução Verde, a partir dos anos 1970, já havia introduzido na região novos riscos tecnológicos, como a mecanização e o uso de agroquímicos, a chegada da agricultura empresarial reordenou o espaço, inserindo as empresas na vizinhança contígua das comunidades rurais, induzindo a criação de um segmento de proletários rurais, empregados do agronegócio. Estas alterações nas condições sociais nas quais as pessoas vivem e trabalham ou nos processos de reprodução social³3. Breilh J. Epidemiologia crítica: ciência emancipadora e interculturalidade. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2006. determinam a vulnerabilidade e a saúde-doença dos grupos populacionais.

Uma das dimensões importantes destas transformações no Baixo vale do Jaguaribe diz respeito à ampliação do uso de agrotóxicos, associada ao modelo de produção que elimina a biodiversidade para implantar grandes extensões de monocultivo intensivo de frutas. O Estudo epidemiológico da população da região do Baixo Jaguaribe exposta à contaminação ambiental em área de uso de agrotóxicos, desenvolvido entre 2007 e 2011, tomou esta questão como objeto nos municípios jaguaribanos de Limoeiro do Norte, Quixeré e Russas.

Do ponto de vista da exposição ambiental aos agrotóxicos, deve ser levada em conta a contiguidade entre as comunidades e as áreas de produção, que cria a possibilidade de contaminação direta de alguns domicílios nas zonas limítrofes; a prática da pulverização aérea com fungicidas de classes toxicológicas 1 e 2 nos extensos cultivos de banana inseridos entre as comunidades rurais; e a contaminação da água de consumo humano pelas diferentes formas de pulverização e pelo descarte inadequado de embalagens de agrotóxicos. Os estudos realizados pelo órgão estadual de recursos hídricos encontrou presença de agrotóxicos em 6 das 10 amostras de água do Aquífero Jandaíra e as análises no âmbito desta pesquisa evidenciaram entre 3 e 12 ingredientes ativos em todas as 23 amostras coletadas, envolvendo águas subterrâneas e as distribuídas pelo serviço municipal para consumo das famílias⁴4. Marinho AMCP. Contextos e contornos da modernização agrícola em municípios do Baixo Jaguaribe - CE: o espelho do (des)envolvimento e seus reflexos na saúde, trabalho e ambiente. [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP; 2010..

É crescente a percepção do risco e a preocupação com os agravos à saúde entre os trabalhadores, suas famílias, moradores do entorno das empresas e movimentos sociais da região. No entanto, faltam estudos que documentem quantitativamente essa realidade. De fato, a literatura científica vem apontando diversificado leque de efeitos crônicos dos agrotóxicos, de acordo com a toxicidade específica de cada um dos mais de 400 Ingredientes Ativos (IA) registrados no Brasil, e apesar do ainda escasso conhecimento sobre as exposições múltiplas, que correspondem à realidade mais frequente no campo⁵5. Matos GB, Santana OAM, Nobre LCC. Intoxicação por agrotóxicos. In: Manual de Normas e Procedimentos Técnicos para a Vigilância da Saúde do Trabalhador. Salvador: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia; 2002. p. 249-80.. Tais efeitos podem acometer, por exemplo, o sistema nervoso, causando desde alterações neurocomportamentais a encefalopatias ou suicídios⁶6. Levigard YE, Rozemberg B. A interpretação dos profissionais de saúde acerca das queixas de "nervos" no meio rural: uma aproximação ao problema das intoxicações por agrotóxicos. Cad Saude Publica 2004; 20(6): 1515-24.

7. Ramos A, Silva JF. Exposição a pesticidas, atividade laborativa e agravos à saúde. Rev Med Minas Gerais 2004; 14(1): 41-5. ^{- 8}8. Faria NMX, Fassa AG, Facchini LA. Intoxicação por agrotóxicos no Brasil: os sistemas oficiais de informação e desafios para a realização de estudos epidemiológicos. Cienc Saude Coletiva 2007; 12(1): 25-38.; ou o sistema respiratório, da asma à fibrose pulmonar; hepatopatias tóxicas crônicas⁸8. Faria NMX, Fassa AG, Facchini LA. Intoxicação por agrotóxicos no Brasil: os sistemas oficiais de informação e desafios para a realização de estudos epidemiológicos. Cienc Saude Coletiva 2007; 12(1): 25-38.

9. Organização Pan-americana da Saúde (OPAS). Manual de Vigilância da Saúde de Populações Expostas a Agrotóxicos. Brasília: Organização Pan-americama da Saúde; 1996. ^{- 10}10. Meyer A, Sarcinelli PN, Abreu-Vilaça Y, Moreira JC. Os agrotóxicos e sua ação como desreguladores endócrinos. In: Peres F, Moreira JC. É veneno ou é remédio: agrotóxicos, saúde e ambiente. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. p.101-20..

No que concerne às neoplasias, os agrotóxicos se associam com alterações na hematopoiese e nos cromossomas das células que podem evoluir para a síndrome mielodisplásica ou a leucemia mielóide e o linfoma não Hodgkin¹¹11. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Vigilância do câncer e de fatores de risco. Disponivel em: http://www1.inca.gov.br/vigilancia/. (Acessado em 9 de julho de 2011).
Disponivel em: http... ^{, 12}12. Miligi L, Costantini AS, Veraldi A, Benvenuti A; WILL, Vineis P. Cancer and pesticides: an overview and some results of the Italian multicenter case-control study on hematolymphopoietic malignancies. A N Y Acad Sci 2006; 1076: 366-77.. Estudos demonstram a existência de associações entre agrotóxicos e cânceres de pulmão, estômago, melanoma, próstata, cérebro, testículos e sarcomas¹³13. Pimentel LCF. O inacreditável emprego de produtos químicos perigosos no passado. Química Nova 2006; 29(5): 1138-49. ^{, 14}14. Grisolia CK. Agrotóxicos - mutações, câncer e reprodução. Brasília: Universidade de Brasília; 2005.. São descritas ainda alterações na reprodução humana, como infertilidade masculina, aborto, malformações congênitas, parto prematuro, recém-nascido de baixo peso, associadas aos efeitos de interferência endócrina e imunogenéticos de alguns IA¹⁴14. Grisolia CK. Agrotóxicos - mutações, câncer e reprodução. Brasília: Universidade de Brasília; 2005.

15. Romano RM, Romano MA, Moura MO, Oliveira CA. A exposição ao glifosato-Roundup causa atraso no início da puberdade em ratos machos. Braz J Vet Res Anim Sci 2008; 45(6): 481-7. ^{- 16}16. Fontenele EGP, Martins MRA, Quiduti ARP, Montenegro Jr. RM. Contaminantes ambientais e os interferentes endócrinos. Arq Bras Endocrinol Metab 2010; 54(1): 6-16..

Assim, neste estudo o objetivo foi de comparar indicadores de morbimortalidade por alguns destes agravos crônicos relacionados aos agrotóxicos entre municípios de dois grupos distintos: (1) Grupo caso: Limoeiro do Norte, Quixeré e Russas, onde vem se expandindo, desde o ano 2000, as atividades do agronegócio e o uso intensivo de agrotóxicos e a mecanização; (2) Grupo controle: 12 municípios com populações semelhantes, onde se desenvolve apenas a agricultura familiar tradicional do semiárido, denominada agricultura de sequeiro. No referido grupo, a utilização de agrotóxicos é pequena, até mesmo pelo baixo poder aquisitivo dos camponeses, além do uso esporádico de máquinas agrícolas.

Metodologia

Trata-se de estudo de abordagem quantitativa, ecológico, referente ao período de 2000 a 2010, conduzido em municípios do estado do Ceará, organizado em duas etapas: na primeira foi realizado um estudo de delineamento de séries históricas de indicadores de morbidade e mortalidade selecionados e, na segunda, foram comparados esses indicadores entre os municípios dos Grupos 1 e 2 por meio de razões de taxas.

O Grupo 1 (caso) compreende os municípios de Limoeiro do Norte, Quixeré e Russas, conhecidos pelo uso intensivo de agrotóxicos. Já o Grupo 2 (controle), compõem-se de outros municípios pertencentes aos demais Agropólos do Estado do Ceará que não fazem uso intensivo de agrotóxicos em suas lavouras. Para a seleção dos 11 municípios controle, buscou-se garantir pareamento com os municípios de estudo segundo tamanho de população e similitude entre algumas das principais características sociodemográficas, tais como alfabetização, condições de saneamento e renda mensal média. Utilizou-se razão de 4:1 (4 municípios controle para cada município caso), exceto para o município de Russas, onde esta razão foi de 3:1, devido à inexistência de municípios controle que atendessem aos critérios de seleção. Os municípios de estudo com seus respectivos controles, os Agropólos aos quais pertencem e suas populações encontram-se na Figura 1.

Os indicadores foram construídos estimando-se as taxas médias dos municípios de estudo e as taxas médias dos municípios de comparação. Para tanto, nos numeradores foram incluídas as internações e óbitos por neoplasias selecionadas do Capítulo II (Neoplasias [tumores]) da CID-10, óbitos fetais (Capítulo XV da CID-10 - Grupo 08: gravidez que termina em aborto) e nascidos vivos com malformação (Capítulo XVII da CID-10 - Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas). Nos denominadores, utilizou-se a população de risco, ou seja, aquela da qual se originaram os casos. Os dados de internações por neoplasias foram obtidos a partir do banco de dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH)¹⁷17. Ministério da Saúde. Datasus. Sistema de Informações Hospitalares – Morbidade Hospitalar do SUS – por local de residência – Ceará. [citado 2012 mar 13]. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/ nrce.def>.
<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftoh... e os óbitos foram fornecidos pelo Sistema de Informações de Mortalidade (SIM)¹⁸18. Ministério da Saúde. Datasus. Sistema de Informações de Mortalidade – Mortalidade por local de residência – Ceará. [citado 2012 mar 13]. Disponível em: <http://tabnet.datasus. gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obt10ma.def>.
<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftoh... . Os óbitos fetais e nascidos vivos com malformação foram obtidos a partir do Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC)¹⁹19. Ministério da Saúde. Datasus. Sistema de Informação de Nascidos Vivos. Disponivel em: http://tabnet.datasus.gov. br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvCE.def. (Acessado em 13 de março de 2012).
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftoht... . As estimativas da população residente nos municípios selecionados foram fornecidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)²⁰20. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Sistema IBGE de Recuperação Automática. Banco de Dados Agregados. Disponivel em: http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/acervo/default. asp?z=t&o=3&i=Phttp. (Acessado em 13 de março de 2012).
Disponivel em: http... .

As taxas foram calculadas por meio das seguintes fórmulas:

Taxa de internação por neoplasias = N.º Internações Neoplasias × 10.000 População no meio do período

Taxa de mortalidade por neoplasias = N.º de óbitos por Neoplasias × 100.000 População no meio do período

Taxa de óbitos fetais = N.º de óbitos ocorridos no período gestacional × 1.000 Total de nascidos vivos no período

Taxa de malformação = N.º de nascidos vivos com malformação × 1.000 Total de nascidos vivos no período

Procedeu-se ao cálculo e padronização das taxas de internação e mortalidade por neoplasias pelo método direto, considerando-se como população padrão a média da população do estado do Ceará no período. Essa padronização foi necessária, pois a distribuição das faixas etárias entre os municípios não é homogênea.

A análise de tendência das taxas (1^a fase) foi realizada por meio de modelos de regressão linear simples. A construção de diagramas de dispersão das taxas e anos de estudo mostrou, em todos os casos, que a suposição de uma evolução linear poderia ser assumida, fato que justificou o uso de modelos lineares. A modelagem estatística considerou cada taxa média dos desfechos em estudo como variável dependente e o tempo cronológico (de 2000 a 2010) sob análise como variável independente. Nesse sentido, foram ajustados modelos de regressão linear simples para cada série temporal. Decidiu-se por centralizar a variável independente, subtraindo o ponto médio de cada valor da série (X - 2005) com a finalidade de evitar autocorrelação entre os termos da equação de regressão. Desse modo, o modelo estimado pode ser escrito como: Y = β₀ + β₁(X - 2005). Nestes modelos, Y corresponde a taxa de morbidade ou mortalidade, β₀, coeficiente anual médio, β₁, coeficiente de efeito linear (velocidade) e X, ano. A tendência foi considerada significativa quando o modelo obteve p < 0,05. Como medida de precisão dos modelos, utilizou-se o coeficiente de determinação (R^{2) 21}21. Morgenstern H. Ecologic studies. In: Rothman KJ;Greenland S. 2nd ed. Modern epidemiology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998.

22. Boyle P, Parkin DM. Statistical methods for registries. In: Jensen OM, Parkin DM, Maclennan R, Muir CS, Skeet RG. (eds.). Cancer Registration - principles and Methods. Lyon: International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Scientific Publications n. 95; 1991. p. 126-58.

23. Kleinbaum DG, Kupper LL, Muller KE. Applied Regression Analysis and other Multivariable Methods. Belmont, California: PWS-KENT Publishing Company; 1988.

24. Morettin PA, Toloi CM. Séries Temporais. Coleção Métodos Quantitativos. São Paulo: Atual Editora; 1986. ^{- 25}25. Augusto LGS. Critical reflection on the invisibility of biosafety and biosecurity. Cienc Saude Coletiva 2012; 17(2):293-4..

Na 2^a fase foram construídas tabelas de contingência onde se calcularam as Razões das Taxas dos municípios do Grupo 1, cujo uso de agrotóxicos tenha sido intensivo (Limoeiro do Norte, Russas e Quixeré), divididas pelas taxas do Grupo 2 (controle), estes últimos referentes aos que não usavam os agrotóxicos de maneira intensiva, conforme demonstrado na Tabela 3. As razões de taxas e Intervalo de Confiança de 95% (IC95%) foram estimadas pelo método de Mantel-Haenszel para valor p e IC95%. Para todas as análises o nível de significância adotado foi o de valor p < 0,05.

Resultados

Os municípios de estudo e os municípios de comparação com suas respectivas populações encontram-se na Tabela 1. As séries históricas das taxas se encontram na Tabela 2 e Figura 1. Para os indicadores elaborados com dados do SIM não havia dados disponíveis para o ano de 2010.

Neoplasias

Houve tendência de aumento da taxa de internação por neoplasias no Grupo 1 (p = 0,026). Contudo, no Grupo 2, houve estabilidade dessas taxas com coeficiente angular pequeno (0,78) e sem significância estatística (p > 0,05) (Tabela 3; Figura 1).

Em relação às taxas de mortalidade por neoplasia, nota-se que tanto as tendências do Grupo 1 quanto do Grupo 2 foram crescentes (p < 0,001). Entretanto, os coeficientes médios e os coeficientes angulares das tendências dos municípios de estudo (β₀ = 52,45 e β₁ = 3,83) foram maiores do que os dos municípios controle (β₀ = 34,89 e β₁ = 3,37), indicando uma maior magnitude do incremento anual na tendência das taxas dos municípios de estudo em relação à tendência dos demais.

Óbitos Fetais

Quanto aos óbitos fetais, percebe-se uma tendência crescente e estatisticamente significante (p < 0,05) da taxa de mortalidade nos municípios de estudo. Já em relação aos municípios controle, apesar de o seu início da série histórica apresentar taxas maiores, a evolução temporal destes indicadores tendeu à estabilidade (p > 0,05). Em relação à malformação congênita, as tendências apresentaram estabilidade para todos os grupos estudados (p > 0,05).

Associação

Ao se analisarem as razões de taxas destes mesmos indicadores, percebe-se que a taxa de internações por neoplasias foi 1,76 vezes maior no Grupo 1 em relação ao Grupo 2 (p < 0,001). Da mesma maneira, a taxa de mortalidade por neoplasias também foi maior nos municípios de estudo (OR = 1,38; p = 0,007). Contudo, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes nas comparações da taxa de óbitos fetais (p > 0,05) e taxa de Nascidos Vivos com Malformação Fetal (p > 0,05).

Discussão

Os resultados das análises realizadas no grupo de municípios em processo de modernização agrícola, com expansão das atividades de agronegócio e uso intensivo de agrotóxicos, comparados ao grupo de municípios que praticam a agricultura familiar tradicional, popularmente conhecida como agricultura de sequeiro, evidenciam tendência crescente, com variação positiva indicando incremento anual para as internações e óbitos por neoplasia e óbitos fetais.

A associação entre agrotóxicos e diferentes tipos de câncer entre agricultores apresentados com maior frequência são os do sistema hematopoiético - linfoma não Hodgkin, mieloma múltiplo e leucemias; além de pulmões, estômago, melanomas, próstata, cérebro, testículos, sarcomas¹³13. Pimentel LCF. O inacreditável emprego de produtos químicos perigosos no passado. Química Nova 2006; 29(5): 1138-49. ^{- 14}14. Grisolia CK. Agrotóxicos - mutações, câncer e reprodução. Brasília: Universidade de Brasília; 2005..

O Brasil tem passado por transformações na sua estrutura populacional e padrão de morbimortalidade no final do século XX, com envelhecimento da população e aumento constante da prevalência e mortalidade das doenças crônico-degenerativas, e, entre estas, as neoplasias. Contudo, as tendências crescentes das taxas de internações e óbitos nos municípios de estudo sugerem maior exposição ambiental, incluindo os agrotóxicos.

Para ilustrar a dimensão da complexidade e vulnerabilidade dos trabalhadores rurais frente à problemática do uso de agrotóxicos, apenas para a aplicação de agrotóxico no Brasil, foi realizado⁸8. Faria NMX, Fassa AG, Facchini LA. Intoxicação por agrotóxicos no Brasil: os sistemas oficiais de informação e desafios para a realização de estudos epidemiológicos. Cienc Saude Coletiva 2007; 12(1): 25-38. levantamento bibliográfico de estudos nacionais no período de 2000 a 2005. Nestes, foram encontrados: sujeição a más condições de trabalho; baixa escolaridade; aumento do risco por fatores socioeconômicos; Equipamento de Proteção Individual - EPI (inadequados, não disponíveis ou não utilizados); exposição de mulheres em idade fértil; exposição em idade jovem abaixo dos 20 anos; receber orientação só de vendedor; destino inadequado de embalagens; pouca conscientização sobre os riscos dos produtos; uso de produtos classe I; re-entrada na área pós-aplicação; aumento da carga de exposição.

Os trabalhadores agrícolas são considerados um grupo de maior vulnerabilidade ao câncer, tendo em vista o contexto produtivo em que estão inseridos, pois lidam diretamente com tais venenos nas diversas atividades que desenvolvem, tais como: aplicadores, colhedores, transportadores, operários das fábricas, misturadores das caldas tóxicas, empacotadores²⁶26. Weichenthal S, Moase C, Chan P. A review of pesticide exposure and cancer incidence in the agricultural health study cohort. Cienc Saude Coletiva 2012; 17(1): 255-70..

Existe todo um contexto de vulnerabilidade e de nocividade que permeia o uso dos agrotóxicos, que vai desde a ocultação dos danos a saúde humana (efeitos clínicos e subclínicos) e ao meio ambiente, numa escala de exposição com dificuldades históricas de efetivar o controle, monitoramento e avaliação dos riscos e danos associados à toxicidade dos agrotóxicos, do acesso a tecnologias de suporte inexistentes ou ainda pouco disponíveis nos serviços públicos²¹21. Morgenstern H. Ecologic studies. In: Rothman KJ;Greenland S. 2nd ed. Modern epidemiology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998..

Em revisão recente das evidências epidemiológicas relacionadas à exposição ocupacional a agrotóxicos e a incidência de câncer no Estudo da Saúde Agrícola (AHS), um estudo²⁵25. Augusto LGS. Critical reflection on the invisibility of biosafety and biosecurity. Cienc Saude Coletiva 2012; 17(2):293-4. examinou 32 agrotóxicos de uso aprovado nos Estados Unidos e Canadá objetivando avaliar o potencial das relações de exposição-resposta. Em 12, dos 32 agrotóxicos pesquisados (37,5%), houve um aumento da taxa de incidência de câncer, além dos padrões de resposta-exposição positivos.

No Ceará, um estudo transversal sobre o registro de casos de câncer em trabalhadores rurais revelou aumento do risco de câncer de pênis (6,44/1000), leucemias (6,35) e testículos (5,77), além de outras localizações com risco variando de 1,88 a 1,12 (bexiga urinária, mieloma múltiplo, linfomas, tecido conjuntivo, olhos e anexos, esôfago, cólon-junção reto sigmoide, rim, laringe, próstata e tireoide (IC95%)²⁶26. Weichenthal S, Moase C, Chan P. A review of pesticide exposure and cancer incidence in the agricultural health study cohort. Cienc Saude Coletiva 2012; 17(1): 255-70..

Em uma pesquisa realizada na região do Vale do São Francisco observou-se que a mortalidade por câncer está associada ao uso de agrotóxicos em trabalhadores rurais²⁷27. Ellery AEL, Arregi MMU, Rigotto RM. Incidência de câncer em agricultores em hospital de câncer no Ceará. In: XVIII IEA World Congress of Epidemiology, VII Congresso Brasileiro de Epidemiologia. São Paulo: ABRASCO; 2008.. A Agência Internacional de Pesquisa de Câncer (IARC) classifica os organoclorados como cancerígenos para a espécie humana.

Foram analisados dados de mortalidade por câncer na região serrana do Rio de Janeiro e observada uma elevada incidência de mortes por cânceres de estômago, esôfago e laringe entre homens agricultores no período de 1979 a 1998, comparado a outras populações masculinas da mesma faixa etária10. Enquanto que outro autor²⁸28. Bedor CNG. Estudo do potencial carcinogênico dos agrotóxicos empregados na fruticultura e sua implicação para a vigilância da saúde [tese de doutorado] Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2008. ao estudar a prevalência da mortalidade por neoplasias na região de Ijuí (RS) e comparar com dados do estado do Rio Grande do Sul e do Brasil, verificou que os homens morrem mais de câncer que as mulheres nos três locais pesquisados, e considera que tal fato deve-se a maior exposição ocupacional do homem no trabalho agrícola.

Muitas são as dificuldades no estabelecimento da relação entre câncer e exposição a agrotóxicos, apesar de o reconhecido poder carcinogênico desses biocidas. Entretanto, esses estudos podem corroborar com o resultado que confere aumento significante nas taxas de internação e óbito por neoplasias nos municípios do presente estudo em detrimento dos outros municípios estudados que não fazem uso intensivo de agrotóxicos²⁹29. Jobim PFC, Nunes LN, Giugliani R, Cruz IBM. Existe uma associação entre mortalidade por câncer e uso de agrotóxicos? Uma contribuição ao debate. Cienc Saude Coletiva 2010; 15(1): 277-88..

Quanto aos resultados que revelam tendência crescente e significativa na taxa de óbitos fetais nos municípios em processo de modernização agrícola, eles podem indicar associação entre a ocupação dos pais na agricultura com a exposição a agrotóxicos. A pesquisa evidenciou a associação entre óbito fetal e ocupação paterna na agricultura em áreas e períodos com diferentes níveis de uso de agrotóxicos. As famílias dos agricultores tiveram maior risco de vivenciarem gestações com morte fetal (incluindo por anomalias congênitas) em áreas onde os agrotóxicos são massivamente usados quando comparadas a outras regiões do país. O estudo também mostrou o aumento do risco de morte fetal quando o período de máximo uso dos agrotóxicos coincide com o momento da concepção.

No Brasil e na América Latina, os óbitos por malformação congênita no primeiro ano de vida vêm crescendo, a exemplo do que acontece nos países desenvolvidos e é hoje considerado de relevância para a saúde pública³⁰30. Silva SRG, Martins JL, Siexas S, Silva DCG, Lemos SPP, Lemos PVB. Defeitos congênitos e exposição a agrotóxicos no Vale do São Francisco. Rev Bras Ginecol Obstet 2011; 33(1): 20-6.. Esperava-se encontrar tendências crescentes das taxas de nascidos vivos com malformação congênita nos municípios estudados. Neste caso, não se deve preterir o fato de que o excesso (não aferido) de abortos espontâneos que comumente ocorre nestas gestações possa ter enviesado estas tendências à estabilidade. Além disso, a tendência crescente de óbitos fetais dos municípios de estudo também pode explicar esta estabilização de taxas. Nesta direção, estudos sugerem possíveis riscos na relação com exposição gestacional a agrotóxicos. Apesar de não representar significância estatística, sugere-se esta associação como fator decisivo na ocorrência de defeitos congênitos na leitura de variáveis como: ambos os pais trabalhando na lavoura e morando nas proximidades, moradia materna próxima à lavoura, pai trabalhando na lavoura, pai aplicando os produtos na lavoura e exposição de pelo menos um dos genitores³¹31. Andersen HR, Schmidt IM, Grandjean P, Jensen TK, Budtz-Jørgensen E, Kjaerstad MB, et al. Impaired reproductive development in sons of women occupationally exposed to pesticides during pregnancy. Environ Health Perspect 2008; 116(4): 566-72..

Em outro estudo³²32. Laurenti R, Mello Jorge MHP, Lebrão ML, Gotlieb SL. Estatística de saúde. São Paulo: EPU; 1987., realizado na Dinamarca, foi investigada a exposição ocupacional de mulheres a agrotóxicos durante a gravidez como causa de efeitos adversos no desenvolvimento reprodutivo de crianças do sexo masculino. Foram analisados 113 pares (mãe-filho), divididos entre ocupacionalmente expostos (91) e não expostos (22) a agrotóxicos durante a gravidez. Evidenciou-se que mulheres trabalhadoras em área rural, comprovadamente expostas a agrotóxicos durante a gravidez, tiveram filhos com pênis e testículos de tamanho menor, menor concentração sérica de testosterona e inibina B, maior concentração sérica de SHBG e FSH e maior relação LH: testosterona em comparação às trabalhadoras não expostas, sugerindo um efeito adverso dos agrotóxicos nas células de Leydig e Sertoli durante o desenvolvimento testicular³³33. Bittencourt SA, Camacho LA, Leal Mdo C. O Sistema de Informação Hospitalar e sua aplicação na saúde coletiva. Cad Saude Publica 2006; 22(1): 19-30..

Neste trabalho foram utilizadas as taxas de internações por neoplasias como indicadores de morbidade. Autores³⁴34. Szklo M, Javier Nieto F. Basic study designs in analytical epidemiology. In: Szklo M, Javier Nieto F. Epidemiology: beyond the basics. Gaithersburg: Aspen Publishers; 2000. p. 3-51. destacam que o Sistema de Informações Hospitalares (SIH), de onde provêm as informações, utiliza como unidade de análise a Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e não o indivíduo doente. Como um mesmo indivíduo pode ser internado mais de uma vez ou até mesmo não ser internado, embora doente, por limitações na estrutura hospitalar, tem-se como fragilidade a utilização das internações como aproximação do número de casos de doença. Todavia, este vem sendo apontado como um dos melhores indicadores dos agravos às doenças crônicas. Por outro lado, a participação do sistema de saúde suplementar não é relevante na região, existindo, inclusive, cidades onde o SUS é responsável por 100% de atendimento ambulatorial e hospitalar o que possibilita que os dados utilizados no estudo tenham uma boa cobertura populacional.

Nos estudos ecológicos, as medidas de agregados da exposição e da doença são comparadas, não existindo informações sobre a doença e exposição do indivíduo, mas do grupo populacional como um todo. Embora uma associação ecológica possa refletir, corretamente, uma associação causal entre a exposição e a doença/condição relacionada à saúde, não se pode excluir a possibilidade da falácia ecológica porque uma associação observada entre agregados não significa, obrigatoriamente, que a mesma associação ocorra em nível de indivíduos³⁵35. Morgenstern H. Ecologic studies. In: Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 459-80. ^{- 36}36. Rosa IF, Pessoa VM, Rigotto RM. Introdução: agrotóxicos, saúde humana e os caminhos do estudo epidemiológico. In: Rigotto RM. (org). Agrotóxicos, Trabalho e Saúde - vulnerabilidade e resistência no contexto da modernização agrícola no Baixo Jaguaribe/CE. Fortaleza/São Paulo: Edições UFC - Expressão Popular; 2011. p. 217-56..

Considerações finais

os resultados acima sugerem a influência das transformações produtivas, ambientais e sociais associadas ao processo de desterritorialização induzido pela expansão da modernização agrícola, sobre o perfil de morbimortalidade da população do baixo Jaguaribe, como reflexo do modelo produtivo químico-dependente adotado pelas empresas do agronegócio e da ampliação da vulnerabilidade da população.

Do ponto de vista da saúde, faz-se necessário questionar se esta expansão, ao que sugerem estes dados, amplia as taxas de câncer e de óbitos fetais entre a população, deve ser reconhecida como desenvolvimento.

De acordo com os autores³⁶36. Rosa IF, Pessoa VM, Rigotto RM. Introdução: agrotóxicos, saúde humana e os caminhos do estudo epidemiológico. In: Rigotto RM. (org). Agrotóxicos, Trabalho e Saúde - vulnerabilidade e resistência no contexto da modernização agrícola no Baixo Jaguaribe/CE. Fortaleza/São Paulo: Edições UFC - Expressão Popular; 2011. p. 217-56.: "Consultas à produção científica sobre agrotóxico e câncer evidenciam numerosos estudos que documentam esta relação e sugerem a natureza causal de muitas das associações descritas, agora facilitada pelos métodos da biologia molecular e da citogenética. Entretanto, lacunas de conhecimento ou limitações na replicabilidade dos estudos levam pesquisadores e instituições como o International Agency for Research on Cancer - IARC/OMS à cautela para afirmar possíveis nexos causais, apontando para a necessidade de ampliar as investigações científicas para então poder orientar a intervenção preventiva".

Enquanto se constroem as condições sociopolíticas para fazer valer a precaução, que minimamente as pesquisas se debrucem para avaliar os efeitos da exposição múltipla e das baixas doses, duas das dimensões mais cinzentas da ignorância atual; que o Sistema Único de Saúde (SUS) se prepare para aproximar os processos de territorialização em saúde da dinâmica viva das inter-relações com o trabalho e o ambiente e realizar a vigilância delas; para acolher estes trabalhadores adoecidos, reconhecer e notificar seus agravos e apontar sua etiologia.

Referências bibliográficas

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