Resumo

Introdução

O câncer de mama é o tumor que mais acomete mulheres no mundo. Para o ano de 2008 foi estimado o surgimento de 1,38 milhão de novos casos, valor anual que pode superar 1,78 milhão em 2020¹1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C,Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10. [Internet] Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Disponível em: http://globocan.iarc.fr. (Acessado em 26 de março de 2011).
Disponível em: http://globocan.iarc.fr... . Estima-se que no mundo existam mais de 5 milhões de mulheres com esse diagnóstico nos últimos 5 anos¹1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C,Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10. [Internet] Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Disponível em: http://globocan.iarc.fr. (Acessado em 26 de março de 2011).
Disponível em: http://globocan.iarc.fr... . Apesar da sobrevida de pacientes com câncer de mama ser considerada alta²2. Coleman MP, Quaresma M , Berrino F, Lutz JM, De Angelis R, Capocaccia R, et al. Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). Lancet Oncol 2008; 9(8): 730-56., trata-se de uma das principais causas de óbito entre as mulheres em todo o mundo, sendo responsável por 458 mil mortes em 2008 e com possibilidade de causar 600 mil óbitos em 2020¹1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C,Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10. [Internet] Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Disponível em: http://globocan.iarc.fr. (Acessado em 26 de março de 2011).
Disponível em: http://globocan.iarc.fr... .

No Brasil, aproximadamente 50 mil casos de câncer de mama são diagnosticados e cerca de 12 mil mulheres morrem ao ano em decorrência do tumor¹1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C,Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10. [Internet] Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Disponível em: http://globocan.iarc.fr. (Acessado em 26 de março de 2011).
Disponível em: http://globocan.iarc.fr... . Ao ser analisada a taxa de mortalidade por este câncer, Freitas et al.³3. Freitas-Junior R, Gonzaga CM, Freitas NM, Martins E, Dardes Rde C. Disparities in female breast cancer mortality rates in Brazil between 1980 and 2009. Clinics (Sao Paulo) 2012; 67(7): 731-7. demonstraram que ela está estável desde 1994. Entretanto, Silva et al.⁴4. Silva GA, Gamarra CJ, Girianelli VR, Valente JG. Cancer mortality trends in Brazilian state capitals and other municipalities between 1980 and 2006. Rev Saúde Pública 2011; 45(6): 1009-18., utilizaram a correção desta taxa pelos óbitos de causas mal definidas e evidenciaram tendência de aumento na mortalidade entre 1980 e 2006, diferente de países desenvolvidos que apresentam redução desde a década de 1980⁵5. Coleman MP, Forman D, Bryant H, Butler J, Rachet B, Maringe C, et al. Cancer survival in Australia, Canada, Denmark, Norway, Sweden, and the UK, 1995-2007 (the International Cancer Benchmarking Partnership): an analysis of population-based cancer registry data. Lancet 2011; 377(9760): 127-38..

As políticas públicas brasileiras demonstraram maior ênfase no controle do câncer de mama somente a partir de 1997, com o Programa Viva Mulher⁶6. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Viva Mulher. Câncer de Colo de Útero: informações técnico-gerenciais e ações desenvolvidas. INCA: 2002. Disponivel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_mulher.pdf. (Acessado em 17 de novembro de 2008).
Disponivel em: http://bvsms.saude.gov.br... e, desde então, visam aumentar a cobertura mamográfica e, consequentemente, a redução da mortalidade por câncer de mama. A expectativa é que o aumento da cobertura mamográfica propiciaria acréscimo nas taxas de diagnóstico do câncer de mama em estágios iniciais (estágios I e II), o que reduziria a mortalidade pela doença.

De fato, este método diagnóstico tem sido efetivo para descoberta precoce do câncer de mama e promove maior redução da mortalidade em mulheres com idade igual ou superior a 50 anos⁷7. Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos C, Chan BK, Humphrey L. Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009; 151(10): 727-37, W237-42.. No Brasil, o Consenso de Controle para o Câncer de Mama⁸8. Ministério da Saúde (Brasil). Controle do Câncer de Mama - Documento de Consenso.INCA: 2004. Disponivel em: http://www.inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.pdf. (Acessado em 20 de abril de 2007).
Disponivel em: http://www.inca.gov.br/pu... aponta a mamografia e o exame clínico como os métodos de rastreamento na rotina de atenção à saúde da mulher.

Apesar do aumento no acesso à mamografia, em 2009 a cobertura deste exame para as mulheres de 50 a 69 anos de idade residentes em capitais brasileiras foi estimada em 72,2% nos dois anos anteriores à pesquisa⁹9. Oliveira EX, Pinheiro RS, Melo EC, Carvalho MS. Condicionantes socioeconômicos e geográficos do acesso a mamografia no Brasil, 2003-2008. Ciên Saúde Colet 2011; 16(9): 3649-64.. Apesar de aumento da cobertura de mamografia nos últimos anos, ainda persiste dificuldade de acesso ao exame, tanto sociais como geográficas⁹9. Oliveira EX, Pinheiro RS, Melo EC, Carvalho MS. Condicionantes socioeconômicos e geográficos do acesso a mamografia no Brasil, 2003-2008. Ciên Saúde Colet 2011; 16(9): 3649-64..

Além de dificuldades de acesso, dentre as razões mais comuns para as mulheres não realizarem a mamografia estão o entendimento que o exame não é necessário e o desconhecimento sobre a importância do exame no diagnóstico precoce do câncer de mama¹⁰10. Gierisch JM, O'Neill SC, Rimer BK, DeFrank JT, Bowling JM, Skinner CS. Factors associated with annual-interval mammography for women in their 40s. Cancer Epidemiol 2009; 33(1): 72-8. ^{, 11}11. Parsa P, Kandiah M. Predictors of adherence to clinical breast examination and mammography screening among Malaysian women. Asian Pac J Cancer Prev 2010; 11(3): 681-8.. Estudos que avaliaram o conhecimento das mulheres sobre diagnóstico precoce de câncer de mama demonstraram que as mesmas já ouviram falar sobre a mamografia¹²12. Brito LG, Brito LM, Chein MB. Knowledge about mammography of women from a Northeastern city in Brazil. Prev Med 201; 52(3-4): 285-6. ^{, 13}13. Marinho LAB. Conhecimento, atitude e prática do auto exame da mama e do exame de mamografia em usuárias dos centros de saúde do município de Campinas [tese de doutirado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2001., sabem que serve para detectar alterações mamárias¹²12. Brito LG, Brito LM, Chein MB. Knowledge about mammography of women from a Northeastern city in Brazil. Prev Med 201; 52(3-4): 285-6. ^{, 14}14. Webster P, Austoker J. Women's knowledge about breast cancer risk and their views of the purpose and implications of breast screening--a questionnaire survey. J Public Health (Oxf) 2006; 28(3): 197-202., mas o conhecimento geral sobre o exame é baixo¹²12. Brito LG, Brito LM, Chein MB. Knowledge about mammography of women from a Northeastern city in Brazil. Prev Med 201; 52(3-4): 285-6. ^{, 13}13. Marinho LAB. Conhecimento, atitude e prática do auto exame da mama e do exame de mamografia em usuárias dos centros de saúde do município de Campinas [tese de doutirado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2001.. Dentre as lacunas de conhecimento sobre o exame está a periodicidade de sua realização¹⁵15. Amin TT, Al Mulhim AR, Al Meqihwi A. Breast cancer knowledge, risk factors and screening among adult Saudi women in a primary health care setting. Asian Pac J Cancer Prev 2009; 10(1): 133-8. ^{, 16}16. Anagnostopoulos F, Dimitrakaki C, Fitzsimmons D, Potamianos G, Niakas D, Tountas Y. Health beliefs and illness perceptions as related to mammography uptake in randomly selected women in Greece. J Clin Psychol Med Settings 2012; 19(2): 147-64., que possui utilidade para o rastreamento de câncer de mama, não somente para acompanhar lesões pré-existentes¹⁵15. Amin TT, Al Mulhim AR, Al Meqihwi A. Breast cancer knowledge, risk factors and screening among adult Saudi women in a primary health care setting. Asian Pac J Cancer Prev 2009; 10(1): 133-8., que é importante para a detecção precoce¹⁷17. Akhigbe AO, Omuemu VO. Knowledge, attitudes and practice of breast cancer screening among female health workers in a Nigerian urban city. BMC Cancer 2009; 9: 203., especialmente na ausência de sintomas¹¹11. Parsa P, Kandiah M. Predictors of adherence to clinical breast examination and mammography screening among Malaysian women. Asian Pac J Cancer Prev 2010; 11(3): 681-8. ^{, 18}18. Ogedegbe G, Cassells AN, Robinson CM, DuHamel K, Tobin JN, Sox CH, et al. Perceptions of barriers and facilitators of cancer early detection among low-income minority women in community health centers. J Natl Med Assoc 2005; 97(2): 162-70. ^{, 19}19. Sim HL, Seah M, Tan SM. Breast cancer knowledge and screening practices: a survey of 1,000 Asian women. Singapore Med J 2009; 50(2): 132-8., e o entendimento que a realização da mamografia evitará o câncer de mama¹⁴14. Webster P, Austoker J. Women's knowledge about breast cancer risk and their views of the purpose and implications of breast screening--a questionnaire survey. J Public Health (Oxf) 2006; 28(3): 197-202..

Mulheres que se dizem bem informadas sobre o câncer de mama são significativamente mais aderentes às recomendações de rastreamento²⁰20. Sadler GR, Ko CM, Cohn JA, White M, Weldon RN, Wu P. Breast cancer knowledge, attitudes, and screening behaviors among African American women: the Black cosmetologists promoting health program. BMC Public Health 2007; 7: 57., porém, a realização de mamografia pelas mulheres não implica no conhecimento ou no entendimento do propósito do exame²¹21. Webster TF, Hoffman K, Weinberg J, Vieira V, Aschengrau A. Community- and individual-level socioeconomic status and breast cancer risk: multilevel modeling on Cape Cod, Massachusetts. Environ Health Perspect 2008; 116(8): 1125-9.. Um nível básico de conhecimento torna-se necessário para a implementação de políticas específicas para o controle do câncer¹²12. Brito LG, Brito LM, Chein MB. Knowledge about mammography of women from a Northeastern city in Brazil. Prev Med 201; 52(3-4): 285-6.. Conhecer o grau de conhecimento das mulheres em relação à mamografia é de fundamental importância para que aumente a prevalência da realização do exame na periodicidade adequada²²22. Williams KP, Mabiso A, Todem D, Hammad A, Hill-Ashford Y, Hamade H, et al. Differences in knowledge of breast cancer screening among African American, Arab American, and Latina women. Prev Chronic Dis 2011; 8(1): A20.. O conhecimento sobre mamografia é um assunto pouco explorado na literatura e, ampliá-lo pode auxiliar nas estratégias de diagnóstico precoce para o câncer de mama. Este artigo tem como objetivo descrever o conhecimento sobre mamografia e identificar os fatores associados em mulheres residentes em Florianópolis, Santa Catarina.

Métodos

Em 2009 e 2010 foram realizados, simultaneamente e de maneira independente, dois inquéritos populacionais no município de Florianópolis, capital do Estado de Santa Catarina, denominados EpiFloripa Adulto e EpiFloripa Idoso, que tiveram como objetivo geral estudar as condições de saúde da população residente adulta (20 a 59 anos) e idosa (60 anos ou mais). A população estimada do município em 2009 foi de 408.163 habitantes, aproximadamente 60% eram adultos (51,7% mulheres) e 10,8% idosos (57% mulheres).

O tamanho da amostra para o estudo do conhecimento sobre mamografia e fatores associados foi calculado de forma independente para cada estudo pelo programa OpenEpi Version 2. Foram considerados como parâmetros: prevalência estimada em 50%, nível de confiança de 95%, erro amostral igual a 5 pontos percentuais para adultas e 4,7 para idosas, efeito de delineamento de 2, tamanho da população de adultas de 129.035 e de idosas de 25.616. Por fim, no inquérito com as adultas foram acrescidos 10% para compensar as perdas previstas e 20% para controle de fatores de confusão; e nas idosas 15% para perdas e 20% para os fatores de confusão. Assim, definiu-se como amostra mínima 997 adultas e 1155 idosas.

O processo de seleção da amostra se deu por conglomerados em dois estágios. No primeiro foram sorteaados sistematicamente os setores censitários, estratificados em decis segundo a renda média mensal do chefe da família, e no segundo, os domicílios. Foi realizada atualização dos números de domicílios particulares ocupados.

No EpiFloripa Adulto foram sorteados 60 setores censitários (6 por decil de renda), enquanto no EpiFloripa Idoso foram sorteados 80 setores censitários (8 por decil de renda). Devido ao agrupamento de setores censitários com menos de 150 domicílios e divisão daqueles com mais de 500 domicílios, respeitando o decil de renda correspondente e proximidade geográfica, formaram-se 63 setores no estudo com adultos (coeficiente de variação de 32,0%) e 83 setores no estudo do idoso (coeficiente de variação de 35,2%). Em seguida foram sorteados sistematicamente, em cada setor, 18 domicílios no estudo com adultos e 64 domicílios no estudo com idosos.

Todas as residentes dos domicílios sorteados, na faixa etária de cada estudo, foram convidadas a participar. Foram consideradas perdas as pessoas cujo domicílio foi visitado ao menos quatro vezes. Foram excluídas da análise as mulheres que relataram diagnóstico prévio de câncer de mama, mulheres de cor da pele autorreferida como amarelas e indígenas e entrevistas respondidas por informantes.

A coleta de dados foi realizada por meio de instrumento padronizado e pré-testado, aplicado na forma de entrevistas face a face, utilizando o Personal Digital Assistants (PDA). Os estudos piloto foram realizados em setores sorteados para este fim e não incluídos nos estudos. A coleta de dados dos idosos ocorreu no segundo semestre de 2009 e no primeiro de 2010, enquanto a dos adultos ocorreu no segundo semestre de 2009.

Houve verificação semanal da consistência dos dados e controle de qualidade por meio de aplicação, por telefone, de questionário reduzido. A reprodutibilidade das questões apresentou concordância entre boa e excelente.

No presente estudo foi utilizado somente o conceito conhecimento, da metodologia CAP (Conhecimento, Atitude e Prática), caracterizado como a resposta correta às afirmações sobre utilização de mamografia e sua realização¹³13. Marinho LAB. Conhecimento, atitude e prática do auto exame da mama e do exame de mamografia em usuárias dos centros de saúde do município de Campinas [tese de doutirado]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2001. ^{, 23}23. Marinho LAB, Cecatti JG, Osis MJ, Gurgel MS. Knowledge, attitude and practice of mammography among women users of public health services. Rev Saúde Pública 2008; 42(2): 200-7..

Em relação à mamografia, foram realizadas nove perguntas às mulheres entrevistadas. Se a primeira questão, "A Senhora já ouviu falar no exame de mamografia?", fosse respondida negativamente, as oito questões seguintes não eram realizadas. As respostas destas questões foram categorizadas em adequadas e inadequadas (Tabela 1). A variável dependente do estudo, conhecimento sobre mamografia, foi construída a partir da soma das respostas adequadas das nove questões sobre mamografia, variando o valor de zero a nove. Foi considerado conhecimento adequado quando a mulher respondeu corretamente todas as questões.

As variáveis independentes foram: faixa etária (abaixo de 40, 40 - 49 e 50 - 59 anos nas adultas; e 60 - 69, 70 - 79, 80 anos ou mais nas idosas), estado civil (com companheiro, sem companheiro), renda familiar per capita (em quartis de renda), escolaridade (0 a 4 anos, 5 a 8, 9 a 11, 12 ou mais em adultas, e 0 anos, 1 a 4 , 5 a 8, 9 a 11 e 12 ou mais em idosas), cor da pele autorreferida (branca, preta ou negra, parda - amarelas e indígenas foram excluídas da análise por apresentar baixa amostra), trabalho remunerado no último mês (sim, não), posse de plano de saúde privado (sim, não) e identificação mamografia como principal forma de diagnóstico do câncer de mama (sim, não).

A análise estatística foi realizada separadamente para as mulheres adultas (20 a 59 anos) e idosas (60 anos ou mais). Foram realizadas no programa STATA/SE 9.0 for Windows (Stata Corp., College Station, Estados Unidos) considerando a amostra complexa e incorporando os pesos amostrais. Foi utilizada análise descritiva das questões que compõem a variável conhecimento sobre mamografia e das variáveis independentes. Foram descritos a média da variável conhecimento sobre mamografia e seu respectivo intervalo de confiança. Como a variável dependente era do tipo discreta, foi utilizado o modelo de contagem com regressão de Poisson, tanto para análise bruta como para ajustada, para estimar como as mudanças nas variáveis independentes afetam a média condicional e as probabilidades da contagem²⁴24. Long JS, Freese J. Regression models for categorical dependent variables using Stata. Texas (USA): Stata Press, College Sation; 2003.. O valor p foi estimado pelo teste F. Na análise ajustada, as variáveis que apresentaram p < 0,20 na análise bruta foram incluídas uma a uma no modelo, e permaneceram no modelo as variáveis que atingiram p < 0,05 e/ou ajustaram a análise.

Os inquéritos foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), sob protocolo nº 351/08 e 352/2008, adulto e idoso, respectivamente.

Resultados

Das 959 adultas participantes no inquérito, foram excluídas 7 por não responderem o bloco saúde da mulher, 13 por terem diagnóstico de câncer de mama, 15 amarelas e 12 indígenas, totalizando 914 mulheres (taxa de resposta: 91,6%). Destas, aproximadamente 30% tinham menos de 30 anos, a maioria relatou cor/raça branca (86,5%), 12 anos ou mais de estudo (44,1%), viviam com companheiro (61,1%), estavam trabalhando (71,6%) e possuíam plano de saúde privado (60,5%) (Tabela 2). A maior parte (71,0%) sabia que mamografia era o principal método de diagnóstico do câncer de mama. Entre as 29% que afirmaram outros métodos de diagnóstico, 185 acreditavam ser o auto-exame das mamas.

Entre as adultas, 75% acertaram até 8 questões e 23,1% acertaram todas as questões. A média de respostas adequadas em relação ao conhecimento sobre mamografia foi de 7,2 nas adultas (IC95% 7,1 - 7,3). Na análise ajustada faixa etária, escolaridade e renda se mantiveram associadas ao conhecimento sobre mamografia. As mulheres de 40 a 49 anos tiveram média 14% maior de respostas adequadas que as mulheres com 20 - 29 anos. As com 12 ou mais anos de estudo apresentaram média 21% maior de respostas adequadas do que as com 0 a 4 anos. O aumento do quartil de renda promoveu aumento da média de respostas adequadas comparando ao primeiro quartil (Tabela 2).

A descrição das questões que formaram a variável conhecimento sobre mamografia encontra-se na Tabela 3. Percebeu-se que 97,3% das mulheres adultas já tinham ouvido falar de mamografia; aproximadamente 95% responderam adequadamente que o exame serve para identificar problemas no seio. A questão com menor percentual de respostas adequadas foi sobre a mamografia evitar o câncer de mama, em que somente 48,7% reconheceram a afirmação como incorreta.

Entre as 1089 idosas participantes, foram excluídas 32 por entrevistas respondidas por informantes, 35 por não responderem as questões de saúde da mulher, 29 com diagnóstico de câncer, 7 indígenas e 7 amarelas, participando deste estudo 985 mulheres (taxa de respostas: 85,3%). As mulheres idosas apresentavam em sua maioria de 60 a 69 anos (49,6%), relataram cor/raça branca (87,4%), escolaridade de 1 a 4 anos (36,3%), viviam sem companheiro (54,3%), possuíam plano de saúde privado (63,7%) e não desenvolviam nenhum trabalho remunerado no momento da entrevista (90,4%). A mamografia foi identificada como principal método de diagnóstico do câncer de mama por 75,9%, mas entre as que não responderam este método (24,1%), 114 afirmaram ser o auto-exame das mamas o método adequado (Tabela 3).

Entre as idosas, 75% acertaram até 8 questões e 15,3% responderam adequadamente todas a questões. A média de respostas adequadas nas questões de conhecimento sobre mamografia foi 6,4 (IC95% 5,2 - 6,5). Na análise ajustada, faixa etária, escolaridade, renda em quartis e principal método diagnóstico do câncer de mama mostraram-se como fatores independentes do conhecimento. Ser das faixas etárias de 60 a 69 anos e 70 a 79 anos esteve associado a maior média de respostas adequadas que mulheres de 80 anos ou mais. O aumento da escolaridade associou-se ao aumento de respostas adequadas em relação ao conhecimento, assim como o aumento da renda. A média de respostas adequadas entre as que identificaram a mamografia como principal método diagnóstico do câncer de mama foi 19% maior que aquelas que referiram outros métodos (Tabela 4).

Em relação às questões que compuseram o conhecimento sobre mamografia (Tabela 3), a maioria das idosas já havia ouvido falar de mamografia (96,5%) e sabiam que serve para identificar problemas nos seios (90,6%). O menor percentual de respostas adequadas foi encontrado na questão sobre a mamografia evitar o câncer de mama, somente 31,5% responderam que esta afirmativa estava incorreta. Sobre a importância da mamografia, 72,6% consideraram adequadamente que é útil para mulheres com menos de 50 anos, 79,3% que não é somente indicada para mulheres com histórico familiar de câncer e 78,1% responderam corretamente que é importante além do exame clínico das mamas e auto-exame das mamas.

Discussão

Este estudo permitiu explorar o conhecimento sobre mamografia e os fatores associados tanto em mulheres adultas como idosas. Das 9 questões sobre conhecimento, as adultas acertaram, em média, 7,2, e as idosas, 6,4. Maior conhecimento foi observado em mulheres de 40 a 59 anos entre as adultas e 60 a 79 anos entre as idosas, e, em ambos os grupos, naquelas com mais de 8 anos de estudo e renda per capita mais elevada. Entre as idosas, além destes fatores, identificar a mamografia como principal forma de diagnóstico do câncer de mama também esteve associado ao conhecimento.

Marinho et al.²³23. Marinho LAB, Cecatti JG, Osis MJ, Gurgel MS. Knowledge, attitude and practice of mammography among women users of public health services. Rev Saúde Pública 2008; 42(2): 200-7. ao estudarem o conhecimento sobre mamografia em usuárias acima de 40 anos de idade de serviços de saúde públicos de Campinas (SP) encontraram que somente 7,4% responderam adequadamente todas as questões. No presente estudo, com questionário semelhante ao utilizado pelos autores, 23,1% das adultas e 15,3% das idosas responderam adequadamente todas as questões. No estudo de Brito et al.¹²12. Brito LG, Brito LM, Chein MB. Knowledge about mammography of women from a Northeastern city in Brazil. Prev Med 201; 52(3-4): 285-6., realizado em São Luís (MA), o percentual de conhecimento adequado foi de 24%, considerado baixo pelos autores. Apesar destes estudos apresentarem metodologias diferentes, o que limita comparações diretas, o percentual encontrado no presente estudo encontra-se superior à Campinas (SP) e inferior ao de São Luís (MA).

Estudo de Brito et al.¹²12. Brito LG, Brito LM, Chein MB. Knowledge about mammography of women from a Northeastern city in Brazil. Prev Med 201; 52(3-4): 285-6. também encontrou a associação da escolaridade com o conhecimento sobre mamografia, em que mulheres com maior nível educacional possuíam aumento de 50% na chance de apresentarem conhecimento adequado. Na Malásia, além do aumento do nível educacional, o aumento da renda também esteve associado ao conhecimento e mulheres com 50 a 59 anos tiveram probabilidade 50% maior de ter conhecimento adequado do que aquelas com 60 anos ou mais¹⁹19. Sim HL, Seah M, Tan SM. Breast cancer knowledge and screening practices: a survey of 1,000 Asian women. Singapore Med J 2009; 50(2): 132-8.. Estudo de Amin et al.¹⁵15. Amin TT, Al Mulhim AR, Al Meqihwi A. Breast cancer knowledge, risk factors and screening among adult Saudi women in a primary health care setting. Asian Pac J Cancer Prev 2009; 10(1): 133-8., na Arábia Saudita, mostrou que além do nível educacional, possuir história familiar de câncer de mama, ter trabalho e ser exposta ao exame clínico das mamas foram fatores associados ao aumento do nível de conhecimento¹⁵15. Amin TT, Al Mulhim AR, Al Meqihwi A. Breast cancer knowledge, risk factors and screening among adult Saudi women in a primary health care setting. Asian Pac J Cancer Prev 2009; 10(1): 133-8.. O estudo de Marinho et al.²³23. Marinho LAB, Cecatti JG, Osis MJ, Gurgel MS. Knowledge, attitude and practice of mammography among women users of public health services. Rev Saúde Pública 2008; 42(2): 200-7. não encontrou associação com fatores sociodemográficos. Este estudo foi desenvolvido com amostra de mulheres de baixa renda e escolaridade, em um serviço público de Campinas (SP), limitando comparações diretas com o presente estudo.

O conhecimento sobre a importância da mamografia e quem deve realizá-lo pode influenciar as mulheres na aderência ao rastreamento. Neste estudo, o percentual de mulheres que ouviu falar de mamografia foi semelhante ao encontrado no estudo realizado no Nordeste do Brasil (91,9%)¹²12. Brito LG, Brito LM, Chein MB. Knowledge about mammography of women from a Northeastern city in Brazil. Prev Med 201; 52(3-4): 285-6. e em serviços de saúde de Campinas (SP) (93,5%)²³23. Marinho LAB, Cecatti JG, Osis MJ, Gurgel MS. Knowledge, attitude and practice of mammography among women users of public health services. Rev Saúde Pública 2008; 42(2): 200-7.. Em relação à utilidade da mamografia, neste estudo, a grande maioria sabia que serve para identificar problemas no seio, enquanto no estudo de Brito et al.¹²12. Brito LG, Brito LM, Chein MB. Knowledge about mammography of women from a Northeastern city in Brazil. Prev Med 201; 52(3-4): 285-6., 78,1% sabiam que o exame era usado para identificar lesões neoplásicas na mama. No Brasil, mais da metade das mulheres de 40 a 69 anos já realizaram mamografia alguma vez na vida⁹9. Oliveira EX, Pinheiro RS, Melo EC, Carvalho MS. Condicionantes socioeconômicos e geográficos do acesso a mamografia no Brasil, 2003-2008. Ciên Saúde Colet 2011; 16(9): 3649-64.. Takechi²⁵25. Takechi M. Construction of knowledge and perception of mammography in the UK. Ecancer 2008; 2: 98. afirma que a eficácia do exame normalmente é reconhecida por quem já o realizou.

A mamografia foi identificada por mais de 70% das mulheres, tanto adultas quanto idosas, como o principal método de diagnóstico do câncer de mama, e, entre as idosas, esteve associado ao conhecimento sobre o exame. O percentual de reconhecimento encontrado apresentou-se elevado ao ser comparado com mulheres residentes na Austrália, onde, apesar da oferta gratuita de mamografia para mulheres com mais de 40 anos, somente 29,1% das entrevistadas reconheceram a mamografia como método diagnóstico do câncer de mama, apontando para a necessidade de esclarecimentos da população²⁶26. Villanueva EV, Jones S, Nehill C, Favelle S, Steel D, Iverson D, et al. The 2003 Australian Breast Health Survey: survey design and preliminary results. BMC Public Health 2008; 8: 13..

Em relação aos outros métodos, que não a mamografia, como principal forma de diagnóstico do câncer de mama, o mais frequente foi o auto-exame das mamas, citado por aproximadamente 11% das idosas e 20% das adultas. Sim et al.¹⁹19. Sim HL, Seah M, Tan SM. Breast cancer knowledge and screening practices: a survey of 1,000 Asian women. Singapore Med J 2009; 50(2): 132-8. mostraram em seu estudo que existe um entendimento insuficiente das mulheres asiáticas sobre os fatores de risco e equívocos em relação ao rastreamento e tratamento do câncer de mama. Entre os achados do estudo, 27% das pessoas julgam que se o auto-exame das mamas está normal, não há necessidade de mamografia. No estudo de Santos et al.²⁷27. Santos GD, Chubaci RY. O conhecimento sobre o câncer de mama e a mamografia das mulheres idosas frequentadoras de centros de convivência em São Paulo (SP, Brasil). Ciên Saúde Colet 2011; 16(5): 2533-40. realizado com idosas em centros de convivência de São Paulo, 29,7% responderam ser o auto-exame das mamas o principal método de diagnóstico do câncer de mama. Estes achados podem ser em decorrência da recomendação, ultrapassada, deste método como a forma adequada de diagnóstico precoce do câncer de mama por mais de 70 anos²⁸28. International Agency for Research on Cancer (IARC). Breast Cancer Screening. IARC: 2002.Disponivel em: http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/prev/handbook7/Handbook7_Breast.pdf. (Acessado em 10 de abril de 2011).
Disponivel em: http://www.iarc.fr/en/pub... .

Ainda assim, existem questões sobre mamografia que as mulheres desconhecem. Uma destas é sobre a mamografia evitar câncer de mama, sendo encontrado neste estudo que apenas 48,7% das adultas e 31,5% das idosas responderam adequadamente esta afirmativa como incorreta. Isto também foi apontado por Webster e Austoker¹⁴14. Webster P, Austoker J. Women's knowledge about breast cancer risk and their views of the purpose and implications of breast screening--a questionnaire survey. J Public Health (Oxf) 2006; 28(3): 197-202., em que 94% das mulheres acertadamente responderam que o rastreamento mamográfico promove detecção precoce, mas 45% acreditam que a mamografia evita o câncer de mama. Acreditar que a mamografia evita o câncer de mama pode fazer com que as mulheres ignorem sintomas no intervalo entre exames, reafirmando a necessidade de informar a importância da mamografia como método diagnóstico¹⁴14. Webster P, Austoker J. Women's knowledge about breast cancer risk and their views of the purpose and implications of breast screening--a questionnaire survey. J Public Health (Oxf) 2006; 28(3): 197-202..

Outra questão que deve ser esclarecida é que muitas mulheres acham que a mamografia só é importante para quem possui histórico familiar de câncer de mama. Esse entendimento errôneo pode influenciar negativamente na prática de mamografia, pois elas interpretam que apenas por não terem histórico familiar, possuem baixo risco de serem diagnosticadas com câncer de mama¹⁰10. Gierisch JM, O'Neill SC, Rimer BK, DeFrank JT, Bowling JM, Skinner CS. Factors associated with annual-interval mammography for women in their 40s. Cancer Epidemiol 2009; 33(1): 72-8.. Embora mulheres com histórico familiar de câncer possuam maior risco de desenvolvimento da doença²⁹29. McPherson K, Steel CM, Dixon JM. ABC of breast diseases. Breast cancer-epidemiology, risk factors, and genetics. BMJ 2000; 321(7261): 624-8., somente de 5% a 10% dos casos ocorrem nestas mulheres³⁰30. National Cancer Institute. Genetics of Breast and OvarianCancer (PDQ). [Internet]2012 [última modificação 17 de fevereiro de 2012]; Disponível em: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/genetics/breast-and-ovarian/healthprofessional.
Disponível em: http://www.cancer.gov/can... .

Em relação aos fatores associados ao conhecimento, as faixas que são os focos dos rastreamentos mamográficos, adultas de 40 a 59 anos e idosas de 60 a 69 anos, tiveram média significativamente maior de respostas adequadas. A importância da idade pode ser vista principalmente para o grupo de mulheres jovens, em que as informações devem ser divulgadas tornando-as esclarecidas sobre o diagnóstico do câncer de mama, para que, quando fizerem parte das faixas etárias prioritárias para o rastreamento, tenham conhecimento suficiente para consultar e realizar exames de rotina, e se forem diagnosticadas, que o sejam precocemente, promovendo assim, redução da mortalidade.

As mulheres de 40 a 49 anos apresentaram maior média de conhecimento sobre mamografia, independente de renda e escolaridade, concordando com os achados de Amim et al.¹⁵15. Amin TT, Al Mulhim AR, Al Meqihwi A. Breast cancer knowledge, risk factors and screening among adult Saudi women in a primary health care setting. Asian Pac J Cancer Prev 2009; 10(1): 133-8.. Estas são as mais bem informadas apesar das divergências encontradas na idade de início do rastreamento por mamografia. No Brasil, o Consenso de Controle para o Câncer de Mama⁸8. Ministério da Saúde (Brasil). Controle do Câncer de Mama - Documento de Consenso.INCA: 2004. Disponivel em: http://www.inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.pdf. (Acessado em 20 de abril de 2007).
Disponivel em: http://www.inca.gov.br/pu... afirma que mamografia de rastreamento, em mulheres sem histórico familiar de câncer de mama, só deve ser feita para mulheres acima de 50 anos. Entretanto, a promulgação da Lei 11.664, em 2008, garante a realização da mamografia a partir dos 40 anos, mas não faz menção ao rastreamento entre mulheres de 40 a 49 anos. O rastreamento nestas mulheres, segundo o Consenso⁸8. Ministério da Saúde (Brasil). Controle do Câncer de Mama - Documento de Consenso.INCA: 2004. Disponivel em: http://www.inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.pdf. (Acessado em 20 de abril de 2007).
Disponivel em: http://www.inca.gov.br/pu... , deve ser realizado através do exame clínico das mamas, mas 67% delas já realizaram mamografia⁹9. Oliveira EX, Pinheiro RS, Melo EC, Carvalho MS. Condicionantes socioeconômicos e geográficos do acesso a mamografia no Brasil, 2003-2008. Ciên Saúde Colet 2011; 16(9): 3649-64. e representam mais de 20%³¹31. Martins E, Freitas-Junior R, Curado MP, Freitas NMA, Oliveira JC, Silva CMB. Evolução temporal dos estádios do câncer de mama ao diagnóstico em um registro de base populacional no Brasil central. Rev Bras Ginecol Obstet 2009; 31(5): 219-23. dos diagnósticos de câncer de mama. Sabe-se que, ao participarem de rastreamento mamográfico, apresentam redução significativa da mortalidade, semelhante às mulheres de 50 a 59 anos; todavia é naquelas que se encontram as maiores taxas de exames falso-positivos e necessidade de exames adicionais de imagem⁷7. Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos C, Chan BK, Humphrey L. Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009; 151(10): 727-37, W237-42..

Os achados referentes à associação da baixa escolaridade com a redução do conhecimento sobre câncer¹⁴14. Webster P, Austoker J. Women's knowledge about breast cancer risk and their views of the purpose and implications of breast screening--a questionnaire survey. J Public Health (Oxf) 2006; 28(3): 197-202. ^{, 32}32. Ravichandran K, Al-Hamdan NA, Mohamed G. Knowledge, attitude, and behavior among Saudis toward cancer preventive practice. J Family Community Med 2010; 18(3): 135-42. e diagnóstico precoce¹²12. Brito LG, Brito LM, Chein MB. Knowledge about mammography of women from a Northeastern city in Brazil. Prev Med 201; 52(3-4): 285-6. ^{, 15}15. Amin TT, Al Mulhim AR, Al Meqihwi A. Breast cancer knowledge, risk factors and screening among adult Saudi women in a primary health care setting. Asian Pac J Cancer Prev 2009; 10(1): 133-8. ^{, 19}19. Sim HL, Seah M, Tan SM. Breast cancer knowledge and screening practices: a survey of 1,000 Asian women. Singapore Med J 2009; 50(2): 132-8., assim como da baixa renda¹⁹19. Sim HL, Seah M, Tan SM. Breast cancer knowledge and screening practices: a survey of 1,000 Asian women. Singapore Med J 2009; 50(2): 132-8., também evidenciados neste estudo, sugerem que a falta de conhecimento nestes grupos pode ser devido aos materiais educativos serem inadequados¹⁹19. Sim HL, Seah M, Tan SM. Breast cancer knowledge and screening practices: a survey of 1,000 Asian women. Singapore Med J 2009; 50(2): 132-8., tornando-os incompreensíveis, o que evidencia importantes desigualdades sociais no acesso à informação sobre diagnóstico precoce do câncer de mama.

Estudos mostram que a mídia impressa e televisiva é a principal fonte de informação para as mulheres¹²12. Brito LG, Brito LM, Chein MB. Knowledge about mammography of women from a Northeastern city in Brazil. Prev Med 201; 52(3-4): 285-6. ^{, 19}19. Sim HL, Seah M, Tan SM. Breast cancer knowledge and screening practices: a survey of 1,000 Asian women. Singapore Med J 2009; 50(2): 132-8. ^{, 20}20. Sadler GR, Ko CM, Cohn JA, White M, Weldon RN, Wu P. Breast cancer knowledge, attitudes, and screening behaviors among African American women: the Black cosmetologists promoting health program. BMC Public Health 2007; 7: 57. ^{, 27}27. Santos GD, Chubaci RY. O conhecimento sobre o câncer de mama e a mamografia das mulheres idosas frequentadoras de centros de convivência em São Paulo (SP, Brasil). Ciên Saúde Colet 2011; 16(5): 2533-40. ^{, 32}32. Ravichandran K, Al-Hamdan NA, Mohamed G. Knowledge, attitude, and behavior among Saudis toward cancer preventive practice. J Family Community Med 2010; 18(3): 135-42. ^{, 33}33. Temiz M, Asian A, Inandi T, Beshirov E, Beyaz F. Knowledge, Attitudes, and Behaviors of Female Teachers Related to Breast Cancer and Breast Examination in Southern Turkey. Breast Care (Basel) 2008; 3(1): 55-60.. Em estudos nacionais, Brito et al.¹² 12. Brito LG, Brito LM, Chein MB. Knowledge about mammography of women from a Northeastern city in Brazil. Prev Med 201; 52(3-4): 285-6.demonstraram que a mídia foi a segunda fonte de informação sobre mamografia (17,1%), e Santos et al.²⁷27. Santos GD, Chubaci RY. O conhecimento sobre o câncer de mama e a mamografia das mulheres idosas frequentadoras de centros de convivência em São Paulo (SP, Brasil). Ciên Saúde Colet 2011; 16(5): 2533-40., a terceira principal fonte (10,9%). Entretanto, nos estudos internacionais¹⁹19. Sim HL, Seah M, Tan SM. Breast cancer knowledge and screening practices: a survey of 1,000 Asian women. Singapore Med J 2009; 50(2): 132-8. ^{, 20}20. Sadler GR, Ko CM, Cohn JA, White M, Weldon RN, Wu P. Breast cancer knowledge, attitudes, and screening behaviors among African American women: the Black cosmetologists promoting health program. BMC Public Health 2007; 7: 57. ^{, 32}32. Ravichandran K, Al-Hamdan NA, Mohamed G. Knowledge, attitude, and behavior among Saudis toward cancer preventive practice. J Family Community Med 2010; 18(3): 135-42. ^{, 33}33. Temiz M, Asian A, Inandi T, Beshirov E, Beyaz F. Knowledge, Attitudes, and Behaviors of Female Teachers Related to Breast Cancer and Breast Examination in Southern Turkey. Breast Care (Basel) 2008; 3(1): 55-60., mais de 50% das mulheres citam os meios de comunicação como principal fonte de informação. A forma como a mídia transmite a informação sobre diagnóstico precoce pode ser incompreensível, sendo que o tema central fica claro, mas as questões relacionadas a este, não²⁵25. Takechi M. Construction of knowledge and perception of mammography in the UK. Ecancer 2008; 2: 98.. Entre as campanhas de diagnóstico precoce de câncer veiculadas em alguns dos principais jornais e revistas do Brasil, entre junho de 2006 e julho de 2007, mais de 80% eram sobre câncer de mama, com o objetivo de conscientizar a população sobre o assunto³⁴34. Castro R. Câncer na mídia: uma questão de saúde pública. Rev Bras Cancerol 2009; 55(1): 41-8.. Este pode ser o motivo para que mulheres de baixa renda e escolaridade tenham menor taxa de repostas adequadas. Muitos dos materiais de campanhas são impressos, e existe um alto percentual de mulheres que possui menos de oito anos de estudo - estas podem não compreender ou não ter acesso à informação contida neste tipo de publicação

Os profissionais de saúde também são citados como importantes fontes de informação sobre câncer¹²12. Brito LG, Brito LM, Chein MB. Knowledge about mammography of women from a Northeastern city in Brazil. Prev Med 201; 52(3-4): 285-6. ^{, 20}20. Sadler GR, Ko CM, Cohn JA, White M, Weldon RN, Wu P. Breast cancer knowledge, attitudes, and screening behaviors among African American women: the Black cosmetologists promoting health program. BMC Public Health 2007; 7: 57. ^{, 27}27. Santos GD, Chubaci RY. O conhecimento sobre o câncer de mama e a mamografia das mulheres idosas frequentadoras de centros de convivência em São Paulo (SP, Brasil). Ciên Saúde Colet 2011; 16(5): 2533-40. ^{, 32}32. Ravichandran K, Al-Hamdan NA, Mohamed G. Knowledge, attitude, and behavior among Saudis toward cancer preventive practice. J Family Community Med 2010; 18(3): 135-42. ^{, 33}33. Temiz M, Asian A, Inandi T, Beshirov E, Beyaz F. Knowledge, Attitudes, and Behaviors of Female Teachers Related to Breast Cancer and Breast Examination in Southern Turkey. Breast Care (Basel) 2008; 3(1): 55-60.. Estes, junto com a mídia, podem esclarecer as mulheres sobre questões que estas não têm claras, como a mamografia evitar o câncer de mama e sua importância independente do histórico familiar de câncer, e encorajá-las a realizar os exames de rastreamento. Mulheres que receberam intervenção educativa sobre câncer de mama e rastreamento têm significante aumento do conhecimento, e também significativa redução das barreiras para fazer a mamografia³⁵35. Kim JH, Menon U, Wang E, Szalacha L. Assess the effects of culturally relevant intervention on breast cancer knowledge, beliefs, and mammography use among Korean American women. J Immigr Minor Health 2009; 12(4): 586-97..

Além disto, segundo a Organização Mundial de Saúde³⁶36. World Health Organization (WHO). Policy and Advocacy. Cancer control : knowledge into action : WHO guide for effective programmes. World Health Organization: 2007. Disponivel em: http://www.who.int/cancer/FINAL-Advocacy-Module%206.pdf. (Acessado em 03 de junho de 2009).
Disponivel em: http://www.who.int/cancer... , a mobilização social auxilia no planejamento e implementação de ações para o controle do câncer. Campanhas sobre a importância da realização da mamografia, em parceria do governo, da sociedade civil, de grupos de pacientes e da comunidade, podem auxiliar no aumento do conhecimento sobre o exame.

A comunicação efetiva entre os profissionais de saúde e a mulher, com auxílio de campanhas de mídia, pode garantir que a mulher tenha acesso ao conhecimento sobre a importância da mamografia como exame de rotina, independente de fatores de risco ou sintomas, e sinta-se motivada a fazer e tenha acesso ao exame na periodicidade correta. Assim, espera-se haver melhora do conhecimento, reduzindo uma das barreiras para o diagnóstico precoce do câncer de mama.

Neste estudo, apesar do controle dos fatores de confusão, por meio da análise ajustada, pode ter restado confusão residual devido à impossibilidade de se controlar todas as relações que contribuem com o conhecimento, como conhecer alguém com câncer de mama, possuir história familiar de câncer de mama ou frequentar locais com informações específicas sobre diagnóstico, como consultas de rotina com ginecologistas e/ou mastologistas. Além disso, a falta de um instrumento padronizado para avaliação do conhecimento sobre câncer de mama, diagnóstico precoce e fatores de risco impossibilita comparações diretas entre os achados deste estudo e outras pesquisas. Entre os aspectos positivos do presente estudo, destacam-se a abrangência populacional, a alta taxa de resposta e a identificação dos fatores associados ao conhecimento sobre mamografia por meio de estudo em base populacional.

Conclusão

Em conclusão, este artigo abordou o conhecimento sobre mamografia e apontou que o mesmo é influenciado pelas faixas etárias das mulheres e aumento da renda e da escolaridade. Sugere-se que a informação sobre a importância da mamografia disseminada pela mídia e profissionais de saúde deve ser clara e de fácil compreensão, garantindo adequado conhecimento a todas as mulheres. Mais pesquisas de base populacional podem auxiliar para o esclarecimento do conhecimento sobre mamografia como barreira no diagnóstico precoce do câncer de mama.

Referências bibliográficas

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