Resumo

INTRODUÇÃO

O câncer é um problema de saúde pública tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento. Apesar de ser uma doença praticamente desconhecida e rara no início do século XX, com o passar dos anos o câncer de pulmão se tornou muito frequente¹1. Boyle P, Smans M, editors. Atlas of cancer mortality in the European Union and the European economic area 1993-1997. Lyon: International Agency for Research on Cancer Scientific Publication n. 159; 2008.. A International Agency for Research on Cancer (IARC) estimou a ocorrência de 1,61 milhões de casos novos casos de câncer de pulmão em 2008, representando 12,7% de todos os casos incidentes no mundo. Esta também foi a causa mais frequente de morte por câncer no mundo, com 1,38 milhões de óbitos, o que equivale a 18,2% do total de mortes por câncer²2. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, cancer incidence and mortality worldwide. Lyon: International Agency for Research on Cancer CancerBase n.10; 2010. Disponível em http://globocan.iarc.fr. 9. (Acessado em 3 de fevereiro de 2012).
Disponível em http:... .

Na América do Norte, na Ásia Oriental e em praticamente todos os países da Europa, o câncer de pulmão se apresenta como a causa mais comum de morte por câncer no sexo masculino¹1. Boyle P, Smans M, editors. Atlas of cancer mortality in the European Union and the European economic area 1993-1997. Lyon: International Agency for Research on Cancer Scientific Publication n. 159; 2008.. Entre as mulheres as taxas de incidência e mortalidade geralmente são mais baixas, mas em 2008 o câncer de pulmão era o 4º mais frequente entre os casos novos e a segundao causa de óbito²2. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, cancer incidence and mortality worldwide. Lyon: International Agency for Research on Cancer CancerBase n.10; 2010. Disponível em http://globocan.iarc.fr. 9. (Acessado em 3 de fevereiro de 2012).
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No Brasil as taxas de mortalidade, ajustadas por idade, em decorrência do câncer de pulmão aumentaram entre 1980 e 2007³3. Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; 377(9781): 1949-61. ^{, 4}4. Souza MC, Vasconcelos AGG, Cruz OG. Trends in lung cancer mortality in Brazil from the 1980s into the early 21st century: age-period-cohort analysis. Cad Saúde Pública 2012; 28(1): 21-30.. Para 2012 o Ministério da Saúde estimou uma incidência absoluta de 27.310 casos de câncer de pulmão no Brasil. Em termos de taxas de incidência, a neoplasia maligna de pulmão é a 2ª mais frequente para os homens (18/100 mil) e a 5ª entre as mulheres (10/100 mil). Os estados das regiões sul e sudeste do Brasil, conhecidos pelo elevado índice de urbanização e pela alta prevalência de tabagismo, concentram as maiores taxas de incidência⁵5. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2011..

Os padrões geográficos e temporais da incidência de câncer de pulmão são em grande medida determinados pelo consumo de tabaco. O aumento no consumo de tabaco está diretamente relacionado (20 a 30 anos mais tarde) a um acréscimo na incidência de câncer de pulmão. Da mesma forma, uma diminuição do consumo leva a uma diminuição na incidência futura. No Brasil, 82% dos óbitos por câncer de pulmão em homens são atribuídos ao tabagismo, em mulheres esta medida é de 41%⁶6. Organização Mundial da Saúde. WHO global report: mortality attributable to tobacco. Genebra: WHO; 2012.. Em indivíduos que pararam de fumar, o risco de desenvolver câncer de pulmão cai gradualmente durante 15 anos e permanece cerca de 2 vezes maior do que o daqueles que nunca fumaram⁷7. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ 2004; 328(7455): 1519..

Embora a maioria dos casos de câncer de pulmão seja atribuída ao tabagismo, entre aqueles que nunca fumaram esta neoplasia também é um problema importante. Não há evidências epidemiológicas de aumento da incidência de câncer de pulmão em não fumantes, mas a proporção de não fumantes entre os que adoecem por esta enfermidade está aumentando, especialmente em populações asiáticas. Algumas explicações para este fenômeno são: melhor registro da informação sobre o tabagismo, especialmente após a chegada dos inibidores de receptores do fator de crescimento epidérmico (EGFR); aumento da esperança vida e, portanto, um período de exposição ao risco de adoecer maior; e melhoria no diagnóstico de tumores previamente classificados como carcinoma de origem desconhecida⁸8. Hadoux J, Besse B, Planchard D. Lung cancer in never smoker: epidemiology, molecular profiles and treatment. Presse Med 2011; 40(4 Pt 1): 371-8. ^{, 9}9. Uehara C, Jamnik S, Santoro I. Câncer de pulmão. Medicina (Ribeirão Preto) 1998; 31: 266-76..

Nos últimos anos a etiologia do câncer de pulmão em não fumantes começou a ser mais bem definida em termos de fatores de risco genéticos e vias moleculares da carcinogênese. Sabe-se que esta enfermidade ocorre com mais frequência entre mulheres e o tipo histológico predominante é o adenocarcinoma. Uma abordagem molecular revelou que há diferenças importantes entre o câncer de pulmão nos fumantes e nos não fumantes⁸8. Hadoux J, Besse B, Planchard D. Lung cancer in never smoker: epidemiology, molecular profiles and treatment. Presse Med 2011; 40(4 Pt 1): 371-8. ^{, 9}9. Uehara C, Jamnik S, Santoro I. Câncer de pulmão. Medicina (Ribeirão Preto) 1998; 31: 266-76..

O objetivo deste artigo é descrever as relações conjuntas entre o tabagismo e as demais variáveis relacionadas ao adoecimento por câncer de pulmão, entre os pacientes com esta enfermidade matriculados no Hospital do Câncer I do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) entre 2000 e 2007. A caracterização dos indivíduos que adoecem por câncer de pulmão pode auxiliar no esclarecimento de lacunas sobre os fatores que levaram à ocorrência desta enfermidade.

MÉTODOS

Este estudo faz parte de um projeto de pesquisa aprovado nos Comitês de Ética em Pesquisa do INCA e da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, e que está registrado sob os protocolos CAAE-012.0.007.031-11 e CAAE-0163.0.031.007-11 no Sistema Nacional de Ética em Pesquisa. Os autores declaram ausência de conflito de interesse.

Fonte de dados e população de estudo

Os dados apresentados neste trabalho foram extraídos da base de dados do Registro Hospitalar de Câncer do Hospital do Câncer I (RHC/HCI) do INCA por meio do SisRHC, ferramenta de gestão do banco de dados informatizado para Registros Hospitalares de Câncer desenvolvido pelo INCA.

Os casos selecionados para participar do estudo são aqueles com neoplasia maligna primária de brônquios e pulmão, diagnosticados e atendidos no Hospital do Câncer I do INCA, entre 2000 e 2007. O termo "câncer de pulmão" foi utilizado para representar as neoplasias malignas de brônquios e pulmões, cuja topografia e morfologia foram classificadas segundo a Classificação Internacional de Doenças para Oncologia (CID-O/3)¹⁰10. Organização Mundial da Saúde. CID-O: Classificação Internacional de Doenças para Oncologia. 3a ed. São Paulo: EDUSP; 2005.. Foram considerados fumantes aqueles que, em algum momento da vida, fumaram, ou seja, fumantes na data do diagnóstico e ex-fumantes. Os não fumantes são aqueles que refeririam que nunca fumaram.

Foram considerados elegíveis para participar deste estudo pacientes maiores de 29 anos, que chegaram ao INCA sem tratamento prévio, que tiveram o diagnóstico da doença confirmado por meio de exame histopatológico que especificou a morfologia do tumor.

Os dados foram analisados em etapas comparando-se os pacientes fumantes e os não fumantes segundo as variáveis que caracterizavam: o perfil sócio-demográfico e de fatores de risco (sexo, faixa etária, escolaridade, situação conjugal, histórico familiar de câncer e etilismo); o tumor (localização primária detalhada, tipo histológico e estadiamento clínico por ocasião do diagnóstico segundo o TNM-6¹¹11. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). TNM: classificação de tumores malignos. 6ª ed. Rio de Janeiro: INCA; 2004.); os tratamentos utilizados (primeiro tratamento recebido e estado da doença ao final do primeiro tratamento).

Os pacientes que não tinham informações completas para todas as variáveis incluídas na análise foram excluídos da base de dados.

Na primeira etapa foram descritas as características estudadas segundo a condição tabagística do paciente. Para avaliar se as diferenças observadas entre fumantes e não fumantes foram estatisticamente significativas foi aplicado o teste do χ², considerando o nível de significância de 5%.

Na segunda etapa, as relações entre as características estudadas e o tabagismo foram avaliadas com o uso da ferramenta estatística conhecida como análise de correspondência múltipla, seguida de um dendograma para auxiliar na visualização das similaridades. Nesta etapa foram utilizadas somente as variáveis que apresentaram resultado do teste do χ² com p < 0,20.

Análise de correspondência múltipla

Quando há necessidade de se estudar simultaneamente as relações entre um grande número de variáveis, ferramentas de análise multivariada, como a análise de correspondência múltipla, podem ser utilizadas, pois estas técnicas viabilizam a representação, de modo sintético, de grandes conjuntos de dados. A análise de correspondência é uma técnica estatística de caráter exploratório e descritivo, utilizada para análise de dados organizados em tabelas de contingência, com propósito de verificar associações ou similaridades entre variáveis qualitativas ou variáveis quantitativas categorizadas sem uma distribuição probabilística definida a priori ¹²12. Greenacre MJ, Blasius J (eds.). Multiple correspondence analysis and related methods. Boca Raton: Chapman & Hall-CRC; 2006. ^{, 13}13. Carvalho MS, Struchiner CJ. Análise de correspondência: uma aplicação do método à avaliação de serviços de vacinação. Cad Saúde Pública 1992; 8(3): 287-301..

A representação gráfica dos resultados obtidos por meio da análise de correspondência possibilita visualizar a distribuição conjunta das características estudadas, que podem ser interpretadas, de forma subjetiva, como similaridades. Cada categoria de cada variável é representada por um ponto e as distâncias entre os pontos representam as relações entre as categorias das variáveis¹³13. Carvalho MS, Struchiner CJ. Análise de correspondência: uma aplicação do método à avaliação de serviços de vacinação. Cad Saúde Pública 1992; 8(3): 287-301. ^{, 14}14. Mota JC, Vasconcelos AGG, Assis SG. Análise de correspondência como estratégia para descrição do perfil da mulher vítima do parceiro atendida em serviço especializado. Ciênc Saúde Coletiva 2007; 12(3): 799-809..

Para realizar a análise de correspondência múltipla partiu-se de uma matriz (n x p) em que cada linha (n) correspondia a um paciente e cada coluna (p) a uma característica estudada. Cada paciente apresenta um perfil (p _i , i = 1,...,n ) definido por suas características; da mesma forma, para cada variável pode ser extraído um perfil (p _j , j = 1,...,p ) em função das respostas dos pacientes¹²12. Greenacre MJ, Blasius J (eds.). Multiple correspondence analysis and related methods. Boca Raton: Chapman & Hall-CRC; 2006..

Pensando-se a matriz (n x p) como um conjunto de n pontos em um espaço de dimensão p, o centro de gravidade da massa de dados corresponde ao valor médio de todos os perfis, e pode ser denominado como "valor esperado do perfil". As distâncias entre cada ponto e o centro de gravidade são distâncias entre valores observados e esperados que, por esta razão, são chamadas de distâncias χ^{2 12, 15}15. Pereira JCR. Análise de dados qualitativos: estratégias metodológicas para as ciências da saúde, humanas e sociais. 3ª ed. São Paulo: EDUSP; 2004..

A média das distâncias χ² corresponde a uma medida de similaridade denominada inércia, que assume o valor 0 (zero) quando todos os pontos da matriz de dados se sobrepõem ao centro de gravidade. A inércia total pode ser decomposta em inércias relativas a cada uma das dimensões avaliadas¹⁵15. Pereira JCR. Análise de dados qualitativos: estratégias metodológicas para as ciências da saúde, humanas e sociais. 3ª ed. São Paulo: EDUSP; 2004. ^{, 16}16. Paula FL, Fonseca MJM, Oliveira RVC, Rozenfeld S. Perfil de idosos com internação por quedas nos hospitais públicos de Niterói (RJ). Rev Bras Epidemiol 2010; 13(4): 587-95..

A raiz quadrada da inércia corresponde a uma medida denominada "eingenvalue", que sugere quanto da variabilidade total dos dados está sendo explicada por aquela dimensão¹⁵15. Pereira JCR. Análise de dados qualitativos: estratégias metodológicas para as ciências da saúde, humanas e sociais. 3ª ed. São Paulo: EDUSP; 2004..

A análise da contribuição absoluta de cada categoria, obtida a partir da inércia, juntamente com a observação da posição dos pontos no gráfico da análise de correspondência permite a caracterização conceitual dos eixos do gráfico, também conhecidos por "dimensões". Já a contribuição relativa de uma categoria mede o quanto da variabilidade desta categoria está sendo explicada na dimensão analisada¹⁴14. Mota JC, Vasconcelos AGG, Assis SG. Análise de correspondência como estratégia para descrição do perfil da mulher vítima do parceiro atendida em serviço especializado. Ciênc Saúde Coletiva 2007; 12(3): 799-809..

No presente estudo, é esperado que a representação gráfica das dimensões apresente áreas de grupamentos das categorias das variáveis incluídas na análise em torno das categorias de tabagismo, para que possamos identificar as características predominantes dos pacientes fumantes e não fumantes.

Com objetivo de complementar a interpretação dos resultados da análise de correspondência múltipla foi gerado um dendograma que divide a massa de dados em grupos similares, utilizando a média das coordenadas obtidas na análise de correspondência¹⁷17. Maechler M , Rousseeuw P, Struyf A, Hubert M. Cluster analysis basics and extensions. Disponível em http://CRAN.R-project.org/package=cluster. (Acessado em 25 de julho de 2011).
Disponível em http:... .

Os procedimentos estatísticos foram executados no software livre R, versão 2.11 (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria; http://www.r-project.org/) com o auxílio da biblioteca ca versão 0.33¹⁸18. Greenacre M, Nenadic O. ca: simple, multiple and joint correspondence analysis. Disponível em http://CRAN.R-project.org/package=ca. (Acessado em 25 de julho de 2011).
Disponível em http:... e do pacote Stata 9.0.

RESULTADOS

Dos 2265 pacientes que atendiam aos critérios de inclusão no estudo, 1131 tinham informações completas para todas as variáveis e foram considerados na análise dos dados. Os maiores percentuais de ausência de informações foram observados nas variáveis estadiamento do tumor (29,5%), histórico familiar de câncer (20,0%) e etilismo (17,6%).

Perfil sociodemográfico do paciente

De forma geral foi observado um predomínio de pacientes fumantes (90,5%) e do sexo masculino (razão de sexos masculino/feminino 2,3:1). Entre 2000 e 2007 a prevalência de tabagismo cresceu em média cerca de 1,5% ao ano.

Foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre fumantes e não fumantes quando os dados foram analisados por sexo, faixa etária, situação conjugal e etilismo (Tabela 1). A razão de sexos masculino/feminino entre os pacientes fumantes (2,6:1) é quase 3 vezes maior quando comparada à mesma razão entre os não fumantes (0,9:1). Foi constatado que entre os não fumantes, a doença se manifestou em idades mais avançadas (em média 64 anos) do que entre os fumantes (em média 61 anos). O percentual de casos viúvos entre não fumantes foi o dobro do observado entre aqueles que eram fumantes. Aproximadamente dois terços dos pacientes que fumavam também faziam uso de bebidas alcoólicas; em contrapartida, dentre os que não fumavam, em menos de um quarto deles foi registrado etilismo.

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas para escolaridade e histórico familiar de câncer. Em relação aos anos de estudo, um elevado percentual de pacientes com baixo grau de escolaridade foi observado, tanto para fumantes quanto para não fumantes. A ocorrência de casos de câncer em parentes até o segundo grau foi reportado por cerca de metade dos pacientes, independente do tabagismo (Tabela 1).

Perfil das características relacionadas ao tumor

Para todas as características relacionadas ao tumor as diferenças observadas entre fumantes e não fumantes foram estatisticamente significativas (Tabela 1).

A localização do tumor predominantemente foi o lobo superior do pulmão, sendo 35,9% mais frequente entre os fumantes do que entre os não fumantes. Os tumores localizados no lobo inferior do pulmão, embora mais raros, ocorreram cerca de duas vezes mais entre os não fumantes do que entre os fumantes. Entre os não fumantes, não foram registrados casos de tumor localizado no brônquio principal.

O adenocarcinoma de pulmão foi o tipo histológico predominante entre os não fumantes, e correspondia a mais da metade dos tumores neste grupo. Entre os fumantes, os adenocarcinomas e os carcinomas escamosos foram os mais frequentes. Os carcinomas de pequenas células ocorreram com maior frequência entre os fumantes.

Em relação ao estadiamento clínico, 85,9% dos pacientes chegaram ao INCA com doença avançada (estádios III e IV). Entre os pacientes não fumantes foi observado um acréscimo de 44,1% de pacientes nos estádios I e II em relação aos fumantes.

Perfil do tratamento e da evolução da doença

Avaliando a situação dos pacientes em relação à realização do primeiro tratamento antineoplásico (Tabela 1), aproximadamente metade dos fumantes foram tratados com radioterapia (isolada ou como modalidade inicial em esquemas que empregaram mais de uma terapia). Já entre os não fumantes, os tratamentos predominantes foram a quimioterapia e a radioterapia, ambos na modalidade isolada. A cirurgia, que em geral é empregada nos estádios iniciais do câncer de pulmão, foi utilizada por um pequeno percentual de pacientes, independente da condição tabagística. As diferenças nas proporções observadas entre fumantes e não fumantes segundo o tratamento empregado não foram estatisticamente significativas utilizando-se um nível de significância de 0,05, mas esta variável foi incluída na análise de correspondência pelo critério do valor p < 0,20, do teste do χ².

Apesar do elevado percentual de pacientes cujo seguimento não foi realizado, o estado vital do paciente ao final do primeiro tratamento foi incluído neste estudo para ilustrar o prognóstico dos pacientes com câncer de pulmão diagnosticados e atendidos no INCA entre 2000 e 2007. Cerca de 40,0% dos pacientes morreu ou foi considerado fora de possibilidades terapêuticas durante o curso do primeiro tratamento; 26,9% estavam com a doença estável ou em progressão e apenas 8,8% apresentaram remissão completa ou parcial ao final do primeiro tratamento. Estas estatísticas foram homogêneas para fumantes e não fumantes.

Resultados da análise de correspondência

As 3 primeiras dimensões explicaram 40,2; 32,6 e 14,1% da variabilidade total dos dados, respectivamente. Na análise detalhada a seguir, apenas as 2 primeiras dimensões, que juntas explicaram 72,8% da variabilidade da massa de dados, foram consideradas.

Analisando a Tabela 2, podemos verificar que as seguintes categorias de variáveis tiveram uma contribuição absoluta superior a 10% sobre a dimensão 1: estadiamento I, tratamento cirúrgico isolado e sexo feminino. Na dimensão 2 as categorias que se destacaram foram: tratamento isolado com quimioterapia e estadiamento IV.

Na dimensão 1 as categorias que apresentaram contribuições relativas superiores a 70% foram: etilismo, estadiamento I e tratamento cirúrgico isolado. Na dimensão 2 as categorias que apresentaram contribuições relativas superiores a 70% foram: estadiamento IV, tratamento isolado com quimioterapia e carcinomas escamosos.

Identificação dos grupos

Pela inspeção visual da distribuição conjunta das duas primeiras dimensões, obtidas na análise de correspondência (Figuras 1 e 2), foi possível identificar os quatro grupos descritos a seguir:

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo estão de acordo com achados anteriores sobre câncer de pulmão no que se refere ao predomínio de pacientes fumantes e do sexo masculino¹⁹19. Franceschini J, Santos AA, El Mouallem I, Jamnik S, Uehara C, Fernandes ALG, et al. Avaliação da qualidade de vida em pacientes com câncer de pulmão através da aplicação do questionário Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey. J Bras Pneumol 2008; 34(6): 387-93.

20. Barros JA, Valladares G, Faria AR, Fugita EM, Ruiz AP, Vianna AGD, et al. Diagnóstico precoce do câncer de pulmão: o grande desafio. Variáveis epidemiológicas e clínicas, estadiamento e tratamento. J Bras Pneumol 2006; 32(3): 221-7.

21. Mora PAR. Análise de sobrevida de pacientes com câncer de pulmão [dissertação de mestrado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2004.

22. Uehara C, Santoro IL, Jamnik S. Câncer de pulmão: comparação entre os sexos. J pneumologia 2000; 26(6): 286-90. ^{- 23}23. Xavier F, Henn LA, Oliveira M, Orlandine L. Smoking and its relation to the histological type, survival, and prognosis among patients with primary lung cancer. São Paulo Med J 1996; 114(6): 1298-302..

Foi relatado numa revisão sobre a ocorrência do câncer de pulmão que nos Estados Unidos cerca de 10% dos pacientes era não fumante e que as mulheres não fumantes são mais atingidas por esta enfermidade, comparadas aos homens não fumantes²⁴24. Subramanian J, Govindan R. Lung cancer in 'Never-smokers': a unique entity. Oncology (Williston Park) 2010; 24(1): 29-35.. Estes resultados são semelhantes também aos encontrados no presente estudo.

O gradiente das faixas de idade, observado na análise descritiva, em relação à presença do tabagismo é coerente. Dados da Pesquisa Especial de Tabagismo, realizada em 2008 no Brasil, revelaram que a prevalência de fumantes aumenta com a idade, mas é menor entre os mais idosos²⁵25. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Global adults tobacco survey Brazil 2008. Rio de Janeiro: INCA; 2010..

Foi observada uma alta proporção (43,2%) de pacientes com adenocarcinomas no presente estudo. Em outros artigos nacionais, esta proporção variou entre 25,0 e 47,4%¹⁹19. Franceschini J, Santos AA, El Mouallem I, Jamnik S, Uehara C, Fernandes ALG, et al. Avaliação da qualidade de vida em pacientes com câncer de pulmão através da aplicação do questionário Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey. J Bras Pneumol 2008; 34(6): 387-93.

20. Barros JA, Valladares G, Faria AR, Fugita EM, Ruiz AP, Vianna AGD, et al. Diagnóstico precoce do câncer de pulmão: o grande desafio. Variáveis epidemiológicas e clínicas, estadiamento e tratamento. J Bras Pneumol 2006; 32(3): 221-7.

21. Mora PAR. Análise de sobrevida de pacientes com câncer de pulmão [dissertação de mestrado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2004.

22. Uehara C, Santoro IL, Jamnik S. Câncer de pulmão: comparação entre os sexos. J pneumologia 2000; 26(6): 286-90. ^{- 23}23. Xavier F, Henn LA, Oliveira M, Orlandine L. Smoking and its relation to the histological type, survival, and prognosis among patients with primary lung cancer. São Paulo Med J 1996; 114(6): 1298-302.. Uma revisão de 12 estudos publicados revelou que a frequência de adenocarcinomas entre os não fumantes variou de 47,0 a 76,0%; e a de carcinomas de células escamosas variou de 3,0 a 27% no mesmo grupo²⁴24. Subramanian J, Govindan R. Lung cancer in 'Never-smokers': a unique entity. Oncology (Williston Park) 2010; 24(1): 29-35.. Outra revisão de estudos mostrou que os carcinomas de células escamosas eram mais comuns entre fumantes (35,7%) do que entre os não fumantes (5,9%)²⁶26. Toh CK, Lim WT. Lung cancer in never-smokers. J Clin Pathol 2007; 60(4): 337-40.. A predominância dos carcinomas escamosos entre os fumantes e dos adenocarcinomas entre os não fumantes encontrada no presente estudo está de acordo com essas duas revisões. Alguns autores apontam que apesar do tabagismo aumentar o risco de desenvolvimento de câncer de pulmão, este fator influencia menos os adenocarcinomas e mais os carcinomas escamosos⁸8. Hadoux J, Besse B, Planchard D. Lung cancer in never smoker: epidemiology, molecular profiles and treatment. Presse Med 2011; 40(4 Pt 1): 371-8. ^{, 9}9. Uehara C, Jamnik S, Santoro I. Câncer de pulmão. Medicina (Ribeirão Preto) 1998; 31: 266-76..

De forma geral, a distribuição dos casos segundo o estadiamento do tumor encontrada neste estudo foi semelhante à de outros estudos com pacientes com câncer de pulmão em que não foi realizada estratificação por condição tabagística¹⁹19. Franceschini J, Santos AA, El Mouallem I, Jamnik S, Uehara C, Fernandes ALG, et al. Avaliação da qualidade de vida em pacientes com câncer de pulmão através da aplicação do questionário Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey. J Bras Pneumol 2008; 34(6): 387-93.

20. Barros JA, Valladares G, Faria AR, Fugita EM, Ruiz AP, Vianna AGD, et al. Diagnóstico precoce do câncer de pulmão: o grande desafio. Variáveis epidemiológicas e clínicas, estadiamento e tratamento. J Bras Pneumol 2006; 32(3): 221-7. ^{- 21}21. Mora PAR. Análise de sobrevida de pacientes com câncer de pulmão [dissertação de mestrado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2004.. Para alguns autores não está claro se o estadiamento clínico na data do diagnóstico é diferente entre não fumantes e fumantes com câncer de pulmão²⁴24. Subramanian J, Govindan R. Lung cancer in 'Never-smokers': a unique entity. Oncology (Williston Park) 2010; 24(1): 29-35..

A análise de correspondência múltipla permitiu caracterizar quatro grupos de pacientes. Destaca-se na Figura 1, independente do tabagismo ou de outras características sociodemográficas, a formação do grupo de pacientes com tumores em estádios iniciais. De acordo com a literatura, em estádios iniciais a cirurgia é o tratamento que oferece melhor prognóstico a estes pacientes²⁷27. Raz DJ, Zell JA, Ou SH, Gandara DR, Anton-Culver H, Jablons DM. Natural history of stage I non-small cell lung cancer: implications for early detection. Chest 2007; 132(1): 193-9.. Os resultados do presente estudo apontam que esta conduta de tratamento é a mais utilizada neste grupo.

Em geral, para pacientes com carcinomas de pequenas células a quimioterapia sistêmica é um importante componente do tratamento, já que este tipo histológico se apresenta em estádios avançados na maioria dos casos. Para aqueles com estadiamento da doença menos avançado, a radioterapia é utilizada conjuntamente com a quimioterapia²⁸28. Puglisi M, Dolly S, Faria A, Myerson JS, Popat S, O'Brien ME. Treatment options for small cell lung cancer - do we have more choice? Br J Cancer 2010; 102(4): 629-38.. Esta descrição é compatível com as características do grupo de pacientes com carcinomas de pequenas células observado nas Figuras 1 e 2.

Foi identificado um grupo de pacientes fumantes, do sexo masculino, idosos, casados e etilistas; com tumor do tipo carcinoma escamoso ou outros carcinomas, dos estádios II ou III e cujo tratamento recebido foi radioterapia isolada ou precedido por quimioterapia, que em geral é empregado nos casos com possibilidade terapêutica, mas com pior prognóstico²⁹29. Bareschino MA, Schettino C, Rossi A, Maione P, Sacco PC, Zeppa R, et al. Treatment of advanced non small cell lung cancer. J Thorac Dis 2011; 3(2): 122-33..

O grupo de não fumantes é formado por pacientes do sexo feminino, sem companheiro e não etilistas; com tumor do tipo adenocarcinoma localizado no lobo inferior do pulmão.

Limitações

A principal limitação deste estudo foi a perda de um grande contingente de casos por ausência de informações importantes como o estadiamento. Esta limitação pode ser contornada com o estímulo ao preenchimento completo das informações nos prontuários e nos sistemas de informações. Outra limitação diz respeito à metodologia que, apesar de útil para traçar o perfil dos pacientes e assim obter grupos que devem ser prioritariamente abordados, não permite fazer a inferência dos achados. Ou seja, os resultados aqui descritos se referem apenas à população aqui estudada.

CONCLUSÃO

O tabagismo continua sendo a principal causa de câncer de pulmão, e todo esforço deve ser feito para diminuir a prevalência de uso de produtos derivados do tabaco. Em relação à prevenção primária, o estímulo à cessação do tabagismo deve ser realizado de forma disseminada na população, sem restrições a subgrupos. Contudo, a identificação das características comuns dos pacientes com câncer de pulmão pode auxiliar no delineamento de estratégias mais específicas para o diagnóstico precoce e desenvolvimento de novas terapias alvo.

Apesar do câncer de pulmão ser uma doença silenciosa, que em geral é detectada em estádios avançados, destaca-se o Grupo Tumores em Estádios Iniciais, que tem melhor prognóstico e se destacou claramente dos demais. Os dados utilizados no presente estudo não nos permitem compreender as razões que levaram à formação deste grupo, mas dada a maior chance de cura do câncer de pulmão nos estádios iniciais, um estudo detalhado das características destes pacientes pode contribuir para o desenvolvimento de medidas de intervenção que levem ao aumento da proporção de casos detectados precocemente.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico