Resumo

INTRODUÇÃO

O óbito fetal per se não constitui indicação de cesariana¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Gestão de Políticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Gestação de alto risco - Manual técnico. 3ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2000. p. 67-68., devendo a operação ser reservada para condições específicas, uma vez que aumenta a morbidade materna sem qualquer benefício fetal²2. ACOG Practice Bulletin No. 102: management of stillbirth. Obstet Gynecol 2009; 113(3): 748-61.. Na ausência de urgência médica para o parto imediato, o manejo deve ser conduzido de acordo com o desejo da gestante e de seus familiares, considerando a conduta expectante e a indução do trabalho de parto com medicamentos como as principais alternativas para o término da gravidez por via vaginal³3. Silver RM, Heuser CC. Stillbirth workup and delivery management. Clin Obstet Gynecol 2010; 53(3): 681-90.. A decisão pela indução depende de condições como história reprodutiva, idade gestacional e características do colo.

Por outro lado, circunstâncias como alto grau de maceração do corpo fetal⁴4. Habek D. Delivery course of macerated stillborn fetuses in the third trimester. Fetal Diagn Ther 2008; 24(1): 42-6., o trabalho de parto obstruído por macrossomia ou distócia de ombro⁵5. Steel A, Fakokunde A, Yoong W. Management of complicated second stage of labour in stillbirths: a review of the literature and lessons learnt from two cases in the UK. J Obstet Gynaecol 2009; 29(6): 464-6. e placenta prévia centro-total⁶6. van der Ploeg JM, Schutte JM, Pelinck MJ, Huisjes AJ, van Roosmalen J, de Vries JI. Management of fetal death after 20 weeks of gestation complicated by placenta previa. J Matern Fetal Neonatal Med 2007; 20(3): 267-9. dificultam o desprendimento do concepto, requerendo manobras invasivas para o término da gestação por via vaginal. Questões éticas e a carga psicológica que envolve a execução de cirurgias destrutivas de estruturas fetais desencorajam a sua indicação, restando para algumas situações a alternativa de realização de cesariana⁵5. Steel A, Fakokunde A, Yoong W. Management of complicated second stage of labour in stillbirths: a review of the literature and lessons learnt from two cases in the UK. J Obstet Gynaecol 2009; 29(6): 464-6..

De acordo com o Ministério da Saúde (MS) do Brasil¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Gestão de Políticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Gestação de alto risco - Manual técnico. 3ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2000. p. 67-68., a cesárea no feto morto pode ser excepcionalmente indicada em situações como placenta prévia centro-total, cesáreas de repetição e descolamento da placenta com risco de coagulopatia. No país, a proporção de cesariana é maior do que aquela aceitável pela Organização Mundial de Saúde (OMS)⁷7. Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Indicadores Sociodemográficos e de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2009., tendo sido a via de parto de 27,5% dos nascidos mortos no ano de 2010⁸8. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Informações do Sistema Único de Saúde. Informações em saúde (DATASUS). Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/fet10uf.def. (Acessado em 12 de dezembro de 2012).
Disponível em http:... . Isto torna relevante conhecer a frequência e as indicações da cirurgia realizada para o óbito fetal a priori considerado plausível de indução e terminação por via vaginal. Assim, o objetivo do estudo foi verificar a incidência e condições associadas à cesariana em coorte de gestantes com feto morto e manejo para antecipação do parto com medicamentos e/ou cateter de Foley.

MÉTODOS

Este é um estudo de coorte retrospectivo conduzido por revisão de prontuários de mães de feto morto assistidas entre janeiro de 2005 e dezembro de 2008 em um hospital de ensino no Estado do Rio de Janeiro. A referida unidade hospitalar é integrante da rede do Sistema Único de Saúde (SUS) e abriga um centro obstétrico de referência para gestação de alto risco, onde ocorrem cerca de 3500 nascimentos, em média, por ano.

Desfecho e exposição de interesse

O desfecho estudado foi o modo de parto relatado no prontuário médico, o qual foi classificado como cesariana versus parto vaginal. A principal exposição do estudo foi o manejo do trabalho de parto, permitindo a criação de três subcoortes baseadas na complexidade dos esquemas administrados. A administração de uma única droga com o objetivo de preparação do colo (misoprostol) ou aceleração do trabalho de parto (ocitocina) foi considerada como esquema mais simples e foi escolhida como a categoria de referência (Subgrupo A). Devido à maior complexidade da conduta, a administração de duas drogas (misoprostol e ocitocina) foi base para a composição da segunda categoria (Subgrupo B). Por fim, a utilização de método mecânico com cateter de Foley isoladamente ou associado a esquemas medicamentosos formou uma terceira categoria com característica mista e bem mais complexa (Subgrupo C).

População de estudo

Considerando a definição de feto morto baseada no peso ao nascer > 499 g e/ou na idade gestacional > 22 semanas⁹9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal. 2ª edição. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. p. 22, foram elegíveis para o estudo 192 mães que preencheram os critérios de inclusão de utilização de esquema de preparo do colo, indução e/ou aceleração do trabalho de parto, entre janeiro de 2005 e dezembro de 2008. Foram excluídas 29 mães pelas seguintes razões: indução iniciada com feto vivo (10 casos); perda de informação a respeito da vitalidade fetal no início da indução (2 casos); gemelaridade (1 caso); indução iniciada na presença de descolamento prematuro de placenta (1 caso) e dilatação cervical > 6 cm (15 casos), sendo a população de estudo composta por 163 mães.

Na rotina da maternidade, o tratamento medicamentoso para antecipar o parto do feto morto é feito com misoprostol vaginal e/ou ocitocina endovenosa. O uso do misoprostol na coorte foi previamente detalhado¹⁰10. Nascimento MI, Cunha AA, Oliveira SR, Nunes GG, Alvarez FS, Villas Boas EL. Misoprostol use under routine conditions for termination of pregnacies with intrauterine fetal death. Rev Assoc Med Bras 2013; 59(4): 354-9.. Sucintamente, a dose inicial é de 25 µg, independente da idade gestacional. Se a resposta é negativa, considera-se a administração de 50 ou 100 µg em intervalos de 6 horas. Na instituição, o misoprostol é de imediato proscrito para casos com mais de duas cesáreas prévias. Também evita-se iniciar a indução durante os plantões noturnos. O medicamento é indicado na presença de colo imaturo (dilatação < 2 cm, apagamento < 20%, posicionamento posterior em relação ao eixo vaginal) e administrado por via vaginal isoladamente ou complementado pela ocitocina venosa. Por outro lado, a ocitocina é usada, preferencialmente, para acelerar o trabalho de parto espontaneamente iniciado ou para complementar a indução com o misoprostol e/ou cateter de Foley, depois que a cérvice se torna favorável. A droga é administrada por via venosa, com doses crescentes, começando com 2 mUI/minuto até obtenção de atividade uterina similar à fisiológica.

A membrana amniótica intacta é o critério comum que orienta o uso do método mecânico com cateter de Foley. Ele é aplicado para promover amadurecimento do colo em situações em que não se dispõe de misoprostol ou quando há algum impeditivo para uso deste. Em geral, o tamanho do cateter é 12 ou 14, com balão de 30 mL e é colocado justaposto ao orifício interno e tracionado até a expulsão para a cavidade vaginal. Como assinalado, o método foi aplicado de modo isolado, associado à ocitocina e/ou misoprostol. Na ausência de resposta (dilatação cervical e/ou atividade uterina) no prazo de 48 horas, ponderou-se a aplicação de outros métodos para o término da gestação. Também foi descartada a possibilidade de reinserção no caso de expulsão do balão.

Coleta de dados e variáveis selecionadas

A coleta de dados foi feita a partir da relação dos óbitos fetais ocorridos no período de estudo, cedida pela Secretaria Municipal de Saúde, e serviu para identificar os prontuários candidatos à revisão e fonte de informação. Além do modo de parto (cesariana versus vaginal) e dos esquemas de manejo para antecipação do parto (Subgrupo A, Subgrupo B ou Subgrupo C), o Descolamento Prematura da Placenta (DPP) (sim; não), o antecedente de cesariana (nenhuma; uma; duas ou mais) e placenta prévia centro-total foram de importância para o desenvolvimento do estudo devido à sua possível influência na indicação de parto cirúrgico¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Gestão de Políticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Gestação de alto risco - Manual técnico. 3ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2000. p. 67-68.. Adicionalmente, foram selecionadas as seguintes covariáveis como potenciais fatores de confusão: idade materna (até 34 anos; > 35 anos), multípara (até 2 filhos; 3 e mais filhos), nulípara (sim; não), idade gestacional (até 28 semanas; > 28 semanas), malformação/polidrâmnio (sim; não) e comorbidades maternas (sim; não), que incluem diabetes, doença vascular hipertensiva crônica, doença hipertensiva específica da gravidez, infecções maternas entre outras.

Com finalidade descritiva da linha de base foram coletados dados das seguintes variáveis: admissão em trabalho de parto (sim; não), condição do Batimento Cardíaco Fetal (BCF) na admissão (presente; ausente), integridade das membranas (sim; não), idade materna (variável contínua, em anos completos), idade gestacional (variável contínua, em semanas completas), município de residência (logradouro da unidade de saúde; outros logradouros), cor da pele (branca; parda; negra). Também foi verificado o peso do concepto ao nascer (em gramas) (Tabela 1).

Análise estatística

A análise de sobrevida foi empregada para verificar a incidência de cesariana e condições associadas. O método de Kaplan-Meier foi inicialmente usado para realizar a análise exploratória das covariáveis selecionadas e para estimar a incidência de cesariana. A significância estatística na fase exploratória foi avaliada pelo teste de log-rank, considerando o nível de 5%.

O período de seguimento se prolongou por 48 horas, tempo suficiente para finalização de gestações tratadas com preparo do colo, indução e/ou aceleração do trabalho de parto¹¹11. Cunha AA. Induction after fetal death. Femina 2008; 36(1): 31-9.

12. Gómez Ponce de León R, Wing DA. Misoprostol for termination of pregnancy with intrauterine fetal demise in the second and third trimester of pregnancy - a systematic review. Contraception 2009; 79(4): 259-71.

13. Federação Latino-Americana de Sociedades de Obstetrícia e Ginecologia (FLASOG). Uso de misoprostol em obstetrícia e ginecologia. Disponível em: http://www.misoprostol.org/File/Other_G_FLASOG_Misoprostol_guidelines_Portugues.pdf. (Acessado em 12 de dezembro de 2012).
Disponível em: http... ^{- 14}14. Oliveira MV, Oberst PV, Leite GK, Aguemi A, Kenj G, Leme VD, et al. Cervical Foley catheter versus vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labor: a randomized clinical trial. Rev Bras Ginecol Obstet 2010; 32(7): 346-51.. Considerando que o período de latência relacionado aos métodos de indução é praticamente inexistente, o marco tempo zero (t0) do seguimento foi o horário de início da indução, não havendo, portanto, truncamento à esquerda.

A realização de cesariana foi considerada falha e marcada pelo horário de nascimento do concepto. As censuras foram o parto por via vaginal e gestação não encerrada ao término do seguimento do estudo (48 horas).

A regressão de Cox foi usada para obter Hazard Ratios (HR) brutas e ajustadas por subgrupos de manejo de antecipação do parto, sendo selecionadas as variáveis com p < 0,25. Independe do valor de p, as exposições julgadas biologicamente importantes para o desfecho em estudo foram reavaliadas na etapa multivariada¹⁵15. Olinto MTA, Victora CG, Barros FC, Tomasi E. Determinants of malnutrition in a low-income population: hierarchical analytical model. Cad Saúde Pública 1993; 9(Suppl 1): 14-27., empregando-se o modelo de risco proporcional de Cox. Nesta última fase da análise foram obtidas HR ajustadas por fatores indicativos de cesariana, incluindo os subgrupos e os fatores de confusão.

A significância estatística foi avaliada na etapa bivariada e multivariada pelo teste de razão de verossimilhança, considerando o nível de significância de 25 e 5%, respectivamente. Foram calculados os intervalos de confiança de 95% (IC95%).

A verificação do pressuposto de risco proporcional global e de cada variável do modelo final foi feita pela análise de resíduos de Schoenfeld. A análise foi conduzida com o uso do programa estatístico R.

Aspectos éticos

O estudo seguiu os princípios da Declaração de Helsinki e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do hospital de ensino (Hospital Geral de Nova Iguaçu - HGNI) de acordo com o parecer de número 21/2009 (CAAE: 0023.0.316.000-09).

RESULTADOS

Um total de 163 pacientes com feto morto foi analisado. O exame obstétrico na admissão caracterizou a ausência de trabalho de parto (73%) e de BCF (89%) para a maioria das participantes. As admissões com feto vivo com evolução para óbito fetal durante a hospitalização se referem a casos de síndromes hipertensivas (15/18 casos), manobra abortiva extra-institucional complicada por infecção (1/18 casos), sífilis materna com malformação fetal (1/18 casos) e alterações de anexos fetais caracterizadas por circular de cordão concomitante a nó verdadeiro (1/18 casos).

A média de idade da coorte foi de 25,8 anos (DP = 7,41 anos; variação de 14 a 46 anos). Predominou a administração de uma única droga para o manejo do trabalho de parto, ficando o Subgrupo A composto por pacientes que usaram misoprostol (9,8%) ou ocitocina (63,2%) e o Subgrupo B por parturientes que usaram ambas as drogas (20,9%). As demais pacientes (6,1%) compuseram o Subgrupo C (método mecânico) sendo o cateter de Foley usado de modo isolado (1,2%), associado à ocitocina (3,1%), ao misoprostol (0,6%) e ao misoprostol e/ou ocitocina (1,2%). Considerando o grupo como um todo, a média de peso ao nascer foi de 1720,5 g (DP = 970,3 g; variação: 465 g a 5760 g). As características da população de estudo segundo subgrupos estão apresentadas na Tabela 1.

A proporção de cesáreas se aproximou de 6% (9/163) correspondendo à taxa de incidência de 3,5 partos cesáreos por 1000 pessoas-hora, significando que uma gestante com óbito fetal e manejo terapêutico para antecipar o parto tem um risco acumulado de 15,6% de ser submetida à cesariana no decorrer das primeiras 48 horas da indução. Além das censuras decorrentes dos partos vaginais (147/163), 7 pacientes foram também censuradas (truncamento à direita) porque o seguimento foi estipulado em 48 horas e findou antes da resolução de todas as gestações. Contudo, estes casos mais prolongados não necessitaram de cesariana.

No momento da admissão, todas as pacientes tratadas com cesariana apresentavam membranas amnióticas intactas e batimentos cardíacos fetais ausentes. Apenas um dos casos (caso 2) se encontrava em trabalho de parto no momento da internação. A Tabela 2 sumariza as características dos casos tratados com cesariana.

A análise bivariada mostrou que idade superior a 34 anos, paridade maior que 2 filhos, nuliparidade e idade gestacional mais precoce reduziram o risco de cesárea, porém, apenas a última atingiu o critério de valor de p < 0,25, mostrando-se um fator de confusão potencial da relação do esquema de antecipação do parto com o modo de parto. Metade do grupo apresentava alguma comorbidade, elevando o risco de cesárea em 64% em relação à categoria comorbidades ausentes, porém com valor de p estatisticamente não significativo (p = 0,465). Verificou-se que 1 em cada 4 mães tinha história de cesárea previa, sugerindo um risco maior para cesárea de repetição, efeito evidenciado pela regressão de Cox (HR = 9,57; IC95% 1,99 - 45,87) para 2 ou mais cesáreas em relação a nenhuma. O DPP no curso da indução foi detectado em 1,2% dos casos e se mostrou fortemente associado ao parto cesáreo (p = 0,006). Tendo como referência a administração de apenas uma droga (Subgrupo A), os esquemas de manejo do trabalho de parto mostraram efeitos opostos. O Subgrupo B (misoprostol e ocitocina) teve o risco de cesárea reduzido (HR = 0,27), enquanto o Subgrupo C aumentou o risco em quase 3 vezes (HR = 3,82), ainda que estatisticamente não significativo (Tabela 3).

Na etapa multivariada, realizada com o emprego do modelo de riscos proporcionais de Cox, obteve-se o modelo final, com a ocorrência de DPP e o antecedente de cesárea se mostrando positivamente associados ao modo de parto por cesárea. O efeito dos esquemas utilizados se mostrou similar ao encontrado previamente na análise bivariada, sugerindo que o cateter de Foley parece ter sido usado nos casos piores e, por conseguinte, acabou influenciando a decisão pela cesariana. A variável idade gestacional foi considerada biologicamente plausível de influenciar a realização de parto operatório, mesmo na presença de feto morto. Depois do ajustamento, optou-se por mantê-la no modelo final como fator de confusão da relação dos esquemas de antecipação de parto com o modo de parto (Tabela 4).

A análise de resíduos de Schoenfeld sugeriu que o pressuposto de riscos proporcionais do modelo global não foi violado (p = 0,2251).

DISCUSSÃO

A grande contribuição do estudo foi mostrar que uma gestante com feto morto eleita para preparo do colo e/ou antecipação do parto sob condições rotineiras tem um risco acumulado de 15,6% de ser submetida à operação cesariana nas primeiras 48 horas de manejo do trabalho de parto. Os resultados expressam a experiência em maternidade regional de grande porte que, apesar de ser referência para gestantes de alto risco, funciona de portas abertas para pacientes de vários municípios da região, configurando uma demanda espontânea heterogênea, principalmente em relação às patologias obstétricas e condições de pré-natal. Ao contrário do esperado, houve casos que não evoluíram pela via vaginal e a vigilância obstétrica individualizada foi essencial para detectar ameaças à integridade materna e orientar a pronta intervenção. Vale ressaltar que o estabelecimento do ponto de corte do seguimento em 48 horas foi baseado em estudos de revisão que mostraram que a grande maioria das gestações com feto morto tratadas com indução foi resolvida dentro do referido prazo¹¹11. Cunha AA. Induction after fetal death. Femina 2008; 36(1): 31-9. ^{, 12}12. Gómez Ponce de León R, Wing DA. Misoprostol for termination of pregnancy with intrauterine fetal demise in the second and third trimester of pregnancy - a systematic review. Contraception 2009; 79(4): 259-71.. Este intervalo tem sido suficiente para resolver também casos de fetos vivos tratados tanto com misoprostol quanto com sonda de Foley¹³13. Federação Latino-Americana de Sociedades de Obstetrícia e Ginecologia (FLASOG). Uso de misoprostol em obstetrícia e ginecologia. Disponível em: http://www.misoprostol.org/File/Other_G_FLASOG_Misoprostol_guidelines_Portugues.pdf. (Acessado em 12 de dezembro de 2012).
Disponível em: http... ^{, 14}14. Oliveira MV, Oberst PV, Leite GK, Aguemi A, Kenj G, Leme VD, et al. Cervical Foley catheter versus vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labor: a randomized clinical trial. Rev Bras Ginecol Obstet 2010; 32(7): 346-51.. Acrescenta-se que a análise de sobrevida global praticamente não modificou os resultados encontrados, uma vez que todas as operações cesarianas foram realizadas no período de 48 horas (dados não publicados).

No Brasil, há escassez de informações a respeito da frequência de cesárea em função do tempo de indução do trabalho de parto do feto morto. Dados descritivos de 122 gestantes avaliadas na década de 90, em São Paulo, mostraram a frequência de cesárea de 9,1%, a maioria delas relacionadas à cesárea de repetição¹⁶16. Aquino MMA, Guedes AC, Mesquita MRS, Hernandez M, Cecatti JG. Obstetrical management of fetal death. Rev Bras Ginecol Obstet, 1998; 20(3): 145-9.. Considerando induções eletivas realizadas em mulheres com fetos vivos e sem antecedentes que pudessem afetar o tipo de parto, a proporção de cesárea foi de 11,8% na América Latina, entre 2004 e 2005¹⁷17. Guerra GV, Cecatti JG, Souza JP, Faúndes A, Morais SS, Gulmezoglu AM, et al. Elective induction versus spontaneous labour in Latin América. Bull World Health Organ 2011; 89(9): 657-65.. Além do feto morto, metade da presente casuística tinha antecedente mórbido importante, o que pode ter influenciado a frequência de cirurgias encontrada. O estudo também mostrou que a ocorrência de DPP, de Desproporção Céfalo-pélvica (DCP) e o uso de método mecânico com cateter de Foley se associaram positivamente ao procedimento cirúrgico. A cesárea foi indicada, na maioria das vezes, por falha de indução. O cateter foi usado em quatro das nove gestações que terminaram em cesariana e foi expulso antes de se alcançar a resposta desejada. Apesar desse quadro, o método foi útil para solucionar seis outros casos que evoluíram por via vaginal e permanece entre os recursos efetivos para uso mesmo em situações complexas como a do óbito fetal. Resultados obtidos por metanálise apontam que, embora o cateter de Foley se mostre mais efetivo quando associado à ocitocina, é possível usá-lo isoladamente¹⁸18. Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4): CD001233..

O presente estudo chama a atenção para que, diante da perda fetal, a conduta ativa para abreviar o término da gestação pode culminar com partos operatórios, os quais, como acima assinalado, não ocorreram por acaso. O Ministério da Saúde do Brasil¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Gestão de Políticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Gestação de alto risco - Manual técnico. 3ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2000. p. 67-68. admite o parto por cesárea em algumas condições com risco maior de complicações hemorrágicas. Primeiramente, a cesariana é considerada oportuna na presença de feto morto e implantação baixa da placenta classificada de centro-total. Na Holanda, entre 1990 e 2005, esta combinação foi relatada em apenas três casos conduzidos com indução do trabalho de parto, operação cesariana e conduta expectante, respectivamente, porém a cirurgia foi indicada por causa da ocorrência de DPP⁶6. van der Ploeg JM, Schutte JM, Pelinck MJ, Huisjes AJ, van Roosmalen J, de Vries JI. Management of fetal death after 20 weeks of gestation complicated by placenta previa. J Matern Fetal Neonatal Med 2007; 20(3): 267-9.. Para o Ministério da Saúde do Brasil¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Gestão de Políticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Gestação de alto risco - Manual técnico. 3ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2000. p. 67-68., a ocorrência de DPP também constitui uma justificativa para a realização de cesariana devido ao alto risco de coagulopatia.

Nenhum caso de placenta prévia centro-total integrou a presente coorte, entretanto, houve dois casos de DPP desenvolvidos durante o manejo do trabalho de parto, um dos quais evoluiu por via vaginal. Ainda que as estimativas tenham apresentado ampla variabilidade devido ao baixo número de casos, a ocorrência de DPP implicou em risco instantâneo e acumulado alto para parto por cesárea. Vale assinalar que a maioria das gestantes teve as condições feto-anexiais avaliadas por ultrassonografia para a vitalidade fetal. Especificamente nestes dois casos, os sinais ecográficos confirmaram o óbito fetal, porém não evidenciaram coleções retroplacentárias, sugerindo que a separação da placenta ocorreu concomitantemente à administração dos esquemas de manejo do trabalho de parto.

Uma terceira justificativa aceita no Brasil para o parto cirúrgico do feto morto é o histórico de cesárea prévia¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Gestão de Políticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Gestação de alto risco - Manual técnico. 3ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2000. p. 67-68.. A presente investigação incluiu mulheres com antecedente de 1 (12,9%) 2 (4,9%) e até 3 (1,2%) cesáreas prévias. O antecedente de parto cirúrgico é um dos dilemas enfrentados na prática obstétrica. De um lado, faltam evidências científicas que apoiem a finalização de gestações com feto morto por meio de cesariana (exceção para urgências/emergências). De outro, as situações que envolvem a morte fetal, em geral, ocorrem antes da internação (anteparto), na presença de comorbidades maternas graves que se justapõem à iteratividade. Estas condições, ao mesmo tempo em que dificultam a implementação de esquemas de indução, impedem o aguardo da evolução espontânea. Diante da ameaça à segurança materna, a falta de respaldo científico para realização de cesariana perde o sentido e a tomada de decisão da via para encerramento da gestação se desloca para a conduta individualizada. Personalizar a conduta é a orientação encontrada em vários trabalhos²2. ACOG Practice Bulletin No. 102: management of stillbirth. Obstet Gynecol 2009; 113(3): 748-61. ^{, 3}3. Silver RM, Heuser CC. Stillbirth workup and delivery management. Clin Obstet Gynecol 2010; 53(3): 681-90. ^{, 19}19. Schupp TR, Miyadahira S, Zugaib M. Qual é a conduta atual no óbito fetal. Rev Assoc Med Bras 2002; 48(4): 275-96.. Considerar as particularidades de cada caso foi o caminho que norteou a conduta ora relatada.

É importante enfatizar que as taxas de cesárea têm aumentado em todo o mundo e, particularmente no Brasil, mais da metade dos partos de nascidos vivos no ano de 2010 ocorreram por via alta²⁰20. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Informações do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def. (Acessado em 12 de dezembro de 2012).
Disponível em: http... . Há evidências de risco aumentado de feto morto subsequente ao parto por cesárea²¹21. Gray R, Quigley MA, Hockley C, Kurinczuk JJ, Goldacre M, Brocklehurst P. Caesarean delivery and risk of stillbirth in subsequent pregnancy: a retrospective cohort study in an English population. BJOG 2007; 114(3): 264-70., sugerindo um ciclo complexo de morbimortalidade materna e perinatal de difícil solução, frequentemente enfrentado pelas equipes de saúde. Ou seja, existe o risco de não somente ter cesárea subsequente, bem como de cirurgia maior como histerectomia puerperal depois de uma possível ruptura uterina²²22. Ramirez MM, Gilbert S, Landon MB, Rouse DJ, Spong CY, Varner MW, et al. Mode of delivery in women with antepartum fetal death and prior cesarean delivery. Am J Perinatol 2010; 27(10): 825-30.. Embora nenhum caso de ruptura uterina tenha ocorrido, verificou-se que o antecedente de 2 ou mais cesáreas aumentou em 10 vezes o risco de o parto do feto morto ocorrer por cesárea de repetição. A presença de feto morto e o histórico de cesáreas prévias são dois problemas que parecem atuar sinergicamente contra a progressão pela via vaginal.

Por outro lado, a opção pela indução não deve ser dissociada do fato de que o parto pode não evoluir de forma esperada. Adicionalmente, fornecer à gestante explicação dos riscos e benefícios de todas as modalidades de tratamento, estimular a participação dela e de seus familiares na tomada de decisão e obter o consentimento informado são medidas importantes, uma vez que todas as formas de tratamento impõem algum risco para a segurança materna em um cenário já afetado pela perda fetal. Por exemplo, além das dificuldades impostas ao desprendimento do concepto relacionadas ao grau de maceração fetal⁴4. Habek D. Delivery course of macerated stillborn fetuses in the third trimester. Fetal Diagn Ther 2008; 24(1): 42-6., há substâncias trombogênicas produzidas no tecido placentário que entram na circulação materna e aumentam o risco de coagulação intravascular disseminada²³23. Papp Z. Fetal Demise. In: World Association of Perinatal Medicine (WAPM), Matres Mundi International. Recommendations and guidelines for perinatal medicine. Disponível em: http://www.wapm.info/Portals/0/recommendations_perinatal.pdf. (Acessado em 12 de dezembro de 2012).
Disponível em: http... , conferindo prognóstico reservado para casos cujo manejo é por observação. O tempo imprevisível em que a gestante tem que permanecer com o bebê morto intraútero pode desencadear instabilidades psicológicas configurando outra desvantagem da conduta expectante²⁴24. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. 5ª edição. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2010. p. 101-9.. Na lista dos problemas que podem estar relacionados aos esquemas medicamentosos de indução estão o aumento de risco de complicações hemorrágicas, incluindo o DPP, ruptura uterina, coagulopatia, hemorragia pós-parto e histerectomia puerperal²⁵25. Gómez Ponce de León R, Wing D, Fiala C. Misoprostol for intrauterine fetal death. Int J Gynaecol Obst 2007; 99(Suppl 2): S190-3..

É importante considerar que há complicações que exigem a realização de manobras difíceis de executar. Por exemplo, uma alternativa na presença de parto obstruído e dilatação cervical total são as cirurgias destrutivas de partes fetais²⁶26. Sikka P, Chopra S, Kalpdev A, Jain V, Dhaliwal L. Destructive operations--a vanishing art in modern obstetrics: 25 year experience at a tertiary care center in India. Arch Gynecol Obstet 2011; 283(5): 929-33. ^{, 27}27. Ifnan F, Jameel MB. Maternal morbidity and mortality associated with delivery after intrauterine fetal death. J Coll Physicians Surg Pak 2006; 16(10): 648-51.. A análise retrospectiva dos procedimentos realizados na Índia mostrou a presença de pequenas (27,7%) e extensas (3%) lacerações vaginais e cervicais e outras complicações (3%), além de 2 óbitos maternos subsequentes à craniotomia²⁶26. Sikka P, Chopra S, Kalpdev A, Jain V, Dhaliwal L. Destructive operations--a vanishing art in modern obstetrics: 25 year experience at a tertiary care center in India. Arch Gynecol Obstet 2011; 283(5): 929-33.. No geral, tais operações não têm feito parte da prática obstétrica moderna. Talvez, para evitar os prejuízos relacionados ao procedimento em si ou porque elas parecem configurar uma arte perdida²⁸28. Mukherj J, Kamilya G, Bhattacharyya SK. Caesarean section for the dead baby--an unhappy reality. J Indian Med Assoc 2007; 105(6): 316, 318-9.. O fato é que as oportunidades de pô-las em prática ocorrem raramente, impedindo a aquisição de habilidades, a formação de especialistas, a capacitação de profissionais e a disseminação do aprendizado. Com o arsenal tecnológico que se dispõe na obstetrícia moderna, uma interrogação que persiste é se vale a pena tentar superar essa deficiência. Admite-se que até mesmo o treinamento prático em grandes centros no exterior é pouco custo-efetivo, dado a raridade dos casos, restando apenas a alternativa do treinamento em manequins⁵5. Steel A, Fakokunde A, Yoong W. Management of complicated second stage of labour in stillbirths: a review of the literature and lessons learnt from two cases in the UK. J Obstet Gynaecol 2009; 29(6): 464-6..

O presente estudo tem limitações. Primeiramente, a coorte foi formada retrospectivamente, a partir de informações rotineiramente registradas em prontuários médicos, isto é, sem qualquer propósito de pesquisa. Entretanto, a análise foi restrita a dados completos e coletados por dois revisores em momentos diferentes, proporcionando melhoria na qualidade da informação e minimizando a possibilidade de erros de aferição. A incompletude de alguns dados impediu o cálculo do índice de Bishop. A alternativa foi utilizar as condições do colo (apagamento e dilatação) para estabelecer critérios e selecionar as parturientes para inclusão no estudo. Outra questão foi o tamanho da coorte, o qual foi insuficiente para a execução de análises estratificadas por subgrupos de esquemas de indução. Porém, a alternativa de incluir os subgrupos na análise multivariada mostrou que o método mecânico pareceu constituir um importante fator prognóstico para o tipo de parto nesta população. Ainda que se tenha verificado proporcionalidade de riscos do modelo global, a variável esquema de indução teve uma categoria com a premissa refutada. Acredita-se que alguns casos decorram da flutuação aleatória relacionada ao baixo número de registros²⁹29. Carvalho MS, Andreozzi VL, Codeço CT, Barbosa MTS, Shimakura SE. Análise de sobrevida: teoria e aplicações em saúde. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. p. 207-32., sendo esta uma possível explicação para os resultados encontrados.

Embora os métodos mecânicos nunca tenham sido abandonados, eles têm sido substituídos por métodos farmacológicos ou complementados pela administração de ocitocina³⁰30. Moraes Filho OB, Cecatti JG, Feitosa FEL. Methods for labor induction. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27(8): 493-500. . Ainda que apenas 6,1% dos casos agora avaliados tenham feito uso de sonda de Foley, isso ocorreu de modo diversificado, provavelmente em reflexo ao perfil de morbidade da coorte estudada, que incluiu casos, como por exemplo, de cesárea prévia, que em geral são excluídos dos estudos de efetividade. Assim, apesar da forte associação encontrada, os achados devem ser interpretados com cautela, uma vez que neste subgrupo as condutas foram individualizadas a partir do perfil de cada paciente. A individualização da conduta baseada na complexidade dos casos explica porque a sonda de Foley foi usada isoladamente, considerando que o método é capaz de promover não somente a dilatação mecânica do colo uterino, bem como de estimular a liberação de prostaglandinas¹⁴14. Oliveira MV, Oberst PV, Leite GK, Aguemi A, Kenj G, Leme VD, et al. Cervical Foley catheter versus vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labor: a randomized clinical trial. Rev Bras Ginecol Obstet 2010; 32(7): 346-51. ^{, 30}30. Moraes Filho OB, Cecatti JG, Feitosa FEL. Methods for labor induction. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27(8): 493-500. .

As vantagens do estudo se devem ao enfoque no parto do feto morto, problema ainda pouco abordado no cenário brasileiro; ao foco nos métodos de indução, dos quais não se dispõe de informações nas grandes bases dos sistemas de informação de mortalidade e de nascidos vivos existentes no país; e ao uso de regressão de Cox para cálculo de riscos instantâneos e acumulados.

CONCLUSÃO

Verificou-se que o risco de realização de cesariana no decorrer das primeiras 48 horas de indução foi de 15,6%. Ter tido duas ou mais cesáreas prévias, sofrido DPP no curso da indução e ter sido submetida ao método mecânico por cateter de Foley foram os fatores associados à operação cesariana. O efeito deste método sugere que ele foi usado nos casos mais difíceis e a cirurgia foi realizada para garantir a segurança materna.

Referências bibliográficas

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