Resumo

INTRODUÇÃO

Diferentes formas de sofrimento psíquico têm se mostrado prevalentes entre estudantes da área da saúde¹1. Adlaf EM, Gliksman L, Demers A, Newton-Taylor B. The prevalence of elevated psychological distress among Canadians undergraduates: findings from the 1998 Canadian Campus Survey. J Am Coll Health 2001; 50(2): 67-72.. Embora não seja exclusividade dos estudantes de Medicina²2. Nogueira-Martins LAN. Morbidade psicológica e psiquiátrica na população médica. Bol Psiquiatr 1990; 22-23: 9-15. ^{, 3}3. Hahn M, Ferraz MPT. Características da clientela de um programa de saúde mental para estudantes universitários brasileiros. Rev ABP-APAL 1998; 20(2): 45-53., há um claro predomínio de estudos sobre essa população⁴4. Dyrbye LN, Thomas MR, Shanafelt TD. Systematic review of depression, anxiety, and other indicators of psychological distress among U.S. and Canadian medical students. Acad Med 2006; 81(4): 354-73.. Diversos aspectos têm sido apontados como fatores de risco para sofrimento psíquico, desde os mecanismos psicodinâmicos dos sujeitos que escolhem a área⁵5. Millan LR, Azevedo RS, Rossi E, De Marco OLN, Millan MPBM, de Arruda PCV. What is behind a student's choice for becoming a doctor? Clinics (Sao Paulo) 2005; 60(2): 143-50. até os fatores relacionados à estrutura do curso⁶6. Lima MCP. O psicodrama e o ensino médico: reflexões a partir de uma experiência prática. Rev Bras Psicodrama 1997; 5(1): 11-9. ^{, 7}7. Zuardi AW, Prota FDG, Del-Bem CM. Reduction of the anxiety of medical students after curricular reform. Rev Bras Psiquiatr 2008; 30(2): 136-8. ou mesmo às características da prática profissional⁸8. McCue JD. The effects of stress on physicians and their medical practice. N Engl J Med 1982; 306(8): 458-63. ^{, 9}9. Nogueira-Martins LAN. Atividade médica: fatores de risco para a saúde mental do médico. Rev Bras Clín Terap 1991; 20(9): 355-64..

A maior parte dos estudos realizados no Brasil com populações de estudantes de Medicina investigou sofrimento na forma dos assim chamados transtornos mentais comuns. Segundo Goldberg e Huxley¹⁰10. Goldberg D, Huxley P. Common mental disorders: a bio-social model. 2nd edition. Tavistock: Routledge; 1993., os transtornos mentais comuns (TMC) são comumente encontrados na população e indicam uma condição de sofrimento psíquico. Ainda segundo esses autores, observa-se uma interrupção no funcionamento usual do sujeito, mas nem sempre essa situação associa-se a um diagnóstico psiquiátrico pelos critérios padronizados, por exemplo, pela Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde (CID-10)¹¹11. Organização Mundial da Saúde. Classificação Internacional das Doenças - Organização Mundial da Saúde. 10ª edição. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993.. Identificar tais transtornos é relevante, uma vez que podem ocasionar prejuízos e incapacidades funcionais tanto quanto os transtornos mentais crônicos¹²12. Ferreira RA, Peret Filho LA, Goulart EMA, Valadão MMA. O estudante de medicina da Universidade Federal de Minas Gerais: perfil e tendências. Rev Assoc Med Bras 2000; 46(3): 224-31., associando-se, muitas vezes, a outros problemas de saúde¹³13. Rocha SV, Almeida MMG, Araujo TM, Virtuoso Jr JS. Prevalence of common mental disorders among the residents of urban areas in Feira de Santana, Bahia. Rev Bras Epidemiol 2010; 13(4): 1-11.. Estudar TMC é ainda relevante, uma vez que categorias nosológicas psiquiátricas têm se mostrado inadequadas para uso fora do contexto psiquiátrico, no qual predominam as formas inespecíficas de sofrimento psíquico¹⁴14. Fonseca MLG, Guimarães MBL, Vasconcelos EM. Sofrimento difuso e transtornos mentais comuns: uma revisão bibliográfica. Rev APS 2008; 11(3): 285-94..

A prevalência de TMC nos estudos nacionais tem variado de 20 a 44%, sendo apontados como fatores de risco características individuais e sociais¹⁵15. Hidalgo MPL, Ponte TS, Carvalho CG, Pedrotti MR, Nunes PV, Souza CM, et al. Association between mental health screening by self-report questionnaire and insomnia in medical students. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59(2-A): 180-5.

16. Volcan SMA, Sousa PLR, Mari JJ, Horta BL. Relação entre bem-estar espiritual e transtornos psiquiátricos menores: estudo transversal. Rev Saúde Pública 2003; 37(4): 440-5.

17. Facundes VLD, Ludermir AB. Common mental disorders among health care students. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27(3): 194-200.

18. Souza FGM, Menezes MGC. Estresse nos estudantes de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Rev Bras Educ Méd 2005; 29(2): 91-6. ^{- 19}19. Fiorotti KP, Rossoni RR, Borges LH, Miranda AE. Transtornos mentais comuns entre os estudantes do curso de medicina: prevalência e fatores associados. J Bras Psiquiatr 2010; 59(1): 17-23.. Hidalgo et al.¹⁵15. Hidalgo MPL, Ponte TS, Carvalho CG, Pedrotti MR, Nunes PV, Souza CM, et al. Association between mental health screening by self-report questionnaire and insomnia in medical students. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59(2-A): 180-5., utilizando o Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20), observaram associação positiva entre insônia e TMC, encontrando prevalência de 22,2%. Volcan et al.¹⁶16. Volcan SMA, Sousa PLR, Mari JJ, Horta BL. Relação entre bem-estar espiritual e transtornos psiquiátricos menores: estudo transversal. Rev Saúde Pública 2003; 37(4): 440-5., também com o SRQ-20, estimaram prevalência de 20% para TMC, com bem-estar espiritual mostrando-se um fator de proteção.

Facundes e Ludermir¹⁷17. Facundes VLD, Ludermir AB. Common mental disorders among health care students. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27(3): 194-200. estudaram a prevalência de transtorno mental comum entre estudantes de Educação Física, Enfermagem, Odontologia e Medicina da Universidade de Pernambuco, procurando avaliar sua associação com características do processo ensino-aprendizagem. Observaram prevalência de 34,1%, sendo esta mais elevada entre os estudantes que se sentiam sobrecarregados com atividades acadêmicas e referiam ter vivido situações especiais na infância e na adolescência. Nessa pesquisa, não foram feitas comparações entre os estudantes dos diferentes cursos¹⁷17. Facundes VLD, Ludermir AB. Common mental disorders among health care students. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27(3): 194-200.. Souza e Menezes¹⁸18. Souza FGM, Menezes MGC. Estresse nos estudantes de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Rev Bras Educ Méd 2005; 29(2): 91-6. investigaram estresse entre estudantes de Medicina da Universidade Federal do Ceará, utilizando outro instrumento de rastreio de TMC, o General Health Questionnaire (GHQ), e observaram prevalência de "distúrbios psicológicos" de 35,4%, associada a sexo feminino e cursar o quinto semestre do curso.

Nos estudos de Fiorotti et al.¹⁹19. Fiorotti KP, Rossoni RR, Borges LH, Miranda AE. Transtornos mentais comuns entre os estudantes do curso de medicina: prevalência e fatores associados. J Bras Psiquiatr 2010; 59(1): 17-23. e de Almeida et al.²⁰20. Almeida AM, Godinho TM, Bitencourt AGV, Teles MS, Silva AS, Fonseca DC, et al. Common mental disorders among medical students. J Bras Psiquiatr 2007; 56(4): 245-51., a prevalência de TMC foi igualmente elevada. Almeida et al.²⁰20. Almeida AM, Godinho TM, Bitencourt AGV, Teles MS, Silva AS, Fonseca DC, et al. Common mental disorders among medical students. J Bras Psiquiatr 2007; 56(4): 245-51., em pesquisa conduzida com alunos de uma faculdade de Medicina na Bahia, obtiveram prevalência de TMC de 29,6%, independentemente associada a alteração no padrão do sono, não possuir transporte próprio, não trabalhar e não realizar exercícios físicos. Já no levantamento de Fiorotti et al.¹⁹19. Fiorotti KP, Rossoni RR, Borges LH, Miranda AE. Transtornos mentais comuns entre os estudantes do curso de medicina: prevalência e fatores associados. J Bras Psiquiatr 2010; 59(1): 17-23., a prevalência de TMC foi de 37,1% e os potenciais fatores de risco foram: não receber o apoio necessário e apresentar dificuldades para tirar dúvidas em sala de aula quando criança ou adolescente.

Lima et. al.²¹21. Lima MCP, Domingues MS, Ramos-Cerqueira ATA. Prevalência e fatores de risco para transtornos mentais comuns entre estudantes de Medicina. Rev Saúde Pública 2006; 40(6): 1035-41. observaram prevalência elevada de sofrimento psíquico (44%) entre estudantes de Medicina de uma faculdade do interior paulista, associada aos seguintes fatores: não receber o apoio emocional necessário, apresentar dificuldades para fazer amigos, referir desempenho escolar regular/péssimo e pensar em abandonar o curso. No estudo citado, avaliar que não recebiam o apoio emocional de que necessitavam aumentou em seis vezes o risco para TMC, mesmo após ajuste para potenciais confundidores. Esses achados, bem como os observados por Fiorotti et al.¹⁹19. Fiorotti KP, Rossoni RR, Borges LH, Miranda AE. Transtornos mentais comuns entre os estudantes do curso de medicina: prevalência e fatores associados. J Bras Psiquiatr 2010; 59(1): 17-23., sugerem que a presença de apoio social insuficiente é um fator importante, o qual deve ser especificamente estudado.

Pesquisas já mostram há muito tempo que a presença de apoio social associa-se com melhores resultados em relação à saúde em geral²²22. Berkman LF, Glass T, Brissette I, Seeman TE. From social integration to health: Durkheim in the new millennium. Social Sci Med 2000; 51(6): 843-57.. No entanto, não há muitos estudos sobre esse tema entre estudantes de Medicina. Rospenda et al.²³23. Rospenda KM, Halpert J, Rochman JA. Effects of social support on medical students' performances. Acad Med 1994; 69(6): 496-500. observaram que havia uma associação entre apoio social e desempenho acadêmico, mas não investigaram transtornos mentais. Sreeramareddy et al.²⁴24. Sreeramareddy CT, Shankar PR, Binu VS, Mukhopadhyay C, Ray B, Menezes RG. Psychological morbidity, sources of stress and coping strategies among undergraduate medical students of Nepal. BMC Med Educ 2007; 7: 26., em estudo realizado no Nepal, identificaram que a busca de suporte emocional configurava-se como uma importante estratégia de enfrentamento de situações estressantes, entre outras utilizadas pelos alunos. Os autores salientaram a necessidade de mais estudos sobre o tema, assim como ressaltaram a relevância de intervenções nas instituições de ensino, a fim de propiciar melhor manejo do estresse.

Esta pesquisa teve o objetivo de estimar a prevalência de TMC entre estudantes de Medicina e estudar a associação entre apoio psicossocial e presença dos transtornos. No país, há estudos que apontam para a elevada prevalência de TMC, mas não há pesquisas que se detiveram sobre a questão do apoio social - o que motivou a presente investigação. Como hipóteses, esperava-se que a prevalência de TMC estivesse em torno de 20 a 45%, como em outras investigações, e que os transtornos estivessem associados ao apoio social insuficiente.

MÉTODOS

Este é um estudo observacional do tipo transversal de amostras independentes das diferentes séries do curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP). A Faculdade localiza-se em Botucatu, São Paulo, cidade de porte médio, com cerca de 120 mil habitantes, cuja população é majoritariamente urbana²⁵25. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2010. Disponível em http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010 (Acessado em 22 de abril de 2012).
Disponível em http:... . Obteve-se como população-alvo todos os estudantes do curso médico no momento da coleta de dados (n = 545). Os critérios de inclusão foram: estar regularmente matriculado no primeiro até o sexto ano do curso de Medicina, estar presente nas salas de aula no dia da aplicação dos instrumentos e consentir em participar da pesquisa, assinando o termo de consentimento. A aplicação dos instrumentos ocorreu em datas previamente agendadas com os professores, tendo sido escolhidas aulas e disciplinas que apresentavam menores índices de falta dos alunos, excluindo-se as aplicações de provas.

Aplicou-se um questionário padronizado, autoaplicável, (disponível com os autores), que possibilitou obter dados sobre características sociodemográficas dos alunos e respectivas famílias, como sexo, idade, renda, escolaridade dos pais, entre outros. Constavam também do questionário perguntas relativas a adaptação à cidade e frequência de visitas às famílias, visto que mais de 90% dos alunos não são procedentes da cidade na qual a faculdade se situa. A escolha das variáveis para inclusão no questionário levou em consideração o fato de estas terem sido apontadas como fatores associados a TMC em estudos anteriores e terem sido estabelecidas como variáveis explanatórias na presente pesquisa, como o apoio social. Para tanto, foram utilizados os instrumentos estruturados e validados apresentados a seguir.

Escala de Apoio Social

Para avaliar apoio social, foi utilizada a Escala de Apoio Social (EAS), elaborada originalmente para o Medical Outcomes Study, traduzida e adaptada para uso em português²⁶26. Griep RH, Chor D, Faerstein E, Lopes CS. Apoio social: confiabilidade teste-reteste de escala no estudo pró-saúde. Cad Saúde Pública 2003; 19(2): 625-34.. Optou-se pela EAS tendo em vista que a mesma apresentou qualidades psicométricas adequadas em estudo com características semelhantes a este: população alfabetizada e autoaplicação²⁷27. Griep RH, Chor D, Faerstein E, Werneck GL, Lopes CS. Validade de constructo de escala de apoio social do Medical Outcomes Study adaptada para o português no estudo pró-saúde. Cad Saúde Pública 2005; 21(3): 703-14.. A escala consta de 19 itens que abrangem 5 dimensões funcionais de apoio social: material (provisão de recursos práticos e ajuda material); afetivo (demonstrações físicas de amor e de afeto); emocional (expressões de afeto positivo, compreensão e sentimentos de confiança); interação social positiva (disponibilidade de pessoas para se divertirem ou relaxarem) e informação (disponibilidade de pessoas para obtenção de conselhos ou orientações), conforme descrito por Griep et al.²⁷27. Griep RH, Chor D, Faerstein E, Werneck GL, Lopes CS. Validade de constructo de escala de apoio social do Medical Outcomes Study adaptada para o português no estudo pró-saúde. Cad Saúde Pública 2005; 21(3): 703-14.. Como a EAS não possui um ponto de corte previamente estabelecido, foram criadas duas categorias, denominadas apoio "suficiente" e "insuficiente" para se avaliarem os escores obtidos em cada um dos domínios da escala. Para isso, utilizou-se a mediana e os intervalos interquartílicos, classificando-se como apoio "insuficiente" os escores até o primeiro quartil e apoio "suficiente" os escores acima do primeiro quartil.

Self-Reporting Questionnaire

O SRQ-20 não fornece diagnóstico psiquiátrico, mas possibilita avaliar condições gerais de saúde mental como ansiedade, insônia e outros sintomas de sofrimento psíquico, que têm sido denominados transtornos mentais comuns¹⁴14. Fonseca MLG, Guimarães MBL, Vasconcelos EM. Sofrimento difuso e transtornos mentais comuns: uma revisão bibliográfica. Rev APS 2008; 11(3): 285-94..

Esse instrumento tem sido amplamente utilizado em pesquisas com populações diversas¹⁴14. Fonseca MLG, Guimarães MBL, Vasconcelos EM. Sofrimento difuso e transtornos mentais comuns: uma revisão bibliográfica. Rev APS 2008; 11(3): 285-94. e também com estudantes de Medicina¹⁵15. Hidalgo MPL, Ponte TS, Carvalho CG, Pedrotti MR, Nunes PV, Souza CM, et al. Association between mental health screening by self-report questionnaire and insomnia in medical students. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59(2-A): 180-5. ^{, 16}16. Volcan SMA, Sousa PLR, Mari JJ, Horta BL. Relação entre bem-estar espiritual e transtornos psiquiátricos menores: estudo transversal. Rev Saúde Pública 2003; 37(4): 440-5. ^{, 18}18. Souza FGM, Menezes MGC. Estresse nos estudantes de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Rev Bras Educ Méd 2005; 29(2): 91-6.

19. Fiorotti KP, Rossoni RR, Borges LH, Miranda AE. Transtornos mentais comuns entre os estudantes do curso de medicina: prevalência e fatores associados. J Bras Psiquiatr 2010; 59(1): 17-23. ^{- 20}20. Almeida AM, Godinho TM, Bitencourt AGV, Teles MS, Silva AS, Fonseca DC, et al. Common mental disorders among medical students. J Bras Psiquiatr 2007; 56(4): 245-51.. Possui 20 questões com respostas do tipo sim/não, relacionadas ao mês anterior ao preenchimento. No estudo de Mari e Williams²⁸28. Mari JJ, Williams P. A validity study of a psychiatric screening questionnaire (SRQ-20) in primary care in the city of Sao Paulo. Br J Psychiatry 1986; 148: 23-6., obteve-se especificidade de 80% e sensibilidade de 83%, com um ponto de corte de 7/8. Neste trabalho, optou-se por utilizar pontos de corte diferenciados para homens (5/6) e mulheres (7/8), conforme sugestão de Mari e Williams²⁸28. Mari JJ, Williams P. A validity study of a psychiatric screening questionnaire (SRQ-20) in primary care in the city of Sao Paulo. Br J Psychiatry 1986; 148: 23-6., uma vez que se encontrou valor preditivo positivo menor para homens do que para mulheres quando se empregava para ambos o ponto de corte 7/8 (66 e 83%, respectivamente). O instrumento pode ser aplicado por entrevistador ou ser autopreenchido, devendo ser adotada uma mesma estratégia para todos os sujeitos.

Procedimentos

O questionário desta pesquisa foi aplicado previamente em um grupo de seis alunos do curso de Medicina, a fim de estimar o tempo necessário para que fosse respondido, avaliar a compreensão em relação às questões e identificar possíveis falhas no instrumento. A aplicação dos questionários ocorreu nas salas de aula após o agendamento prévio com professores responsáveis pelas disciplinas. Após a explicação dos objetivos da pesquisa, os alunos foram orientados a assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido, caso concordassem, e a assinalaram suas respostas diretamente no questionário.

Análise estatística

Os dados foram digitados em planilha eletrônica e analisados no programa STATA 10.0²⁹29. Statacorp. Stata Statistical Software: Release 10.0. College Statio, TX: Stata Corporation; 2007.. Realizou-se inicialmente a análise descritiva, com checagem de consistência dos dados e obtenção de medidas de tendência central, variabilidade e tabelas de frequência simples, procedendo-se às correções quando necessário. Presença de TMC, avaliada pelo SRQ-20, foi considerada o desfecho de interesse. A principal variável explanatória foi apoio social, avaliada pela EAS. As associações foram analisadas pelo teste do χ² ou teste exato de Fischer, quando apropriado, considerando-se o intervalo de confiança de 95% (IC95%). Foram realizados ainda os cálculos das razões de chance (Odds Ratio) brutas e ajustadas, por meio de regressão logística (backward stepwise) para controle das variáveis confundidoras. Foram incluídas no modelo as variáveis com p < 0,25 obtidas na análise univariada, considerando-se significantes aquelas que obtiveram p < 0,05 no teste de Wald, na análise multivariada³⁰30. Kleinbaum DG, Logistic regression: a self-learning text. New York: Springer; 1994..

Considerações éticas

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu, após aprovação pelo Conselho de Curso de Graduação em Medicina. Os estudantes foram informados sobre os objetivos e procedimentos do estudo e o seu consentimento foi solicitado somente após a explanação sobre a pesquisa pelos aplicadores dos questionários. O termo de consentimento, depois de preenchido, foi destacado do restante do questionário e arquivado separadamente, para garantir que a identidade dos participantes e as informações obtidas fossem absolutamente sigilosas. Garantiu-se ainda a possibilidade de entrar em contato com os autores responsáveis pelo projeto a qualquer momento. Todos os participantes foram assegurados de que nenhum dado seria divulgado individualmente e que apenas dados consolidados e agrupados seriam objeto de divulgação científica.

RESULTADOS

De uma população-alvo de 545 estudantes de Medicina matriculados, 440 participaram do estudo, obtendo-se uma taxa de resposta de 80,7%. Como seis participantes não responderam ao SRQ-20, não foi possível classificá-los quanto à presença de TMC e, assim, foram excluídos, ficando a amostra composta por 434 estudantes. No intuito de controlar a não resposta, comparou-se a casuística deste estudo (n = 434) com a população-alvo (n = 545) em relação a sexo, não tendo sido observada diferença estatisticamente significativa (p = 0,78). A média de idade foi de 22 anos (desvio padrão - DP = 2,3), variando de 17 a 29 anos.

Na Tabela 1, observam-se as características da casuística. Embora a taxa de participação tenha sido expressiva, houve perda maior de alunos do último ano do curso, especialmente os homens. Assim como na população de estudantes da Faculdade, nesta casuística predominaram mulheres (58,1%). Não houve diferenças entre os sexos quanto aos aspectos sociodemográficos, predominando indivíduos solteiros e com escolaridade do pai elevada, superior a 69%. Um quarto dos estudantes relatou não ter religião. Constatou-se que a maior parte dos alunos dispunha de 2 ou 3 salários mínimos para suas despesas pessoais mensais, enquanto em torno de 4,0% relataram gasto mensal inferior a 2 salários mínimos, em ambos os sexos.

A prevalência de TMC foi de 44,9% (IC95% 40,0 - 49,2). Na Tabela 2, observa-se a prevalência segundo características sociodemográficas. Observou-se maior prevalência de TMC entre as mulheres (46,8%) em comparação aos homens (42,3%), porém essa diferença não se mostrou significativa (p = 0,35). O mesmo ocorreu com ano do curso, situação conjugal e gasto mensal em salários mínimos. A escolaridade do pai mostrou tendência a associar-se com prevalência de TMC (p = 0,08); contudo, essa tendência não foi linear.

O arranjo de pessoas na moradia e a periodicidade de visitas aos familiares (Tabela 3) não se associaram a TMC, embora aqueles que visitavam menos que mensalmente as famílias formam o único grupo em que a prevalência de TMC foi superior a 50% (p = 0,07). A adaptação à cidade associou-se inversamente à prevalência de TMC, de modo que sujeitos totalmente adaptados tiveram a menor prevalência (35,1%), enquanto que os parcialmente adaptados tiveram prevalência de 61,0% e os não adaptados, de 81,3%. Ter uma religião mostrou-se um fator protetor (p = 0,02), embora isso não tenha se repetido com a variável "importância da religião em sua vida" (p = 0,52). Condições como ter dificuldade para fazer amigos e sentir-se rejeitado mostraram-se associadas à maior prevalência de TMC, respectivamente, 65,7 e 67,3%. Pensar em abandonar o curso também se associou a TMC, mostrando a seguinte gradação: sujeitos que nunca pensaram em abandonar o curso tiveram a menor prevalência (34,0%), seguidos daqueles que já pensaram e não pensam mais (61,3%) e dos que ainda pensam em fazê-lo (81,5%).

Conforme pode ser visto na Tabela 4, todos os domínios da EAS mostraram-se fortemente associados à prevalência de TMC, verificando-se porcentagens superiores a 60% em todos.

O modelo final de regressão logística para TMC está apresentado na Tabela 5. Foram incluídas na análise multivariada as seguintes variáveis: ano do curso, situação conjugal, escolaridade do pai, arranjo de moradia, frequência de visitas à família, adaptação à cidade, religião, dificuldade para fazer amigos, sentir-se rejeitado, pensar em abandonar o curso e os domínios da EAS. No modelo final, permaneceram apenas: dimensão "interação" do apoio social (p = 0,002), pensar em abandonar o curso (p < 0,001) e sentir-se rejeitado (p < 0,001). Considerou-se importante manter o apoio material no modelo, mesmo tendo apresentado resultado não significativo ao nível de p = 0,05 para controlar a análise também para esse fator.

DISCUSSÃO

No presente estudo, a prevalência de TMC foi de 44,9%, muito semelhante àquela obtida em estudo prévio (44,7%), com estudantes da mesma faculdade²¹21. Lima MCP, Domingues MS, Ramos-Cerqueira ATA. Prevalência e fatores de risco para transtornos mentais comuns entre estudantes de Medicina. Rev Saúde Pública 2006; 40(6): 1035-41., conforme proposto nas hipóteses desta pesquisa. Porém, a prevalência mostrou-se mais elevada do que aquela encontrada para outros estudantes de Medicina em investigações que também aplicaram o SRQ-20¹⁵15. Hidalgo MPL, Ponte TS, Carvalho CG, Pedrotti MR, Nunes PV, Souza CM, et al. Association between mental health screening by self-report questionnaire and insomnia in medical students. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59(2-A): 180-5. ^{, 16}16. Volcan SMA, Sousa PLR, Mari JJ, Horta BL. Relação entre bem-estar espiritual e transtornos psiquiátricos menores: estudo transversal. Rev Saúde Pública 2003; 37(4): 440-5. ^{, 18}18. Souza FGM, Menezes MGC. Estresse nos estudantes de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Rev Bras Educ Méd 2005; 29(2): 91-6. ^{, 20}20. Almeida AM, Godinho TM, Bitencourt AGV, Teles MS, Silva AS, Fonseca DC, et al. Common mental disorders among medical students. J Bras Psiquiatr 2007; 56(4): 245-51.. É possível que características locais, relacionadas à estrutura do curso ou mesmo a variações regionais, respondam por essas diferenças. Em estudos populacionais realizados no Brasil, as prevalências de TMC são semelhantes às aqui encontradas e, por vezes, menores. No estudo de Rocha et al.¹³13. Rocha SV, Almeida MMG, Araujo TM, Virtuoso Jr JS. Prevalence of common mental disorders among the residents of urban areas in Feira de Santana, Bahia. Rev Bras Epidemiol 2010; 13(4): 1-11., a prevalência de TMC em residentes de Feira de Santana, Bahia, foi de 29,9%. Destaca-se, contudo, que no estudo baiano a amostra incluiu sujeitos com idades que variaram de 15 a mais de 70 anos e com variações de renda bastante significativas, sendo esses os fatores de risco para TMC. Os estudantes do presente estudo eram sujeitos jovens, provavelmente saudáveis e com renda maior do que a população geral, o que possibilita supor que vivam em condições mais favoráveis e que a prevalência de sofrimento psíquico deveria ser inferior à da população geral.

Após a análise multivariada, mantiveram-se independentemente associados com TMC: pensar em abandonar o curso, sentir-se rejeitado e o domínio apoio interação da EAS.

Comparando-se esses dados com os obtidos por Lima et al.²¹21. Lima MCP, Domingues MS, Ramos-Cerqueira ATA. Prevalência e fatores de risco para transtornos mentais comuns entre estudantes de Medicina. Rev Saúde Pública 2006; 40(6): 1035-41., nota-se que os arranjos de moradia não se alteraram substancialmente: predominaram sujeitos morando com os amigos, seguidos daqueles que vivem sós. No entanto, estudos conduzidos na década de 1980 para o conjunto dos estudantes do mesmo campus mostram que houve um aumento de sujeitos morando sozinhos³¹31. Soler JMP, Curi PR. Caracterização geral do universitário da Unesp, campus de Botucatu - SP, 1980. Ciênc Cult (São Paulo) 1981; 13(9): 1239-45.. As condições socioeconômicas desses estudantes são mais favoráveis que aquelas encontradas na população geral, bem como suas famílias apresentam elevada escolaridade, aspectos já identificados em estudos anteriores com estudantes de Medicina¹²12. Ferreira RA, Peret Filho LA, Goulart EMA, Valadão MMA. O estudante de medicina da Universidade Federal de Minas Gerais: perfil e tendências. Rev Assoc Med Bras 2000; 46(3): 224-31. ^{, 21}21. Lima MCP, Domingues MS, Ramos-Cerqueira ATA. Prevalência e fatores de risco para transtornos mentais comuns entre estudantes de Medicina. Rev Saúde Pública 2006; 40(6): 1035-41..

Um dos achados mais constantes na literatura, no que diz respeito à presença de TMC, é a associação com sexo feminino e com piores condições de vida, fatores que não se associaram a TMC na presente pesquisa. Provavelmente, as condições de vida - aqui identificadas pelos indicadores socioeconômicos - sejam muito semelhantes no conjunto dos alunos incluídos neste estudo. Assim, considerando-se a homogeneidade da amostra em relação a esse parâmetro, pequenas diferenças não foram detectadas nas análises. É importante ressaltar, todavia, que apoio material, medido pela EAS, mostrou forte tendência a associar-se com elevada prevalência de TMC.

A comparação da prevalência de TMC em relação a sexo não revelou diferenças, o que coincide com o observado por outros autores¹⁵15. Hidalgo MPL, Ponte TS, Carvalho CG, Pedrotti MR, Nunes PV, Souza CM, et al. Association between mental health screening by self-report questionnaire and insomnia in medical students. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59(2-A): 180-5. ^{, 21}21. Lima MCP, Domingues MS, Ramos-Cerqueira ATA. Prevalência e fatores de risco para transtornos mentais comuns entre estudantes de Medicina. Rev Saúde Pública 2006; 40(6): 1035-41.. É possível que, em grupos de universitários, as diferenças entre os gêneros não sejam tão pronunciadas a ponto de serem captadas pelos instrumentos de rastreamento como o SRQ-20, tendo em vista a aproximação dos papéis sociais de homens e mulheres no cotidiano da vida universitária.

A associação apenas com o domínio "apoio interação" e não com os demais chama a atenção. Esse domínio pretende avaliar a "disponibilidade de pessoas para se divertirem e relaxarem"²⁷27. Griep RH, Chor D, Faerstein E, Werneck GL, Lopes CS. Validade de constructo de escala de apoio social do Medical Outcomes Study adaptada para o português no estudo pró-saúde. Cad Saúde Pública 2005; 21(3): 703-14.. Segundo Costa e Pereira³²32. Costa LSM, Pereira CAA. O abuso como causa evitável de estresse entre estudantes de medicina. Rev Bras Educ Med 2005; 29(3): 185-90., dentro do amplo conjunto de estressores enfrentados pelos alunos durante o curso médico, existem estressores inevitáveis, como lidar com a dor e o sofrimento dos pacientes. Porém, há também um conjunto de fatores estressores evitáveis, que dizem respeito à estrutura do curso e ao relacionamento entre pares e com a equipe da escola³²32. Costa LSM, Pereira CAA. O abuso como causa evitável de estresse entre estudantes de medicina. Rev Bras Educ Med 2005; 29(3): 185-90.. É possível que os estudantes que não dispõem "de pessoas para se divertirem e relaxarem" sejam mais isolados e não desenvolvam estratégias de enfrentamento como "busca de apoio social" para fazer frente aos estressores com os quais se defrontam durante o curso. Zonta et al.³³33. Zonta R, Robles ACCM, Grosserman S. Estratégias de enfrentamento do estresse desenvolvidas por estudantes de medicina da Universidade Federal de Santa Catarina. Rev Bras Educ Med 2006; 30(3): 147-53. realizaram estudo qualitativo sobre as estratégias de enfrentamento do estresse desenvolvidas por estudantes de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina e apontam a valorização de relacionamentos interpessoais com parentes, namorados e amigos entre as estratégias utilizadas pelos estudantes para enfrentarem possíveis estressores.

Algumas características do presente estudo fazem com que seus resultados devam ser vistos com limitações. A primeira delas diz respeito à natureza do estudo transversal, que inviabiliza suposições acerca de causalidade³⁴34. Prince M. Cross-sectional surveys. In: Prince M, Steward R, Ford T, Hotopf M. Practical psychiatric epidemiology. Oxford: Oxford University Press; 2003. p. 111-29., visto que informações sobre o desfecho e variáveis explanatórias são investigadas simultaneamente. Considera-se também que os dados obtidos sejam limitados em relação a sua validade externa, visto que, embora as características dos cursos médicos no Brasil sejam semelhantes (período integral, o que leva a maioria a depender dos familiares, entre outros aspectos), os resultados aqui obtidos podem não ser generalizáveis para todos os estudantes de Medicina. É mais provável que os cursos realizados em cidades de médio porte, para as quais a maior parte dos alunos muda-se para cursar a universidade, apresentem resultados semelhantes, na medida em que, para esses jovens que se vêm distantes de suas famílias de origem, o apoio social advindo de colegas torna-se mais importante. Por fim, uma última limitação refere-se a não terem sido investigados aspectos específicos do curso médico, bem como não foram investigadas possíveis situações de abuso às quais os alunos podem ter sido submetidos (trote, exigência excessiva de desempenho por meios autoritários etc.). Estudo recente, desenvolvido na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, mostrou que mudanças na estrutura curricular associaram-se a menores níveis de ansiedade, quando estratégias pedagógicas mais centradas no aluno foram implementadas⁷7. Zuardi AW, Prota FDG, Del-Bem CM. Reduction of the anxiety of medical students after curricular reform. Rev Bras Psiquiatr 2008; 30(2): 136-8.. Quanto à questão de maus-tratos, Wolf et al.³⁵35. Wolf TM, Scurria PL, Webter MG. A four-year study of anxiety, depression, loneliness, social support, and perceived mistreatment in Medical students. J Health Psychol 1998; 3(1): 125-36. já haviam notado associação entre tais situações e depressão e ansiedade entre estudantes de Medicina avaliados nos quatro primeiros anos do curso. Esses aspectos devem ser considerados em pesquisas posteriores sobre a saúde mental dos estudantes de Medicina e também de outras áreas da saúde.

Um dos pontos fortes deste estudo consistiu na participação expressiva dos alunos. Esse resultado provavelmente se deveu ao planejamento do campo, mas é possível que também demonstre a receptividade dos alunos às investigações sobre suas condições de vida. O menor percentual de participação dos alunos do sexto ano pode ser atribuído ao fato de os estágios do último ano serem realizados em diferentes locais, o que pode ter dificultado a participação de alguns estudantes.

A associação de apoio social com maior prevalência de TMC encontrada neste estudo sugere que estratégias devam ser desenvolvidas para estimular e propiciar maior interação entre os estudantes. Como exemplo, programas de mentoring, serviços de apoio psicológico e até mesmo o desenvolvimento de novas propostas pedagógicas que estimulem e propiciem processos interativos de aprendizagem podem auxiliar na diminuição da prevalência de sofrimento psíquico. É possível também que estratégias de ensino centradas no aluno, desenvolvidas em pequenos grupos, com a participação mais ativa do estudante em seu processo de aprendizagem, favoreçam uma maior interação entre estes, tornando o ambiente de ensino mais saudável.

Referências bibliográficas

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