Resumo

INTRODUÇÃO

A avaliação do estado nutricional no período pré-gestacional é considerada de grande importância para estimar o ganho de peso adequado durante a gestação, viabilizar o acompanhamento nutricional durante este período e permitir o diagnóstico precoce de situação de risco para desfecho desfavorável, bem como direcionar intervenções nutricionais para a promoção da saúde materna e infantil¹1. Konno SC, Benicio MH, Barros AJ. Fatores associados à evolução ponderal de gestantes: uma análise multinível. Rev Saúde Pública 2007; 41: 995-1002..

Tanto o sobrepeso quanto a obesidade no período pré-gestacional aumentam a chance de ganho de peso gestacional excessivo, estando associados a inúmeras consequências negativas para o feto (hemorragias, macrossomia, asfixia) e para a mulher (diabetes mellitus gestacional, hipertensão arterial, pré-eclampsia, eclampsia e maior retenção de peso pós-parto)²2. Nucci LB, Duncan BB, Mengue SS, Branchtein L, Schmidt MI, Fleck ET. Assessment of weight gain during pregnancy in general prenatal care services in Brazil. Cad Saúde Pública 2001; 17(6): 1367-74. ^{, 3}3. Nomura RM, Paiva LV, Costa VN, Liao AW, Zugaib M. Influência do estado nutricional materno, ganho de peso e consumo energético sobre o crescimento fetal, em gestações de alto risco. Rev Bras Ginecol Obstet 2012; 34(3): 107-12..

Por outro lado, o baixo peso pré-gestacional eleva o risco de ganho de peso abaixo do recomendado, podendo acarretar restrição de crescimento intrauterino, parto prematuro, baixo peso ao nascer e aumento das taxas de morbimortalidade perinatal³3. Nomura RM, Paiva LV, Costa VN, Liao AW, Zugaib M. Influência do estado nutricional materno, ganho de peso e consumo energético sobre o crescimento fetal, em gestações de alto risco. Rev Bras Ginecol Obstet 2012; 34(3): 107-12. ^{, 4}4. Padilha PDC, Saunders C, Machado RC, Silva CL, Bull A, Sally EO, et al. Associação entre o estado nutricional pré-gestacional e a predição do risco de intercorrências gestacionais. Rev Bras Ginecol Obstet 2007; 29: 511-8..

Uma rede complexa de determinantes associados ao sobrepeso e à obesidade no período pré-gestacional é reconhecida: idade materna superior a 35 anos⁵5. Oliveira LP, Assis AM, Silva MC, Santana MC, Santos NS, Pinheiro SM et al. Fatores associados a excesso de peso e concentração de gordura abdominal em adultos na cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25(3): 570-82., hipertensão arterial, diabetes mellitus, consumo de álcool¹1. Konno SC, Benicio MH, Barros AJ. Fatores associados à evolução ponderal de gestantes: uma análise multinível. Rev Saúde Pública 2007; 41: 995-1002. ^{, 6}6. Stulbach TE, Benício MH, Andreazza R, Kono S. Determinantes do ganho de peso ponderal excessivo durante a gestação em serviço público de pré-natal de baixo risco. Rev Bras Epidemiol 2007; 10(1): 99-108., baixo nível de escolaridade, cor da pele negra, ingestão energética excessiva e sedentarismo⁷7. Sichieri R, Moura EC. Análise multinível das variações do índice de massa corporal entre adultos, Brasil, 2006. Rev Saúde Pública 2009; 43(2): 90-7..

Enquanto a adolescência, algumas morbidades, consumo de cigarros e drogas na gestação são fatores associados ao baixo peso pré-gestacional⁸8. Andreto LM, Souza AI, Figueiroa JN, Cabral-Filho JE. Fatores associados ao ganho ponderal excessivo em gestantes atendidas em um serviço público de pré-natal na cidade de Recife, Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública 2006; 22(11): 2401-9. ^{, 9}9. Institute of Medicine: National Research Council. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington (DC): National Academy of Science, 2009., é importante ressaltar que a pobreza está associada aos diferentes desvios nutricionais (baixo peso, sobrepeso/obesidade)⁵5. Oliveira LP, Assis AM, Silva MC, Santana MC, Santos NS, Pinheiro SM et al. Fatores associados a excesso de peso e concentração de gordura abdominal em adultos na cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25(3): 570-82. ^{, 9}9. Institute of Medicine: National Research Council. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington (DC): National Academy of Science, 2009..

O Estado do Rio de Janeiro caracteriza-se por marcantes desigualdades entre os seus municípios, considerando indicadores como o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)¹⁰10. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica (IBGE) [Internet]. Rio de Janeiro (RJ) Disponível em: http://www.ibge.gov.br. (Acessado em julho de 2009).
Disponível em: http://... . A hipótese do estudo é que a prevalência de desvio nutricional pré-gestacional pode diferir conforme o nível de desenvolvimento do município, e que outros fatores, como insegurança alimentar e transtorno de humor, podem estar associados aos desvios nutricionais.

Este estudo teve por objetivo verificar a prevalência de desvio nutricional pré-gestacional (baixo peso, sobrepeso e obesidade) e seus principais fatores em gestantes usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) dos Municípios de Queimados e Petrópolis no Estado do Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

MÉTODOS

O presente trabalho consiste em uma análise transversal de dados coletados na primeira etapa de seguimento de um estudo prospectivo com quatro pontos de observação (gestação, pós-parto, três e seis meses após o parto).

Foram convidadas a participar do estudo original, de forma aleatória, 1750 gestantes, residentes nos Municípios de Queimados e Petrópolis, no Estado do Rio de Janeiro, e atendidas nos serviços de pré-natal de onze unidades de saúde da rede municipal do SUS (oito em Queimados e três em Petrópolis). Devido às recusas (n = 70) e à exclusão de 145 mulheres por falta de informação do peso pré-gestacional e/ou da altura, a amostra do presente estudo foi composta de 1535 gestantes.

As Unidades Básicas de Saúde selecionadas foram identificadas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)¹¹11. Secretaria de Atenção à Saúde: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde Disponível em: http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Unidade.asp. (Acessado em junho de 2006).
Disponível em: http... e detinham uma cobertura de 90% do cuidado pré-natal em ambas as cidades. Os demais 10% não foram incluídos pela dificuldade logística em cobrir atendimentos esporádicos em diversos serviços da Estratégia de Saúde da Família.

Foi realizada entrevista, avaliação antropométrica e verificados dados nos cartões de pré-natal das gestantes no primeiro trimestre de gravidez. Para a entrevista, foi utilizado um questionário, elaborado especificamente para este estudo, que foi pré-testado em estudo piloto. Os dados da linha de base foram coletados entre dezembro de 2007 e novembro de 2008, após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os questionários foram revisados, codificados e duplamente digitados.

Para avaliação antropométrica, a equipe de pesquisa aferiu a altura, em centímetros, nas unidades de saúde, utilizando estadiômetro em alumínio com escala de dois metros e sensibilidade de 0,5 cm da balança mecânica da marca Filizola^(r). Em 20% dos casos, pela ausência de estadiômetro nas unidades de saúde, a altura foi autorreferida. O peso pré-gestacional foi relatado pela mulher na entrevista de linha de base. Na ausência desta informação, o dado foi coletado do cartão da gestante em consulta realizada até a 14^a semana de gestação (o que ocorreu em 2% dos casos). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS)¹²12. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of report anthropometry - report of a WHO Expert Committee. Geneva; 1995., mulheres no primeiro trimestre gestacional ainda não ganham peso e, até mesmo, perdem em média 0,2 kg; logo, o peso tomado neste período tem sido utilizado como proxy do peso pré-gestacional.

Para classificação do estado nutricional pré-gestacional, foram adotadas, conforme preconizado pelo Institute of Medicine (IOM)⁹9. Institute of Medicine: National Research Council. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington (DC): National Academy of Science, 2009., as categorias do Índice de Massa Corporal (IMC) definidas a partir dos pontos de corte recomendados pela OMS⁹9. Institute of Medicine: National Research Council. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington (DC): National Academy of Science, 2009.: baixo peso (< 18,5 kg/m²⁾; eutróficas (18,5 a 24,9 kg/m²⁾; sobrepeso (25 a 29,9 kg/m²⁾ e obesas (>30 kg/m²⁾.

Foram avaliadas as seguintes variáveis de exposição:

O município de residência (Petrópolis ou Queimados) também foi incluído como variável independente por suas diferentes características socioeconômicas, tendo Queimados um dos piores IDH do Estado (73ª posição entre as 91 cidades do Estado do Rio de Janeiro, enquanto Petrópolis ocupa a 7^{a) 10}10. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica (IBGE) [Internet]. Rio de Janeiro (RJ) Disponível em: http://www.ibge.gov.br. (Acessado em julho de 2009).
Disponível em: http://... . Por essa razão, Petrópolis foi utilizada como categoria de referência, tanto na análise bivariada quanto na multivariada.

Para a realização da classificação econômica, foi empregado o critério adotado pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP), baseado na escolaridade do chefe da família, presença de banheiro no domicilio e bens da família, aos quais é aplicado um escore final definindo os grupos socioeconômicos, sendo o A o mais alto e o E o mais baixo¹³13. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP). Adoção do CCEB 2008. Critério de Classificação Econômica Brasil. São Paulo (SP); 2008..

Para mensurar a Insegurança Alimentar (IA) no domicílio em seus três níveis (leve, moderada e grave), foi utilizada a Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA), que é composta por 15 perguntas centrais fechadas, na qual sete se referem a membros da família menores de 20 anos. Trata sobre a experiência, nos últimos três meses, de insuficiência alimentar em seus diversos níveis de intensidade: IA leve (preocupação com a falta de alimentos no futuro próximo e rearranjos domésticos para que os alimentos durem mais); IA moderada (restrição na quantidade de alimentos na família) e IA grave (fome na família). No presente estudo, o nível moderado e o grave foram analisados conjuntamente, devido ao número reduzido de famílias classificadas em IA grave¹⁴14. Corrêa AMS, Escarilha RP, Sampaio MFA, Panigassi G, Maranha LK, Bergamasio S et al. Acompanhamento e avaliação da segurança alimentar de famílias brasileiras: validação de metodologia e de instrumento de coleta de informação. Urbano/rural. Relatório técnico: versão preliminar. Brasília (DF): Ministério da Saúde: Organização Pan-Americana da Saúde; São Paulo (SP): Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo; 2004..

Para avaliar a ansiedade traço, o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) foi aplicado. Esta escala possui 40 itens, 20 correspondentes à ansiedade traço e 20 à ansiedade estado, com quatro alternativas de resposta, cujos valores variam de um a quatro pontos. Neste estudo, foram priorizados os itens referentes à escala de ansiedade traço por serem menos sensíveis a mudanças decorrentes de situações ambientais e por permanecerem relativamente constantes no tempo. O ponto de corte para ansiedade foi acima de 40, como empregado por Rondo et al.¹⁵15. Rondó PH, Ferreira RF, Nogueira F, Ribeiro MC, Lobert H, Artes R. Maternal psychological stress and distress as predictors of low birth weight, prematurity and intrauterine growth retardation. Eur J Clin Nutr 2003; 57(2): 266-72..

As análises estatísticas foram realizadas no programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows, versão 16.0. Foi utilizado o teste do χ² para testar a homogeneidade de proporções nas análises descritivas das variáveis independentes e dependentes. A prevalência de baixo peso, sobrepeso e obesidade foi calculada segundo cada uma das covariáveis incluídas e descritas acima utilizando como medida de efeito a odds ratio (OR) bruta, com intervalo de confiança de 95% (IC95%).

Para manter as quatro categorias da variável dependente (estado nutricional pré-gestacional), a análise multivariada empregada foi a de regressão logística multinomial, utilizando como categoria de referência o IMC entre 18,5 a 24,9 kg/m²(eutrófica). Para compor o modelo final, foram testadas todas as covariáveis apresentadas na análise bivariada para evitar a exclusão de variáveis potencialmente importantes, e foi utilizado para o ajuste um método stepwise (passo a passo), onde foram retiradas, uma a uma, as variáveis com p > 0,05, permanecendo no modelo final somente as variáveis com p < 0,05, cuja associação foi considerada significativa. O estudo principal, "Capital social e fatores psicossociais associados à prematuridade e ao baixo peso ao nascer", foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública - ENSP/FIOCRUZ (CAAE: 0156.0.031.000-06).

RESULTADOS

Na Tabela 1, é possível observar maior concentração de mulheres na faixa etária de 20 a 34 anos (70,0%). Quanto à escolaridade, foi verificado que 14,0% das gestantes relataram até quatro anos de estudo. Cerca de 1/3 das mulheres apresentaram algum nível de insegurança alimentar. Pelo IMC pré-gestacional, 39,0% das mulheres apresentaram algum desvio nutricional.

Na Tabela 2, são expostos os resultados da análise bivariada para todas as variáveis independentes incluídas no modelo. Foi possível verificar maior proporção de baixo peso pré-gestacional em gestantes residentes no município de Queimados, com idade menor ou igual a 19 anos, que não viviam com companheiro, com hábito de fumar e com ansiedade traço. O trabalho remunerado fora de casa e ter tido experiência de partos anteriores estiveram associados negativamente a este desfecho.

Ser portadora de hipertensão arterial e ter tido experiência de partos anteriores estiveram positivamente associados ao sobrepeso e à obesidade pré-gestacional, enquanto a baixa escolaridade (até quatro anos) e a insegurança leve, apenas à obesidade. Por outro lado, ser adolescente e viver sem companheiro estiveram negativamente associados à obesidade, e a prevalência de sobrepeso foi inferior entre as mulheres inseridas na classe econômica D/E e entre as residentes em Queimados.

No modelo multivariado (Tabela 2), as variáveis que, mesmo controladas pelas demais, permaneceram explicando o baixo peso pré-gestacional foram residir em Queimados, ser adolescente, ter fumado na gestação e viver sem companheiro.

A menor prevalência de sobrepeso foi observada em gestantes residentes em Queimados. A prevalência de sobrepeso e de obesidade foi inferior entre as adolescentes. No entanto, as hipertensas tiveram maiores chances para o sobrepeso e para a obesidade.

DISCUSSÃO

Nas últimas décadas, a transição nutricional tem sido caracterizada pelo declínio da desnutrição concomitante ao aumento da prevalência do sobrepeso e da obesidade em todo o mundo, sendo maior nos países ocidentais e em desenvolvimento⁴4. Padilha PDC, Saunders C, Machado RC, Silva CL, Bull A, Sally EO, et al. Associação entre o estado nutricional pré-gestacional e a predição do risco de intercorrências gestacionais. Rev Bras Ginecol Obstet 2007; 29: 511-8. ^{, 16}16. Wax JR. Risks and management of obesity in pregnancy: current controversies. Curr Opin Obstet Gynecol 2009; 21(2): 117-23.. No Brasil, segundo dados da última Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF)¹⁷17. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009 - Antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Ministério da Saúde. Rio de Janeiro (RJ); 2010., realizada em 2008/09, o baixo peso entre as mulheres apresentou uma redução de 10,2 para 3,6%, enquanto a prevalência de sobrepeso e obesidade apresentou aumento de 8,0 para 18,4% e de 28,7 para 48%, respectivamente. A coorte conduzida por Rodrigues et al.¹⁸18. Rodrigues PL, Lacerda EM, Schlüssel MM, Spyrides MH, Kac G. Determinants of weight gain in pregnant women attending a public prenatal care facility in Rio de Janeiro, Brazil: a prospective study, 2005-2007. Cad Saúde Pública 2008; 24(2): 272-84. com gestantes no Rio de Janeiro evidenciou resultados semelhantes, com uma prevalência de 5,5% para o baixo peso e de 33,4% para o excesso de peso pré-gestacional.

Neste estudo, foi observada uma prevalência de aproximadamente 40% de desvio nutricional pré-gestacional, com predomínio do sobrepeso (18%) e da obesidade (11%), mas com prevalência elevada de desnutrição (10%). Esses resultados foram semelhantes aos encontrados pelos estudos conduzidos por Andreto et al.⁸8. Andreto LM, Souza AI, Figueiroa JN, Cabral-Filho JE. Fatores associados ao ganho ponderal excessivo em gestantes atendidas em um serviço público de pré-natal na cidade de Recife, Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública 2006; 22(11): 2401-9. e por Seabra et al.¹⁹19. Seabra G, Padilha PC, Queiroz JA, Saunders C. Sobrepeso e obesidade pré-gestacionais: prevalência e desfechos associados à gestação. Rev Bras Ginecol Obstet 2011; 33(11): 348-53.. O primeiro⁸8. Andreto LM, Souza AI, Figueiroa JN, Cabral-Filho JE. Fatores associados ao ganho ponderal excessivo em gestantes atendidas em um serviço público de pré-natal na cidade de Recife, Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública 2006; 22(11): 2401-9., realizado com mulheres de baixo risco atendidas em um Centro de Atenção à Mulher da rede SUS em Recife, encontrou 11,0% das gestantes com baixo peso e 26,5% com sobrepeso/obesidade no período pré-gestacional. O segundo¹⁹19. Seabra G, Padilha PC, Queiroz JA, Saunders C. Sobrepeso e obesidade pré-gestacionais: prevalência e desfechos associados à gestação. Rev Bras Ginecol Obstet 2011; 33(11): 348-53., realizado em uma maternidade pública do SUS no Município do Rio de Janeiro, demonstrou prevalência de 24,5% para o sobrepeso/obesidade no período pré-gestacional.

Uma das explicações para a divergência dos resultados entre os diversos estudos citados pode ser a forma de aferição do peso pré-gestacional, uma vez que se discute a tendência à subestimação do peso em mulheres quando este é autorreferido²⁰20. Silveira EA, Araújo CL, Gigante DP, Barros AJ, Lima MS. Validação do peso e altura referidos para o diagnóstico do estado nutricional em uma população de adultos no Sul do Brasil. Cad Saúde Pública 2005; 21(1): 235-245.. Entretanto, deve-se considerar, também, o fato de parte da população de estudo residir em Queimados, local detentor dos piores indicadores sociais do Estado, o que pode realmente ter contribuído para esse desfecho¹⁰10. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica (IBGE) [Internet]. Rio de Janeiro (RJ) Disponível em: http://www.ibge.gov.br. (Acessado em julho de 2009).
Disponível em: http://... .

Ser residente no município de Queimados mostrou estar associado ao baixo peso gestacional, revelando a maior vulnerabilidade de mulheres residentes em locais de baixo desenvolvimento a esse desvio nutricional, mesmo em se tratando de uma amostra composta exclusivamente por gestantes usuárias do SUS.

Dentre os fatores já descritos na literatura, a idade materna e o fumo mostraram-se associados ao baixo peso pré-gestacional. A maior probabilidade de baixo peso entre as adolescentes é decorrente das inúmeras alterações físicas, comportamentais, psíquicas e hormonais que ocorrem neste período da vida, destacando-se entre elas a busca incansável pela magreza²¹21. Furlan JP, Guazzelli CA, Papa AC, Quintino MP, Soares RV, Mattar R. A influência do estado nutricional da adolescente grávida sobre o tipo de parto e o peso do recém-nascido. Rev Bras Ginecol Obstet 2003; 25(9): 625-30.. Já o fumo é considerado um fator de risco independente para IMC baixo em adultos, por afetar o apetite e acarretar o desvio de parte da renda mensal destinada à compra de alimentos para a aquisição de cigarros²²22. Shukla HC, Gupta PC, Mehta HC, Hebert JR. Descriptive epidemiology of body mass index of an urban adult population in western India. J Epidemiol Community Health 2002; 56(11): 876-80..

No entanto, outros fatores também se mostraram associados ao baixo peso e podem criar ou agravar a desnutrição, aumentando os riscos tanto para a mãe quanto para o concepto²³23. Carniel EF, Zanolli ML, Almeida CA, Morcillo AM. Características das mães adolescentes e de seus recém-nascidos e fatores de risco para a gravidez na adolescência em Campinas, SP, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant 2006; 6(4): 419-26.. Não viver com o companheiro foi identificado como um fator associado ao baixo peso pré-gestacional. De acordo com Moraes e Reichenheim²⁴24. Moraes CL, Reichenheim ME. [Screening for alcohol use by pregnant women of public health care in Rio de Janeiro, Brazil]. Rev Saúde Pública 2007; 41(5): 695-703. Portuguese. e Leal et al.²⁵25. Leal MC, Gama SG, Ratto KM, Cunha CB. Uso do índice de Kotelchuck modificado na avaliação da assistência pré-natal e sua relação com as características maternas e o peso do recém-nascido no Município do Rio de Janeiro. Cad Saúde Pública 2004; 20(1): 63-72., ter companheiro é considerado fator protetor para outros desfechos, tais como menor consumo de álcool na gestação e maior adequação do pré-natal, respectivamente. Em relação ao estado nutricional, poucos estudos abordam esse tema. O estudo conduzido por Velásquez-Meléndez et al.²⁶26. Velásquez-Meléndez G, Pimenta AM, Kac G. Epidemiologia do sobrepeso e da obesidade e seus fatores determinantes em Belo Horizonte (MG), Brasil: estudo transversal de base populacional. Rev Panam Salud Publica 2004; 16(5): 308-14., em uma amostra de 1105 indivíduos residentes na região metropolitana de Belo Horizonte (MG), não avaliou a prevalência de baixo peso, mas encontrou risco potencial, 60% maior, para o sobrepeso em mulheres com cônjuge, comparadas às demais. É possível que mulheres com companheiro tenham maior risco para o sobrepeso/obesidade em relação às demais devido ao apoio que recebem da família e de amigos durante este período⁸8. Andreto LM, Souza AI, Figueiroa JN, Cabral-Filho JE. Fatores associados ao ganho ponderal excessivo em gestantes atendidas em um serviço público de pré-natal na cidade de Recife, Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública 2006; 22(11): 2401-9., ao contrário das mulheres sem companheiro, que podem apresentar uma menor rede de apoio social.

É importante destacar que, na análise bivariada, a presença de ansiedade traço elevou a chance de a mulher apresentar baixo peso pré-gestacional. Embora essa associação tenha perdido significância estatística na análise multivariada, cabe ressaltar a importância clínica da avaliação da ansiedade durante este período, por esse transtorno ser considerado mediador de mudanças endócrinas como também de determinados comportamentos de risco predisponentes do baixo peso, tais como o hábito de fumar e o inadequado consumo alimentar²⁷27. Araujo DM, Pereira NL, Kac G. Ansiedade na gestação, prematuridade e baixo peso ao nascer: uma revisão sistemática da literatura. Cad Saúde Pública 2007; 23(4): 747-56..

Em relação ao outros desvios nutricionais, foi observada uma forte associação entre hipertensão, sobrepeso e obesidade, evento bastante reconhecido na literatura²⁸28. Correia LL, Silveira DM, Silva AC, Campos JS, Machado MM, Rocha HA et al. Prevalência e determinantes de obesidade e sobrepeso em mulheres em idade reprodutiva residentes na região semiárida do Brasil. Cien Saude Colet. 2011; 16(1): 133-45..

Alguns fatores reconhecidos na literatura científica como de risco para o sobrepeso e a obesidade, como a idade materna⁵5. Oliveira LP, Assis AM, Silva MC, Santana MC, Santos NS, Pinheiro SM et al. Fatores associados a excesso de peso e concentração de gordura abdominal em adultos na cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25(3): 570-82., a escolaridade¹⁰10. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica (IBGE) [Internet]. Rio de Janeiro (RJ) Disponível em: http://www.ibge.gov.br. (Acessado em julho de 2009).
Disponível em: http://... ^{, 26}26. Velásquez-Meléndez G, Pimenta AM, Kac G. Epidemiologia do sobrepeso e da obesidade e seus fatores determinantes em Belo Horizonte (MG), Brasil: estudo transversal de base populacional. Rev Panam Salud Publica 2004; 16(5): 308-14., a paridade²⁹29. Xavier NL, Ribeiro PL. Obesidade na população feminina: Município de Xangri-lá: perfil de risco. Rev HCPA 2009; 29(2): 109-14. e o consumo de álcool³⁰30. Kachani AT, Brasiliano S, Hochgraf PB. O impacto do consumo alcoólico no ganho de peso. Rev Psiquiatr Clin 2008; 35(1): 21-4., não se mostraram associados a esses desvios nutricionais neste estudo, provavelmente em decorrência do pequeno tamanho da amostra para detectar essas associações.

Em estudos onde a condição econômica foi medida pela variável renda, a menor condição econômica se mostrou associada tanto à desnutrição quanto ao sobrepeso/obesidade²2. Nucci LB, Duncan BB, Mengue SS, Branchtein L, Schmidt MI, Fleck ET. Assessment of weight gain during pregnancy in general prenatal care services in Brazil. Cad Saúde Pública 2001; 17(6): 1367-74. ^{, 6}6. Stulbach TE, Benício MH, Andreazza R, Kono S. Determinantes do ganho de peso ponderal excessivo durante a gestação em serviço público de pré-natal de baixo risco. Rev Bras Epidemiol 2007; 10(1): 99-108.. Neste estudo, foi verificado que as mulheres inseridas nas classes econômicas mais baixas (D/E) apresentaram proteção para o sobrepeso apenas na análise bivariada. Esta associação se deve, possivelmente, à menor oferta de alimentos e menor apreensão da informação²⁵25. Leal MC, Gama SG, Ratto KM, Cunha CB. Uso do índice de Kotelchuck modificado na avaliação da assistência pré-natal e sua relação com as características maternas e o peso do recém-nascido no Município do Rio de Janeiro. Cad Saúde Pública 2004; 20(1): 63-72.. De acordo com a POF¹⁷17. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009 - Antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Ministério da Saúde. Rio de Janeiro (RJ); 2010., as maiores prevalências de excesso de peso e de obesidade em mulheres foram observadas nas classes intermediárias de renda.

A interpretação da associação da IA com os desvios nutricionais é mais complexa. No presente estudo, não foi verificada associação entre estas variáveis nas análises bi e multivariada. Entretanto, em situações de IA, modificações no consumo de alimentos podem estar relacionadas tanto à diminuição da quantidade de alimentos como à perda da qualidade nutritiva, através de um consumo predominante de produtos ricos em carboidratos e gorduras, que aumentam a saciedade e apresentam menor custo em relação às frutas, legumes e verduras que, embora sejam fontes protetoras para o desencadeamento da obesidade, aumentam o orçamento familiar⁷7. Sichieri R, Moura EC. Análise multinível das variações do índice de massa corporal entre adultos, Brasil, 2006. Rev Saúde Pública 2009; 43(2): 90-7. ^{, 31}31. Santos JV, Gigante DP, Domingues MR. Prevalência de insegurança alimentar em Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, e estado nutricional de indivíduos que vivem nessa condição. Cad Saúde Pública 2010; 26(1): 41-9.. Famílias em IA possuem, em sua maioria, pouca oportunidade de realizar atividade física regularmente devido ao fato de residirem em locais com altos índices de criminalidade e com menor acesso a parques e áreas recreativas³²32. Sallis JF, Glanz K. Physical activity and food environments: solutions to the obesity epidemic. Milbank Q. 2009; 87(1): 123-54.; estão inseridas em um ciclo de privação alimentar e possível compensação alimentar, que acarretam modificações metabólicas³³33. Polivy J. Psychological consequences of food restriction. J Am Diet Assoc 1996; 96(6): 589-92.; e convivem em um ambiente familiar com maiores níveis de violência, dificuldades de acesso aos alimentos e aos serviços de saúde³⁴34. Simon GE, Von Korff M, Saunders K, Miglioretti DL, Crane PK, Van Belle G et al. Association between obesity and psychiatric disorders in the U.S. adult population. Arch Gen Psychiatry 2006; 63(7): 824-30.. Estes fatores propiciam o aumento dos níveis de stress e consequentemente o ganho de peso excessivo devido às inúmeras alterações hormonais³⁴34. Simon GE, Von Korff M, Saunders K, Miglioretti DL, Crane PK, Van Belle G et al. Association between obesity and psychiatric disorders in the U.S. adult population. Arch Gen Psychiatry 2006; 63(7): 824-30..

A expressiva quantidade de mulheres com desvio ponderal no período pré-gestacional reforça a importância da vigilância nutricional antes da ocorrência da gestação, de preferência na consulta pré-concepcional. De acordo com recomendações do Ministério da Saúde (MS)³⁵35. Ministério da Saúde. Pré-Natal e Puerpério. Atenção Qualificada e Humanizada. Manual Técnico. Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno nº 5. Brasília (DF); 2005., essa etapa tem como principal objetivo identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura gestação, constituindo um importante instrumento na redução da morbidade e mortalidade materna e infantil. No entanto, de acordo com o próprio MS³⁵35. Ministério da Saúde. Pré-Natal e Puerpério. Atenção Qualificada e Humanizada. Manual Técnico. Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno nº 5. Brasília (DF); 2005., a procura espontânea por parte das mulheres para esta atividade ainda é baixa. Por esse motivo, todos os contatos das mulheres com as unidades de saúde devem ser entendidas como oportunidades de realização da avaliação antropométrica de peso e estatura. Caso seja diagnosticada alteração do estado nutricional, é importante que seja garantida a adequada vigilância nutricional da usuária.

Destacamos o resultado encontrado de elevada proporção de gestantes com baixo peso pré-gestacional, reforçando a importância da vigilância nutricional para identificação de mulheres sob esse risco, num momento em que predominam a ocorrência de sobrepeso e obesidade. Mesmo que menos frequente que no passado, a desnutrição ainda acomete uma parcela da população, principalmente daquelas residentes em municípios com pior condição socioeconômica, como é o caso do município de Queimados, exigindo dos serviços de saúde o desencadeamento de ações que visem promover a saúde dessas gestantes e de seus conceptos.

Alguns fatores associados aos desvios nutricionais encontrados são reconhecidos³3. Nomura RM, Paiva LV, Costa VN, Liao AW, Zugaib M. Influência do estado nutricional materno, ganho de peso e consumo energético sobre o crescimento fetal, em gestações de alto risco. Rev Bras Ginecol Obstet 2012; 34(3): 107-12. ^{, 5}5. Oliveira LP, Assis AM, Silva MC, Santana MC, Santos NS, Pinheiro SM et al. Fatores associados a excesso de peso e concentração de gordura abdominal em adultos na cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25(3): 570-82.. Entretanto, novos fatores foram identificados por meio de escalas validadas, tais como a classificação econômica, insegurança alimentar e ansiedade traço. Embora as associações encontradas não tenham se mantido na análise multivariada, apontam novos caminhos a serem abordados em estudos nessa área temática e em ações políticas.

A elevada prevalência de mulheres vivendo em insegurança alimentar, cerca de um terço da amostra estudada, indica a necessidade de políticas públicas que aumentem a produção e a disponibilidade de alimentos nutricionalmente adequados e seguros a um baixo custo, bem como a atuação efetiva dos profissionais de saúde na identificação precoce das mulheres em maior vulnerabilidade e no desenvolvimento de ações educativas que visem um melhor aproveitamento dos alimentos disponíveis.

Espera-se que os resultados deste estudo possam ter contribuído para o maior conhecimento dos fatores associados aos desvios nutricionais pré-gestacionais, fundamentais para o manejo clínico dessas situações ao permitir a identificação e controle dos fatores de risco, mas também para a formulação de políticas públicas que visem reduzir a prevalência de mulheres em risco nutricional, bem como garantir melhores resultados obstétricos com repercussões a curto e longo prazos para a saúde da mãe e da criança.

Referências bibliográficas

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