Resumo

INTRODUÇÃO

Define-se abortamento como a interrupção, voluntária ou não, da gestação até a 20ª semana ou com um concepto pesando menos de 500 gramas, segundo critério estabelecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS)¹1 Andalaft Neto J, Rocha MIB. Sexo e vida: panorama da saúde reprodutiva do Brasil. In: Berquó ES, editor. A questão do aborto: aspectos clínicos, legislativos e políticos. São Paulo: Universidade Estadual de Campinas; 2003. p. 257-318. ^{, 2}2 World Health Organization. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2011 [cited 2013 Jan 14]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501118_eng.pdf
Available from: http://whqlibdoc.who.int... . Alguns obstetras delimitam o tempo de gestação para definir o aborto como até a 22ª semana da gravidez³3 Rezende J, Montenegro CAB. Obstetrícia fundamental. 11a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. .

Denomina-se abortamento o processo que ameaça a gravidez e aborto o produto da concepção eliminado; no entanto, é usual a referência aos dois, processo e produto, como aborto¹1 Andalaft Neto J, Rocha MIB. Sexo e vida: panorama da saúde reprodutiva do Brasil. In: Berquó ES, editor. A questão do aborto: aspectos clínicos, legislativos e políticos. São Paulo: Universidade Estadual de Campinas; 2003. p. 257-318.. Quanto ao tipo, o aborto pode ser espontâneo (natural) ou provocado, também conhecido como voluntário ou induzido.

A incidência de Aborto Provocado (AP) ou induzido varia mundialmente entre as regiões e entre os subgrupos de mulheres. Além disso, há países em que as leis são permissivas ao aborto, isto é, em que o aborto é legal e outros, como o Brasil, cujas leis são restritivas, tornando o AP ilegal em quase todas as condições. Nestes últimos, a maioria dos abortos são induzidos de forma clandestina, gerando a necessidade de estimar sua incidência e prevalência que não vão estar totalmente disponíveis em dados oficiais, devido a sub-registros.

Os abortos clandestinos dão-se, quase sempre, em condições de risco o que aumenta a morbimortalidade materna que, por sua vez, é numericamente inexpressiva quanto ao aborto legal e seguro²2 World Health Organization. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2011 [cited 2013 Jan 14]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501118_eng.pdf
Available from: http://whqlibdoc.who.int... . O aborto que ocorre em condições inadequadas, ou de risco, portanto inseguro, causa, mundialmente, cerca de 70 mil mortes por ano (13% do total de mortes maternas)⁴4 International Planned Parenthood Federation. Morte e negação: abortamento inseguro e pobreza. New York: International Planned Parenthood Federation; 2006. .

Monitorar as tendências à ocorrência de AP é de importância crucial para avaliar a saúde materna e o progresso em direção ao Objetivo 5, Meta 6, de desenvolvimento do milênio para reduzir a mortalidade materna e atingir o acesso universal à saúde reprodutiva⁵5 Sedgh G, Singh S, Shah IH, Ahman E, Henshaw SK, Bankole A. Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995 to 2008. Lancet. 2012; 379(9816): 625-32.. Em 2003, a razão de mortalidade materna no Brasil, obtida a partir de óbitos declarados, foi de 51,7 óbitos maternos por 100.000 Nascidos Vivos (NV), e a razão de mortalidade materna oficial corrigida foi de 72,4 por 100.000 NV, correspondendo a 1.572 óbitos maternos⁶6 Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual dos comitês de mortalidade materna [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2007 [citado 2011 Jul 24]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/comites_mortalidade_materna_3ed.pdf
Disponível em: http://bvsm... . Por ser o aborto considerado crime pelo Código Penal e por outras deficiências do sistema de notificação das mortes maternas há enorme sub-registro destas, embora o óbito materno tenha sido declarado de notificação compulsória em 2003⁶6 Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual dos comitês de mortalidade materna [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2007 [citado 2011 Jul 24]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/comites_mortalidade_materna_3ed.pdf
Disponível em: http://bvsm... ^{, 7}7 Fusco CLB, Silva RS, Andreoni S. Unsafe abortion: social determinants and health inequities in a vulnerable population in São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública. 2012;28(4):709-19..

Apesar da queda acentuada da mortalidade materna no Brasil de 21% em 2011, referida pelo Ministério da Saúde (MS)⁸8 Laboissière P. Mortalidade maternal no Brasil teve queda de 21% de 2010 para 2011 [Internet]. 2012 [citado 2011 Jul 25]. Disponível em: http://agenciabrasil.ebc.com.br/noticia/2012-05-25/mortalidade-materna-no-brasil-teve-queda-de-21-de-2010-para-2011
Disponível em: http://agen... , ainda está o país longe de alcançar a meta proposta de reduzir em 3/4 (três quartos), entre 1999 e 2015, a taxa de mortalidade materna⁹9 United Nations. The Millennium Development Goals Report [Internet]. New York: United Nations Department of Public Information; 2005 [cited 2011 Jul 28]. Available from: http://unstats.un.org/unsd/mi/pdf/MDG%20Book.pdf.
Available from: http://uns... . O indicador de mortalidade materna aponta atualmente 68 mortes maternas para 100 mil nascidos vivos (68/100.000 NV), sendo que 8% dessas têm como causa o aborto inseguro.

Por outro lado, o aborto é a 4ª causa de mortalidade materna no Brasil, sendo admitido pelo Código Penal, de 1940, em dois únicos casos^**No dia 12/04/2012, o Supremo Tribunal Federal (STF) aprovou a interrupção de gravidez de fetos anencéfalos, também chamada antecipação terapêutica do parto).: (i) se não há outro meio de salvar a vida da gestante; e (ii) se a gravidez resulta de estupro¹⁰10 Brasil. Código Penal: Decreto lei n. 1.004, de 21 de outubro de 1969 . 4a ed. São Paulo: Saraiva; 1971.. A falta de uma política específica - com aconselhamento sobre riscos e cuidados ao aborto ilegal -, aliada à clandestinidade do ato, considerado crime pela legislação brasileira, contribui decisivamente para a mortalidade da mãe¹¹11 Adesse L. O ponto crítico do aborto. J Ciênc [Internet]. 2012. Disponível em: http://www.jornaldaciencia.org.br/Detalhe.jsp?id=82958
Disponível em: http://www.jo... .

Estima-se que o total anual de abortos clandestinos e inseguros no Brasil encontra-se entre 750 mil e 1,5 milhão, considerados apenas os dados de internação no Sistema Único de Saúde (SUS), em 2000, se aplicada para os dados brasileiros a metodologia proposta pelo Instituto Alan Guttmacher (1999), e lembrando que a maioria deles não chega aos hospitais. Para a América Latina e Caribe o mesmo Instituto chegou ao valor de 4 milhões de abortos clandestinos, e inseguros, ao ano¹²12 Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos. Dossiê aborto inseguro: direito de decidir sobre o aborto: uma questão de cidadania e democracia. Saúde da mulher e direitos reprodutivos Belo Horizonte: Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos; 2001..

As mortes por aborto no Brasil, em sua maioria são de mulheres pobres, jovens, negras e com baixo nível de escolaridade, o que denota alto índice de injustiça social e de iniquidades em saúde⁷7 Fusco CLB, Silva RS, Andreoni S. Unsafe abortion: social determinants and health inequities in a vulnerable population in São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública. 2012;28(4):709-19. ^{, 13}13 Adesse L, Monteiro FG, Levin J. Panorama do aborto no Brasil. Radis 2008; 66(11): 10-15.. O aborto deve ser abordado como uma questão de saúde pública e de direitos humanos, lembrando que quando inseguro é uma causa evitável de morte materna¹³13 Adesse L, Monteiro FG, Levin J. Panorama do aborto no Brasil. Radis 2008; 66(11): 10-15..

As informações sobre prevalência e taxas e tendências global e regionais, bem como locais, podem ajudar também a identificar lacunas no uso de contraceptivos⁵5 Sedgh G, Singh S, Shah IH, Ahman E, Henshaw SK, Bankole A. Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995 to 2008. Lancet. 2012; 379(9816): 625-32..

No Brasil, a Lei 9263/96, que trata do Planejamento Familiar¹⁴14 Brasil. Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Regula o § 7º do art. 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil [Internet]. Brasília (DF); 1996 jan 15 [citado 2011 Jul 25]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9263.htm
Disponível em: http://www.... , foi considerada um avanço significativo no que se refere aos direitos sexuais e reprodutivos dos homens e mulheres brasileiros. Em seu artigo 9º, afirma que "para o exercício do direito ao planejamento familiar serão oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção". Apesar de a lei assegurar, em seu artigo 1º, que o "planejamento familiar é direito de todo cidadão", a implantação de serviços a esse voltados, sua distribuição e atuação muito deixam a desejar, não sendo, em sua maioria, sequer viabilizados.

Tendo em vista a ilegalidade do AP e consequente clandestinidade, que acabam levando a abortamento inseguro, cabem, ainda, no Brasil, estudos esclarecedores das condições dessa ocorrência. Assim , o presente estudo busca estimar a prevalência de mulheres com AP dentre as mulheres em idade fértil (15 a 49 anos de idade) que já apresentaram alguma gestação, residentes na cidade de São Paulo, Brasil, bem como caracterizar melhor o agravo à saúde AP em função de algumas CSD a ele associadas.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo transversal para o qual efetuou-se uma pesquisa de campo nos meses de outubro, novembro e dezembro de 2008, na cidade de São Paulo. Para tanto, foram sorteadas 120 ruas ao acaso, cuja listagem foi feita com a utilização do mapa SEPLAN (Secretaria do Planejamento e Desenvolvimento). Em cada rua, foram sorteadas 10 casas - a casa vizinha serviria para suprir a casa escolhida após três visitas, se nessa não houvesse moradora disponível para responder o questionário por qualquer razão. As entrevistas foram realizadas de forma direta, no domicílio da entrevistada, por entrevistadoras, estudantes universitárias, previamente treinadas especificamente para o uso do instrumento de pesquisa. Utilizou-se um questionário estruturado composto por 55 perguntas diversas sobre CSD e saúde reprodutiva dessa população. Foram entrevistadas 861 mulheres ao todo, com idade entre 15 e 49 anos. Para esta análise tomou-se o grupo de mulheres que havia apresentado gestação anterior totalizando 683 sujeitos.

Para a análise dos dados, a variável dependente aborto foi categorizada em: AP e Sem Aborto (SA ou NA). As variáveis independentes contempladas foram: idade no momento da entrevista, dividida em grupos quinquenais de idade (15 - 20; 20 - 25; 25 - 30; 30 - 35; 35 - 40; 40 - 45; 45 - 50); atividade remunerada (sim ou não); renda familiar (dividida em: até 0,5 salário mínimo (SM), de 0,5 a 1 SM, de 1 a 1,5 SM, de 1,5 a 2 SM, de 2 a 2,5 SM, de 2,5 a 3,5 SM, de 3,5 a 7 SM, de 7 a 10 SM, acima de 10 SM e "não sabe ou recusa-se a responder"); escolaridade (analfabeta, fundamental I incompleto/completo, fundamental II incompleto/completo, médio incompleto/completo, e superior incompleto/completo); estado conjugal (solteira, casada/unida, separada ou divorciada e viúva); uso, ou não uso, de contraceptivo(s) (pílula ou dispositivo intrauterino (DIU), esterilização, métodos não eficazes (ou de baixa eficácia) e não uso de nenhum método contraceptivo).

O presente projeto, derivado do Edital 22 financiado pelo Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq), foi elaborado pelo departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) em 2008 e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da mesma instituição, sob o número 1927/09.

Análise dos dados

Os dados foram resumidos por meio de medidas descritivas adequadas ao tipo de variável: número e porcentagem para as qualitativas, média e desvio padrão para as quantitativas.

A prevalência de mulheres com AP foi avaliada através de modelos lineares generalizados, usando a distribuição de Poisson com função de ligação logarítmica e variância robusta para aproximar a distribuição binomial¹⁵15 Barros AJD, Hirakata VN. Alternatives for logistic regression in cross-sectional studies: an empirical comparison of models that directly estimate the prevalence ratio. BMC Med Res Methodol [Internet]. 2003 [cited 2011 Jul 25];3(21). Available from: http://www.biomedcentral.com/1471-2288/3/21
Available from: http://www... em função de cada característica separadamente. A escolha desse método deve-se à sugestão da literatura¹⁵15 Barros AJD, Hirakata VN. Alternatives for logistic regression in cross-sectional studies: an empirical comparison of models that directly estimate the prevalence ratio. BMC Med Res Methodol [Internet]. 2003 [cited 2011 Jul 25];3(21). Available from: http://www.biomedcentral.com/1471-2288/3/21
Available from: http://www... com a finalidade de descrever razões de prevalência de eventos considerados "raros". Para a identificação de quais características mostraram-se mais fortemente associadas ao AP, realizou-se análise múltipla de regressão da Razão de Prevalência (RP) dos fatores investigados utilizando uma estratégia de seleção de variáveis pelo método backward e o agrupamento de categorias estatisticamente mais próximas. Por último, foi construído um modelo final para as RP de mulheres com AP que apresentavam gestação prévia.

Em toda a análise foi adotado nível de significância de 5% (p < 0,05) e intervalo de confiança de 95% (IC=95%).

RESULTADOS

Neste estudo, 683 mulheres com idade no momento da entrevista entre 15 e 49 anos referiram ter tido alguma gestação no transcorrer da vida e, dessas, 31 declararam algum AP.

Na Tabela 1 são apresentados os dados sociodemográficos coletados, referentes a essas 683 mulheres, segundo: faixa etária, exercício de atividade remunerada, renda familiar, escolaridade, estado conjugal atual e uso atual de contraceptivo.

Entre essas mulheres, observa-se que, em relação à idade no momento da entrevista, a distribuição das mulheres entrevistadas não foi uniforme, havendo aparente subestimação, nas proporções de entrevistadas que já engravidaram ao menos uma vez, nas faixas etárias correspondentes a mulheres jovens. A média de idade atual de todas as mulheres que já apresentaram alguma gestação, na população em estudo, foi de 36,1 anos, com maior percentual de mulheres (20,9%) na faixa etária atual de 30 a 35 anos e em torno de 20% na faixa de 40 a 45 anos (Tabela 1).

Pela mesma tabela observa-se que, em relação à atividade remunerada, 51,7% das mulheres declararam receber alguma remuneração mensal. A renda declarada pela maioria foi de 1 a 2,5 SM (sic). Quanto à escolaridade, apenas 1% das mulheres que já engravidaram eram analfabetas, 38% possuíam até o fundamental I, incompleto ou completo (13,3%) ou fundamental II, incompleto ou completo (24,7%), 47% o curso médio, incompleto ou completo, e 13,9% o curso superior incompleto ou completo.

Em relação ao estado conjugal, 87,7% das entrevistadas desse grupo referiram estar, no momento da entrevista, casadas ou unidas consensualmente.

Quanto ao uso de métodos contraceptivos, a maior proporção de mulheres com gestação prévia aparece entre as que utilizavam métodos contraceptivos pouco eficazes ou "não eficazes" (30,3%); seguem-se as que declararam não-uso de contraceptivos (24,5%) e as que referiram uso atual de "pílula" ou DIU (25,6%); por último, as que já se encontravam esterilizadas (19,6%) no momento da entrevista.

Já na Tabela 2, tem-se a distribuição das mulheres com gestação prévia segundo AP por CSD e as respectivas RP para AP (análise bruta). Como dito acima, das 683 mulheres que apresentaram gestação, 31 (4,5%) declararam AP. A distribuição das mulheres com AP, segundo CSD, em porcentagens, é apresentada na Tabela 3.

Pela Tabela 3, mais uma vez, em relação à idade, a distribuição das mulheres com AP denota uma sub-representação das mais jovens. A maior proporção de mulheres que induziram aborto encontrava-se, no momento da entrevista, entre 40 e 45 anos (35,5%); em seguida tem-se o grupo de mulheres entre 30 e 35 anos (22,5%), porcentagem próxima à do grupo etário entre 35 e 40 anos (19,3%). Nesta pesquisa não nos foi dado saber em que idade exatamente cada mulher provocou o aborto, mas pode-se concluir que entre 30 e 45 anos a maioria das mulheres que provocaram aborto (77,3%) já o tinha feito ao menos uma vez¹⁶16 Cecatti JG, Guerra GVQL, Sousa MH, Menezes GMS. Aborto no Brasil: um enfoque demográfico. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010;32(3): 105-11..

A renda familiar referida pela maioria das mulheres com AP (80,6%) variou entre 0,5 e 2,5 SM, porém com 19,4% delas apresentando uma renda menor que 1 SM¹⁷17 Fusco CLB. Aborto Inseguro: determinantes sociais e iniquidades em saúde em uma população vulnerável Favela Inajar de Souza, São Paulo, SP, Brasil [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2011.. Entre as mulheres que declararam AP, 51,6% referiram trabalho remunerado.

Em relação à Escolaridade, entre as mulheres com AP, 12,9% declararam ter curso fundamental I (incompleto até completo), 38,7% o fundamental II (incompleto ou completo), 38,7% o curso médio (também incompleto ou completo) e 9,6% referiram ter adentrado o curso superior (Tabela 3). Apesar da similaridade das proporções de mulheres com AP nos cursos fundamental II e médio, nota-se pela Tabela 2 que as prevalências são bastante distintas, 12/169 para o fundamental II e 12/321 para o curso médio, mostrando uma preponderância da prevalência de mulheres com AP com o curso fundamental II, incompleto ou completo, sobre as mulheres com AP com o curso médio. Ao se comparar as Tabelas 1 a 3, nota-se a presença de um primeiro filtro na escolaridade da mulher quando essa engravida e um segundo ao aparecimento de AP, principalmente em relação aos cursos médio e superior¹⁷17 Fusco CLB. Aborto Inseguro: determinantes sociais e iniquidades em saúde em uma população vulnerável Favela Inajar de Souza, São Paulo, SP, Brasil [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2011.,¹⁸18 Fusco CLB. Aborto inseguro: frequência e características sociodemográficas associadas, em uma população vulnerável - Favela Inajar de Souza, São Paulo [dissertação de mestrado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2006..

Quanto à conjugalidade, observa-se nos resultados o mesmo fenômeno em relação à diferença entre proporções e prevalências. Há uma maior proporção de mulheres com AP que referiram encontrar-se casadas ou unidas no momento da entrevista, originando uma proporção maior de mulheres com AP com esse status conjugal (67,8%) (Tabela 3). No entanto, ao se observar as prevalências, o estado civil mostra uma prevalência maior (7/69) de mulheres solteiras, de 10,1%, enquanto as mulheres com AP que declararam status civil casadas/unidas apresentam uma prevalência de 3,9%.

Com respeito ao uso de métodos contraceptivos, a maioria das mulheres com AP (51,6%) referiu o uso atual de "contraceptivo não eficaz (ou de baixa eficácia)" enquanto 16,1% delas não faz uso de contraceptivos, perfazendo um total de 67,7% de mulheres sem proteção básica a uma gestação não pretendida⁷7 Fusco CLB, Silva RS, Andreoni S. Unsafe abortion: social determinants and health inequities in a vulnerable population in São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública. 2012;28(4):709-19.. Além disso, 25,8% declararam fazer uso de "pílula" (Contraceptivo Oral) ou DIU, atualmente, e 6,5% já se submeteram à laqueadura eletiva (Tabela 3).

A proporção de mulheres com AP relacionada ao número de filhos NV assim se distribui: 74,2% têm de um a quatro filhos; 16,1% já têm mais de 5 filhos e 9,7% não apresentam nenhum filho (Tabela 3). Novamente, devem ser observadas as prevalências, pois a prevalência das mulheres com 5 ou mais filhos (5/35), 14,3%, acaba sendo a maior entre elas (Tabela 2).

As variáveis categorizadas, que na Tabela 2 apresentaram significância estatística, foram: estado conjugal solteira (p = 0,020), contraceptivo atual "não eficaz" (p = 0,026) e nascidos vivos (p = 0,003 para 5 ou mais filhos e p = 0,068 - marginalmente significativo - para nenhum NV).

Finalmente, na Tabela 4 temos o resultado final da análise de regressão para razão de prevalência de AP entre as mulheres com gestação prévia com as respectivas significâncias.

A variável categorizada com a maior RP foi o "uso de método contraceptivo não eficaz (ou de baixa eficácia)", com uma RP = 4,18 que mostrou também uma forte significância estatística (p < 0,001) o que demonstra que as mulheres que, entre as outras, utilizaram contraceptivos não eficazes ou de baixa eficácia foram 4,18 vezes mais propensas à realização do aborto, em relação à categoria de referência, a ele procedendo. Por outro lado, o "uso atual de pílula ou DIU" apresentou uma RP = 2,70, com p = 0,046, não sendo informado se esse uso já era efetuado, e inadequado, à época da gestação terminada em AP.

Em seguida, tem-se o "número de filhos de 5 ou mais", com RP = 3,97 e p = 0,001. Já havia sido apontado que 74,2% das mulheres com AP possuem de 1 a 4 filhos e 16,1% mais de 5 filhos¹⁹19 Souza e Silva R. Patterns of induced abortion in urban area of Southeastern region, Brazil. Rev Saúde Pública. 1998; 32(1): 7-17.. Estas últimas apresentaram uma chance quase quatro vezes maior do que as anteriores de provocar um abortamento.

O "estado conjugal na categoria solteira" apresenta RP = 2,79, com p = 0,015 o que significa que as mulheres solteiras, ou sozinhas, do grupo analisado, recorreram ao aborto perto de 3 vezes mais que as outras.

A "idade atual na categoria, ou estrato, de 40 a 44 anos", mostra RP = 2,76 e p = 0,004 o que demonstra que essa faixa etária apresentava, no momento da entrevista, nessa população, uma prevalência de mulheres com AP 2,7 vezes maior do que o estrato etário tomado como referência.

DISCUSSÃO

Globalmente, 40% de todas as gestações não são pretendidas ou planejadas²⁰20 Malarcher S, Olson LG, Hearst N. Unintended pregnancy and pregnancy outcome: equity and social determinants. In: Blas E, Kurup AS, editores. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization; 2010. p. 177-97.. Às mulheres que se defrontam com uma gestação não pretendida, ou não planejada, ou mesmo inoportuna, só restam duas opções: enfrentar um nascimento não desejado ou interromper a gestação²⁰20 Malarcher S, Olson LG, Hearst N. Unintended pregnancy and pregnancy outcome: equity and social determinants. In: Blas E, Kurup AS, editores. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization; 2010. p. 177-97.. No Brasil, como em muitos países pobres ou em desenvolvimento, essa opção torna-se dificultada pelas leis restritivas ao aborto voluntário, levando ao abortamento clandestino.

Mulheres em circunstâncias sociais de desvantagem apresentam probabilidade maior de experienciar uma gestação não pretendida do que as mulheres com recursos financeiros e sociais maiores²⁰20 Malarcher S, Olson LG, Hearst N. Unintended pregnancy and pregnancy outcome: equity and social determinants. In: Blas E, Kurup AS, editores. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization; 2010. p. 177-97.. A renda familiar apresentada pelas mulheres deste estudo demonstra, mais uma vez, a influência de uma renda baixa sobre a ocorrência do AP e inseguro¹⁷17 Fusco CLB. Aborto Inseguro: determinantes sociais e iniquidades em saúde em uma população vulnerável Favela Inajar de Souza, São Paulo, SP, Brasil [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2011..

A vulnerabilidade a gestações não pretendidas é fortemente influenciada pelo acesso e uso, ou não, de contracepção eficaz, além da exposição a sexo não desejado, casamento precoce e violência sexual²⁰20 Malarcher S, Olson LG, Hearst N. Unintended pregnancy and pregnancy outcome: equity and social determinants. In: Blas E, Kurup AS, editores. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization; 2010. p. 177-97.. O uso de contraceptivos está intimamente relacionado ao grau de instrução da mulher; as mulheres mais instruídas têm maior conhecimento a respeito dos métodos contraceptivos e de sua utilização, podendo eleger os mais eficazes, ao contrário das menos instruídas que apresentam maior probabilidade de referir falta de conhecimentos sobre saúde sexual e reprodutiva, incluído o planejamento familiar. Mulheres mais escolarizadas possuem, além de mais conhecimentos adquiridos, maior autonomia e maior capacidade de escolha⁷7 Fusco CLB, Silva RS, Andreoni S. Unsafe abortion: social determinants and health inequities in a vulnerable population in São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública. 2012;28(4):709-19. ^{, 20}20 Malarcher S, Olson LG, Hearst N. Unintended pregnancy and pregnancy outcome: equity and social determinants. In: Blas E, Kurup AS, editores. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization; 2010. p. 177-97..

Como se viu, na população pesquisada mais do que a metade das mulheres com AP refere o uso atual de contraceptivos não eficazes, ou de baixa eficácia, e outra parte não faz uso de contraceptivos, levando a um total expressivo de mulheres sem proteção a uma gestação não planejada²⁰20 Malarcher S, Olson LG, Hearst N. Unintended pregnancy and pregnancy outcome: equity and social determinants. In: Blas E, Kurup AS, editores. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization; 2010. p. 177-97.. Note-se que essas mulheres, se esse panorama for mantido, continuarão a ser candidatas a novos abortos provocados¹⁷17 Fusco CLB. Aborto Inseguro: determinantes sociais e iniquidades em saúde em uma população vulnerável Favela Inajar de Souza, São Paulo, SP, Brasil [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2011..

Embora não se tenha conhecimento exato sobre o tipo de acesso a serviços de saúde dessas mulheres (quantas são usuárias do SUS, quantas são associadas a convênios médicos e assim por diante), pode-se deduzir que o "planejamento familiar" previsto em lei não satisfaz as demandas necessárias de contraceptivos. A população brasileira, principalmente as usuárias do SUS, não tem ainda acesso regular a contraceptivos²¹21 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher . Assistência em Planejamento Familiar: Manual Técnico/Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher - 4ª edição - Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0102assistencia1.pdf
Disponível em: http://bvsms.... . No Brasil, a Política Nacional de Planejamento Familiar foi criada em 2007. Em 2009, essa política foi ampliada propiciando acesso maior a métodos definitivos de contracepção, como laqueadura e vasectomia, bem como a preservativos e outros tipos de anticoncepcionais²²22 Ministério da Saúde (BR). Saúde da Mulher/Planejamento Familiar. Portal Brasil. Brasília (DF): Ministério da Saúde;2010. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/sobre/saude/saude-da-mulher/planejamento-familiar
Disponível em: http://www.br... .

Às mulheres que têm acesso aos contraceptivos, muitas vezes falta a possibilidade de opção pelo método, ou pelo medicamento, mais apropriado e eficaz, sobretudo no SUS. Em outras ocasiões, a falha está na falta de informações adequadas, por equipe multidisciplinar, como previsto pelas normas técnicas de assistência em planejamento familiar do MS²¹21 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher . Assistência em Planejamento Familiar: Manual Técnico/Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher - 4ª edição - Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0102assistencia1.pdf
Disponível em: http://bvsms.... , especialmente para as mulheres menos escolarizadas. Essas normas preconizam ao menos três tipos de atividade na assistência à anticoncepção: atividades educativas, aconselhamento e atividades clínicas que, por sua vez, devem ser desenvolvidas de forma integrada e em um processo que transcenda à anticoncepção, visando à assistência à saúde integral da mulher²¹21 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher . Assistência em Planejamento Familiar: Manual Técnico/Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher - 4ª edição - Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0102assistencia1.pdf
Disponível em: http://bvsms.... . Na prática, esse nível de complexidade de ações ainda não foi atingido.

O número de filhos nascidos vivos é outra variável importante para a determinação do desfecho AP. A média de filhos por mulher na população em estudo foi de 2,17. Com o uso inadequado ou irregular de contraceptivos, com a utilização de contraceptivos pouco eficazes, ou sem a utilização de qualquer método contraceptivo, as mulheres em idade fértil acabam por ter mais filhos do que o número por elas desejado. Diversos estudos¹⁷17 Fusco CLB. Aborto Inseguro: determinantes sociais e iniquidades em saúde em uma população vulnerável Favela Inajar de Souza, São Paulo, SP, Brasil [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2011. ^{, 23}23 Silva RS. O aborto provocado frente à contracepção e o declínio da fecundidade na Cidade de São Paulo. Rev Saúde Pública 2005; 1(9): 9-29. apontam essa questão como um dos fatores principais que levam as mulheres a optar pelo aborto, sobretudo entre mulheres de baixa renda e sem acesso a serviços de planejamento familiar. Como já citado, a lei sobre planejamento familiar no Brasil¹⁴14 Brasil. Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Regula o § 7º do art. 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil [Internet]. Brasília (DF); 1996 jan 15 [citado 2011 Jul 25]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9263.htm
Disponível em: http://www.... foi considerada um grande avanço na área de direitos sexuais e reprodutivos, mas, na prática, sua aplicação ainda se mostra precária. Assim, quanto maior o número de filhos não pretendidos, maior a chance da ocorrência de AP⁷7 Fusco CLB, Silva RS, Andreoni S. Unsafe abortion: social determinants and health inequities in a vulnerable population in São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública. 2012;28(4):709-19. ^{, 17}17 Fusco CLB. Aborto Inseguro: determinantes sociais e iniquidades em saúde em uma população vulnerável Favela Inajar de Souza, São Paulo, SP, Brasil [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2011. ^{, 20}20 Malarcher S, Olson LG, Hearst N. Unintended pregnancy and pregnancy outcome: equity and social determinants. In: Blas E, Kurup AS, editores. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization; 2010. p. 177-97. - a prevalência cerca de quatro vezes maior para as mulheres com mais filhos nascidos vivos na população em estudo corrobora esse fato. Observe-se que em São Paulo em 2002 a taxa de fecundidade foi de 1,88 filhos por mulher, valor inferior ao nível de reposição²⁴24 Yazaki LM. Fecundidade da mulher paulista abaixo do nível de reposição. Estud Av 2003; 17(49): 65-86. chegando a 1,7 em 2012. Mais uma vez fica evidenciada a utilização do AP para controle da fecundidade, como já demonstrado em outras pesquisas⁷7 Fusco CLB, Silva RS, Andreoni S. Unsafe abortion: social determinants and health inequities in a vulnerable population in São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública. 2012;28(4):709-19. ^{, 18}18 Fusco CLB. Aborto inseguro: frequência e características sociodemográficas associadas, em uma população vulnerável - Favela Inajar de Souza, São Paulo [dissertação de mestrado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2006. ^{, 20}20 Malarcher S, Olson LG, Hearst N. Unintended pregnancy and pregnancy outcome: equity and social determinants. In: Blas E, Kurup AS, editores. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization; 2010. p. 177-97.

A média de idade no momento da entrevista para o total de mulheres do grupo de mulheres que já apresentaram alguma gestação foi de 36,1 anos, sendo a distribuição etária não uniforme nessa amostra e com sub-representação das mulheres jovens pertencentes aos dois primeiros quinquênios (15 a 19 e 20 a 24 anos). Não se conta também com a idade no momento da gestação ou do aborto. Esses fatos, já comentados anteriormente, impedem o estudo do comportamento do AP segundo faixa etária entre as mulheres abaixo de 24 anos. Pesquisas apontam uma vulnerabilidade maior ao aborto entre adolescentes e jovens²⁵25 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia . Aborto e saúde pública no Brasil: 20 anos. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. (Série B. Textos Básicos de Saúde). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/livro_aborto.pdf
Disponível em: http://bvsms.... , embora se faça necessária maior discussão sobre os determinantes sociais e mesmo sobre as experiências da gestação e do aborto nessas etapas da vida²⁶26 Menezes G, Aquino EML. Pesquisa sobre o aborto no Brasil: avanços e desafios para o campo da saúde coletiva. Cad Saúde Pública 2009; 25: s193-s204..

Não houve, na análise bruta, diferença significativa entre os estratos etários. Sabe-se que diversos estudos demonstram prevalência maior de mulheres com AP entre mulheres jovens¹⁷17 Fusco CLB. Aborto Inseguro: determinantes sociais e iniquidades em saúde em uma população vulnerável Favela Inajar de Souza, São Paulo, SP, Brasil [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2011. ^{, 21}21 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher . Assistência em Planejamento Familiar: Manual Técnico/Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher - 4ª edição - Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0102assistencia1.pdf
Disponível em: http://bvsms.... ^{, 27}27 Cabezas-García E, Langer-Glass A, Alvarez-Vázquez L, Bustamante P. Perfil sociodemográfico del aborto inducido. Salud Pública Méx 1998; 40(3): 264-71., porém alguns estudos apontam uma declaração maior do aborto de forma crescente segundo a idade das mulheres, com maior prevalência entre as de 35 anos e mais¹⁶16 Cecatti JG, Guerra GVQL, Sousa MH, Menezes GMS. Aborto no Brasil: um enfoque demográfico. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010;32(3): 105-11.. Concordando com os últimos, e respeitadas as limitações da amostra, nesta população a faixa etária atual com a maior prevalência de mulheres com AP foi a de 40 a 44 anos. Pode-se pensar na omissão nas declarações das jovens, mas deve-se considerar também que "quanto maior a idade, maior o tempo de exposição à gravidez e ao aborto"¹⁶16 Cecatti JG, Guerra GVQL, Sousa MH, Menezes GMS. Aborto no Brasil: um enfoque demográfico. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010;32(3): 105-11..

A característica sociodemográfica "estado conjugal" constitui-se em uma das possíveis definidoras da ocorrência ou não de um aborto provocado perante a existência de gestação não planejada⁷7 Fusco CLB, Silva RS, Andreoni S. Unsafe abortion: social determinants and health inequities in a vulnerable population in São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública. 2012;28(4):709-19.. Na população em estudo, a RP para a variável categorizada "solteira", como apresentado em Resultados, indica que as mulheres oficialmente solteiras (até o momento da entrevista) provocaram cerca de três vezes mais abortos do que as casadas/unidas²⁸28 Silva RS, Andreoni S. Aborto induzido: uma comparação entre mulheres casadas e solteiras residentes na cidade de São Paulo em 2008. Rev Ciência&Saúde Coletiva 2012; 17(7): 1725-33.. Essas mulheres também apresentaram uma incidência maior de atividade remunerada, menor renda familiar e escolaridade mais baixa⁷7 Fusco CLB, Silva RS, Andreoni S. Unsafe abortion: social determinants and health inequities in a vulnerable population in São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública. 2012;28(4):709-19. ^{, 28}28 Silva RS, Andreoni S. Aborto induzido: uma comparação entre mulheres casadas e solteiras residentes na cidade de São Paulo em 2008. Rev Ciência&Saúde Coletiva 2012; 17(7): 1725-33., fatores que colaboram para a opção pelo AP juntamente com o fato de se encontrarem sozinhas frente a uma gestação não pretendida¹⁸18 Fusco CLB. Aborto inseguro: frequência e características sociodemográficas associadas, em uma população vulnerável - Favela Inajar de Souza, São Paulo [dissertação de mestrado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2006. ^{, 20}20 Malarcher S, Olson LG, Hearst N. Unintended pregnancy and pregnancy outcome: equity and social determinants. In: Blas E, Kurup AS, editores. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization; 2010. p. 177-97..

Em uma revisão mundial sobre aborto induzido²⁹29 Bankole A, Singh S, T. H. Características de mulheres que obtêm aborto induzido: uma revisão a nível mundial. Perpect Int Planej Fam 2001; Spec: 10-9., publicada em 2001, que contemplou países em que o aborto foi legalizado e países onde ele é restringido por lei, países desenvolvidos e países em desenvolvimento, foi concluído pelos autores: "Em mais da metade dos países analisados, as mulheres casadas apresentam uma porcentagem mais alta de abortos que as mulheres solteiras. Uma vez grávida, no entanto, a mulher solteira tem maior probabilidade do que a casada de escolher o aborto"²⁹29 Bankole A, Singh S, T. H. Características de mulheres que obtêm aborto induzido: uma revisão a nível mundial. Perpect Int Planej Fam 2001; Spec: 10-9.. É de se pensar que esses achados justificam a maior prevalência de mulheres solteiras com AP no presente estudo.

CONCLUSÕES

Das 683 mulheres entrevistadas que já haviam apresentado alguma gestação, na faixa etária entre 15 e 49 anos, residentes na cidade de São Paulo, 31 declararam ao menos um AP. As variáveis categorizadas correspondentes às principais CSD estudadas que apresentaram RP significativamente associadas à ocorrência de AP foram: idade atual entre 40 e 44 anos, uso de contraceptivos não eficazes ou de baixa eficácia e/ou uso inadequado de métodos contraceptivos, número de filhos nascidos vivos igual ou superior a 5, e estado conjugal solteira.

Foram discutidas neste artigo as principais implicações desses achados que, mais uma vez, juntamente com suas imbricações com outras CSD ou variáveis como renda, escolaridade e mudanças de participação da mulher moderna na sociedade, levam à urgência da implantação de serviços eficazes de planejamento familiar, da necessidade de equidade em saúde e da legalização do aborto.

Referências bibliográficas

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