Resumo

INTRODUÇÃO

A transição demográfico-epidemiológica engloba complexas mudanças nos padrões de morbimortalidade, decorrentes de modificações da estrutura etária, ao longo do tempo¹1 Omran AR. The epidemiologic transition in the Americas. Maryland: Pan American Health Organization; 1996.. Importantes consequências da transição demográfico-epidemiológica são o envelhecimento da população e a substituição gradual das doenças infectocontagiosas pelas crônico-degenerativas, sendo essas as principais causas de morbidade e mortalidade²2 Costa AJL. Metodologias e indicadores para avaliação da capacidade funcional: análise preliminar do Suplemento Saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD, Brasil, 2003. Ciênc Saúde Coletiva 2006; 11(4): 927-40..

Essa mudança no perfil epidemiológico tem acarretado elevado custo com tratamentos médico-hospitalares, tendo em vista a maior demanda por serviços ambulatoriais de saúde e internações que, em conjunto, impõem a necessidade de implantação de novos modelos para o enfrentamento do problema³3 Brasil. Ministério da Saúde. Política de saúde do idoso. Portaria nº 1395/GM, de 10/12/1999. Disponível em www.bvseps.icict.fiocruz.br/lildbi/docsonline/get.php?id=2173. (Acessado em 01 de novembro de 2013).
Disponível em www.bvseps.i... .

O conceito de acesso a serviços de saúde é complexo e está relacionado à disponibilidade dos serviços e à sua adequada cobertura. Envolve a percepção das necessidades de saúde e da conversão destas necessidades em procura e utilização dos serviços, sendo o acesso, portanto, decorrente da possibilidade de utilização dos serviços de saúde, sempre que necessário⁴4 Travassos C, Oliveira EXG, Viacava F. Desigualdades geográficas e sociais no acesso aos serviços de saúde no Brasil: 1998 e 2003. Ciênc Saúde Coletiva 2006; 11(4): 975-86.

5 Pinheiro RS, Viacava F, Travassos C, Brito AS. Gênero, morbidade, acesso e utilização de serviços de saúde no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2002; 7(4): 687-707. ^{- 6}6 Uglert C. Territorialização em sistemas de saúde. In: Mendes E. Distrito sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. 4ª ed. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco, 1999, p. 221-36..

Os fatores que predispõem à utilização dos serviços de saúde são resultantes de um conjunto de determinantes que incluem doenças crônicas, incapacidades, fatores sociodemográficos, comportamentais e relacionados à saúde. A capacidade de consumo de serviços é também influenciada pela cobertura securitária pública ou privada, pelo tipo de oferta de serviços e pelo perfil de necessidades individuais⁶6 Uglert C. Territorialização em sistemas de saúde. In: Mendes E. Distrito sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. 4ª ed. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco, 1999, p. 221-36. ^{, 7}7 Almeida MF, Barata RB, Monteiro CV, Silva ZP. Prevalência de doenças crônicas auto-referidas e utilização de serviços de saúde, PNAD/1998, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2002; 7(4): 743-56..

Resultados de diferentes estudos epidemiológicos com delineamento transversal conduzidos no Brasil⁸8 Capilheira MF, Santos IS. Fatores individuais associados à utilização de consultas médicas por adultos. Rev Saúde Pública 2006; 40(3): 436-43.

9 Bastos GAN, Del Duca GF, Hallal PC, Santos IS. Utilização de serviços médicos no sistema público de saúde no Sul do Brasil. Rev Saúde Pública 2011; 45(3): 475-84. ^{- 10}10 Boing AF, Matos IB, Arruda MP, Oliveira MC, Njaine K. Prevalência de consultas médicas e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(1): 41-6. revelaram que fatores sociodemográficos (sexo, idade e renda), fatores comportamentais (hábito de fumar) e relacionados à saúde (saúde autorreferida, internação no último ano e diabetes mellitus) estiveram associados com o acesso a serviços, embora as medidas de associação tenham apresentado diferentes sentidos ou magnitudes, ao se proceder à estratificação por sexo.

Tendo em vista a relevância epidemiológica inerente ao conhecimento do perfil de usuários de serviços de saúde em Ribeirão Preto, São Paulo, o presente estudo teve por objetivo estimar a prevalência da utilização desses serviços segundo variáveis sociodemográficas, comportamentais e relacionadas à saúde, procurando-se identificar o elenco de fatores independentemente associados ao desfecho de interesse.

METODOLOGIA

Delineamento do estudo e processo de amostragem

O estudo apresenta delineamento transversal, sendo parte integrante do Projeto EPIDCV (Prevalência de doenças cardiovasculares e identificação de fatores associados em adultos residentes em Ribeirão Preto, SP), estudo epidemiológico de base populacional cuja coleta de dados foi conduzida no município, no período 2007/2008.

O processo de amostragem foi desenvolvido em três estágios, e a precisão das estimativas, calculada em amostra de 1.205 indivíduos, correspondeu a erros de amostragem fixados em torno de 2% (para prevalências abaixo de 15% ou acima de 75%) e em torno de 3% (para prevalências entre 20 e 80%). No primeiro estágio 81 setores censitários foram sorteados, e na sequência, 1.672 domicílios e 1.395 participantes, correspondendo esses últimos, respectivamente, ao 2º e 3º estágios de amostragem. A taxa de resposta foi 82,1%, o que correspondeu a 1.133 adultos participantes. A variabilidade introduzida, principalmente na terceira fração de amostragem, foi corrigida por meio do cálculo de pesos amostrais que levaram em consideração o "número de unidades elegíveis de cada domicílio" e as taxas de "não resposta", em cada setor censitário. Ao todo, 1.133 participantes de ambos os sexos foram entrevistados. As perdas (18,8%) foram decorrentes de mudança de endereço (4,8%); óbitos (0,5%) e recusas (13,5%), essas últimas consideradas como tal após 5 tentativas de contato para a entrevista em dias e períodos alternados. As estimativas populacionais estiveram baseadas no Censo 2000¹¹11 IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2000. Rio de Janeiro; 2000.. O estudo foi desenvolvido em amostra ponderada (nw) de 2.471 participantes¹²12 Silva NN. Amostragem Probabilística: um curso introdutório. São Paulo: EDUSP; 2001.. A amostra do Projeto EPIDCV caracteriza-se como amostra complexa (múltiplos estágios de sorteio) e, por esta razão, as análises devem levar em consideração o efeito de desenho amostral. Por conseguinte, pesos amostrais (probability weights) foram calculados a posteriori para a recomposição do total de elegíveis e correção da taxa de não resposta em cada setor censitário da amostra.

O primeiro peso amostral (w₁) correspondeu ao inverso da probabilidade de ser sorteado, entre os elegíveis:

O segundo peso amostral (w₂) correspondeu ao inverso da probabilidade de ser entrevistado, entre os sorteados:

O peso amostral final correspondeu ao produto w₁ x w₂, originando a fração w₁₂ necessária para a recomposição do total de elegíveis, em cada domicílio, e para a correção da taxa de não resposta em cada setor censitário. Após a ponderação, obteve-se amostra de 2.471 participantes (n_w) que se constituiu na população efetivamente estudada.

Variáveis do Estudo

• Variável dependente: Utilização de Serviços de Saúde. Esta variável foi gerada de forma dicotômica (não/sim) a partir das informações dos participantes do estudo sobre a utilização de serviços ambulatoriais de saúde, nos seis meses que antecederam as entrevistas.

• Variáveis independentes: Variáveis sociodemográficas: incluíram-se os participantes de ambos os sexos e com 30 anos ou mais. A escolaridade foi classificada segundo o número de anos completos de escolaridade formal. A partir de informações sobre a renda individual nos últimos 30 dias, os participantes foram classificados segundo os pontos de corte correspondentes aos tercis de renda. O Indicador Econômico de Ribeirão Preto (IERP) ¹³13 Freitas ICM, Moraes SA. Perfil econômico da população de Ribeirão Preto: aplicação do Indicador Econômico Nacional. Rev Saúde Pública 2010; 44(6): 1150-4. foi construído a partir de informações combinadas das variáveis aquisição de bens de consumo e escolaridade do chefe da família, para as quais foram atribuídos pesos, conforme recomendações de Barros e Victora¹⁴14 Barros AJD, Victora CG. Indicador econômico para o Brasil baseado no censo demográfico de 2000. Rev Saúde Pública 2005; 39(4): 523-9.. A somatória dos pesos gerou uma pontuação para cada participante, sendo essa variável classificada segundo os pontos de corte correspondentes aos respectivos quintis da distribuição. Detalhes sobre os procedimentos para a formatação desta variável podem ser encontrados em Freitas e Moraes¹³13 Freitas ICM, Moraes SA. Perfil econômico da população de Ribeirão Preto: aplicação do Indicador Econômico Nacional. Rev Saúde Pública 2010; 44(6): 1150-4.. O estado marital foi definido segundo a presença de companheiro(a), independentemente de união formal. Os participantes foram também classificados em duas categorias (não/sim) segundo sua inserção no mercado de trabalho formal (trabalho remunerado no último mês que antecedeu a entrevista).

• Variáveis comportamentais e relacionadas à saúde: o hábito de fumar foi classificado em três categorias (nunca fumante, ex-fumante e fumante). A "adicção ao álcool" foi classificada com base nos escores obtidos no questionário Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) ¹⁵15 Organización Mundial de la Salud. Cuestionario de identificación de los trastornos debidos al consumo de alcohol - AUDIT; 2001. Disponível em www.who.int/substance.../AUDITmanualSpanish.pdf. (Acessado em 01 de novembro de 2013).
Disponível em www.who.int/... , validado para uso no Brasil por Lima et al.¹⁶16 Lima CT, Freire AC, Silva AP, Teixeira RM, Farrel M, Prince M. Concurrent and construct validity of the AUDIT in a urban brasilian sample. Alcohol Alcohol 2005; 40(6): 584-89., considerando-se o ponto de corte "8" como referência para a classificação de dependência. O padrão de atividade física (PAF) e a média diária de tempo sentado (comportamento sedentário) foram obtidos a partir do International Phisycal Activities Questionnaire (IPAQ) (versão curta)¹⁷17 Craig CL, Marshall AL, Sjostrom M, Bauman AE, Booth ML, Pratt M, et al. International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc 2003; 35(8): 1381-95., validado no Brasil por Matsudo et al.¹⁸18 Matsudo S, Araújo T, Matsudo V, Andrade D, Andrade E; Oliveira LC et al. Questionário Internacional de atividade física (IPAQ): estudo de validade e reprodutibilidade no Brasil. Rev Bras Ativ Fis Saúde 2001; 6(2): 5-18.. Informações sobre saúde autorreferida e sobre o seu estado de saúde quando comparado ao de amigos e familiares foram obtidas. O número de doenças (morbidade referida) foi classificado em três categorias ("1-2", "3-4" e "5 e mais"). A hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi definida segundo história da condição referida pelo médico, ou média de três medidas consecutivas da pressão arterial ≥ 140 x 90 mmHg para as medidas de pressão sistólica e diastólica, respectivamente, ou uso regular de medicação anti-hipertensiva¹⁹19 Moraes SA, Szklo M, Knopman D, Sato R. The relationship between temporal changes in blood pressure and changes in cognitive function: atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. Prev Med 2002; 35(3): 258-63.. As medidas foram aferidas em esfigmomanômetros portáteis da marca Geratherm (Geratherm Medical AG, Geschwenda, Alemanha), sendo essa variável classificada de forma dicotômica "não/sim". O diabetes mellitus foi também classificado de forma dicotômica "não/sim", segundo o histórico médico (diabetes previamente diagnosticado), e os que desconheciam a condição foram submetidos ao teste oral de tolerância à glicose (TOTG). As glicemias (mg/dL) foram aferidas em sangue capilar pelo método de colorimetria por reflectância, por meio de aparelhos portáteis da marca Accutrend (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Alemanha), em dois momentos: após jejum de 12 horas e 2 horas após a ingestão de solução padrão contendo 75 gramas de glicose pura. Os pontos de corte para diagnóstico seguiram as recomendações da Organização Mundial de Saúde para dosagens glicêmicas em sangue capilar²⁰20 World Health Organization (WHO). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Geneva: WHO; 1999.. Os participantes também foram questionados sobre o histórico de internação hospitalar nos dois anos que antecederam a entrevista, sendo esta variável classificada em duas categorias: "não/sim".

Processamento dos dados

A coleta de dados foi realizada mediante a aplicação de entrevistas estruturadas, aplicadas no domicílio dos elegíveis por equipe de entrevistadores previamente treinada e com experiência em trabalho de campo de estudos epidemiológicos. Antes da digitação definitiva, que foi desenvolvida a partir de dupla entrada de dados, o controle de qualidade das informações foi avaliado por meio da replicação de 12,5% do total de entrevistas. Como medida de reprodutibilidade para as variáveis incluídas na replicação, foi utilizada a estatística Kappa²¹21 Fermanian JH. Mesure de l'accord entre deux juges: cas quantitatif. Rev Epidemiol Santé Publ 1984; 32(6): 408-13., alcançando os respectivos coeficientes, valores superiores a 0,80.

Análise Estatística

Na fase descritiva as prevalências de acesso a serviços de saúde foram estimadas por pontos e por intervalos de confiança de 95% (IC95%) segundo variáveis sociodemográficas, variáveis comportamentais e relacionadas à saúde. Nesta fase, associações globais foram definidas a partir dos respectivos valores da estatística "F" adotando-se nível de significância α = 0,05²²22 Skinner CJ, Smith TMF. Analysis of complex surveys. Chichester: John Willey and Sons; 1989.. Na fase analítica foi utilizada a regressão de Poisson²³ 23 Barros AJ, Hirakata VN. Alternatives for logistic regression in cross-sectional studies: an empirical comparison of models that directly estimate the prevalence ratio. BMC Med Res Methodol 2003; 3: 21.para obtenção das razões de prevalência (RP) brutas e ajustadas, que foram estimadas por pontos e por IC95%. Os modelos finais foram compostos pelo elenco de variáveis que, após ajustamento simultâneo, apresentaram valores p < 0,05. Todas as análises foram desenvolvidas no software Stata versão 10.1 para Windows. O cálculo de todas as estimativas levou em consideração o efeito de desenho amostral (deff) utilizando-se, para tanto, comandos específicos do Stata. Todas as estimativas foram estratificadas por sexo.

O Projeto EPIDCV foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo e protocolado sob o nº 0725/2006. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomendações da Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

Em relação às características da amostra (Tabela 1), a mediana de idade para os homens foi 45,69 anos e para as mulheres 47,97 anos. Quanto à escolaridade, 57,86% dos homens e 54,23% das mulheres apresentaram nível de escolaridade formal ≥ 08 anos. Entre os homens, a maior parte (66,31%) possuía renda ≥ R$ 700,00, enquanto que, entre as mulheres, apenas 27,92% pertenciam a esse estrato. Esse diferencial de nível socioeconômico em relação ao sexo pode ser detectado também para o IERP, observando-se a partir do 4º quinto deste indicador, maior concentração de homens e diluição da proporção de mulheres, fato também observado para condição de trabalho, com 82% dos homens e 54% das mulheres informando trabalho remunerado no mês anterior. O efeito de desenho amostral do estudo (deff) foi equivalente a 1,01581.

Em relação aos fatores sociodemográficos (Tabela 2) observa-se que a prevalência de utilização de serviços de saúde foi maior entre as mulheres, em todas as faixas etárias, e entre os homens, apresentou relação direta com a idade e indicação de gradiente linear. Em ambos os sexos, as respectivas prevalências declinaram com a escolaridade, principalmente entre os homens, o mesmo ocorrendo em relação ao IERP. Entre os que possuíam trabalho remunerado (condição de trabalho), as respectivas prevalências foram 44,39% no sexo masculino e 71,97% no feminino. As variáveis idade, renda, IERP e condição de trabalho apresentaram associação global com o desfecho apenas para o sexo masculino (p < 0,05).

Em relação aos fatores comportamentais e relacionados à saúde, observa-se na Tabela 3 que em ambos os sexos as prevalências de utilização de serviços de saúde foram maiores entre os ex-fumantes, insuficientemente ativos, saúde autorreferida como ruim ou péssima, estado de saúde comparado aos amigos e à família (melhor que o seu), morbidade referida (nº de doenças referidas ≥ 5), hipertensão arterial, diabetes mellitus e histórico de internação hospitalar nos últimos 2 anos. No sexo masculino, as variáveis: média diária de tempo sentado (min/dia), saúde autorreferida, estado de saúde comparado aos amigos e à família, morbidade referida, hipertensão arterial e histórico de internação nos últimos dois anos apresentaram associação global com o desfecho (p < 0,05). No feminino, associações globais estatisticamente significantes foram detectadas para as variáveis: saúde autorreferida, estado de saúde comparado à família, morbidade referida, hipertensão arterial, diabetes mellitus e histórico de internação nos últimos dois anos.

Nas Tabelas 4 e 5 apresentam-se, respectivamente, razões de prevalências brutas e ajustadas para o sexo masculino e feminino. No sexo masculino (Tabela 4), após o ajustamento simultâneo, as variáveis: faixas etárias, escolaridade, renda, IERP, média diária de tempo sentado, diabetes mellitus e histórico de internação nos últimos dois anos apresentaram efeito independente em relação ao desfecho; e as razões de prevalência para escolaridade, renda e IERP apresentaram tendência linear estatisticamente significante (p < 0,05). As RP para a escolaridade apresentaram relação direta com o desfecho e relação inversa para a renda individual e o IERP. No segundo quarto de tempo sentado (154,4 - 240 min/dia) as RP indicaram efeito de proteção, em relação ao desfecho. As RP para hipertensão arterial, diabetes e internação hospitalar foram, respectivamente, 24, 34 e 60% mais elevadas do que as respectivas categorias de referência.

No sexo feminino (Tabela 5), permaneceram nos modelos finais as seguintes variáveis: saúde autorreferida, hipertensão arterial, diabetes e histórico de internação hospitalar nos últimos dois anos. Entre as mulheres, as RP para diabetes, hipertensão arterial e histórico de internação hospitalar foram, respectivamente, 11, 21 e 17% mais elevadas do que as respectivas categorias de referência.

DISCUSSÃO

No presente estudo, a prevalência de procura por serviços de saúde foi maior entre as mulheres do que entre os homens, em todas as faixas etárias. Nos modelos multivariados, as variáveis hipertensão arterial, diabetes mellitus e internação nos últimos dois anos permaneceram independentemente associadas ao desfecho, em ambos os sexos, destacando-se entre os homens que variáveis sociodemográficas como a idade, a escolaridade e a renda, além da média diária de tempo sentado em min/dia, também se mantiveram no modelo final.

O rigor metodológico adotado nas diferentes etapas do estudo, bem como a elevada taxa de resposta (82,1%) permitem supor que os achados não foram resultantes de vieses de seleção, confusão ou aferição.

A aplicação do método epidemiológico na identificação do perfil de usuários de serviços de saúde é de fundamental importância, pois contribui com importantes subsídios para o reconhecimento das características da demanda, para avaliação e reavaliação das ações e para a tomada de decisões por parte de seus gestores. Nesse contexto, os estudos epidemiológicos analíticos de base populacional que utilizam amostras representativas acrescentam relevantes informações sobre o padrão de utilização dos serviços, permitindo a identificação dos principais fatores associados e que podem subsidiar o planejamento específico de ações de saúde em nível local⁸8 Capilheira MF, Santos IS. Fatores individuais associados à utilização de consultas médicas por adultos. Rev Saúde Pública 2006; 40(3): 436-43. ^{, 24}24 Santos IS, Victora CG. Serviços de saúde: epidemiologia, pesquisa e avaliação. Cad Saúde Pública 2004; 20 (Suppl 2): S337-41.

25 Novaes HMD. Epidemiologia e avaliação em serviços de atenção médica: novas tendências na pesquisa. Cad Saúde Pública 1996; 12 (Suppl 2): 7-12. ^{- 26}26 Costa JSD, Reis MC, Filho CVS, Linhares RS, Piccinini F. Prevalência de consultas médicas e fatores associados, Pelotas (RS), 1999-2000. Rev Saúde Pública 2008; 42(6): 1074-84..

No presente estudo, a maior prevalência de acesso aos serviços no sexo feminino, bem como a maior procura com o avançar da idade, confirmam resultados semelhantes apontados na literatura²⁷27 Costa JSD, Facchini LA. Utilização de serviços ambulatoriais em Pelotas: onde a população consulta e com que freqüência. Rev Saúde Pública 1997; 31(4): 360-9.

28 Fernandes LCL, Bertoldi AD, Barros AJD. Utilização dos serviços de saúde pela população coberta pela Estratégia de Saúde da Família. Rev Saúde Pública 2009; 43(4): 595-603.

29 Dias-da-Costa JS, Olinto MTA, Soares AS, Nunes MF, Bagatini T, Marques SC, et al. Utilização de serviços de saúde pela população adulta de São Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brasil: resultados de um estudo transversal. Cad Saúde Pública 2011; 27(5): 868-76.

30 Goldbaum M, Gianini RJ, Novaes HMD, César CLG. Utilização de serviços de saúde em áreas cobertas pelo programa saúde da família (Qualis) no Município de São Paulo. Rev Saúde Pública 2005; 39(1): 90-9. ^{- 31}31 Moreira JPL, Moraes JR, Luiz RR. Utilização de consulta médica e hipertensão arterial sistêmica nas áreas urbanas e rurais do Brasil, segundo dados da PNAD 2008. Cienc Saúde Coletiva 2011; 16(9): 3781-93.. Garbinato et al.³²32 Garbinato LR, Béria JU, Figueiredo ACL, Raymann B, Gigante LP, Palazzo LS, et al. Prevalência de internação hospitalar e fatores associados: um estudo de base populacional em um centro urbano no Sul do Brasil. Cad Saúde Pública 2007; 23(1): 217-24., em estudo epidemiológico de base populacional (n = 1.954) conduzido entre 2002 e 2003 em Canoas, Região Metropolitana de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, relataram que a faixa etária de 60 anos ou mais apresentou razão de prevalência de elevada magnitude e associação estatisticamente significante com a utilização de serviços de saúde (RP = 4,14; IC95% 2,07 - 8,25). Lima-Costa et al.³³ 33 Lima-Costa MF, Barreto SM, Giatti L. Condições de saúde, capacidade funcional, uso de serviços de saúde e gastos com medicamentos da população idosa brasileira: um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Cad Saúde Pública 2003; 19(3): 735-43.afirmam que não é a idade, em si, que determina a utilização dos serviços médicos, e sim a condição de saúde, principalmente a prevalência de doenças crônicas. De fato, no presente estudo o ajustamento para a idade não retirou a força da associação com o desfecho das variáveis: hipertensão arterial, diabetes mellitus e internação hospitalar.

Mendoza-Sassi et al.³⁴ 34 Mendoza-Sassi R, Béria JU, Barros AJD. Fatores associados à utilização de serviços ambulatoriais: estudo de base populacional. Rev Saúde Pública 2003; 37(3): 372-8.apontam que estudos realizados em diversos países indicam que mulheres em idade fértil apresentam maior prevalência de acesso a serviços, em decorrência de problemas ginecológicos e obstétricos. Além disso, elas percebem mais facilmente os riscos à saúde que os homens, por terem maior acesso a essas informações⁵5 Pinheiro RS, Viacava F, Travassos C, Brito AS. Gênero, morbidade, acesso e utilização de serviços de saúde no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2002; 7(4): 687-707.. Segundo Verbrugge e Wingard³⁵35 Verbrugge LM, Wingard DL. Sex differentials in health and mortality. Women Health 1987; 12(2): 103-45., as desigualdades no perfil de utilização de serviços não se atribuem apenas às questões de saúde reprodutiva. As mulheres tendem a considerar sua saúde de maneira mais negativa e também referem maior número de doenças crônicas, enquanto que os homens, quando procuram os serviços, apresentam doenças mais severas e letais. Para Bastos et al.⁹9 Bastos GAN, Del Duca GF, Hallal PC, Santos IS. Utilização de serviços médicos no sistema público de saúde no Sul do Brasil. Rev Saúde Pública 2011; 45(3): 475-84., os homens procuram o sistema de saúde principalmente por meio da atenção especializada resultante de piora ou complicações da doença, em consequência do atraso no cuidado em níveis anteriores de atenção e, por conseguinte, gerando maior custo para o sistema de saúde.

Quanto à renda, os achados aqui apresentados confirmam os de Dias-da-Costa et al.²⁹29 Dias-da-Costa JS, Olinto MTA, Soares AS, Nunes MF, Bagatini T, Marques SC, et al. Utilização de serviços de saúde pela população adulta de São Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brasil: resultados de um estudo transversal. Cad Saúde Pública 2011; 27(5): 868-76., que detectaram elevadas prevalências de utilização de consultas médicas nos indivíduos de menor nível socioeconômico (relação inversa em relação ao desfecho). No entanto, alguns estudos apontam que a utilização de serviços médicos é maior em pessoas de nível socioeconômico elevado, favorecendo as camadas mais privilegiadas⁸8 Capilheira MF, Santos IS. Fatores individuais associados à utilização de consultas médicas por adultos. Rev Saúde Pública 2006; 40(3): 436-43. ^{, 10}10 Boing AF, Matos IB, Arruda MP, Oliveira MC, Njaine K. Prevalência de consultas médicas e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(1): 41-6. ^{, 26}26 Costa JSD, Reis MC, Filho CVS, Linhares RS, Piccinini F. Prevalência de consultas médicas e fatores associados, Pelotas (RS), 1999-2000. Rev Saúde Pública 2008; 42(6): 1074-84. ^{, 27}27 Costa JSD, Facchini LA. Utilização de serviços ambulatoriais em Pelotas: onde a população consulta e com que freqüência. Rev Saúde Pública 1997; 31(4): 360-9. ^{, 31}31 Moreira JPL, Moraes JR, Luiz RR. Utilização de consulta médica e hipertensão arterial sistêmica nas áreas urbanas e rurais do Brasil, segundo dados da PNAD 2008. Cienc Saúde Coletiva 2011; 16(9): 3781-93..

No presente estudo, a escolaridade apresentou relação direta e associação independente com a utilização de serviços de saúde, apenas no sexo masculino. Capilheira e Santos⁸8 Capilheira MF, Santos IS. Fatores individuais associados à utilização de consultas médicas por adultos. Rev Saúde Pública 2006; 40(3): 436-43. apontam controvérsias na relação entre a escolaridade e a utilização de serviços. Segundo esses autores, o aumento da escolaridade ora contribui para o aumento da procura, ora não a influencia, como também relatado por Costa e Facchini²⁷27 Costa JSD, Facchini LA. Utilização de serviços ambulatoriais em Pelotas: onde a população consulta e com que freqüência. Rev Saúde Pública 1997; 31(4): 360-9., que encontraram associação estatisticamente significante entre a baixa escolaridade (analfabetos) e a utilização de serviços médicos (OR = 4,50; IC95% 1,47 - 13,77).

Em relação à participação no mercado de trabalho, os resultados aqui apresentados confirmam os achados de Goldbaum et al.³⁰30 Goldbaum M, Gianini RJ, Novaes HMD, César CLG. Utilização de serviços de saúde em áreas cobertas pelo programa saúde da família (Qualis) no Município de São Paulo. Rev Saúde Pública 2005; 39(1): 90-9., que relataram que a utilização dos serviços de saúde nos 15 dias anteriores à entrevista, em uma população coberta pela estratégia saúde da família, foi maior para inativos (18,4%) e desempregados (12,3%) do que para informais/autônomos (12,2%) e empregados (11,8%). Entretanto, na fase analítica, os resultados encontrados por esses autores revelaram que as respectivas razões de prevalência para a variável condição de trabalho perderam significância estatística: inativos (RP = 1,23; IC95% 0,95 - 1,58); informais/autônomos (RP = 1,09; IC95% 0,75 - 1,58) e desempregados (RP = 1,03; IC95% 0,64 - 1,67). No presente estudo, a variável condição de trabalho não fez parte dos modelos finais (p > 0,05) em ambos os sexos, provavelmente tendo em vista, de um lado, a inclusão de variáveis relacionadas ao nível socioeconômico como a renda individual e o IERP no sexo masculino, mas principalmente em decorrência da força de associação com o desfecho de variáveis como a hipertensão arterial, o diabetes mellitus e o histórico de internação hospitalar.

Quanto aos fatores comportamentais, os resultados apresentados aqui se assemelham àqueles relatados por outros autores. Em ambos os sexos, a prevalência de utilização de serviços foi maior entre os ex-fumantes, o que está em consonância com os achados de Costa et al.²⁶26 Costa JSD, Reis MC, Filho CVS, Linhares RS, Piccinini F. Prevalência de consultas médicas e fatores associados, Pelotas (RS), 1999-2000. Rev Saúde Pública 2008; 42(6): 1074-84., embora o hábito de fumar não tenha permanecido nos modelos finais. Capilheira e Santos⁸8 Capilheira MF, Santos IS. Fatores individuais associados à utilização de consultas médicas por adultos. Rev Saúde Pública 2006; 40(3): 436-43. observaram, também, que a prevalência de consultas foi maior entre os ex-fumantes (60,4%) e a respectiva razão de prevalência apresentou significância estatística (RP = 1,12; IC95% 1,04 - 1,48) em modelos parciais de ajustamento (variáveis comportamentais e relacionadas à saúde), com exclusão de variáveis sociodemográficas. A maior prevalência de procura por serviços entre os ex-fumantes pode ser um reflexo do viés de causalidade reversa, sob a hipótese de que o acesso a serviços de saúde pode ter conduzido à interrupção do hábito, principalmente em pessoas portadoras de doenças associadas ao fumo. Se, por um lado, o viés de causalidade reversa constitui-se em limitação inerente aos estudos transversais, a "direcionalidade" de efeito das variáveis que permaneceram nos modelos finais aqui apresentados não parece resultante deste viés.

Em relação ao consumo de álcool, a prevalência de utilização de serviços foi maior entre os dependentes, no sexo masculino, embora esta variável não tenha permanecido nos modelos finais, em ambos os sexos. Esses resultados são compatíveis com os achados obtidos por Costa et al.²⁶26 Costa JSD, Reis MC, Filho CVS, Linhares RS, Piccinini F. Prevalência de consultas médicas e fatores associados, Pelotas (RS), 1999-2000. Rev Saúde Pública 2008; 42(6): 1074-84.. Boing et al.¹⁰ 10 Boing AF, Matos IB, Arruda MP, Oliveira MC, Njaine K. Prevalência de consultas médicas e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(1): 41-6.relataram que a adicção ao álcool apresentou associação com a utilização de serviços de saúde (RP = 1,12; IC95% 1,01 - 1,23) em modelos multivariados onde foram incluídas variáveis sociodemográficas, comportamentais e relacionadas à saúde. Por outro lado, Costa e Facchini²⁷27 Costa JSD, Facchini LA. Utilização de serviços ambulatoriais em Pelotas: onde a população consulta e com que freqüência. Rev Saúde Pública 1997; 31(4): 360-9. verificaram que pessoas que consumiam bebidas alcoólicas constantemente apresentaram menor frequência de consultas médicas, possivelmente em decorrência de resultados pouco satisfatórios quanto ao atendimento e/ou da necessidade de programas específicos para ampliar sua captação.

Cabe enfatizar que durante o processo de modelagem, o efeito de confusão e/ou modificação de efeito, em diferentes estudos, têm sido avaliados mediante a inclusão de diferentes conjuntos de fatores, e/ou diferentes técnicas de modelagem. Este fato limita, por vezes, a comparação entre estudos, tendo em vista que a presença de fatores com forte potencial de associação com os desfechos pode promover a exclusão, nos modelos finais, de "preditores fracos". No que pesem tais limitações, entretanto, as variáveis: hipertensão arterial, diabetes mellitus e histórico de internação hospitalar permaneceram, em ambos os sexos, independentemente associadas à procura por serviços de saúde, mesmo após o ajustamento simultâneo para fatores sociodemográficos, comportamentais e relacionados à saúde. Estes achados foram também confirmados por outros autores²⁶26 Costa JSD, Reis MC, Filho CVS, Linhares RS, Piccinini F. Prevalência de consultas médicas e fatores associados, Pelotas (RS), 1999-2000. Rev Saúde Pública 2008; 42(6): 1074-84. ^{, 27}27 Costa JSD, Facchini LA. Utilização de serviços ambulatoriais em Pelotas: onde a população consulta e com que freqüência. Rev Saúde Pública 1997; 31(4): 360-9. ^{, 29}29 Dias-da-Costa JS, Olinto MTA, Soares AS, Nunes MF, Bagatini T, Marques SC, et al. Utilização de serviços de saúde pela população adulta de São Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brasil: resultados de um estudo transversal. Cad Saúde Pública 2011; 27(5): 868-76. ^{, 31}31 Moreira JPL, Moraes JR, Luiz RR. Utilização de consulta médica e hipertensão arterial sistêmica nas áreas urbanas e rurais do Brasil, segundo dados da PNAD 2008. Cienc Saúde Coletiva 2011; 16(9): 3781-93.. Por outro lado, embora a estratificação por sexo possa ter contribuído para a diminuição do poder estatístico do estudo, diferentes conjuntos de fatores associados à procura por serviços de saúde, em homens e mulheres, justificam a aplicação de técnicas de modelagem estratificadas por sexo.

Os resultados do presente estudo evidenciam quatro questões relevantes: (1) expressiva diferença na procura por serviços de saúde coloca em evidência as mulheres entre os que mais consomem esses serviços, o que pode ser resultante não apenas de sua maior percepção quanto ao estado de saúde, senão também pela configuração histórica dos serviços de atenção primária que, no Brasil, ainda priorizam a atenção materno-infantil; (2) embora variáveis sociodemográficas estejam associadas à procura por serviços de saúde, entre os homens, o mesmo não se tornou evidente entre as mulheres, o que certamente pode ser decorrente da procura indiscriminada destes serviços pelas mulheres, independentemente da idade, da escolaridade e da renda; (3) em relação à procura por serviços de saúde, 60% da procura, entre os homens, estão associadas a internações hospitalares, contra apenas 17%, entre as mulheres, fato que reforça os achados de Verbrugge e Wingard³⁵35 Verbrugge LM, Wingard DL. Sex differentials in health and mortality. Women Health 1987; 12(2): 103-45., no sentido de que os homens tendem a procurar os serviços ambulatoriais em decorrência de doenças em estado mais avançado ou de pior prognóstico; e (4) no que pesem diferentes conjuntos de fatores sexo-específicos, associados com a utilização de serviços de saúde, eventos crônicos como a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, ao lado do histórico de internação hospitalar, permaneceram independentemente associados ao desfecho, em ambos os sexos.

Do exposto, depreende-se que o planejamento das ações de saúde em nível ambulatorial, principalmente no que diz respeito à atenção primária, deveria incluir estratégias para captação de pessoas do sexo masculino, por meio do desenvolvimento de ações específicas que poderiam servir de estímulo à prevenção primária de doenças crônicas como a normatização do rastreamento do câncer de próstata, à semelhança das rotinas estabelecidas para o exame de Papanicolau. Estas iniciativas, certamente, além de contribuírem para a prevenção primária do câncer de próstata poderiam igualmente contribuir para a prevenção primária ou secundária da hipertensão arterial e do diabetes mellitus nesse estrato populacional, minimizando as sequelas individuais e coletivas de doenças cardiovasculares, como a doença isquêmica do coração e os acidentes vasculares cerebrais.

O aumento progressivo das prevalências de diabetes e de hipertensão, que de per si se constituem em fatores de risco para a doença isquêmica do coração e para os acidentes vasculares cerebrais, reflete o envelhecimento populacional progressivo no Brasil como um todo, e principalmente no sudeste brasileiro, inclusive no município de Ribeirão Preto, conforme recentemente relatado por Moraes e Freitas³⁶36 Moraes SA, Freitas ICM. Doença isquêmica do coração e fatores associados em adultos de Ribeirão Preto, SP. Rev Saúde Pública 2012; 46(4): 591-601. e Moraes et al.³⁷37 Moraes SA, Freitas ICM, Gimeno SGA, Mondini L. Prevalência de diabetes mellitus e identificação de fatores associados em adultos residentes em área urbana de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2006: Projeto OBEDIARP. Cad Saúde Pública 2010; 26(5): 929-41..

CONCLUSÃO

Os resultados do estudo indicam a necessidade de adequação e planejamento dos serviços de saúde, por meio de ações efetivas para maior captação de pessoas do sexo masculino, tornando-se também imperativa a avaliação contínua dos programas de detecção e controle do diabetes mellitus e da hipertensão arterial com vistas à prevenção primária de eventos cardiovasculares terminais, o que certamente conduzirá à racionalização na aplicação dos recursos destinados à saúde no município de Ribeirão Preto, São Paulo.

Referências bibliográficas

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