Resumo

INTRODUÇÃO

A mensuração da incapacidade e da funcionalidade são temas de interesse crescente a partir do momento em que as doenças crônicas têm apresentado alta prevalência e incidência, sendo o aumento da expectativa de vida um fenômeno característico nas sociedades modernas. A incapacidade, em particular, é uma categoria subjetiva e ambígua¹1 Jette AM. Toward a common language for function, disability and health. Phys Ther 2006; 86(5): 726-34.. Em virtude disso, a Organização Mundial de Saúde (OMS), há cerca de 30 anos, vem desenvolvendo modelos de entendimento e classificação dos fenômenos de funcionalidade, incapacidade e deficiência²2 Stucki G, Cieza A, Melvin J. The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): a unifying model for the conceptual description of the rehabilitation strategy. J Rehabil Med 2007; 39(4): 279-85..

Em 1980, a OMS elaborou uma classificação para descrever as consequências das condições adversas de saúde ou doenças, denominada Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e Desvantagens (CIDID). O objetivo desse modelo universal era fornecer uma representação biopsicossocial da saúde global, incluindo as contribuições ambientais, sociais, demográficas e psicológicas. O modelo compreendia três dimensões: impairment (deficiências), descrita como qualquer perda ou alteração nos órgãos e sistemas e nas estruturas do corpo; disability (incapacidade), caracterizada como qualquer restrição ou perda de habilidades no desempenho para realizar tarefas básicas; e handicap (desvantagem), que reflete a adaptação do indivíduo ao meio ambiente resultante da deficiência e incapacidade³3 World Health Organization (WHO). International classification of impairments, disabilities, and handicaps (ICIDH). Geneva; 1980..

A concepção de um modelo de relação causal linear (no qual o dano a uma estrutura ou função corporal leva a uma incapacidade e esta determina uma desvantagem para a realização dos papéis sociais) começou a sofrer críticas e questionamentos. Dentre esses estava a progressão fixa de uma sequência de eventos baseada em acometimentos clínicos. Diante da necessidade de adequação do modelo, diversos centros colaboradores da OMS, em conjunto com organizações governamentais e não governamentais, incluindo grupos de pessoas portadoras de necessidades especiais, se engajaram para revisar a CIDID. Como resultado, em 2001 a OMS aprovou a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)⁴4 World Health Organization (WHO). The International Classification of Functioning, Disability and Health: 2001. Geneva; 2001..

A CIF é um sistema de classificação que descreve a funcionalidade e a incapacidade relacionadas às condições de saúde, refletindo uma nova abordagem que deixa de focalizar apenas as consequências da doença, mas também classifica a saúde pela perspectiva biológica, individual e social em uma relação multidirecional⁵5 McIntyre A, Tempest S. Two steps forward, one step back? A commentary on the disease-specific core sets of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Disabil Rehabil 2007; 29(18): 1475-9..

Nesse contexto, a CIF é uma ferramenta criada para fornecer uma linguagem comum para descrição dos fenômenos relacionados aos estados de saúde e é o mais recente e abrangente modelo taxonômico para a funcionalidade e a incapacidade dentro de uma perspectiva universal e unificada. O novo modelo propõe uma diferente perspectiva sobre a deficiência e a incapacidade, superando assim o modelo biomédico predominante⁶6 Stucki, G. International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF): a promising framework and classification for rehabilitation medicine. A J Phys Med Rehabil 2005; 84 (10): 733-40..

A informação é organizada em duas partes, com dois componentes cada. A parte 1 (Funcionalidade e Incapacidade) consiste dos domínios de Funções do Corpo (b) e Estruturas do Corpo (s) e Atividades & Participação (d). A parte 2 (Fatores Contextuais) é formada pelos Fatores Ambientais (e) e pelos Fatores Pessoais (não passíveis de classificação até o momento). A descrição da funcionalidade envolve a presença de um qualificador (que funciona com uma escala genérica de 0 a 4, onde 0 é nenhuma deficiência e 4 uma deficiência completa). Os qualificadores demonstram a magnitude da deficiência, limitação, restrição, barreiras ou facilitadores das condições de saúde⁷7 Kuijer W, Brouwer S, Preuper HR, Groothoff JW, Geertzen JH, Dijkstra PU. Work status and chronic low back pain: exploring the International Classification of Functioning, Disability and Health. Disabil Rehabil 2006; 28(6): 379-88..

A CIF complementa os indicadores que tradicionalmente têm seu foco em óbitos ou doenças, mas eles não capturam adequadamente as consequências da doença nos indivíduos e nas populações. Os conceitos apresentados na classificação introduzem um novo paradigma para pensar e trabalhar a deficiência e a incapacidade, não somente percebidas como consequência das condições do binômio saúde/doença, mas determinadas também pelo contexto do meio ambiente físico e social, pelas distintas percepções culturais e atitudes diante da deficiência, pela disponibilidade de serviços e de legislação⁸8 Stucki G, Cieza A, Ewert T, Kostanjsek N, Chatterji S, Ustün T. Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in clinical practice. Disabil Rehabil 2002; 24(5): 281-2.. Este modelo de entendimento da funcionalidade e da incapacidade é fundamental para o diagnóstico clínico das consequências das condições de saúde, atribuições e gestão das intervenções, além da avaliação dos resultados de tratamento⁹9 Cieza A, Hilfiker R, Chatterji S, Kostanjsek N, Ustün BT, Stucki G. The International Classification of Functioning, Disability, and Health could be used to measure functioning. J Clin Epidemiol 2009; 62(9): 899-911..

Gaidhane et al.¹⁰10 Gaidhane AM, Zahiruddin QS, Waghmare L, Zodpey S, Goyal RC, Johrapurkar SR. Assessing self-care component of activities and participation domain of the international classification of functioning, disability and health (ICF) among people living with HIV/AIDS. AIDS Care 2008; 20(9): 1098-104. relatam que a utilização da CIF quantitativamente, como um sistemático esquema de codificação das informações sobre funcionalidade, incapacidade e deficiência, apresenta diversas vantagens, como: padronização da terminologia; melhora da comunicação entre os profissionais de saúde; aprimoramento dos dados sobre o tema permitindo comparações entre países, disciplinas e serviços ao longo do tempo; utilização da ferramenta para identificar a natureza e magnitude do complexo multifatorial envolvido nas dimensões da incapacidade e deficiência.

No entanto, são escassos os trabalhos na literatura brasileira que utilizam a CIF de maneira quantitativa. A maior parte deles versa sobre os conceitos da classificação e sobre a importância de inserção da ferramenta no campo da saúde. Nesse sentido, o presente trabalho tem o objetivo de realizar uma revisão sistemática sobre a utilização da CIF em estudos observacionais. Além disso, objetivamos descrever como a classificação tem sido utilizada nas áreas de conhecimento e aplicada na prática clínica, a forma de utilização dos qualificadores e os principais desafios para implementação da ferramenta na prática clínica.

METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, considerando como critério de inclusão a publicação de artigos com delineamento observacional. Foram excluídos aqueles cuja amostra não era composta por indivíduos, estudos com crianças e adolescentes, e artigos de metodologia qualitativa (relato de caso, grupo focal e metodologia de ligação da CIF com instrumentos de medida). Foram selecionadas publicações com a palavra-chave "Classificação Internacional de Funcionalidade", disponíveis nas bases de dados PubMed (US National Library of Medicine), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e a Scientific Eletronic Library Online (SciELO), publicadas entre janeiro e junho de 2011, em inglês e português. Os dados foram coletados durante os meses de junho e julho de 2011.

Dos 275 artigos selecionados na busca inicial, os resumos foram lidos na íntegra e selecionados 65. Desses, 30 foram excluídos por não preencherem os critérios de inclusão. Para os 35 artigos selecionados foi aplicado o checklist adaptado do Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology (STROBE), uma iniciativa internacional que engloba recomendações para melhorar a qualidade da descrição de estudos observacionais e contém 15 itens necessários a esses estudos. Os 29 artigos que preencheram 12 dos 15 critérios foram incluídos para análise e discussão (Figura 1).

RESULTADOS

Essa revisão sistemática incluiu 29 artigos que preencheram os critérios de elegibilidade. Os estudos transversais foram realizados por 83% dos artigos, o restante (17%) realizou estudos de coorte prospectiva. A maioria utilizou instrumentos adicionais para classificação da funcionalidade e incapacidade. A Tabela 1 resume as características gerais dos estudos revisados.

Em relação ao método de utilização da CIF, 31% usaram o checklist, 31% coresets e 31% categorias da CIF. Nos demais (7%) não foi possível definir o método utilizado (Figura 2). Os qualificadores, em sua forma original, foram usados por 41% dos estudos (Figura 3).

Analisando os estudos por área de conhecimento, a maior parte deles relacionou-se às áreas de Reumatologia (24%) e Ortopedia (21%) (Figura 4).

DISCUSSÃO

A CIF aparece no cenário mundial da reabilitação como uma ferramenta promissora e com grande potencial de adesão e aplicabilidade¹⁹19 Rauch A, Cieza A, Boonen A, Ewert T, Stucki G. Identification of similarities and differences in functioning in persons with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis using the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Clin Exp Rheumatol 2009; 27(4 Suppl 55): S92-101.. Almansa et al.¹¹11 Almansa J, Ayuso-Mateos JL, Garin O, Chatterji S, Kostanjsek N, Alonso J, et al. The international classification of functioning, disability and health: development of capacity and performance scales. J Clin Epidemiol 2011; 64(12): 1400-11. ressaltam que um dos principais objetivos da classificação é o registro sistemático da informação independente do método utilizado para obter ou acessar as informações. Pontuam também que a classificação não deve ser restrita somente ao uso qualitativo e/ou conceitual, mas também devem se usada como ferramenta estatística e epidemiológica. O objetivo desse estudo foi realizar uma revisão dos estudos que usaram a CIF de forma quantitativa.

Alguns anos após a publicação da CIF, a OMS identificou que a classificação (em seu formato original, com aproximadamente 1500 categorias) era impraticável para uso cotidiano. Assim, foi sugerido o desenvolvimento de listas resumidas com conceitos relevantes para condições específicas de saúde e situações crônicas. Existem duas versões de core sets: abrangente (recomendada para fins de pesquisa) e abreviada (para utilização na prática clínica). Modelos para acidente vascular encefálico, doença pulmonar obstrutiva crônica, obesidade, doença coronária, condições ortopédicas, entre outros já foram publicados e alguns ainda estão em desenvolvimento³⁸38 Cerniauskaite M, Quintas R, Boldt C, Raggi A, Cieza A, Bickenback JE, et al. Systematic literature review on ICF from 2001 to 2009: its use, implementation and operationalization. Disabil Rehabil 2011; 33(4): 281-309.. Entretanto, o uso de core sets não é totalmente aceito pela comunidade científica devido à possibilidade de retornar ao modelo biomédico (foco na doença e não na funcionalidade).

Nossos resultados demonstram que um grande número de artigos utilizaram o core set em sua metodologia (31%), tanto na versão abrangente quanto na versão abreviada. Foi também observado que nenhum autor utilizou a CIF em sua versão completa e que os artigos que utilizaram categorias avulsas da CIF, em sua maioria, utilizaram estas categorias para montagem de questionários e escalas de avaliação clínica.

Existem algumas dificuldades para implementação da CIF na prática clínica, uma vez que essa classificação não indica os instrumentos necessários para a avaliação da incapacidade e da funcionalidade. O uso apropriado do instrumento depende do usuário e do propósito, e sempre haverá muitas opções de medição, sendo necessários ainda refinamentos e modificações na classificação. Nesse sentido, Grill et al.³²32 van Echteld I, Cieza A, Boonen A, Stucki G, Zochling J, Braun J, et al. Identification of the most common problems by patients with ankylosing spondylitis using the international classification of functioning, disability and health. J Rheumatol 2006; 33(12): 2475-83. ressaltam que a CIF não apresenta características psicométricas com objetivo definido, comprometendo assim suas propriedades de confiabilidade e validade. Pontuam também que a base para aplicação da CIF, tanto na prática clínica como no campo de pesquisas, se dá através de ferramentas práticas como os core sets.

Em uma recente revisão sobre a implantação e a operacionalização da CIF desde sua publicação, foi apontado que há uma constante atividade científica em torno da difusão da classificação através de publicações teóricas em setores da educação, previdência social e trabalho. Entretanto, somente 26% das publicações estão relacionadas com a clínica e/ou reabilitação. Os autores concluem que quanto maior for a disponibilidade de ferramentas pautadas na CIF, melhor serão os dados sobre a saúde da população dentro dos sistemas de informação³⁹39 Jelsma J. Use of the International Classification of Functioning, Disability and Health: a literature survey. J Rehabil Med 2009; 41(1): 1-12.. No entanto, tal revisão teve caráter qualitativo e seus resultados devem ser interpretados com cautela. Nossos resultados demonstraram a predominância de estudos transversais (83%). Isso aponta para a dificuldade de introduzir a CIF em estudos epidemiológicos longitudinais.

Em outra revisão sistemática, Jelsma ⁴⁰ concluiu que a CIF, ao longo dos últimos anos, causou um grande impacto na forma como os dados sobre deficiência e incapacidades são conceituados, recolhidos e tratados. Ressaltou que a classificação vem sendo utilizada em diversas disciplinas, condições de saúde, setores e configurações, e que a utilização da CIF nos países em desenvolvimento deve ser incentivada. Nossos resultados mostram uma pequena produção cientifica utilizando a CIF na América Latina. Isso pode ser explicado pelo fato de que o número de estudos identificados na base da dados Lilacs era muito inferior ao número identificado na base de dados PubMed.

Outra questão limitante é o fato dos qualificadores requererem padronização e apresentarem certa dificuldade em suas características psicométricas. Goljar et al.¹³13 Goljar N, Burger H, Vidmar G, Leonardi M, Marincek C. Measuring patterns of disability using the International Classification of Functioning, Disability and Health in the post-acute stroke rehabilitation setting. J Rehabil Med 2011; 43(7): 590-601. destacam que a utilização dos qualificadores da CIF ainda não está totalmente operacionalizada, embora muitas tentativas já tenham sido realizadas no sentido da validação do uso de escalas operacionais. No entanto, tais dificuldades e obstáculos somente serão solucionados se houver adesão por parte dos profissionais e utilização prática da CIF. Nossos resultados indicam que cerca de 35% dos estudos utilizaram os qualificadores de maneira adaptada, o que vai de encontro às dificuldades encontradas por diversos autores. Esses autores geralmente fazem uma adaptação dos qualificadores para opção de resposta dicotômica, fornecendo assim uma medida de prevalência da incapacidade e não uma análise da gravidade do fenômeno. Essa adaptação não é consistente com o modelo original da CIF.

O objetivo dessa revisão sistemática foi demonstrar como a CIF tem sido utilizada em estudos observacionais, entretanto, uma limitação do presente estudo é o fato de não ter sido analisada a qualidade dos artigos. Na tentativa de reduzir tal problema, foi utilizada uma versão adaptada do STROBE. O checklist da iniciativa não é um documento avaliatório, no entanto a escolha para utilização do mesmo teve a tentativa de eleger os artigos com melhor qualidade metodológica. O documento adaptado constava de 15 questões e foram incluídos os artigos que atingiram 12 respostas positivas. O ponto de corte escolhido foi subjetivo.

Os resultados encontrados na presente revisão podem ser um ponto inicial para futuras discussões envolvendo os aspectos quantitativos da CIF. Questões sobre a metodologia envolvendo ou não o uso dos core sets, propriedades psicométricas dos qualificadores e áreas de conhecimento ainda com pouca participação podem ser exploradas em estudos futuros.

CONCLUSÃO

Os resultados encontrados apontam para uma ampla produção científica relacionada à CIF, Incapacidade e Saúde ao longo dos últimos 10 anos. Diversas áreas de conhecimento e setores do campo da saúde estão envolvidos no debate sobre a melhoria das informações em morbidade. No entanto, os estudos epidemiológicos quantitativos envolvendo a utilização da CIF na prática clínica ainda são poucos se comparados aos estudos qualitativos. Futuros estudos se fazem necessários visando a melhoria dos dados secundários relacionados à funcionalidade e incapacidade.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico