Resumo

INTRODUÇÃO

Constitui interesse da saúde individual e coletiva monitorar indicadores dietéticos na infância, já que evidências científicas sugerem que muitas doenças típicas de adultos, tais como obesidade, doenças cardíacas, alguns tipos de câncer, osteoporose e hipertensão arterial estão associadas a hábitos alimentares nas fases precoces da vida¹1 Willett WC. Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press; 1998..

O Questionário de Frequência Alimentar (QFA), utilizado para a avaliação do consumo alimentar habitual, é um instrumento que pode apresentar boa reprodutibilidade e validade, principalmente para energia e macronutrientes, sendo prático quanto ao preenchimento se comparado ao detalhamento exigido por outros métodos, como o Diário Alimentar (DA). Este último oferece informações detalhadas, sendo bastante valorizado como referência em estudos de validade, em especial por depender menos da memória do participante. Idealmente, o DA deve ser preenchido por mais de um dia, incluindo o final de semana, e, por requerer grande investimento na coleta dos dados por parte do investigador e do participante, tem a sua utilização em estudos epidemiológicos¹1 Willett WC. Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press; 1998. limitada.

No Brasil, há QFAs desenvolvidos para estimar a ingestão alimentar em crianças de 2 a 5 anos²2 Colucci ACA, Philippi ST, Slater B. Desenvolvimento de um questionário de freqüência alimentar para avaliação do consumo alimentar de crianças de 2 a 5 anos de idade. Rev Bras Epidemiol 2004; 7(4): 393-401. e adolescentes³3 Araújo MC, Ferreira DM, Pereira RA. Reprodutibilidade de questionário semiquantitativo de freqüência alimentar elaborado para adolescentes da Região Metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2008; 24(12): 2775-86.

4 Henn RL, Fuchs SC, Moreira LB, Fuchs FD. Development and validation of a food frequency questionnaire (FFQ - Porto Alegre) for adolescent, adult and elderly populations from Southern Brazil. Cad Saúde Pública 2010; 26(11): 2068-79. ^{- 5}5 Slater B, Philippi ST, Fisberg RM, Latorre MRDO. Validation of a semi-quantitative adolescent food frequency questionnaire applied at a public school in São Paulo, Brazil. Eur J Clin Nutr 2003; 57(5): 629-35., ficando a faixa etária de 7 a 10 anos descoberta. Normalmente, as publicações não apresentam a lista de alimentos selecionados para compor o Questionário de Frequência Alimentar Quantitativo (QFAQ) com porções habitualmente consumidas por crianças. Tem-se na literatura o estudo de Fumagalli et al.⁶6 Fumagalli F, Monteiro JP, Sartorelli DS, Vieira MNCM, Bianchi MLP. Validation of a food frequency questionnaire for assessing dietary nutrients in Brazilian children 5 to 10 years of age. Nutrition 2008; 24(5): 427-32., que validaram para crianças de 5 a 10 anos do município de Mirandópolis (SP) um QFA desenvolvido originalmente para adultos. Entretanto, no processo de validação observaram superestimação do consumo alimentar, sugerindo que as porções alimentares do instrumento devam ser ajustadas anteriormente à sua aplicação neste grupo populacional.

Considerando as características cognitivas de crianças de 7 a 10 anos, torna-se desafiadora a avaliação do consumo alimentar, pois neste grupo podem ocorrer limitações quanto à capacidade de descrever os alimentos e quantificar porções, quanto ao conhecimento sobre alimentos e preparações, dificuldades em reconhecer o alimento e o momento do consumo, devido à baixa atenção, sendo também descritas dificuldades em distinguir eventos reais e imaginários⁷7 Hinnig PF, Mariath AB, Freaza SRM, Consolmagno DC, Giovannetti TL, Assunção NA, et al. Preenchimento de Registro Alimentar por escolares de 7 a 10 anos. Nutrire 2010; 35(1): 47-57. ^{, 8}8 Livingstone MBE, Robson PJ. Measurement of dietary intake in children. Proc Nutr Soc 2000; 59(2): 279-93..

Entretanto, a literatura indica que, se forem desenvolvidas habilidades para a identificação dos alimentos e a quantidade consumida por meio de treinamento, crianças de 7 a 10 anos podem fornecer informações de qualidade sobre seu consumo alimentar⁷7 Hinnig PF, Mariath AB, Freaza SRM, Consolmagno DC, Giovannetti TL, Assunção NA, et al. Preenchimento de Registro Alimentar por escolares de 7 a 10 anos. Nutrire 2010; 35(1): 47-57. ^{, 9}9 Consolmagno DC, Assunção NA, Giovannetti TL, Zeraib DP, Hinnig PF, Freaza SRM, et al. Treinamento de escolares de 7 a 10 anos para o preenchimento de um Diário Alimentar. Rev Bras Epidemiol 2009; 12(3): 404-12.. É possível que crianças sejam melhor respondentes, considerando que o relato por pais ou responsáveis pode implicar em imprecisões, uma vez que estes não as acompanham o tempo todo, especialmente nas refeições realizadas fora do lar⁸8 Livingstone MBE, Robson PJ. Measurement of dietary intake in children. Proc Nutr Soc 2000; 59(2): 279-93..

Justifica-se, assim, a construção de um QFAQ dirigido a crianças de 7 a 10 anos e para tal torna-se necessário, inicialmente, identificar de modo acurado os alimentos da dieta habitual deste grupo populacional e, seguindo um método de seleção dos itens alimentares mais representativos, propor o instrumento que, numa segunda etapa, deverá ter suas propriedades de confiabilidade e validade apreciadas¹1 Willett WC. Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press; 1998..

Neste estudo apresenta-se de modo detalhado e discute-se o processo de construção de um QFAQ para estimar o consumo habitual dos últimos três meses em energia e macronutrientes de crianças de 7 a 10 anos.

METODOLOGIA

População de estudo e coleta de dados

Trata-se de estudo metodológico, realizado na Escola de Aplicação da Universidade de São Paulo (USP), que inclui alunos filhos de servidores da Faculdade de Educação da USP, filhos de servidores de institutos ou repartições da USP e também da comunidade externa à Universidade. A pesquisa foi realizada no período de maio a julho de 2008 e março a junho de 2009, com sorteio segundo uma amostra aleatória simples de 115 escolares do 2º ao 5º ano do ensino fundamental, de um total de 240. Este estudo está aninhado ao estudo de coorte para avaliar a evolução do crescimento de crianças de 7 a 10 anos.

Para identificar os itens alimentares e porções que comporiam o QFAQ, solicitou-se o preenchimento de três DAs, sendo um no final de semana. Os escolares foram previamente treinados em duas sessões de 30 minutos cada, para reforçar suas habilidades no registro do consumo alimentar. As crianças de um mesmo ano escolar foram divididas em grupos de, no máximo, sete integrantes, para facilitar o atendimento das dúvidas e considerar as habilidades de leitura, escrita e entendimento distintas de cada faixa etária.

A primeira sessão teve por objetivos apresentar o DA e fornecer informações sobre os itens a serem preenchidos, incluindo as características de cada alimento consumido e sua quantidade. Foram apresentados utensílios para o registro das informações em medidas caseiras, réplicas de porções para o registro em unidades pequena, média ou grande e embalagens para o desenvolvimento de habilidades na identificação do nome comercial, tipo, sabor, quantidade e volume do alimento em gramas ou mililitros. As crianças foram orientadas a preencher um DA referente ao dia subsequente que serviu como atividade para utilizar e reforçar as informações aprendidas. Aspectos do treinamento são abordados de forma mais detalhada no artigo de Consolmagno et al.⁹9 Consolmagno DC, Assunção NA, Giovannetti TL, Zeraib DP, Hinnig PF, Freaza SRM, et al. Treinamento de escolares de 7 a 10 anos para o preenchimento de um Diário Alimentar. Rev Bras Epidemiol 2009; 12(3): 404-12..

A segunda sessão de treinamento teve por objetivo revisar os conceitos aprendidos na primeira sessão. Para tanto, foi realizada a checagem dos DAs, enfatizando-se a forma correta de registrar os alimentos de maior dificuldade. Os instrumentos utilizados para o registro das informações são detalhados por Hinnig et al.⁷7 Hinnig PF, Mariath AB, Freaza SRM, Consolmagno DC, Giovannetti TL, Assunção NA, et al. Preenchimento de Registro Alimentar por escolares de 7 a 10 anos. Nutrire 2010; 35(1): 47-57.. Uma vez que era de interesse do estudo identificar o maior número possível de alimentos, optou-se por não excluir as crianças que preencheram menos de três diários.

Os dados dos DAs foram transcritos para um documento auxiliar com o intuito de padronizar a inserção destes no programa NutWin versão 2.5¹⁰10 Programa de Apoio à Nutrição - NutWin (software), versão 2.5. São Paulo: Departamento de Informática em Saúde da Universidade Federal de São Paulo; 2005., para a determinação das quantidades em energia e macronutrientes. Foram também consultadas tabelas nacionais de composição de alimentos¹¹11 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estudo nacional da despesa familiar: tabela de composição de alimentos. 5ª ed. Rio de Janeiro: IBGE; 1999.

12 Philippi ST. Tabela de composição de alimentos: suporte para decisão nutricional. 2ª ed. São Paulo: Coronário; 2002.

13 Pinheiro ABV, Lacerda EMA, Benzecry EH, Gomes MCS, Costa VM. Tabela para avaliação de Consumo Alimentar em medidas caseiras. 3ª ed. Rio de Janeiro; 1996. ^{- 14}14 Tabela brasileira de composição de alimentos - TACO/NEPA-UNICAMP. Versão II. 2ª ed. Campinas: NEPA-UNICAMP; 2006. e rótulos dos alimentos industrializados. Os dados de energia e macronutrientes foram transferidos para uma planilha do Excel e analisados no software Stata versão 9.0¹⁵15 StataCorp. Stata Statistical Software: Release 9.0. Texas: Stata Corporation LP; 2005..

Desenvolvimento do Questionário de Frequência Alimentar Quantitativo

Para a identificação dos alimentos que comporiam o QFAQ foram realizadas quatro etapas:

O método prevê a obtenção de uma porcentagem de contribuição relativa de cada item alimentar na dieta, para o nutriente de interesse, dada pela fórmula:

Para i = 1, 2...k, onde i representa o item alimentar.

Outros critérios para inclusão de itens alimentares foram utilizados: ser citado nos QFAs desenvolvidos para crianças de 2 a 5 anos por Colucci et al.²2 Colucci ACA, Philippi ST, Slater B. Desenvolvimento de um questionário de freqüência alimentar para avaliação do consumo alimentar de crianças de 2 a 5 anos de idade. Rev Bras Epidemiol 2004; 7(4): 393-401. ou para adolescentes por Slater et al.⁵5 Slater B, Philippi ST, Fisberg RM, Latorre MRDO. Validation of a semi-quantitative adolescent food frequency questionnaire applied at a public school in São Paulo, Brazil. Eur J Clin Nutr 2003; 57(5): 629-35.. Caso algum item alimentar julgado importante na dieta das crianças, pela experiência profissional e pela observação prática do consumo, não fosse selecionado pelos métodos acima citados, optou-se por incluí-lo no questionário.

Foram definidos três tamanhos de porções alimentares para cada item alimentar, de acordo com a distribuição percentual dos pesos em gramas dos alimentos consumidos: percentis 25 (P25), 50 (mediana) (P50) e 75 (P75). A quantidade em gramas foi convertida em medidas caseiras utilizando-se a tabela para avaliação de consumo alimentar em medidas caseiras de Pinheiro et al.¹³13 Pinheiro ABV, Lacerda EMA, Benzecry EH, Gomes MCS, Costa VM. Tabela para avaliação de Consumo Alimentar em medidas caseiras. 3ª ed. Rio de Janeiro; 1996..

A sistematização da frequência de consumo foi definida em sete categorias: duas ou mais vezes ao dia, uma vez ao dia, de duas a quatro vezes por semana, uma vez por semana, de duas a três vezes por mês, uma vez por mês e nunca, conforme proposta adaptada de Slater et al.⁵5 Slater B, Philippi ST, Fisberg RM, Latorre MRDO. Validation of a semi-quantitative adolescent food frequency questionnaire applied at a public school in São Paulo, Brazil. Eur J Clin Nutr 2003; 57(5): 629-35..

Destaca-se que o questionário se refere ao consumo habitual dos últimos três meses antecedentes à sua aplicação e foi delineado para ser aplicado por meio de entrevista, após treinamento dos entrevistadores.

O presente estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da USP. Os pais ou responsáveis receberam um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para ser assinado, a partir do qual autorizaram ou não a participação da criança na pesquisa.

RESULTADOS

Participaram do estudo 85 escolares, representando 74% do total inicialmente incluído, com idades entre 7 e 10 anos, sendo 57,7% (n = 49) do sexo feminino e 42,3% (n = 36) do sexo masculino (Tabela 1). Dentre as crianças que não participaram (26%), 14,7% (n = 17) não entregaram o TCLE, 5,2% (n = 6) não completaram o DA, 3,5% (n = 4) tinham idade menor que 7 ou maior que 10 anos e 2,6% (n = 3) foram excluídas, a pedido dos pais, devido ao acúmulo de tarefas escolares.

Entre os escolares participantes, 82 preencheram 3 DAs, 1 escolar preencheu 2 DAs e 2 escolares preencheram 4 DAs, totalizando 256 DAs. Para alcançar um balanceamento nos dias da semana com representação semelhante em todos os dias foi necessário que dois escolares preenchessem quatro DAs.

Para caracterizar a população de estudo foram utilizados dados publicados por Bispo¹⁷17 Bispo VP. Aspectos da heterogeneidade e as expectativas das famílias na Escola de Aplicação da Faculdade de Educação da Universidade de São Paulo [dissertação de mestrado]. São Paulo: Faculdade de Educação da USP; 2005., que mostrou que 59% dos escolares de 7 a 10 anos estavam inseridos em famílias de 4 a 6 pessoas; mais de 60% dos pais apresentavam ensino médio ou superior completo, 50% das famílias ganhavam entre 3,1 e 10 salários mínimos. Perto de 50% dos pais dos alunos do ensino fundamental e médio eram da comunidade externa à Universidade.

Com base em 256 DAs preenchidos foram identificados 393 alimentos e formas de preparo diferentes. O agrupamento destes resultou em 129 itens alimentares, divididos em 17 grupos: Cereais; Pães; Biscoitos; Bolos; Tubérculos; Leguminosas; Verduras e Legumes; Frutas; Carne, frango, peixe e ovos; Leite, queijo e iogurte; Doces; Salgados e salgadinhos; Massas e preparações; sanduíches; Gorduras, molhos e condimentos; Bebidas e outros. A contribuição percentual¹⁶16 Block G, Dresser Cm, Hartman Am, Carroll Md. Nutrient sources in the American diet: quantitative data from the NHANES II survey. I. Vitamins and minerals. Am J Epidemiol 1985; 122(1): 13-26. para 129 itens alimentares, no consumo total de energia, Carboidratos (CHO), Proteínas (PTN) e Lipídios (LIP), permitiu a identificação de 76 itens, correspondendo a aproximadamente 95% do consumo alimentar (Tabela 2).

Dentre os alimentos mais representativos para o consumo total de energia e carboidratos, merecem destaque os alimentos tradicionalmente consumidos pela população brasileira, como o arroz e o feijão, bem como as guloseimas representadas pelos biscoitos, chocolates e bolos, além de refrigerantes e sucos industrializados. Para os alimentos proteicos, destacam-se os itens "Carne bovina (assada, moída, cozida)", "Feijão marrom, preto, branco, lentilha" e "Leite integral, em pó". Nota-se que este último foi um importante contribuinte para o consumo total de lipídios, além das guloseimas (chocolates, salgadinhos, biscoitos, bolos, sorvetes).

Apesar de não selecionados pelo método de Block et al.¹⁶16 Block G, Dresser Cm, Hartman Am, Carroll Md. Nutrient sources in the American diet: quantitative data from the NHANES II survey. I. Vitamins and minerals. Am J Epidemiol 1985; 122(1): 13-26., os itens "Abacate", "Alface, agrião, rúcula e escarola", "Café, chá", "Cenoura, beterraba", "Maionese, molho rose, patês", "Melão, melancia", "Milho-verde, polenta, canjica, creme de milho", "Óleo para temperar a salada", "Refrigerante diet, light" e "Tomate" foram incluídos no questionário, considerando-se o QFA de Slater et al.⁵5 Slater B, Philippi ST, Fisberg RM, Latorre MRDO. Validation of a semi-quantitative adolescent food frequency questionnaire applied at a public school in São Paulo, Brazil. Eur J Clin Nutr 2003; 57(5): 629-35. para adolescentes.

Também foi incluído o item "Molho de tomate à bolonhesa, molho de tomate", que compõe o QFA construído por Colucci et al.²2 Colucci ACA, Philippi ST, Slater B. Desenvolvimento de um questionário de freqüência alimentar para avaliação do consumo alimentar de crianças de 2 a 5 anos de idade. Rev Bras Epidemiol 2004; 7(4): 393-401. Pela experiência profissional e observação prática do consumo dos escolares, outros itens como "Catchup, mostarda", "Gelatina", "Outras verduras e legumes" e "Sucos concentrados" também foram incorporados à lista. Foi incluído um novo item chamado "Misto-quente", conforme citado nos questionários de Colucci et al.²2 Colucci ACA, Philippi ST, Slater B. Desenvolvimento de um questionário de freqüência alimentar para avaliação do consumo alimentar de crianças de 2 a 5 anos de idade. Rev Bras Epidemiol 2004; 7(4): 393-401. e Slater et al.⁵5 Slater B, Philippi ST, Fisberg RM, Latorre MRDO. Validation of a semi-quantitative adolescent food frequency questionnaire applied at a public school in São Paulo, Brazil. Eur J Clin Nutr 2003; 57(5): 629-35..

Identificaram-se 76 itens para a construção do instrumento, acrescidos de outros 16 identificados nos QFAs desenvolvidos por Slater et al.⁵5 Slater B, Philippi ST, Fisberg RM, Latorre MRDO. Validation of a semi-quantitative adolescent food frequency questionnaire applied at a public school in São Paulo, Brazil. Eur J Clin Nutr 2003; 57(5): 629-35. e Colucci et al.²2 Colucci ACA, Philippi ST, Slater B. Desenvolvimento de um questionário de freqüência alimentar para avaliação do consumo alimentar de crianças de 2 a 5 anos de idade. Rev Bras Epidemiol 2004; 7(4): 393-401. e pela experiência profissional, totalizando 92 itens em 17 grupos de alimentos. A Tabela 3 apresenta a distribuição em percentis do tamanho das porções dos itens alimentares constituintes do QFAQ. Apresenta-se no Quadro 1 uma parte do QFAQ composta pelo Grupo dos Cereais. A primeira página do QFAQ contém orientações gerais, instruções para a entrevista e identificação do participante. Foi adicionado ao final do questionário um espaço para que pudessem ser acrescentados outros alimentos não citados no instrumento.

DISCUSSÃO

Este estudo apresenta e discute, de modo detalhado, a metodologia utilizada para a construção de um QFAQ a ser usado por entrevista, direcionado a crianças de 7 a 10 anos, que permite estimar a dieta habitual de energia e macronutrientes. O QFAQ foi construído segundo a metodologia de Block et al.¹⁶16 Block G, Dresser Cm, Hartman Am, Carroll Md. Nutrient sources in the American diet: quantitative data from the NHANES II survey. I. Vitamins and minerals. Am J Epidemiol 1985; 122(1): 13-26., resultando em 76 itens alimentares. Considerando-se a experiência prática dos autores e outras publicações brasileiras, foram incluídos outros itens, totalizando 92 itens alimentares organizados em 17 grupos. O QFAQ possui três opções de tamanho de porções em medidas caseiras e sete categorias de frequência de consumo. Apresenta-se, ainda, uma lista dos alimentos habitualmente consumidos por crianças dessa faixa etária e que são representativos do seu consumo alimentar. A lista originou-se das informações preenchidas pelos escolares em três DAs.

Na literatura, existe carência de estudos que apresentam o processo de elaboração de um QFA para crianças de 7 a 10 anos. Pode-se citar Hammond et al.¹⁸18 Hammond J, Nelson M, Chinn S, Rona RJ. Validation of a food frequency questionnaire for assessing dietary intake in a study of coronary heart disease risk factors in children. Eur J Clin Nutr 1993; 47(4): 242-50., que desenharam e validaram um QFA qualitativo para estimar o consumo em energia, gorduras e fibras do mês precedente e é específico para crianças inglesas de 5 a 11 anos de idade; Roumelioti e Leotisinidis¹⁹19 Roumelioti M, Leotsinidis M. Relative validity of a semiquantitative food frequency questionnaire designed for schoolchildren in western Greece. Nutr J 2009; 8(8): 1-5., que propuseram um QFA semiquantitativo para crianças do sudoeste da Grécia; e Watson et al.²⁰20 Watson JF, Collins CE, Sibbritt DW, Dibley MJ, Garg ML. Reproducibility and comparative validity of a food frequency questionnaire for Australian children and adolescents(. )Int J Behav Nutr Phys Act 2009; 6: 62., que desenvolveram e validaram o primeiro QFA semiquantitativo que permite classificar crianças e adolescentes australianas segundo o consumo de gordura total e saturada, carboidratos, açúcar, fibra, vitamina C, betacaroteno, folato, cálcio e ferro.

Adicionalmente, três estudos adaptaram questionários desenvolvidos para adultos e apresentaram resultados de validação para a faixa etária escolar, com a inclusão de alimentos e bebidas consumidos por este segmento populacional²¹21 Bertoli S, Petroni ML, Pagliato E, Mora S, Weber G, Chiumello G, et al. Validation of Food Frequency Questionnaire for assessing dietary macronutrients and calcium intake in italian children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40(5): 555-60.

22 Cullen KW, Watson K, Zakeri I. Relative Reliability and Validity of the Block Kids Questionnaire among Youth Aged 10 to 17 Years. J Am Diet Assoc 2008; 108(5): 862-66. ^{- 23}23 Zemel BS, Carey LB, Paulhamus DR, Stallings VA, Ittenbach RF. Quantifying calcium intake in school age children: development and validation on the Calcium Counts! Food Frequency Questionnaire. Am J Hum Biol 2010; 22(2): 180-6.. Cullen et al.²²22 Cullen KW, Watson K, Zakeri I. Relative Reliability and Validity of the Block Kids Questionnaire among Youth Aged 10 to 17 Years. J Am Diet Assoc 2008; 108(5): 862-66. redesenharam e validaram um QFA para adultos para avaliar a dieta dos últimos 7 dias de crianças e adolescentes americanos de 10 a 17 anos.

Assim, fica evidente a necessidade de desenvolver instrumentos específicos para crianças brasileiras, com lista de alimentos construída a partir de levantamentos com o próprio grupo etário, para assegurar melhor informação sobre o consumo alimentar. Ressalta-se a dificuldade adicional desta tarefa, considerando-se as características cognitivas deste grupo populacional⁸8 Livingstone MBE, Robson PJ. Measurement of dietary intake in children. Proc Nutr Soc 2000; 59(2): 279-93.. O estágio cognitivo do escolar é refletido ao registrarem o consumo, justificando a exclusão de alguns escolares (n = 3) com 7 anos de idade que não completaram com qualidade o DA. Foi observada também dificuldade de crianças de 7 e 8 anos em especificar com exatidão os alimentos consumidos e referir corretamente as medidas caseiras, necessitando, em alguns momentos, da ajuda dos pais ou responsáveis.

A literatura cita que limitações no preenchimento podem ser minimizadas se forem adotados passos metodológicos, tais como: o treinamento de avaliadores e de participantes antes do preenchimento do DA; a checagem dos DAs um dia após o seu preenchimento; a demonstração de réplicas, utensílios e embalagens de alimentos para estimar com qualidade os alimentos e a quantidade consumida; e comunicação constante com os pais⁷7 Hinnig PF, Mariath AB, Freaza SRM, Consolmagno DC, Giovannetti TL, Assunção NA, et al. Preenchimento de Registro Alimentar por escolares de 7 a 10 anos. Nutrire 2010; 35(1): 47-57. ^{, 9}9 Consolmagno DC, Assunção NA, Giovannetti TL, Zeraib DP, Hinnig PF, Freaza SRM, et al. Treinamento de escolares de 7 a 10 anos para o preenchimento de um Diário Alimentar. Rev Bras Epidemiol 2009; 12(3): 404-12. ^{, 24}24 Weber JL, Cunningham-Sabo L, Skipper B, Lytle L, Stevens J, Gittelsohn J, et al. Portion-size estimation training in second-and third-grade American Indian children. Am J Clin Nutr 1999; 69(4 Suppl): 782S-787S..

A utilização do método de Block et al.¹⁶16 Block G, Dresser Cm, Hartman Am, Carroll Md. Nutrient sources in the American diet: quantitative data from the NHANES II survey. I. Vitamins and minerals. Am J Epidemiol 1985; 122(1): 13-26. para identificar os alimentos representativos revelou a aplicabilidade e a consistência desta metodologia que tem sido utilizada por mais de duas décadas por pesquisadores nacionais e internacionais²2 Colucci ACA, Philippi ST, Slater B. Desenvolvimento de um questionário de freqüência alimentar para avaliação do consumo alimentar de crianças de 2 a 5 anos de idade. Rev Bras Epidemiol 2004; 7(4): 393-401. ^{, 5}5 Slater B, Philippi ST, Fisberg RM, Latorre MRDO. Validation of a semi-quantitative adolescent food frequency questionnaire applied at a public school in São Paulo, Brazil. Eur J Clin Nutr 2003; 57(5): 629-35. ^{, 25}25 Kobayashi T, Tanaka S, Toji C, Shinohara H, Kamimura M, Okamoto N, et al. Development of a food frequency questionnaire to estimate habitual dietary intake in Japanese children. Nutr J 2010; 9: 17.. Tal método permite que alguns alimentos, que poderiam ser negligenciados por não serem bons representantes de determinado nutriente, sejam incluídos no questionário, pois sua alta frequência de consumo compensa seu baixo conteúdo do nutriente de interesse.

Após a construção das listas, observou-se que alguns alimentos julgados importantes na dieta das crianças não foram selecionados pelo método de Block et al.¹⁶16 Block G, Dresser Cm, Hartman Am, Carroll Md. Nutrient sources in the American diet: quantitative data from the NHANES II survey. I. Vitamins and minerals. Am J Epidemiol 1985; 122(1): 13-26.. Portanto, houve a necessidade de considerar outros QFAs desenvolvidos para adolescentes e pré-escolares no Brasil, por serem grupos populacionais próximos ao do estudo, para incluir esses alimentos na lista²2 Colucci ACA, Philippi ST, Slater B. Desenvolvimento de um questionário de freqüência alimentar para avaliação do consumo alimentar de crianças de 2 a 5 anos de idade. Rev Bras Epidemiol 2004; 7(4): 393-401. ^{, 5}5 Slater B, Philippi ST, Fisberg RM, Latorre MRDO. Validation of a semi-quantitative adolescent food frequency questionnaire applied at a public school in São Paulo, Brazil. Eur J Clin Nutr 2003; 57(5): 629-35..

A padronização de três tamanhos de porções para compor o questionário se aproxima do comportamento dietético do grupo populacional, conforme descrito por Block et al.¹⁶16 Block G, Dresser Cm, Hartman Am, Carroll Md. Nutrient sources in the American diet: quantitative data from the NHANES II survey. I. Vitamins and minerals. Am J Epidemiol 1985; 122(1): 13-26.. Em relação à frequência de consumo, optou-se por uma adaptação de Slater et al.⁵5 Slater B, Philippi ST, Fisberg RM, Latorre MRDO. Validation of a semi-quantitative adolescent food frequency questionnaire applied at a public school in São Paulo, Brazil. Eur J Clin Nutr 2003; 57(5): 629-35. que abrange opções segundo um gradiente de maior para menor consumo. Segundo Willett¹1 Willett WC. Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press; 1998., para um QFA são suficientes de 5 a 10 opções de frequência, sendo que um número inferior provavelmente resultaria em perda de informação.

A conversão de alimentos em nutrientes constitui uma etapa importante na investigação do consumo alimentar; entretanto, as tabelas disponíveis apresentam limitações, tais como falta de atualização e de abrangência das opções de alimentos. Os pacotes computacionais utilizados para tal conversão são úteis, pois facilitam esta etapa complexa, mas dependem também destas tabelas.

Estudos mostram divergências entre os dados de composição de alimentos calculados utilizando-se diferentes programas computacionais, indicando a existência de uma dificuldade adicional na comparação de pesquisas. Para os alimentos não disponíveis, uma opção é a utilização de informações nutricionais provenientes de rótulos de alimentos. Entretanto, esta estratégia também apresenta limitações importantes, uma vez que as informações podem não ser fidedignas. Os problemas causados pela utilização de dados de rótulos podem ser maiores, principalmente se o objetivo do estudo for identificar a ingestão de micronutrientes²⁶26 Anjos LA, Souza DR, Rossato SL. Desafios na medição quantitativa da ingestão alimentar em estudos populacionais. Rev Nutr 2009; 22(1): 151-61.. Diante de tal problema, uma possibilidade seria utilizar alimentos similares disponíveis nas tabelas, mas isso também não assegura a validade do processo de estimação do consumo alimentar.

No presente estudo, dos 393 alimentos identificados, 79 deles (20,1%) tiveram sua informação nutricional retirada de rótulos alimentares, sendo que 15 não foram selecionados para compor a lista do QFAQ. Os 64 alimentos restantes estão incluídos em 33 (35,9%) itens alimentares dos 92 constantes na lista. Entre os alimentos destacam-se tipos específicos de guloseimas (balas, chicletes, pirulitos, bolos, biscoitos, chocolates, sorvetes e doces); cereal matinal; requeijão; molhos e patês salgados; farinhas especiais; nuggets, hambúrguer; iogurtes; alguns tipos de leite; pães; pizza; embutidos; queijos amarelos; sanduíches; sucos industrializados, concentrados ou em pó; massas.

Assim, pela utilização dos rótulos é possível que não se tenha identificado a contribuição percentual verdadeira de determinado item em energia e macronutrientes. Entretanto, a estratégia de Block et al.¹⁶16 Block G, Dresser Cm, Hartman Am, Carroll Md. Nutrient sources in the American diet: quantitative data from the NHANES II survey. I. Vitamins and minerals. Am J Epidemiol 1985; 122(1): 13-26. identifica 95% dos itens representativos e, dessa forma, tal erro de estimação pode não ter um impacto muito importante. Estudos mais específicos envolvendo análise centesimal poderão ser utilizados para verificar a validade das informações nutricionais obtidas pelos métodos atualmente disponíveis.

Reforça-se que o QFAQ proposto permite estimar o consumo de energia e macronutrientes, sendo limitado para a avaliação de vitaminas e minerais. A lista proposta inclui um número de alimentos tal que não seja grande demais e torne o instrumento inviável para a coleta de dados, nem excessivamente pequena a ponto de prejudicar a estimação do consumo alimentar por superagrupamento em itens¹1 Willett WC. Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press; 1998..

Destaca-se que o presente QFAQ deve ser administrado por entrevista, considerando que a criança pode, pela experiência nesta pesquisa, respondê-lo sem a ajuda dos pais ou responsáveis. Tem-se ainda que foi surpreendente o envolvimento das crianças, que encararam o preenchimento do DA como uma atividade escolar, apesar de o método ser trabalhoso.

As informações aqui apresentadas são referentes a uma amostra de escolares de 7 a 10 anos de uma escola pública do município de São Paulo que, por ser Escola de Aplicação, se diferencia das demais, pelo menos na composição dos alunos, formada por três segmentos: filhos de servidores, filhos de docentes da USP e provenientes da comunidade externa à Universidade. Esta característica confere heterogeneidade à amostra. Segundo Willett¹1 Willett WC. Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press; 1998., como a variação do consumo alimentar pode estar relacionada a características culturais, de gênero e idade, bem como diferenças socioeconômicas, a importância relativa de alimentos pode diferir em culturas ou populações distintas.

Uma vez que o levantamento de dados ocorreu no outono e inverno, é possível que alimentos mais consumidos em outras estações do ano não tenham sido mencionados devido à sazonalidade¹1 Willett WC. Nutritional Epidemiology. New York: Oxford University Press; 1998.. Também podem ocorrer modificações nas preparações; assim, o espaço em branco no final do instrumento, para inclusão de alimentos, confere flexibilidade ao QFAQ.

Entende-se que uma versão de QFAQ construída a partir da lista apresentada precisará ser testada quanto à confiabilidade, à validade e à abrangência, entendida como a capacidade do instrumento em captar a dieta habitual de crianças de 7 a 10 anos. Após a sua construção, um QFAQ precisa ser revisado periodicamente, pois itens alimentares não incluídos podem se tornar importantes na contribuição percentual do nutriente de interesse em outro momento e, neste caso, ser incluídos no questionário.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apresenta-se uma lista de itens alimentares que mais contribuíram para o consumo total de energia e macronutrientes por crianças de 7 a 10 anos e que serviu como base para a construção de um QFAQ para estimar o consumo habitual da energia, carboidratos, proteínas e lipídios dos três meses precedentes. O QFAQ foi construído a partir da aplicação de um DA, durante o período de três dias, preenchido por crianças previamente treinadas e pela utilização da metodologia de Block et al.¹⁶16 Block G, Dresser Cm, Hartman Am, Carroll Md. Nutrient sources in the American diet: quantitative data from the NHANES II survey. I. Vitamins and minerals. Am J Epidemiol 1985; 122(1): 13-26..

Para averiguar o desempenho deste QFAQ são necessárias as etapas de confiabilidade e validade que compõem o estudo psicométrico do instrumento.

AGRADECIMENTOS

Ao Ministério da Saúde e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo apoio financeiro. Agradecemos aos pais e alunos que participaram desta pesquisa, bem como aos professores e ao Diretor da Escola no ano de 2008, Professor Vanderlei Pinheiro Bispo, e à Orientadora Pedagógica Educacional do Fundamental I no ano de 2008, Professora Luciana Sedano de Souza. Agradecemos também à nutricionista Thaysa Laudari Giovannetti, pelo auxílio na coleta dos dados, e ao Giovanny Vinícius Araújo de França, pela revisão do agrupamento dos alimentos.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico