Resumo

INTRODUÇÃO

Estudos epidemiológicos apontam que a inadequação do estado antropométrico da mulher, antes ou durante a gestação, constitui um problema de saúde pública por favorecer o desenvolvimento de intercorrências gestacionais e influenciar as suas condições de saúde no período pós-parto e do concepto¹1. Padilha PC, Accioly E, Veiga GV, Bessa TC, Líbera BD, Nogueira JL, et al. The performance of various anthropometric assessment methods for predicting low birth weight in pregnant women. Rev Bras Saude Mater Infant 2009; 9(2):197-206. ^{, 2}2. Choi SK, Park IY, Shin JC. The effects of pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain on perinatal outcomes in Korean women: a retrospective cohort study. Reprod Biol Endocrinol 2011; 9: 6..

Os países em desenvolvimento vêm apresentando situações distintas de desvios nutricionais: declínio da desnutrição e aumento do excesso de peso, da obesidade e das enfermidades crônicas³3. Batista-Filho M, Rissin A. A transição nutricional no Brasil: tendências regionais e temporais. Cad Saúde Pública 2003; 19(suppl1): S181-91.

4. Padilha PC, Saunders C, Machado RCM, Silva CL, Bull A, Sally EOF, et al. Associação entre o estado nutricional pré-gestacional e a predição do risco de intercorrências gestacionais. Rev Bras Saude Mater Infant 2007; 29(10): 511-8. ^{- 5}5. Brasil. Ministério da Saúde. Indicadores de Vigilância Alimentar e Nutricional: Brasil 2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.. O Brasil, especialmente, passa por uma fase de transição epidemiológica, caracterizada pela alteração no perfil de morbimortalidade populacional, na qual doenças infecciosas e parasitárias dão lugar a doenças crônicas não transmissíveis, como a obesidade³3. Batista-Filho M, Rissin A. A transição nutricional no Brasil: tendências regionais e temporais. Cad Saúde Pública 2003; 19(suppl1): S181-91.. Segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (2008 - 2009) e a utilização do índice antropométrico IMC-para-idade, o déficit de peso em meninas adolescentes e mulheres adultas foi de 3,0 e 3,6%, respectivamente. O excesso de peso em mulheres adultas foi de 48% e, em meninas adolescentes, de 19,4%. Já a obesidade foi observada em 16,9% das mulheres adultas e em 4,0% das jovens adolescentes6. Tendo em vista o maior risco de prematuridade e mortalidade materna nas situações de baixo peso gestacional e a associação da obesidade a uma frequência mais alta de diabetes, síndromes hipertensivas na gestação, sequelas ao nascer e parto cesáreo, o diagnóstico nutricional da gestante e recomendação de ganho de peso são imprescindíveis para proporcionar um desfecho obstétrico positivo⁷7. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. ^{, 8}8. American Dietetic Association; American Society of Nutrition, Siega-Riz AM, King JC. Position of the American Dietetic Association and American Society for Nutrition: obesity, reproduction, and pregnancy outcomes. J Am Diet Assoc 2009; 109(5): 918-27..

Os padrões internacionais de recomendação de ganho de peso gestacional têm sido utilizados e revisados nos últimos 50 anos, mostrando a relevância da escolha do método de avaliação antropométrica materna mais adequado para utilização na prática clínica⁹9. Ghosh A. Anthropometric and body composition characteristics during pregnancy: a study from West Bengal India. HOMO 2012; 63(3): 233-40.

10. Melo MIB, Souza AI, Figueiroa AN, Cabral-Filho JE, Benício MHD, Batista-Filho M. Estado nutricional de gestantes avaliado por três diferentes métodos de classificação antropométrica. Rev Nutr 2011; 24(4): 585-92.

11. Deierlein AL, Siega-Riz AM, Adair LS, Herring AH. Effects of pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain on infant anthropometric outcomes. J Pediatr 2011; 158(2): 221-6. ^{- 12}12. Atalah E, Castillo C, Castro R, Aldea A. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev Med Chile 1997; 125: 1429-36..

Em 2009¹³13. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington: National Academy Press; 2009., o Institute of Medicine (IOM) divulgou novas recomendações para ganho de peso durante a gestação, com base no índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional, baseadas na proposta publicada originalmente em 1990¹⁴14. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy. Washington: National Academy Press; 1990. e revisada em 1992¹⁵15. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Washington: National Academy Press; 1992.. Ressalta-se que, para as adolescentes, o comitê IOM manteve o mesmo procedimento de avaliação nutricional sugerido para as adultas, por falta de evidências científicas que respaldem adoção de faixas de adequação de ganho de peso diferenciadas para as adolescentes¹³13. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington: National Academy Press; 2009.

14. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy. Washington: National Academy Press; 1990. ^{- 15}15. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Washington: National Academy Press; 1992..

No Brasil, nas orientações mais recentes do Ministério da Saúde (MS) para o pré-natal de baixo risco⁷7. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde; 2012., os procedimentos recomendados para a avaliação antropométrica e de programação de ganho de peso gestacional sugeridas para as adultas foram mantidos para as adolescentes, não contemplando as suas especificidades¹³13. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington: National Academy Press; 2009. ^{, 14}14. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy. Washington: National Academy Press; 1990..

Em 2007, a World Health Organization (WHO)¹⁶16. World Health Organization. WHO reference 2007: growth reference data for 5-19 years. Disponível em http://www.who.int/growthref/en/2007 (Acessado em 18 setembro de 2008).
http://www.who.int/growthref/en/2007... propôs a adoção de uma nova referência para o diagnóstico nutricional de adolescentes, com base no IMC, em substituição às recomendações da WHO em 1995¹⁷17. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organization; 1995., possibilitando a classificação das adolescentes segundo uma referência própria para a sua idade em anos e meses. Esta possibilitou refletir com melhor potencial o perfil de peso e estatura dos adolescentes e a maior comparabilidade entre as populações. Contudo, essa recomendação não foi incorporada pelo MS⁷7. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. ^{, 18}18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. na avaliação nutricional de gestantes adolescentes, sendo utilizada somente para as adolescentes não grávidas¹⁹19. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN na assistência à saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2008..

Diante disso, as propostas até então publicadas pelos comitês internacionais e nacionais de saúde para gestantes adolescentes ainda são baseadas nas recomendações propostas para as adultas. A justificativa para essa recomendação tem sido baseada na hipótese de que as adolescentes seriam beneficiadas com uma programação de ganho de peso maior, em detrimento da classificação errônea como de baixo peso no início da gestação⁷7. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. ^{, 13}13. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington: National Academy Press; 2009.. Por outro lado, estudos indicam que o ganho de peso gestacional acima do recomendado pode associar-se a futuros desfechos indesejáveis na vida adulta dessas gestantes adolescentes, entre eles, a retenção de peso no pós-parto, com consequências para o desenvolvimento de doenças associadas à obesidade²⁰20. Drehmer M, Duncan BB, Kac G, Schmidt MI. Association of second and third trimester weight gain in pregnancy with maternal and fetal outcomes. PLoS One 2013; 8(1): e54704.. Somando-se ao exposto, as recomendações mais utilizadas para programação de ganho de peso durante a gestação⁷7. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. ^{, 13}13. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington: National Academy Press; 2009. ^{, 18}18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. não foram validadas segundo o resultado perinatal das adolescentes.

Sendo assim, a investigação acerca do melhor método de avaliação antropométrica durante a gestação, particularmente das adolescentes, precisa ser estimulada, devendo ser um tema discutido por pesquisadores e profissionais na avaliação da qualidade da assistência pré-natal¹1. Padilha PC, Accioly E, Veiga GV, Bessa TC, Líbera BD, Nogueira JL, et al. The performance of various anthropometric assessment methods for predicting low birth weight in pregnant women. Rev Bras Saude Mater Infant 2009; 9(2):197-206.. Espera-se que esses métodos apresentem boa sensibilidade e especificidade para classificar, de forma adequada, o estado nutricional materno e identificar as situações de risco para um resultado obstétrico desfavorável das gestantes adolecentes¹⁷17. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organization; 1995..

Diante do exposto, o presente estudo pretendeu avaliar o desempenho de diferentes métodos de avaliação antropométrica gestacional em uma amostra de gestantes adolescentes do Município do Rio de Janeiro, com vistas a avaliar a capacidade de predição dos mesmos para o desfecho perinatal do peso inadequado ao nascer.

MÉTODOS

O trabalho faz parte do "Estudo da Morbi-mortalidade e da Atenção Peri e Neonatal no município do Rio de Janeiro, 1999-2001" e foi desenvolvido com base em uma amostra de 10.072 puérperas que se hospitalizaram em maternidades do município por ocasião do parto, entre julho de 1999 e março de 2001. Trata-se de um estudo transversal, e maiores detalhes metodológicos são descritos em Leal et al.²¹21. Leal MC, Gama SGN, Campos MR, Cavalini LT, Garbayo LS, Porto Brasil CL, et al. Fatores associados à morbimortalidade perinatal em uma amostra de maternidades públicas e privadas do Município do Rio de Janeiro, 1999-2001. Cad Saúde Pública 2004; 20(S1): 20-33.. Do total da amostra, 19,6% das puérperas eram adolescentes, segundo classificação da WHO¹⁷17. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organization; 1995., o que resultou em um montante de 1968 mães, sendo que não foram encontradas menores de 12 anos de idade. Para este estudo, foram selecionadas 826 puérperas adolescentes, segundo os critérios de inclusão: ter informação de peso (pré-gestacional e final), estatura e de idade gestacional ao parto segundo a data da última menstruação (DUM); sem enfermidade crônica; e com gestação de feto único.

Na intenção de controlar possível viés de seleção, neste estudo foi realizada uma análise comparativa das principais variáveis sociodemográficas, saúde e resultados obstétricos entre o grupo das puérperas adolescentes selecionado e as que não atenderam aos critérios de inclusão. No entanto, não foram encontradas diferenças significativas em relação aos resultados obstétricos²²22. Barros DC. Avaliação do estado nutricional antropométrico de gestantes adolescentes no Município do Rio de Janeiro [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz; 2009..

Os dados foram coletados dos prontuários maternos e dos recém-nascidos, além de entrevistas com as mães no pós-parto imediato, por acadêmicos bolsistas de enfermagem e medicina devidamente treinados e supervisionados pelos coordenadores.

Para avaliação do estado nutricional antropométrico, utilizaram-se as informações de peso pré-gestacional, peso final e estatura autorreferidas pelas puérperas adolescentes no momento da entrevista. A utilização dos dados autorreferidos tem sido recomendada na realização de grandes estudos populacionais²³23. Farias Jr JC. Validade das medidas auto-referidas de peso e estatura para o diagnóstico do estado nutricional de adolescentes. Rev Bras Saúde Matern Infant 2007; 7(2): 167-74. ^{, 24}24. Thomaz PMD, Silva EF, Costa THM. Validade de peso, altura e índice de massa corporal autorreferidos na população adulta de Brasília. Rev Bras Epidemiol 2013; 16(1): 157-69.; no entanto, neste estudo, os mesmos foram validados durante o trabalho de campo do projeto original²⁵25. Oliveira AF, Gadelha AMJ, Leal MC. Estudo da validação das informações de peso e estatura em gestantes atendidas em maternidades municipais no Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2004; 20(supl.1): 92-100.. Para a classificação do estado nutricional pré-gestacional, segundo o IMC, foram utilizados os pontos de corte e as classificações recomendados pelos comitês:IOM¹⁴14. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy. Washington: National Academy Press; 1990. ^{, 15}15. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Washington: National Academy Press; 1992. e WHO¹⁶16. World Health Organization. WHO reference 2007: growth reference data for 5-19 years. Disponível em http://www.who.int/growthref/en/2007 (Acessado em 18 setembro de 2008).
http://www.who.int/growthref/en/2007... , sendo este último com a classificação em escore Z proposta para a vigilância alimentar e nutricional no Brasil adaptada¹⁹19. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN na assistência à saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2008..

Para a avaliação da adequação do ganho de peso gestacional total, após a classificação do IMC pré-gestacional pelos diferentes métodos, comparou-se o ganho de peso total da gestante adolescente (peso final - peso pré-gestacional) com a faixa de ganho de peso gestacional recomendada para cada caso, preconizada pelo IOM¹³13. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington: National Academy Press; 2009. ^{, 15}15. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Washington: National Academy Press; 1992. e pelo MS¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.. Na aplicação da recomendação do MS¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006., adotou-se a classificação do IMC pré-gestacional recomendada pela WHO16 adaptada para o Brasil¹⁹19. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN na assistência à saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.. Considerou-se ainda o ponto de corte correspondente ao percentil 3 para definição da baixa estatura e, para esses casos, considerou-se o limite inferior do ganho de peso recomendado para cada categoria de IMC pré-gestacional como o ganho de peso total adequado.

As demais variáveis selecionadas para a análise foram: idade materna, anos de instrução, idade da menarca, número de consultas da assistência pré-natal, tipo de parto e peso ao nascer. O peso ao nascer foi classificado em baixo, adequado e macrossomia. Foram considerados baixo peso aqueles com menos de 2.500 g; adequado, com 2.500 a 3.999 g e macrossômico, igual ou maior a 4.000 g¹⁷17. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organization; 1995..

A concordância entre a classificação de IMC pré-gestacional proposto pela WHO16 e pelo IOM¹³13. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington: National Academy Press; 2009. foi verificada por meio da estatística Kappa (k) ponderada. A proposta de valores de IMC da WHO16 e a classificação do IMC segundo os escores Z para adolescentes conforme a idade em anos recomendada pelo MS¹⁹19. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN na assistência à saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. foi considerada nesse estudo como padrão ouro. Na análise da concordância, considerou-se ruim quando k = 0; fraca k = 0,01 - 0,20; sofrível k = 0,21 - 0,40; regular k = 0,41 - 0,60; boa k = 0,61 - 0,80; ótima k = 0,81 - 1,0026.

Na análise estatística, calculou-se a média e desvio padrão das variáveis contínuas, realizou-se a análise bivariada, estimando-se as odds ratio (OR) entre os fatores de exposição e o desfecho â€" peso ao nascer, com intervalo de confiança de 95% (IC95%).

Na análise multivariada, foi empregada a regressão logística multinomial, método stepwise, com o cálculo das ORs brutas e ajustadas e IC95%, visando à identificação das variáveis preditoras do desfecho de interesse e a associação com o diagnóstico de adequação de ganho de peso gestacional, obtido segundo as diferentes metodologias testadas no estudo. O critério de inclusão das variáveis no modelo foi valor p < 0,05 e, para exclusão, valor p > 0,10. Para o estudo do desempenho dos métodos de adequação de ganho de peso gestacional na predição do baixo peso ao nascer e macrossomia, foram calculados os valores de sensibilidade (SE), especificidade (E), valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia.

O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), parecer nº 23, de 08/11/1999, e um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado pelas puérperas ou, caso necessário, pelos responsáveis pelas adolescentes, após a concordância em participar na pesquisa. As análises foram feitas no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows, v. 17.0.

RESULTADOS

As 826 puérperas adolescentes entrevistadas tinham em média 17,6 anos de idade (desvio padrão - DP = 1,35), 7,7 anos de instrução (DP = 2,33) e 7,2 consultas realizadas na assistência pré-natal (DP = 2,00). A cobertura da assistência pré-natal foi 97,9%, sendo que cerca de 57,5% realizaram 7 ou mais consultas durante a gestação. A média de peso ao nascer foi 3.113 g (DP = 613), a prevalência de BPN foi de 10,8% e de macrossomia igual a 4,0%. A média de idade gestacional ao nascer das crianças foi 38,5 semanas, sendo que 13% do total nasceram antes de completar 37 semanas.

Na Tabela 1, observa-se que o peso ao nascer foi associado com a adequação de ganho de peso gestacional independentemente do método de avaliação antropométrica adotado no estudo. Em relação às variáveis sociodemográficas, antropométricas, atenção pré-natal e desfechos gestacionais, estas não se associaram com o peso ao nascer.

A Tabela 2 apresenta a concordância da classificação do estado nutricional antropométrico pré-gestacional segundo a recomendação da WHO16, em relação às recomendações do IOM13,15 para as puérperas adolescentes. Os resultados demonstraram uma melhor concordância entre a classificação da WHO16 com a do IOM (2009)13 (k = 0,80; IC95% 0,74 - 0,86). Quando comparado com o IOM (1992)15, observou-se a falta de concordância para todas as classes, mostrando que 40% das adolescentes foram classificadas em categorias diferentes, resultado confirmado pelo baixo valor encontrado pelo kappa, mesmo após ser ajustado (k = 0,47; IC95% 0,40 - 0,54).

Na Tabela 3, apresentam-se os valores de SE, E, VPP, VPN e a acurácia dos métodos de avaliação da adequação do ganho de peso gestacional em relação à situação de peso ao nascer da criança. Para a identificação do BPN, a SE variou de 61,6 (MS, 2006)¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. a 68,6%¹⁵15. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Washington: National Academy Press; 1992.; a E, de 69,5¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. a 66,4%¹⁵15. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Washington: National Academy Press; 1992. e melhores valores de acurácia foram obtidos com os métodos propostos pelo MS¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. e IOM (2009)¹³13. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington: National Academy Press; 2009.. De modo inverso, para a identificação da macrossomia, a SE variou de 29,9¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. a 25,4%¹⁵15. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Washington: National Academy Press; 1992.; a E, de 31,3¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. a 50,0%¹⁵15. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Washington: National Academy Press; 1992., e melhor valor de acurácia foi obtido com o método proposto pelo MS¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006..

A Tabela 4 mostra as regressões logísticas simples e complexas para os três modelos de adequação do ganho de peso gestacional e outras variáveis independentes com potencial explicativo para os desfechos â€" baixo peso ao nascer e macrossomia.

Verifica-se que a adequação de ganho de peso gestacional pelo método proposto pelo IOM15 apresentou maior predição para o BPN (OR bruta = 3,84; IC95% 2,19 - 6,74), seguido do método proposto pelo MS¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. (OR bruta = 2,88; IC95% 1,73 - 4,79), dentre as adolescentes que apresentaram ganho de peso gestacional abaixo da recomendação. As gestantes adolescentes que ganharam peso abaixo das recomendações e referiram seis ou mais consultas durante o pré-natal tiveram uma menor chance de ter recém-nascidos com baixo peso ao nascer.

Na predição da macrossomia, o método de adequação de ganho de peso gestacional proposto pelo MS18 apresentou o melhor desempenho entre aquelas adolescentes com ganho de peso gestacional acima da recomendação (OR ajustada = 2,37; IC95% 1,03 - 6,80), em relação aos demais métodos. As gestantes adolescentes que ganharam peso acima das recomendações e com mais de seis anos de instrução tiveram uma menor chance de ter recém-nascidos com macrossomia.

DISCUSSÃO

O estudo mostra que as puérperas adolescentes apresentaram boas condições sociodemográficas, de atenção pré-natal e antropométricas, com médias próximas ao satisfatório para as populações de um modo geral¹⁷17. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organization; 1995. ^{, 27}27. Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher 2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2008..

O número de consultas no pré-natal superou o mínimo preconizado18 e a média da idade materna da adolescente esteve, favoravelmente, mais próxima da fase adulta. No entanto, dados da pesquisa original, não expostos neste artigo, mostram que, apesar da ampla cobertura do pré-natal entre as entrevistadas, as adolescentes mais jovens tiveram um menor número de consultas e o início do atendimento mais tardio²⁸28. Viellas EF, Gama SGN, Theme Filha MM, Leal MC. Gravidez recorrente na adolescência e os desfechos negativos no recém-nascido. Rev Bras Epidemiol 2012; 15(3): 443-54.. As adolescentes mais imaturas, cronológica e biologicamente, têm também apresentado menor ganho de peso e maior ocorrência de desfechos desfavoráveis, como prematuridade e baixo peso ao nascer²⁹29. Nielsen JN, Gittelsohn J, Anliker J, O'Brien K. Interventions to improve diet and weight gain among pregnant adolescents and recommedations for future research. J Am Diet Assoc 2006; 106(11): 1825-40..

Neste estudo, considerando a aplicação de métodos próprios de diagnóstico pré-gestacional para adultas e adolescentes na adequação do ganho de peso gestacional segundo as propostas do IOM¹³13. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington: National Academy Press; 2009. ^{, 15}15. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Washington: National Academy Press; 1992. e do MS¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006., verificou-se que todos estiveram associados significativamente com o desfecho peso ao nascer.

Na comparação das classificações adotadas para o diagnóstico nutricional antropométrico pré-gestacional, os resultados deste estudo revelaram que a recomendação da WHO¹⁶16. World Health Organization. WHO reference 2007: growth reference data for 5-19 years. Disponível em http://www.who.int/growthref/en/2007 (Acessado em 18 setembro de 2008).
http://www.who.int/growthref/en/2007... apresentou uma discordância de 40% em relação à recomendação do IOM¹⁵15. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Washington: National Academy Press; 1992.. A discordância seria explicada pela menor proporção de adolescentes classificadas como de baixo peso e uma maior proporção com peso adequado e sobrepeso, segundo a proposta da WHO¹⁶16. World Health Organization. WHO reference 2007: growth reference data for 5-19 years. Disponível em http://www.who.int/growthref/en/2007 (Acessado em 18 setembro de 2008).
http://www.who.int/growthref/en/2007... . Além disso, verificou-se que, com a aplicação da classificação proposta pelo IOM¹⁵15. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Washington: National Academy Press; 1992., houve uma maior proporção de adolescentes com IMC pré-gestacional de baixo peso (< 19,8 kg/m²2. Choi SK, Park IY, Shin JC. The effects of pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain on perinatal outcomes in Korean women: a retrospective cohort study. Reprod Biol Endocrinol 2011; 9: 6.), uma vez que esse ponto de corte foi definido com base em dados da população americana adulta.

Com a nova recomendação do IOM¹³13. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington: National Academy Press; 2009., essa discordância é reduzida para 5%, sendo considerada mais adequada. Apesar disso, os ajustes propostos pelo IOM ainda não são ideais para a gestante adolescente, já que os pontos de corte para a classificação do IMC pré-gestacional são os adotados pela WHO¹⁷17. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organization; 1995. para adultos. A discordância entre os diferentes métodos aplicados ratifica a necessidade da escolha daquele que utilize pontos de corte adequados para adolescentes³⁰30. National Research Council; Institute of Medicine. Influence of pregnancy weight on maternal and child health: workshop report. Washington: National Academy Press; 2007.

31. Groth S. Are the Institute of Medicine Recommendations for Gestational Weight Gain appropriate for adolescents? JOGNN 2007; 36(1): 21-7. ^{- 32}32. Fernandez ID, Olson CM, Dye TDV. Discordance in the assessment of pre-pregnancy nutritional status of adolescents: a comparison between the CDC and prevention sex- and age-specific BMI classification and the IOM-Based Classification Used for Maternal Weight-Gain Guidelines. J Am Diet Assoc 2008;108(6): 998-1002..

Nos últimos anos, um crescente número de estudos vêm sendo desenvolvidos buscando orientar a escolha de indicadores para avaliação nutricional antropométrica de gestantes, em particular no que se refere aos pontos de corte adotados para o diagnóstico nutricional inicial, sobretudo para adolescentes³⁰30. National Research Council; Institute of Medicine. Influence of pregnancy weight on maternal and child health: workshop report. Washington: National Academy Press; 2007.

31. Groth S. Are the Institute of Medicine Recommendations for Gestational Weight Gain appropriate for adolescents? JOGNN 2007; 36(1): 21-7.

32. Fernandez ID, Olson CM, Dye TDV. Discordance in the assessment of pre-pregnancy nutritional status of adolescents: a comparison between the CDC and prevention sex- and age-specific BMI classification and the IOM-Based Classification Used for Maternal Weight-Gain Guidelines. J Am Diet Assoc 2008;108(6): 998-1002. ^{- 33}33. Benjumea MV. Exactitud diagnóstica de cinco referencias gestacionales para predecir el peso insuficiente al nacer. Biomédica 2007; 27: 42-55..

A escolha do método a ser adotado para o seu diagnóstico deve ter acurácia suficiente para orientar a melhor faixa de ganho de peso gestacional³²32. Fernandez ID, Olson CM, Dye TDV. Discordance in the assessment of pre-pregnancy nutritional status of adolescents: a comparison between the CDC and prevention sex- and age-specific BMI classification and the IOM-Based Classification Used for Maternal Weight-Gain Guidelines. J Am Diet Assoc 2008;108(6): 998-1002.. O diagnóstico pré-gestacional adequado garante um ganho de peso saudável, com repercussões favoráveis no desfecho materno e na vida futura da mãe e do concepto³⁰30. National Research Council; Institute of Medicine. Influence of pregnancy weight on maternal and child health: workshop report. Washington: National Academy Press; 2007. ^{, 34}34. Nucci LB, Duncan BB, Mengue SS, Branchtein L, Schmidt MI, Fleck ET. Assessment of weight gain during pregnancy in general prenatal care services in Brazil. Cad Saúde Pública 2001; 17(6): 1367-74. ^{, 35}35. Padilha PC. Contribuições teórico-práticas para a assistência nutricional pré-natal [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Instituto de Nutrição Josué de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2011..

A adequação de ganho de peso gestacional proposta pelo IOM¹⁵15. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Washington: National Academy Press; 1992. foi a que apresentou melhor SE na predição do BPN. Em contrapartida, para a predição da macrossomia, a proposta do MS¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006., que considerou o diagnóstico nutricional pré-gestacional segundo o critério da WHO¹⁶16. World Health Organization. WHO reference 2007: growth reference data for 5-19 years. Disponível em http://www.who.int/growthref/en/2007 (Acessado em 18 setembro de 2008).
http://www.who.int/growthref/en/2007... , mostrou-se a melhor opção.

A SE, a E e o VPP dependem da associação entre um fator de risco e determinado resultado¹⁷17. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organization; 1995.. Na predição do BPN, os valores baixos de SE para as adaptações do MS¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. e do IOM (2009)¹³13. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington: National Academy Press; 2009. para adequação de ganho de peso, em relação à adequação do IOM (1992)¹⁵15. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Washington: National Academy Press; 1992., podem ser justificados pelo fato de os indicadores terem sido construídos a partir de dados obtidos de estudos com mulheres adultas.

Groth³¹31. Groth S. Are the Institute of Medicine Recommendations for Gestational Weight Gain appropriate for adolescents? JOGNN 2007; 36(1): 21-7. ressalta duas questões que diferenciam as categorias de IMC de gestantes adultas e adolescentes: (1) a variação do IMC das adolescentes é dependente da idade; e (2) há diferentes pontos de corte para baixo peso, peso adequado, sobrepeso e obesidade. Essas diferenças podem levar o profissional a classificar uma mesma gestante adolescente como baixo peso no início da gestação, pela proposta do IOM (1992)¹⁵15. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Washington: National Academy Press; 1992. e peso adequado pela proposta do MS¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006., repercutindo, consequentemente, na aplicação também diferenciada da faixa de ganho de peso durante a gestação.

Os baixos valores preditivos encontrados para o BPN podem ser atribuídos à baixa prevalência do desfecho e justificados pela reconhecida interferência que a prevalência de um evento tem no resultado do VPP²⁶26. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2005.. Por outro lado, os resultados para acurácia foram satisfatórios para o BPN, tornando aceitável o efeito tanto da falsa classificação positiva quanto da negativa, possíveis na análise. Para que um indicador seja bom, é desejável que ele tenha alta capacidade de predição e um estreito intervalo de confiança, seja oportuno, sensível e específico para triagem, além de eficiente, com baixo número de classificações falsas²⁶26. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2005..

A recomendação com melhor desempenho estatístico para explicar o baixo peso ao nascer foi a proposta de adequação de ganho de peso do IOM (1992)¹⁵15. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Washington: National Academy Press; 1992., resultado que pode parecer controverso e, ao mesmo tempo, poderia indicá-lo como sendo a melhor recomendação. A melhor sensibilidade desse método permite identificar uma maior proporção de gestantes adolescentes na categoria baixo peso pré-gestacional, com a maior chance de se tornarem mães de recém-nascidos com BPN. No entanto, essa capacidade tem de ser contrabalanceada com falta de especificidade do método para classificar aquelas com peso adequado e sobrepeso.

Pode-se supor que, como uma maior proporção de gestantes adolescentes foi classificada com IMC pré-gestacional de baixo peso, os resultados estatísticos obtidos com a aplicação do método do IOM (1992)¹⁵15. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation: an implementation guide. Washington: National Academy Press; 1992. podem trazer uma falsa interpretação do método em aumentar a chance de identificar o risco de BPN. Ao mesmo tempo, observa-se que não identifica o risco de excesso de peso, com consequências para futuros bebês macrossômicos e retenção de peso pós-parto e obesidade na mãe³⁰30. National Research Council; Institute of Medicine. Influence of pregnancy weight on maternal and child health: workshop report. Washington: National Academy Press; 2007. ^{, 33}33. Benjumea MV. Exactitud diagnóstica de cinco referencias gestacionales para predecir el peso insuficiente al nacer. Biomédica 2007; 27: 42-55..

Em sentido oposto, as recomendações do MS¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. mostraram uma maior chance para identificar futuros recém-nascidos com macrossomia, principalmente nas puérperas com menos anos de instrução.

Diante do quadro nutricional atual, esse resultado sugere que podem ser métodos oportunos e com potencial contribuição para diminuir os casos de retenção de peso pós-parto e obesidade, eventos que apresentam um crescimento acelerado nos últimos tempos, em particular nas classes mais jovens e menos privilegiadas socialmente²⁷27. Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher 2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. ^{, 30}30. National Research Council; Institute of Medicine. Influence of pregnancy weight on maternal and child health: workshop report. Washington: National Academy Press; 2007..

Em estudo recente³⁵35. Padilha PC. Contribuições teórico-práticas para a assistência nutricional pré-natal [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Instituto de Nutrição Josué de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2011., o método do IOM (2009)¹³13. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington: National Academy Press; 2009. apresentou melhor especificidade e sensibilidade para os desfechos mais relacionados ao ganho ponderal insuficiente (baixo peso ao nascer e recém-nascidos pequenos para a idade gestacional - PIG) em mulheres adultas. Os resultados também indicam a necessidade de estudos mais aprofundados voltados para investigar a adequação das faixas de ganho de peso propostas pelo IOM (2009)¹³13. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington: National Academy Press; 2009., por grupos etários, e sua aplicabilidade para as gestantes adolescentes, em especial as brasileiras.

Por fim, é reconhecido que o estado nutricional pré-gestacional, segundo os valores de IMC, interfere no ganho de peso gestacional, com consequências sobre o resultado obstétrico³³33. Benjumea MV. Exactitud diagnóstica de cinco referencias gestacionales para predecir el peso insuficiente al nacer. Biomédica 2007; 27: 42-55.. Logo, a escolha criteriosa do método para tal avaliação é essencial para a definição das faixas de ganho de peso gestacional, visando melhorar o peso ao nascer.

Cabe destacar que, do total de puérperas adolescentes entrevistadas no estudo original, cerca de 42% atenderam ao critério de inclusão de possuir informações antropométricas. Assim, pressupõe-se que a associação entre as variáveis antropométricas â€" IMC pré-gestacional e ganho de peso â€" e a ocorrência de desfechos desfavoráveis evidenciados no presente estudo poderia ter sido potencializada se as informações antropométricas de todas as puérperas adolescentes entrevistadas estivessem disponíveis.

Contudo, foi feita uma análise comparativa dos grupos que revelou diferenças significativas, mostrando que a falta de informação antropométrica foi maior para as gestantes adolescentes com piores condições sociodemográficas, de saúde e resultados obstétricos²⁴24. Thomaz PMD, Silva EF, Costa THM. Validade de peso, altura e índice de massa corporal autorreferidos na população adulta de Brasília. Rev Bras Epidemiol 2013; 16(1): 157-69.. Diante disso, essa diferença entre os grupos foi controlada na regressão logística multinomial, na tentativa de minimizar o efeito do possível viés de seleção.

Assim, como as condições de pobreza das puérperas adolescentes deste estudo se associaram com o ganho de peso acima do esperado, e não com o ganho abaixo, pode-se supor que a presença das que não tinham informação antropométrica poderia fortalecer a escolha do método recomendado pelo MS¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006., que considera a classificação do IMC pré-gestacional da WHO¹⁶16. World Health Organization. WHO reference 2007: growth reference data for 5-19 years. Disponível em http://www.who.int/growthref/en/2007 (Acessado em 18 setembro de 2008).
http://www.who.int/growthref/en/2007... .

Ressalta-se que o estudo reflete o perfil antropométrico de gestantes adolescentes brasileiras, e a produção científica no campo ainda é escassa em estudos nacionais e internacionais. Destaca-se ainda a relevância do universo amostral estudado, mesmo diante das perdas, e os achados científicos que podem subsidiar a reflexão sobre a escolha do método a ser adotado na prática clínica de pré-natal de gestantes adolescentes.

Cabe ressaltar que, até a presente data, não há uma proposta de referência com base em estudos nacionais validada para aplicação na assistência pré-natal de gestantes adolescentes brasileiras. Com isso, os estudos de validação e de desempenho dos métodos propostos com dados internacionais são de grande valia.

A identificação precoce do estado nutricional inadequado das gestantes contribui para a intervenção oportuna durante a gestação, com reflexos nas condições de nascimento da criança, particularmente entre as gestantes adolescentes²²22. Barros DC. Avaliação do estado nutricional antropométrico de gestantes adolescentes no Município do Rio de Janeiro [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz; 2009.. Estudos que contemplaram a avaliação nutricional indicaram a diminuição das taxas de mortalidade e o risco de parto prematuro, além de prevenção da macrossomia e retenção de peso pós-parto nas mulheres, sendo estes dois últimos considerados risco para a ocorrência futura de doenças cardiovasculares³⁰30. National Research Council; Institute of Medicine. Influence of pregnancy weight on maternal and child health: workshop report. Washington: National Academy Press; 2007. ^{, 35}35. Padilha PC. Contribuições teórico-práticas para a assistência nutricional pré-natal [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Instituto de Nutrição Josué de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2011..

CONCLUSÃO

O estudo demonstrou que a escolha de métodos específicos para adolescentes na determinação do seu diagnóstico nutricional antropométrico pré-gestacional, conforme proposta do MS¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006., que considera o diagnóstico nutricional pré-gestacional segundo o critério da WHO¹⁶16. World Health Organization. WHO reference 2007: growth reference data for 5-19 years. Disponível em http://www.who.int/growthref/en/2007 (Acessado em 18 setembro de 2008).
http://www.who.int/growthref/en/2007... , parece ser uma opção adequada para o atual quadro nutricional das gestantes brasileiras. Além disso, a proposta do MS¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. supera a proposta do IOM (2009)¹³13. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington: National Academy Press; 2009. na identificação do risco para o nascimento de crianças macrossômicas entre as adolescentes, garantindo, ao mesmo tempo, identificar aquelas com risco de baixo peso ao nascer, sendo o seu uso adequado a depender do desfecho que se pretende prevenir. Mesmo assim, vale ressaltar a importância de investimentos em pesquisas nacionais voltadas para a definição de um método população-específico, baseado em dados antropométricos de gestantes adolescentes brasileiras para utilização na prática clínica.

Referências bibliográficas

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