Resumo

INTRODUÇÃO

A leishmaniose visceral (LV), popularmente conhecida por calazar, tem como agente etiológico parasitas do complexo Leishmania donovani. Clinicamente, é uma doença sistêmica crônica, caracterizada pela febre de longa duração, com perda de peso, astenia, anemia, dentre outros sintomas, e que apresenta alta taxa de mortalidade em doentes não tratados, crianças desnutridas e indivíduos infectados pelo vírus HIV¹1 . Brasil, Ministério da Saúde. Leishmaniose visceral. In: Doenças infecciosas e parasitárias - Guia de bolso. 8ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. p. 277-83.

2 . Michalick MSM, Genaro O. Leishmaniose visceral americana. In: Neves DP, Melo AL, Linardi PM, Vitor RWA. Parasitologia humana. 11 ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005. p. 67-84. ^{- 3}3 . São Paulo, Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN). Introdução. In: Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral americana do Estado de São Paulo. São Paulo: Secretaria de Saúde; 2006. p. 11-6..

Pelo mundo, estima-se que aproximadamente 350 milhões de pessoas vivam em áreas de risco para leishmaniose, tendo sido diagnosticada em 88 países, dos quais 72 são em desenvolvimento. Aproximadamente 90% dos casos mundiais de calazar estão concentrados na região da Índia, Bangladesh, Sudão e Brasil. No Brasil, a doença é endêmica nas áreas rurais e muitos surtos epidêmicos têm sido relatados na região Nordeste do País. Atualmente, observa-se que a doença tem apresentado uma expansão para áreas urbanas de médios e grandes portes, tornando-se um crescente problema de saúde pública em franca expansão geográfica¹1 . Brasil, Ministério da Saúde. Leishmaniose visceral. In: Doenças infecciosas e parasitárias - Guia de bolso. 8ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. p. 277-83. ^{, 4}4 . Jeronimo SMB, Sousa AQ, Pearson RD. Leishmania species: Visceral (kala-azar), cutaneous, and mucocutaneous leishmaniasis. In: Mandell GL, Bennette JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. 6ª edição, volume 2. Philadelphia: Elsevier; 2005. p. 3145-56..

O Estado do Ceará, geograficamente localizado na região Nordeste brasileira, tem aproximadamente 8,5 milhões de habitantes e uma área territorial de 148.920,472 km² dividida em 7 mesorregiões, 33 microrregiões e 184 municípios⁵5 . Instituto de Pesquisa e Estratégia Econômica do Ceará (IPECE). Ceará em Mapas: Caracterização territorial. Disponível em: http://www2.ipece.ce.gov.br/atlas/capitulo1/11/index.htm. (Acessado em 13 de janeiro de 2013).
http://www2.ipece.ce.gov.br/atlas/capitu... .

Como ocorre em toda a região Nordeste, o Ceará apresenta uma elevada taxa de desigualdade social, onde aproximadamente 37% da população com dez anos ou mais não têm nenhum rendimento, 54,4% ganham até dois salários mínimos e apenas 8,5% ganham acima de dois salários mínimos⁶6 . Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Estados@ - Ceará. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/estadosat/perfil.php?sigla=ce#. (Acessado em 11 de janeiro de 2013).
http://www.ibge.gov.br/estadosat/perfil.... ^{, 7}7 . IBGE. Censo 2010. Disponível em: http://www.censo2010.ibge.gov.br/apps/mapa/. (Acessado em 11 de janeiro de 2013).
http://www.censo2010.ibge.gov.br/apps/ma... . O Estado possui ainda uma parcela de aproximadamente 17,8% de sua população vivendo em situação de extrema pobreza ou miséria, condição esta definida como a insuficiência de rendimentos para satisfazer as necessidades alimentares básicas de uma pessoa, com um rendimento mensal domiciliar per capita de até R$ 70⁸8 . Medeiros CN, Pinho Neto VR. Análise espacial da extrema pobreza no estado do Ceará. In: VII Encontro Economia do Ceará em Debate. 2011; Fortaleza (Br). Fortaleza: IPECE. Disponível em: http://www.ipece.ce.gov.br/economia-do-ceara-em-debate/vii-encontro/artigos/analise_espacial_da_extrema_pobreza_no_estado_do_ceara.pdf. (Acessado em 11 de janeiro de 2013).
http://www.ipece.ce.gov.br/economia-do-c... . Associado ao baixo índice de desenvolvimento da região, ainda há um complexo de fatores que favorece a disseminação da doença, tais como a redução dos investimentos em saúde e educação, descontinuidade das ações de controle, adaptação do vetor aos ambientes modificados pelo homem, novos fatores imunossupressivos, tais como a infecção pelo HIV e as dificuldades de controle da doença em grandes aglomerados urbanos, onde problemas de desnutrição, moradia e saneamento básico frequentemente estão presentes⁹9 . Gontijo CMF, Melo MN. Leishmaniose visceral no Brasil: quadro atual, desafios e perspectivas. Rev Bras Epidemiol 2004; 7(3): 338-49..

Essa conjuntura de fatores fornece condições propícias para a disseminação da LV pelo Estado do Ceará.

METODOLOGIA

A LV é uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional, conforme estabelecido pela Lei 6.259 de 30/10/1975¹⁰10 . Brasil. Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975. Dispõe sobre a organização das ações de Vigilância Epidemiológica, sobre o Programa Nacional de Imunizações, estabelece normas relativas à notificação compulsória de doenças, e dá outras providências. e Portaria GM/MS 104 de 25/01/2011¹¹11 . Portaria nº 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde.. O Ministério da Saúde disponibiliza um banco de dados na internet, o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), o qual é alimentado primariamente pela notificação e investigação de casos de doenças e condições que constam da lista nacional de doenças de notificação, conforme regulamentado pela Portaria GM/MS Nº 201, de 03/11/2010¹²12 . Portaria GM/MS n° 201, de 03 de novembro de 2010. Estabelece os parâmetros para monitoramento da regularidade na alimentação do SINAN e do SIM para fins de manutenção do repasse de recursos do Componente de Vigilância e Promoção da Saúde do Bloco de Vigilância em Saúde..

Usando o banco de dados fornecido pelo Ministério da Saúde, através do SINAN, realizou-se um estudo epidemiológico de todos os casos de LV no Estado do Ceará que foram notificados para o período de janeiro de 2007 a dezembro de 2011. A coleta de dados foi realizada no período de 2 a 30 de janeiro de 2013, tendo sido revisados em 10 de novembro de 2013. Para classificar as cidades nas categorias de transmissão de LV, foram utilizados os seguintes critérios: transmissão esporádica - cidades com uma média de menos de 2,4 casos; trasmissão moderada - cidades com média ≥ 2,4 e <4,4 casos; transmissão intensa - cidades com média ≥ 4,4 casos¹³13 . Brasil, Ministério da Saúde. Leishmaniose visceral. In: Guia de Vigilância Epidemiológica. 7ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. p. 31-64..

Usando esses dados, foi traçado o perfil epidemiológico da LV no Ceará, através da identificação de descritores epidemiológicos por mesorregião, microregião e/ou municípios do estado.

Foram avaliados os seguintes parâmetros:

O nível endêmico da doença em cada microrregião foi calculado através do diagrama de controle pela representação gráfica da distribuição mensal da média e desvio padrão dos valores de incidência, os quais expressam o limite máximo esperado para cada região por período, conforme descrito pelo Ministério da Saúde¹³13 . Brasil, Ministério da Saúde. Leishmaniose visceral. In: Guia de Vigilância Epidemiológica. 7ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. p. 31-64.. Para o cálculo das taxas de incidência e prevalência, foram usadas as projeções anuais para a população, de acordo com o IBGE⁶6 . Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Estados@ - Ceará. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/estadosat/perfil.php?sigla=ce#. (Acessado em 11 de janeiro de 2013).
http://www.ibge.gov.br/estadosat/perfil.... ^{, 7}7 . IBGE. Censo 2010. Disponível em: http://www.censo2010.ibge.gov.br/apps/mapa/. (Acessado em 11 de janeiro de 2013).
http://www.censo2010.ibge.gov.br/apps/ma... .

Os mapas foram criados e os dados coletados em planilhas eletrônicas geradas pelo sistema através do programa TabWin32 versão 3.6b e exportados para os programas Excel 2007 e GraphPad Prism versão 5.0. A análise estatística foi realizada por meio do programa GraphPad Prism v.5.0. Os dados coletados são expressos como média ± erro padrão da média (EPM) e foram aceitos como estatisticamente significantes quando p < 0,05 utilizando o teste-t não pareado (análises binárias) ou análise de variância (ANOVA), seguida pelo Student-Newman-Keuls, como teste post hoc (para múltiplas comparações).

Por estarmos trabalhando apenas com dados secundários de livre acesso, não foi necessária a submissão e aprovação por comitê de ética.

RESULTADOS

A LV é uma doença endêmica no Estado do Ceará, tendo sido notificados casos, no período analisado, em todas as sete mesorregiões, 33 microrregiões (Figura 1A) e em 162 dos 184 municípios. Nesse período, foi observada uma média anual de 596,8 ± 29,65 casos, o que corresponde a aproximadamente 15% dos casos do País, com uma incidência de 6,1 casos/100 mil habitantes e prevalência de 7,1 casos/100 mil habitantes. Na Tabela 1, expomos os casos, casos novos, a incidência e a prevalência, distribuídos por cada microrregião cearense.

Dos 184 municípios cearenses, 16 municípios apresentam transmissão intensa da doença, 23 municípios apresentam transmissão moderada e 123 municípios apresentam transmissão esporádica.

Na Figura 1A, podemos observar a divisão geopolítica das mesorregiões (linha mais espessa) e microrregiões (linhas mais delgadas) cearense, sendo possível destacar que, das sete mesorregiões, observa-se que a Região Metropolitana de Fortaleza (composta por 11 municípios) apresenta a maior quantidade de casos, com aproximadamente 51,9% do total, seguida das mesorregiões: Noroeste Cearense (47 municípios) com aproximadamente 19,7% dos casos, Sul Cearense (25 municípios) com aproximadamente 12,1% dos casos, Sertões Cearenses (30 municípios) com aproximadamente 7,3% dos casos, Norte Cearense (36 municípios) com aproximadamente 5,2% dos casos, Centro-Sul Cearense (14 municípios) com aproximadamente 2,1% dos casos, e Jaguaribe (21 municípios) com aproximadamente 1,7% dos casos.

A capital Fortaleza é o município com a maior quantidade de casos no País, com aproximadamente 5,6% dos casos nacionais. Já na microrregião de Fortaleza foram registrados aproximadamente 51,4% dos casos no Estado, o que corresponde a cerca de 7,9% dos casos do País (Tabela 1, Figura 1B).

A maior incidência da doença foi registrada nos municípios de Barbalha, Sobral, Ipueiras e Varjota (Figura 1C, Figura 2A), bem como a maior prevalência localiza-se nos municípios de Barbalha, Sobral, Ararendá e Morrinhos (Figura 1D, Figura 2B).

A letalidade média da LV no Ceará foi de 5,1%, com uma média anual de 30,8 ± 4,9 óbitos, sendo que aproximadamente 39,6% dos óbitos foram registrados em indivíduos residentes no município de Fortaleza (Figura 1E). Observou-se uma média anual de 31,8 ± 6,0 indivíduos apresentando coinfecção HIV-LV no Estado, com aproximadamente 57,2% dos casos provenientes do município de Fortaleza (Figura 1F). O percentual de recidiva da LV entre os portadores de HIV foi de 15,5% dos casos, o que corresponde ao total de 30% de recidivas. Em adição, foi constatado que no período de 2007 a 2010, a letalidade média neste grupo foi de 4,7%, atingindo um percentual de 21,2% no ano de 2011 e excedendo em aproximadamente 4,5 vezes a letalidade do período anterior, com os óbitos ocorrendo em indivíduos na faixa etária de 20 a 59 anos.

No período do estudo, em relação às gestantes acometidas por LV, foram notificados sete casos com, ocorrência nos municípios de Fortaleza (três casos), Nova Olinda, Crato, Croatá e Caucaia (um caso/cada) com uma letalidade de 14,3%. Em 71% dos casos notificados, os indivíduos afetados estavam na faixa etária entre 10 e 19 anos. Calculou-se a partir do diagrama de controle (dado não mostrado) a distribuição da incidência média mensal por mesorregião e o limite máximo esperado para cada período, sendo possível observar que, em todas as mesorregiões cearenses, à exceção da mesorregião do Jaguaribe, a doença comporta-se de modo endêmico, sendo transmitida em todos os meses do ano.

Em relação à faixa etária, a LV apresenta uma distribuição bimodal, onde é possível separar a população em dois grupos: crianças (0 - 14 anos) e adultos (a partir de 15 anos). O principal grupo afetado entre as crianças é de 1 - 4 anos e, dentre os adultos, de 20 - 39 anos (Figura 3A). A doença afeta especialmente indivíduos do sexo masculino, principalmente na faixa etária de 14 a 64 anos (Figura 3B).

A população de crianças doentes foi maior que a de adultos até o ano de 2006, quando houve uma equiparação entre as populações e um aumento dos casos em adultos a partir do ano de 2008 (Figura 3C). Estratificando o resultado por sexo, observa-se que os casos aumentam principalmente na população adulta masculina (Figura 3D).

Dentre os casos em adultos, observa-se um baixo nível de escolaridade, com aproximadamente 6,5% analfabetos e 57,5% apenas com o Ensino Fundamental Incompleto (Figura 4A). Em aproximadamente 28% dos casos, não foi informado o grau de escolaridade, sendo, portanto, excluídos da análise.

Considerando a evolução da doença, observa-se que aproximadamente 83,7% dos casos de LV evoluíram para a cura, havendo letalidade em aproximadamente 5,7% dos casos (Figura 4B). Nos anos de 2007 - 2010, observou-se uma média anual de 26,3 ± 2,5 óbitos, entretanto somente em 2011 foram notificados 48 óbitos no Estado, o que representou um aumento de aproximadamente 60% na letalidade (Figura 4C). O incremento dos óbitos ocorreu principalmente na cidade de Fortaleza, onde aumentaram de 10 ± 1,5 óbitos nos anos de 2007 - 2010 para 21 óbitos em 2011, equivalente a um acréscimo de aproximadamente 110% nos óbitos registrados no município.

No período analisado, os indivíduos doentes apresentaram recidiva da doença em 3,4 ± 0,5% dos casos (Figura 4D).

Dada a distribuição bimodal da população (conforme visto na Figura 3A), a população foi dividida em dois grupos para avaliar a letalidade e cura da doença, sendo considerado como referência a faixa etária de 1 a 4 anos para as comparações no grupo das crianças e a faixa etária de 20 a 39 anos para as comparações no grupo dos adultos. A evolução para a cura apresenta uma tendência a ser diminuída em crianças menores de um ano de vida e é significativamente reduzida em pessoas acima de 60 anos (Figura 4E). A letalidade, por sua vez, é fortemente influenciada pela idade, sendo observada uma tendência de aumento em crianças com menos de um ano de vida e um aumento significante após os 60 anos (Figura 4F).

DISCUSSÃO

A LV é uma doença de caráter endêmico no Brasil, onde, no período de 1984 a 2002, aproximadamente 66% dos casos ocorreram nos Estados da Bahia, Ceará, Maranhão e Piauí. Na década de 1990, aproximadamente 90% dos casos ocorreram na região Nordeste. Com a expansão geográfica da doença, observou-se uma redução da participação da região Nordeste para aproximadamente 48% dos casos na década seguinte¹³13 . Brasil, Ministério da Saúde. Leishmaniose visceral. In: Guia de Vigilância Epidemiológica. 7ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. p. 31-64. ^{, 14}14 . Brasil, Ministério da Saúde. Características epidemiológicas. In: Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. p. 11-8..

O combate sistêmico ao calazar no Ceará e em outros Estados brasileiros iniciou-se na década de 1950 através do Departamento Nacional de Endemias Rurais (DENERu), foi interrompida em 1964, sendo retomados os trabalhos somente em 1980 através da antiga Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM). A partir de 1990, com a extinção da SUCAM, o combate às doenças tornou-se responsabilidade da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA)¹⁵15 . Porto ML. Soroprevalência e fatores de risco para leishmaniose visceral canina em Patos, Paraíba, Brasil. [Monografia de Graduação]. Paraíba: Faculdade de Medicina Veterinária da UFCG; 2010..

Para combater a LV, o governo brasileiro desenvolveu o Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV) com o objetivo de reduzir as taxas de letalidade, o grau de morbidade da doença através do diagnóstico e tratamento precoces dos casos, bem como diminuir os riscos de transmissão através do controle de reservatórios e vetores¹³13 . Brasil, Ministério da Saúde. Leishmaniose visceral. In: Guia de Vigilância Epidemiológica. 7ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. p. 31-64..

Apesar das ações públicas de combate da LV iniciadas há mais de 60 anos, o Ceará ainda apresenta-se como uma área endêmica para a LV, tendo sido registrado no Estado aproximadamente 15% dos casos do País. Excetuando-se a Mesorregião do Jaguaribe, observa-se uma transmissão ativa da doença em todas as mesorregiões durante todos os meses do ano, sendo possível perceber uma ampla distribuição geográfica da doença pelo Estado, com cerca de 20% dos municípios apresentando transmissão intensa ou moderada.

No País todo, observa-se que, tradicionalmente, há uma maior prevalência da doença em indivíduos do sexo masculino, sendo que o principal grupo afetado é o de crianças menores de dez anos, o que representa um total de até 58% dos casos¹³13 . Brasil, Ministério da Saúde. Leishmaniose visceral. In: Guia de Vigilância Epidemiológica. 7ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. p. 31-64.. No Ceará, detectamos uma inversão no perfil epidemiológico da doença a partir de 2008, quando a população de doentes adultos ultrapassou a população infantil.

Historicamente, a cidade de Sobral apresenta-se como uma região endêmica para LV, sendo a primeira cidade a registrar um surto da doença no Brasil¹⁶16 . Deane LM. Leishmaniose visceral no Brasil: estudos sobre reservatórios e transmissores realizados no Estado do Ceará. [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Medicina da USP; 1956.. Na década de 1950, observou-se que 96% dos pacientes infectados por LV na cidade de Sobral foram contaminados em áreas rurais¹⁷17 . Cavalcante MHL. Leishmaniose visceral americana: aspectos clínicos e laboratoriais preditivos de prognóstico [dissertação de mestrado]. Ceará: Programa de Pós-Graduação Profissional em Saúde da Criança e do Adolescente da UECE; 2007.. Atualmente, observa-se que as microrregiões de Sobral e Ipu apresentam as maiores taxas de incidência e prevalência da doença no Estado.

A LV é tradicionalmente uma doença de caráter rural, entretanto, tem sido observada nas últimas décadas uma tendência de alteração no seu padrão. Os dados epidemiológicos têm revelado uma periurbanização e urbanização da doença, com registros de surtos nas cidades do Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araçatuba (SP), Santarém (PA), Corumbá (MS), Teresina (PI), Natal (RN), São Luis (MA), Fortaleza (CE), Camaçari (BA), Três Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas (TO)¹³13 . Brasil, Ministério da Saúde. Leishmaniose visceral. In: Guia de Vigilância Epidemiológica. 7ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. p. 31-64. ^{, 18}18 . Rey LC, Martins CV, Ribeiro HB, Lima AAM. Leishmaniose visceral americana (calazar) em crianças hospitalizadas de área endêmica. J Pediatr (Rio J) 2005; 81(1): 73-8..

Nesse contexto de urbanização da LV no Brasil, observa-se que a Região Metropolitana de Fortaleza detém a maior quantidade de casos da doença no Estado, e a cidade de Fortaleza é o município com a maior quantidade de casos no País. Ainda neste cenário, podemos visualizar o avanço da doença por cidades com altos índices de desenvolvimento municipal (IDM) e altos índices de desenvolvimento humano municipal (IDH-M).

A partir do IDH-M para o ano de 2010 do Instituto de Pesquisa e Estratégia Econômica do Ceará (IPECE), constata-se que os municípios de Fortaleza, Sobral e Crato apresentam os maiores IDH-M, variando de 0,700 a 0,799¹⁹19 . IPECE. Ceará em Mapas: Indicadores sociais, indicadores de desenvolvimento e índice de desenvolvimento humano municipal (IDHM) - 2010. Disponível em: http://www2.ipece.ce.gov.br/atlas/capitulo3/31/3144.html. (Acessado em 25 de novembro de 2013).
http://www2.ipece.ce.gov.br/atlas/capitu... . Contudo, apesar dos bons indicadores de desenvolvimento humano, esses municípios ainda figuram entre os dez municípios com a maior quantidade de casos da doença no Estado.

Utilizando o ranking de IDM para o ano de 2010 do IPECE²⁰20 . IPECE. Índice de desenvolvimento Municipal (IDM) - 2010. Disponível em: http://www.ipece.ce.gov.br/categoria4/idm/IDM_2010_valores.pdf. (Acessado em 15 de novembro de 2013).
http://www.ipece.ce.gov.br/categoria4/id... , pode ser observado que as dez cidades com maior IDM contam por volta de 38% da população⁷7 . IBGE. Censo 2010. Disponível em: http://www.censo2010.ibge.gov.br/apps/mapa/. (Acessado em 11 de janeiro de 2013).
http://www.censo2010.ibge.gov.br/apps/ma... e somam aproximadamente 55% dos casos de LV que ocorreram em todo o Estado.

A educação, a saúde e a renda são os pilares para o cálculo do índice de desenvolvimento humano (IDH) de uma dada região²¹21 . Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNDU). Desenvolvimento humano e IDH - o que é o IDH. Disponível em: http://www.pnud.org.br/IDH/IDH.aspx?indiceAccordion=0&li=li_IDH. (Acessado em 25 de novembro de 2013).
http://www.pnud.org.br/IDH/IDH.aspx?indi... . Neste cenário, a educação atua como ferramenta para a promoção da saúde, pois capacita os indivíduos sobre as metodologias para prevenção de doenças, meios adequados de higiene e nutrição saudável. Na LV, parece que a educação também influencia na prevenção da doença, uma vez que a maior parte dos indivíduos (aproximadamente 64%) apresenta um baixo nível de escolaridade.

Em adição, por ser um dos pilares do IDH²¹21 . Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNDU). Desenvolvimento humano e IDH - o que é o IDH. Disponível em: http://www.pnud.org.br/IDH/IDH.aspx?indiceAccordion=0&li=li_IDH. (Acessado em 25 de novembro de 2013).
http://www.pnud.org.br/IDH/IDH.aspx?indi... , utilizamos o nível de educação dos indivíduos acometidos pela LV para estimar, na ausência dos demais parâmetros, o grau de desenvolvimento socioeconômico da população afetada pela doença.

Desse modo, a partir dos dados obtidos, sugerimos que, apesar de a maioria dos casos ocorrerem nos municípios com maiores índices de desenvolvimento (IDM e IDH-M), a doença deve estar ocorrendo principalmente em áreas carentes dos municípios mais desenvolvidos, corroborando com Rey et al., que tentam explicar essa mudança do perfil da LV de áreas rurais para áreas urbanas e periurbanas através do êxodo rural de famílias empobrecidas de camponeses que levam consigo cães infectados¹⁸18 . Rey LC, Martins CV, Ribeiro HB, Lima AAM. Leishmaniose visceral americana (calazar) em crianças hospitalizadas de área endêmica. J Pediatr (Rio J) 2005; 81(1): 73-8..

Em relação à evolução da doença, observa-se que a cura tem uma tendência de estar diminuída, bem como a letalidade tende a estar aumentada, quando a LV acomete crianças menores de um ano e idosos acima de 60 anos.

Uma vez que a AIDS é a principal causa de imunodeficiência no mundo, a infecção por HIV aumenta seriamente os riscos decorrentes da coinfecção por LV, sendo observada no ano de 2011 uma letalidade de aproximadamente 21% dos indivíduos, bem como o agravamento dessa coinfecção é constatado através do aumento da letalidade nos indivíduos adultos (20 a 59 anos), pois nesse grupo etário a letalidade apresenta-se baixa na ausência do HIV. A ocorrência de coinfecção HIV-LV foi registrada em aproximadamente 5,4% dos casos de LV, com predominância dos casos ocorrendo no município de Fortaleza.

Quando comparamos a estudos anteriores, observamos que, no período de 1995 a 2002, houve uma letalidade de aproximadamente 8,7% para LV em um hospital público de referência pediátrica em Fortaleza, com os óbitos principalmente em crianças menores de um ano¹⁸18 . Rey LC, Martins CV, Ribeiro HB, Lima AAM. Leishmaniose visceral americana (calazar) em crianças hospitalizadas de área endêmica. J Pediatr (Rio J) 2005; 81(1): 73-8.. No período de 2005 a 2006, observou-se, no mesmo hospital, um aumento na letalidade para 13,3%¹⁷17 . Cavalcante MHL. Leishmaniose visceral americana: aspectos clínicos e laboratoriais preditivos de prognóstico [dissertação de mestrado]. Ceará: Programa de Pós-Graduação Profissional em Saúde da Criança e do Adolescente da UECE; 2007.. Apesar dos esforços para a redução da letalidade da doença no Brasil, a letalidade aumentou de 3,4%, em 1994, para 5,5%, em 2008, o que representou um incremento de 61,8%¹³13 . Brasil, Ministério da Saúde. Leishmaniose visceral. In: Guia de Vigilância Epidemiológica. 7ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. p. 31-64.. O aumento observado na letalidade da LV é um indicador preocupante, devendo ser avaliadas com mais apreço as suas possíveis causas (diagnóstico tardio, falha terapêutica, abandono do tratamento, comorbidades, etc.).

Outra condição bastante delicada ocorre quando gestantes são acometidas por LV, pois impõe à gestante e ao feto os riscos do tratamento, bem como a possibilidade de ocorrência de aborto ou de transmissão vertical da doença¹³13 . Brasil, Ministério da Saúde. Leishmaniose visceral. In: Guia de Vigilância Epidemiológica. 7ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. p. 31-64. ^{, 22}22 . Miah MT, Ayaz FM, Maniruzzaman M, Ahasan MN, Bari S, Mawla SM et al. Kala azar in pregnancy. Mymensingh Med J 2010; 19(4): 529-32. ^{, 23}23 . Osorio Y, Rodrigues LD, Bonilla DL, Peniche AG, Henao H, Saldarriaga O et al. Congenital transmission of experimental leishmaniasis in a hamster model. Am J Trop Med Hyq 2012; 86(5): 812-20.. No Ceará, observou-se uma ocorrência anual de LV em gestantes em aproximadamente 1,9% dos doentes (no grupo de mulheres na faixa etária de 10 a 59 anos), o que corresponde a aproximadamente 0,65% do total de casos femininos, com alta predominância em adolescentes e adultos jovens (entre 10 e 19 anos). Entretanto, no Brasil e no mundo, não existem estimativas oficiais de LV em gestantes, com poucos relatos na literatura, sendo que, dos dados disponíveis, os casos são de regiões sabidamente endêmicas para a doença²⁴24 . Figueiró Filho EA, Uehara SNO, Senefonte FRA, Lopes AHA, Duarte G, El Beitune P. Leishmaniose visceral e gestação: relato de caso. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27(2): 92-7..

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A LV é uma doença grave, muitas vezes negligenciada e que requer atenção especial por parte das autoridades de saúde pública. É necessário um controle mais efetivo da doença no Ceará, visando identificar precocemente os casos e diminuir a transmissão através do controle dos reservatórios e dos vetores, a fim de reduzir a morbimortalidade relacionada.

O Ceará ainda é uma área endêmica para LV, sendo a capital Fortaleza a cidade que apresenta a maior quantidade de casos no País. Apesar de a maioria dos casos serem registrados nas cidades mais desenvolvidas do Estado, sugere-se, com base nos indicadores sociais, que a transmissão ocorra principalmente nas áreas mais carentes das grandes cidades.

Além da urbanização da LV no Ceará, também foi constatada uma modificação no perfil da doença, com a tendência de atingir prioritariamente indivíduos adultos.

Apesar de a grande maioria dos casos evoluírem para a cura clínica, a letalidade ainda é elevada em crianças e indivíduos acima de 60 anos, bem como em adultos jovens, nos casos de coinfecção HIV-LV, tendo sido observado um aumento preocupante na letalidade da doença no ano de 2011.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico