Resumo

INTRODUÇÃO

Em quase todos os países, a atividade sexual se inicia na adolescência tardia, geralmente entre 15 a 19 anos de idade¹1. Organização Mundial de Saúde. Social determinants of health and well-being among young people. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2009/2010 survey. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2012 (Health Policy for Children and Adolescents, No. 6).

2. Centers for Disease Control and Prevention. Youth Risk Behavior Surveillance - United States, 2011. MMWR 2012; 61(4).

3. Secor-Turner M, Kugler K, Bearinger LH, Sieving R. A global perspective of adolescent sexual and reproductive health: Context matters. Adolesc Med State Art Rev 2009; 20(3): 1005-25.^-44. Madkour AS, Farhat T, Halpern CT, Godeau E, Gabhainn SN. Early Adolescent Sexual Initiation as a Problem Behavior: A Comparative Study of Five Nations. J Adolesc Health 2010; 47 (4): 389-98.. Para as meninas, a idade média da primeira relação sexual é menor nas regiões do mundo em que o casamento precoce é a regra, como na Ásia (região central, oeste e leste) e África; e alta na América Latina e em alguns países do Oriente Médio e sudeste da Ásia. Para os meninos, a idade da primeira relação sexual em geral não é associada à idade do casamento. Diferenças entre sexos para a idade da primeira relação sexual são mais pronunciadas no países menos industrializados⁴4. Madkour AS, Farhat T, Halpern CT, Godeau E, Gabhainn SN. Early Adolescent Sexual Initiation as a Problem Behavior: A Comparative Study of Five Nations. J Adolesc Health 2010; 47 (4): 389-98.^,55. Wellings K, Collumbien M, Slaymaker E, Singh S, Hodges Z, Patel D, et al. Sexual behaviour in context: a global perspective. Lancet 2006; 368(9548): 1706-28..

No Brasil, a proporção de adolescentes que já tiveram relação sexual antes dos 15 anos tem aumentado entre os meninos, mas não entre as meninas, nas últimas quatro décadas⁵5. Wellings K, Collumbien M, Slaymaker E, Singh S, Hodges Z, Patel D, et al. Sexual behaviour in context: a global perspective. Lancet 2006; 368(9548): 1706-28.. Dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) em 2009, nas capitais brasileiras, mostrou que entre os adolescentes com 14 anos que já tiveram relação sexual, cerca de mais de um terço (35,4%) tiveram a primeira relação sexual com12 anos ou menos, sendo 42,3% entre os meninos e 19,7% entre as meninas⁶6. Oliveira-Campos MO. Fatores contextuais associados ao comportamento sexual em adolescentes brasileiros [tese de doutorado]. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina da UFMG; 2013..

Estudos realizados no Brasil⁷7. Berquó E, Garcia S, Lima L. Reprodução na juventude: perfis sociodemográficos, comportamentais e reprodutivos na PNDS 2006. Rev. Saúde Pública 2012; 46(4): 685-93.^,88. Hugo TD, Maier VT, Jansen K, Rodrigues CE, Cruzeiro AL, Ores L, et al. Fatores associados à idade da primeira relação sexual em jovens: estudo de base populacional. Cad Saúde Pública 2011; 27(11), 2207-14. e no mundo⁴4. Madkour AS, Farhat T, Halpern CT, Godeau E, Gabhainn SN. Early Adolescent Sexual Initiation as a Problem Behavior: A Comparative Study of Five Nations. J Adolesc Health 2010; 47 (4): 389-98.^,55. Wellings K, Collumbien M, Slaymaker E, Singh S, Hodges Z, Patel D, et al. Sexual behaviour in context: a global perspective. Lancet 2006; 368(9548): 1706-28.^,99. Shafii T, Stovel K, Holmes K. Association between condom use at sexual debut and subsequent sexual trajectories: a longitudinal study using biomarkers. Am J Public Health 2007; 97(6): 1090-5. mostram que a precocidade da relação sexual está associada ao sexo desprotegido e ao maior número de parceiros ao longo da vida. O sexo desprotegido é um dos fatores que mais contribuem para aumentar o numero de anos de vida perdidos ajustados por incapacidades (DALY) em adolescentes e adultos jovens¹⁰10. Gore FM, Bloem PJN, Patton GC, Ferguson J, Joseph V, Coffey C, et al. Global burden of disease in young people aged 10-24 years: a systematic analysis. Lancet 2011; 377(9783): 2093-102.. O não uso ou o uso inadequado de preservativo pode acarretar em infecção por doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e gravidez indesejada⁴4. Madkour AS, Farhat T, Halpern CT, Godeau E, Gabhainn SN. Early Adolescent Sexual Initiation as a Problem Behavior: A Comparative Study of Five Nations. J Adolesc Health 2010; 47 (4): 389-98.^,55. Wellings K, Collumbien M, Slaymaker E, Singh S, Hodges Z, Patel D, et al. Sexual behaviour in context: a global perspective. Lancet 2006; 368(9548): 1706-28.^,99. Shafii T, Stovel K, Holmes K. Association between condom use at sexual debut and subsequent sexual trajectories: a longitudinal study using biomarkers. Am J Public Health 2007; 97(6): 1090-5.^,1111. Blum R. Risk and protective factors affecting adolescent reproductive health in developing countries. Geneva: World Health Organization; 2005..

A alta prevalência de DST em adolescentes brasileiros, como a infecção por clamídia e HPV, é preocupante¹²12. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS. Prevalências e freqüências relativas de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) em populações selecionadas de seis capitais brasileiras, 2005. Brasília: Ministério da Saúde, 2008.. Observa-se entre os jovens uma tendência recente de aumento na prevalência da infecção pelo HIV. No período de 2002 a 2006, no Brasil, houve uma diminuição da taxa de incidência de Aids em jovens (15 - 24 anos) de 10,3 para 7,8/100.000 habitantes/ano. Mas, a partir de 2007, a incidência em jovens aumentou até atingir 10,9/100.000 habitantes/ano em 2011¹³13. Brasil. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico AIDS e DST. Brasília: Ministério da Saúde; 2012..

Outro fator que pode ser evitado pelo uso de preservativos é a gravidez indesejada, que além de comprometer o desenvolvimento sexual e emocional, está associada ao abandono da escola¹⁴14. Almeida MCC, Aquino EML. Adolescent pregnancy and completion of basic education: a study of young people in three state capital cities in Brazil. Cad Saúde Pública 2011; 27(12): 2386-400.^,1515. Wheeler SB. Effects of self-esteem and academic performance on adolescent decision making: an examination of early sexual intercourse and illegal substance use. J Adolesc Health 2010; 47(6): 582-90. e piores oportunidades de emprego¹⁶16. Chen X, Wen S, Fleming N, Demissie K, Rhoads G, Walker M. Teenage pregnancy and adverse birth outcomes: a large population based retrospective cohort study. Int J Epidemiol 2007; 36(2): 368-73.. Na Pesquisa Nacional Demografia e Saúde, em 2006, 16,2% das adolescentes na faixa etária de 15 - 19 anos já eram mães e 13,5% tinham dois filhos ou mais¹⁷17. Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher - PNDS 2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.. Além disso, mães adolescentes têm maior risco de complicações graves na gravidez. Em estudo na América Latina com meninas que engravidaram antes de completar 16 anos, a chance de falecer devido a complicações na gravidez ou parto foi três a quatro vezes maior do que mulheres maiores de 20 anos de idade¹⁸18. Conde-Agudelo A, Belizán JM, Lammers C. Maternal-perinatal morbidity and mortality associated with adolescent pregnancy in Latin America: Cross-sectional study. Am J Obstet Gynecol 2005; 192(2): 342-9..

O comportamento sexual de risco em adolescentes está fortemente associado a outros comportamentos de risco, como uso de álcool, tabagismo e drogas ilícitas¹⁹19. Boislard PMA, Poulin F. Individual, familial, friends-related and contextual predictors of early sexual intercourse. J Adolesc 2011; 34(2): 289-300.^,2020. Huang DYC, Murphy DA, Hser YI. Developmental trajectory of sexual risk behaviors from adolescence to young adulthood. Youth Soc 2012; 44(4): 479-99.. Estudo de coorte nos Estados Unidos¹⁵15. Wheeler SB. Effects of self-esteem and academic performance on adolescent decision making: an examination of early sexual intercourse and illegal substance use. J Adolesc Health 2010; 47(6): 582-90. e na Escócia²¹21. Jackson C, Sweeting H, Haw S. Clustering of substance use and sexual risk behaviour in adolescence: analysis of two cohort studies. BMJ Open 2012; 2: e000661. encontrou forte associação entre o uso precoce de substâncias psicoativas, iniciação sexual precoce e sexo desprotegido em adolescentes. Além disso, Cavazos-Reigh et al.²²22. Cavazos-Rehg PA, Krauss MJ, Spitznagel EL, Schootman M, Cottler LB, Bierut LJ. Substance use and the risk for sexual intercourse whit and without a history of teenage pregnancy among adolescent females. J Stud Alcohol Drugs 2011; 72(2): 194-8. verificaram que o uso de substâncias psicoativas contribuiu com uma maior chance de gravidez/parentalidade indesejada em adolescentes.

A grande maioria dos adolescentes passa a maior parte do seu tempo na escola, onde os contatos sociais e grupos de pares são estabelecidos e mantidos. Evidencias científicas²³23. Saab H, Klinger D. School differences in adolescent health and wellbeing: findings from the Canadian Health Behavior in School-aged Children Study. Soc Sci Med 2010; 70(6): 850-8.

24. Aspy CB, Vesely SK, Oman RF, Tolma E, Rodine S, Marshall L. School-related assets and youth risk behaviors: alcohol consumption and sexual activity. J Sch Health 2012; 82(1): 3-10.^-2525. Markham WA, Ayeard P. A new theory of health promoting schools based on human functioning, school organization and practice pedagogic. Soc Sci Med 2003; 56(6): 1209-20. mostram que um bom envolvimento com a escola afeta positivamente comportamentos em saúde. As escolas contribuem para a saúde do adolescente indiretamente, por meio de sua organização, desenvolvimento do currículo e prática pedagógica, e diretamente, por meio de programas educacionais relacionados à saúde²⁶26. Voisin DR, DiClemente RJ, Salazar LF, Crosby RA, Yarber WL. Ecological factors associated with STD risk behaviors among detained female adolescents. Soc Work 2006; 51(1): 71-9.. Assim, estudos científicos mostram que a educação sexual nas escolas é importante para passar aos adolescentes informações sobre a prevenção de novas infecções pelo HIV, DSTs e gravidez indesejada²⁶26. Voisin DR, DiClemente RJ, Salazar LF, Crosby RA, Yarber WL. Ecological factors associated with STD risk behaviors among detained female adolescents. Soc Work 2006; 51(1): 71-9..

Partindo da hipótese de que o uso de substâncias psicoativas e não ter informações sobre saúde sexual e reprodutiva na escola estão associados com o adolescente ter relação sexual com e sem o uso de preservativo, com maior magnitude para o sexo desprotegido, o presente estudo tem como objetivo descrever o comportamento sexual dos adolescentes em escolas brasileiros e verificar os fatores comportamentais e do contexto da escola associados.

MÉTODOS

Participaram da segunda edição da PeNSE, em 2012, 110.109 estudantes cursando o 9º ano do ensino fundamental em turnos diurnos de escolas públicas e privadas do Brasil. Deste total, 2.641 foram excluídos do presente estudo porque não responderam à pergunta sobre o uso de preservativo na última relação sexual. Dos 107.468 alunos estudados, 52,5% eram do sexo feminino, 23% tinham 13 anos ou menos, 45,6% tinham 14 anos e 31,4%, 15 anos ou mais.

A amostra foi planejada para representar Brasil, grandes regiões geográficas e capitais. Para o plano amostral, foram definidos 27 estratos geográficos correspondendo a todas as capitais de estados e Distrito Federal. A amostra de cada estrato geográfico foi alocada proporcionalmente ao número de escolas segundo sua dependência administrativa (privada e pública). Para cada um desses estratos, uma amostra de conglomerados em dois estágios foi selecionada, sendo o primeiro estagio as escolas, e o segundo estágio, as turmas elegíveis nas escolas selecionadas (9º ano do ensino fundamental).

Os demais municípios foram agrupados dentro de cada uma das cinco grandes regiões geográficas, formando cinco estratos geográficos. No estrato formado pelos municípios não capitais, optou-se por agrupá-los seguindo critérios de homogeneidade e vizinhança, obtendo-se grupos de 300 a 600 turmas do 9º ano, sendo uma amostra desses grupos em cada região. Para os esses municípios não capitais, as unidades primárias de amostragem foram os agrupamentos de municípios, as unidades secundárias de amostragem foram as escolas e as turmas dessas escolas foram as unidades terciárias de amostragem. Em ambos os casos, todos os alunos das turmas selecionadas, presentes no dia da coleta de dados, formaram a amostra de estudantes e foram convidados a participar da pesquisa²⁷27. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar 2012. Rio de Janeiro: IBGE; 2012..

Foram excluídas do cadastro as escolas com menos de 15 alunos na série desejada, pois, ainda que representassem cerca de 10% das escolas, totalizavam menos de 1% do total dos alunos. Foram também excluídas do cadastro as turmas do turno noturno, pois estes alunos em geral eram mais velhos e poderiam ter risco diferenciado em relação aos demais alunos da 9º ano.

Para a coleta de dados utilizou-se um questionário estruturado autoaplicável. Os estudantes responderam em um smarthphone. A participação no estudo foi voluntária, com possibilidade de não resposta. Não foi coletada nenhuma informação que pudesse identificar o aluno e os dados da escola foram confidenciais e não estão contidos na base de dados. O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP, nº 11.537.

VARIÁVEIS

No presente estudo, as seguintes variáveis foram utilizadas para descrever o comportamento sexual entre os escolares:

As variáveis explicativas foram agrupadas em três domínios:

1. Características sócio-demográficas dos escolares:

2. Fatores comportamentais de risco:

3. Fatores da escola:

ANÁLISE DOS DADOS

Foi realizada análise descritiva do comportamento sexual segundo as variáveis independentes. As associações entre as variáveis independentes e o comportamento sexual foram mensuradas pelo teste χ² de Pearson, com nível de significância de 0,05.

A regressão logística multinomial foi utilizada para identificar as variáveis individuais e contextuais independentemente associadas com o comportamento sexual, tendo como categoria de referência para a análise "nunca ter tido relação sexual". Inicialmente, foi realizada uma análise univariada multinomial dentro de cada domínio. As variáveis que apresentaram associadas ao nível de p < 0,20 foram selecionadas para o modelo multivariado em cada domínio. Foi construído um modelo para cada domínio e depois um modelo final considerando todas as variáveis estatisticamente associadas à variável resposta em cada domínio. Os domínios foram incluídos de forma sequencial: primeiro, as características individuais, seguidas pelas comportamentais, e, por último os fatores da escola. A magnitude das associações foi determinada pelo Odds ratio (OR), com intervalo de confiança de 95% (IC95%). As análises foram realizadas com o software Stata (versão 11) usando o comando survey, que considera os pesos proporcionais estimados para corrigir as diferentes probabilidades de seleção dos estudantes em cada estrato e o efeito do delineamento da amostra.

RESULTADOS

Os resultados da PeNSE mostram que 28,7% (IC95% 26,4 - 31,2) dos escolares já tiveram relação sexual alguma vez na vida, sendo esse percentual de 40,1% (IC95% 37,6 - 42,6) nos meninos e 18,3% (IC95%15,3 - 21,8) nas meninas. Essa proporção aumentou com a idade, passando de 13,7% (IC95% 12,1 - 15,5) entre os escolares de até 13 anos, 22,9% (IC95% 21,2 - 24,7) entre os escolares com 14 anos e 48,1% (IC95% 41,7 - 54,5) entre os que tinham 15 anos ou mais. Com relação à dependência administrativa das escolas, 30,9% (IC95% 27,7 - 34,3) dos estudantes de escolas públicas e 18% (IC95% 17,1 - 19,5) de escolas privadas declararam que tiveram relação sexual. A Região Norte apresentou o maior percentual (38,2%; IC95% 37,1 - 39,3) de escolares que relataram relação sexual, seguida da região Centro-Oeste (32,1%; IC95% 29,1 - 35,3), região Sudeste (29,1%; IC95% 28,3 - 30,0), Sul (27,3%; IC95% 26,4 - 28,3) e Nordeste (24,9%; IC95% 22,9 - 27,1).

Entre os adolescentes que já tiveram relação sexual, 75,3% (IC95% 74,5 - 76,1) usaram preservativo na última relação sexual. Desse total, 77,1% (IC95% 76,2 - 78,0) são meninos e 71,8% (IC95% 70,5 - 73,1), meninas. Com relação à dependência administrativa da escola, não houve diferença significativa: 75,0% (IC95% 70,2 - 79,8) dos estudantes da rede privada e 75,4% (IC95% 74,7 - 76,1) da rede pública relataram não ter feito uso de preservativo. Somente para os dados das capitais brasileiras em 2012, 30,8% (IC95% 29,6% - 32,1) tiveram relação sexual, 40,9% (IC95% 39,2 - 42,6) entre os meninos e 21,1% (IC95% 20,0 - 22,2) entre as meninas, além de maior percentual na escola pública (34,8%, IC95% 33,5 - 36,1) que na privada (19,2%; IC95% 17,6 - 20,7).

A frequência de escolares que relataram já ter tido relação sexual é maior no sexo masculino, que também apresentou maior prevalência de sexo sem uso de preservativo na última relação (7,9% entre os meninos e 4,8% entre as meninas). Com o aumento da idade, aumenta também a frequência de relação sexual com e sem uso de preservativo. A prevalência de relação sexual é menor entre estudantes com mães com maior escolaridade (superior completo), e apenas 3,8% desses escolares relataram sexo sem preservativo. O sexo desprotegido é menor entre os escolares que se declararam brancos (4,9%), e maior entre aqueles que trabalham atualmente (10,2%). Entre as regiões, a região Norte apresentou a maior prevalência de estudantes que tiveram relação sexual com e sem proteção (Tabela 1).

O comportamento sexual dos estudantes na 9ª série e o uso de substâncias psicoativas está descrito na Tabela 2. Entre os estudantes que já tiveram relação sexual na vida, tiveram relação sexual com preservativo 38,9% (IC95% 36,4 - 41,5) dos que fizeram uso de álcool, 48,9% (IC95% 47,2 - 50,6) dos que fumam e 45,6% (IC95% 43,1 - 48,0) dos que experimentaram substâncias psicoativas. E, não usaram preservativo na última relação sexual: 11,2% (IC95% 10,5 - 12,0) dos adolescentes que fizeram uso de álcool, 21,3% (IC95% 19,9 - 22,7) dos que fumam e 19% (IC95% 17,8 - 20,1) dos que experimentaram substâncias psicoativas (Tabela 2).

As escolas públicas tiveram maior frequência de escolares que já tiveram relação sexual com e sem preservativo (23,8%; IC95% 21,4 - 26,4 e 6,7%; IC95% 12,9 - 14,9, respectivamente) do que os estudantes de escola privadas (13,9%; IC95% 12,9 - 14,9 e 4,0%; IC95% 3,5 - 4,5, respectivamente). Não usaram preservativo na última relação sexual 10% (IC95% 8,9 - 11,0) dos estudantes que não receberam informações sobre prevenção de AIDS ou outras DST na escola, e 10% (IC95% 9,6 - 11,0) dos que não receberam informações sobre aquisição de preservativos gratuitos (Tabela 3).

ANÁLISE MULTIVARIADA

Entre as características sociodemográficas, a chance de ter feito sexo com e sem preservativo aumenta com a idade. Observando-se o gênero, os meninos têm maior chance de ter tido relação sexual protegida (OR = 3,54) e desprotegida (OR = 2,53), mas os IC95% desses OR se sobrepõem. Além disso, os estudantes que se consideraram pretos, indígenas e amarelos tiveram maior chance de sexo desprotegido em relação aos que se consideram brancos. Os escolares cujas mães têm menor escolaridade e que trabalham atualmente apresentam maior chance de relação sexual, independente do uso de preservativos. Em relação à região Sudeste, a região Norte apresentou maior chance de relação sexual com (OR = 1,54) e sem uso de preservativo (OR = 1,42), e a região Sul apresentou menor chance de relação sexual com (OR = 0,86) e sem preservativo (OR = 0,88), sem diferença significativa entre as magnitudes de associação com sexo protegido e desprotegido.

O uso combinado de substâncias psicoativas aumentou a chance de relação sexual com e sem preservativo, com maior magnitude para esse último. Entre os estudantes que usaram substâncias psicoativas combinadas, a chance de relação sexual desprotegida foi maior, sendo (OR = 10,65) para duas substancias e (OR = 32,65) para o uso de três substâncias.

Nos fatores da escola, estudantes de escola pública tiveram maior chance de relação sexual com e sem uso de preservativo (OR = 1,72 e 1,69, respectivamente). Entre os alunos que não receberam informações sobre saúde sexual e reprodutiva na escola, a chance de relação sexual foi maior, com maior magnitude para o sexo desprotegido (OR = 1,87).

DISCUSSÃO

Os resultados mostram que mais de um quarto dos estudantes já tiveram relação sexual, havendo um maior percentual entre os meninos. Um em cada cinco adolescentes sexualmente ativos relatou não ter feito uso de preservativo, um comportamento muito preocupante devido ao risco associado.

Nossos achados confirmam que a presença de uso de substâncias psicoativas e não ter informações sobre saúde sexual e reprodutiva na escola estão associados com o adolescente ter relação sexual, com maior magnitude para o sexo desprotegido.

Quase um terço dos escolares na 9ª série já tiveram relação sexual alguma vez na vida, com diferenças regionais. Nas últimas décadas, na América Latina, houve um aumento significativo na proporção de jovens que tiveram relação sexual precoce⁵5. Wellings K, Collumbien M, Slaymaker E, Singh S, Hodges Z, Patel D, et al. Sexual behaviour in context: a global perspective. Lancet 2006; 368(9548): 1706-28.. Entretanto, comparando os dados das capitais brasileiras da PeNSE 2009 e 2012, o percentual de estudantes que já tiveram relação sexual permaneceu estável em cerca de 30%²⁷27. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar 2012. Rio de Janeiro: IBGE; 2012..

Entre os adolescentes que já fizeram sexo, um em cada quatro não fizeram uso de preservativo e estão expostos ao risco de DST/AIDS e/ou gravidez/parentalidade precoce. Estudo longitudinal mostrou que o uso de preservativo na primeira relação sexual está associado ao uso subseqüente⁹9. Shafii T, Stovel K, Holmes K. Association between condom use at sexual debut and subsequent sexual trajectories: a longitudinal study using biomarkers. Am J Public Health 2007; 97(6): 1090-5..

O percentual de exposição ao sexo desprotegido que encontramos no presente estudo é próximo ao observado no inquérito da Organização Mundial da Saúde (23%)¹1. Organização Mundial de Saúde. Social determinants of health and well-being among young people. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2009/2010 survey. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2012 (Health Policy for Children and Adolescents, No. 6)., mas bem menor do que nos Estados Unidos (39,8%)²2. Centers for Disease Control and Prevention. Youth Risk Behavior Surveillance - United States, 2011. MMWR 2012; 61(4).. Porém, há diferenças entre as faixas etárias destes estudos. Na PeNSE, a maioria dos estudantes tem entre 13 e 15 anos, sendo a mediana 14 anos. No inquérito da OMS, a maioria tem 15 anos, e o inquérito nos Estados Unidos inclui faixa etária mais ampla. Como a mediana de idade da PeNSE é menor, e a prevalência de relação sexual cresce com a idade²⁸28. Oliveira-Campos M, Giatti L, Malta DC, Barreto SM. Contextual factors associated with sexual behavior among Brazilian adolescents. Ann Epidemiol 2013; 23(10): 629-35., não é possível afirmar que a prevalência de sexo desprotegido entre os adolescentes brasileiros é menor ou maior do que a verificada nesses inquéritos. A iniciação sexual de meninos foi mais precoce que a de meninas. A pressão social para a iniciação sexual dos meninos como prova de masculinidade é um diferencial de gênero importante. Estudo em três capitais brasileiras mostrou que as meninas tendem a iniciar suas relações sexuais em relações com maior estabilidade e um pouco mais tarde. Já os meninos começam mais cedo e em relacionamentos eventuais²⁹29. Marinho LFB, Aquino EML, Almeida MCC. Práticas contraceptivas e iniciação sexual entre jovens de três capitais brasileiras. Cad Saúde Pública 2009; 25(2): 227-39.. As associações de sexo com e sem proteção com baixa escolaridade materna, estudar em escola pública, trabalhar e cor da pele preta, indígena e amarela indicam desigualdade social na exposição a este comportamento de risco entre adolescentes no país. Em estudo populacional sobre o comportamento sexual, contraceptivo e reprodutivo de 2.991 mulheres de 15 a 20 anos na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher, em 2006, as adolescentes mais pobres e menos escolarizadas tiveram comportamento mais desprotegido, ou seja, menor percentual de uso de contraceptivos na primeira relação sexual e de uso atual do que as jovens em melhores condições sociais¹⁴14. Almeida MCC, Aquino EML. Adolescent pregnancy and completion of basic education: a study of young people in three state capital cities in Brazil. Cad Saúde Pública 2011; 27(12): 2386-400.. No Brasil, a gravidez na adolescência está relacionada com menor renda familiar, abandono da escola no ensino básico para ambos os sexos e maior probabilidade de realizar aborto¹⁴14. Almeida MCC, Aquino EML. Adolescent pregnancy and completion of basic education: a study of young people in three state capital cities in Brazil. Cad Saúde Pública 2011; 27(12): 2386-400.^,2929. Marinho LFB, Aquino EML, Almeida MCC. Práticas contraceptivas e iniciação sexual entre jovens de três capitais brasileiras. Cad Saúde Pública 2009; 25(2): 227-39.^,3030. Peres SO, Heilborn ML. Cogitação e prática do aborto entre jovens em contexto de interdição legal: o avesso da gravidez na adolescência. Cad Saúde Pública 2006; 22(7): 1411-20.. Além disso, a inserção precoce no trabalho pode induzir à maturidade e à adoção de papéis adultos precocemente, além de reforçar comportamentos não saudáveis e até mesmo estimular a formação de um novo núcleo familiar³¹31. Staff J, Vaneseltine M, Woolnough A, Silver E, Burrington L. Adolescent Work Experiences and Family Formation Behavior. J Res Adolesc 2012; 22(1): 150-64..

O comportamento sexual de risco dos adolescentes esteve fortemente associado ao uso de substâncias psicoativas, com uma gradiente dose-resposta. Na adolescência, alguns comportamentos se reforçam mutuamente em relações dinâmicas de retroalimentação, como é o caso da associação do comportamento sexual com o uso de substâncias psicoativas. O uso dessas substâncias pode afetar o julgamento, decisão e planejamento e, aliados à inexperiência do adolescente, pode influenciar negativamente o uso do preservativo³²32. Elkington KS, Bauermeister JA, Zimmerman MA. Do parents and peers matter? A prospective socio-ecological examination of substance use and sexual risk among African American youth. J Adolesc 2011; 34(5): 1035-47.. Jackson et al.²¹21. Jackson C, Sweeting H, Haw S. Clustering of substance use and sexual risk behaviour in adolescence: analysis of two cohort studies. BMJ Open 2012; 2: e000661., em análise de dois estudos de coorte na Escócia, verificaram forte associação entre o uso de substâncias psicoativas antes dos 15 anos de idade e iniciação sexual precoce. No estudo National Longitudinal Study of Adolescent Health, realizado em adolescentes nos Estados Unidos, verificou-se que aqueles que relataram uso de substâncias ilícitas na linha de base apresentaram maior probabilidade de relação sexual, e o inverso também foi observado¹⁵15. Wheeler SB. Effects of self-esteem and academic performance on adolescent decision making: an examination of early sexual intercourse and illegal substance use. J Adolesc Health 2010; 47(6): 582-90.. Assim é de extrema importância que a educação sexual e o acesso facilitado a preservativos para todos os adolescentes seja aliado a abordagens educativas de prevenção sexual e de prevenção do uso de álcool, tabaco e outras drogas.

Não receber informações sobre saúde sexual e reprodutiva na escola aumentou a chance de ter relação sexual, com maior magnitude para o sexo desprotegido. Evidências mostram que um maior envolvimento dos estudantes com a escola e a presença de programas sobre saúde sexual e reprodutiva está associado à iniciação sexual mais tardia e sexo protegido²⁵25. Markham WA, Ayeard P. A new theory of health promoting schools based on human functioning, school organization and practice pedagogic. Soc Sci Med 2003; 56(6): 1209-20.^,3333. Resnick MD, Bearman PS, Blum RW, Bauman KE, Harris K, Jones J. et al. Protecting adolescents from harm. Findings from de National Longitudinal Study on Adolescent Health. JAMA 1997; 278(10): 823-32.^,3434. Voisin DR, Salazar LF, Crosby R. Diclemente RJ, Yarber WL, Staples-Horne M. Teacher connectedness and healyh-related outcomes among detained adolescents. J Adolesc Health 2005; 37(4): 337.. A maioria das jovens brasileiras que engravidaram antes dos 20 anos o fez por desconhecimento ou falha da contracepção¹⁴14. Almeida MCC, Aquino EML. Adolescent pregnancy and completion of basic education: a study of young people in three state capital cities in Brazil. Cad Saúde Pública 2011; 27(12): 2386-400.. Estudo em 27 países da América Latina verificou que, em grande parte dos países, o currículo escolar carece de informações sobre educação sexual, incluindo a prevenção do HIV e outras DST. Observou-se que apenas três países (Argentina, Brasil e Costa Rica) têm uma legislação específica sobre educação sexual na escola. Há ligação de estudantes com serviços saúde e acesso a preservativos gratuitos apenas na Argentina, Brasil e México³⁵35. Demaria LM, Galárraga O, Campero L, Walker DM. Sex education and HIV prevention: an evaluation in Latin America and the Caribbean. Rev Panam Salud Publica 2009; 26(6): 485-93..

Apesar de ser alto o percentual de estudantes que recebeu informação sobre saúde sexual nas escolas, verificamos que não houve ampliação dessa cobertura nas capitais brasileiras entre 2009 e 2012. A discussão sobre a inclusão da temática da sexualidade no currículo das escolas brasileiras tem se intensificado a partir da década de 1970, por ser considerada importante na formação global do indivíduo. Com diferentes enfoques e ênfases, há registros de discussões e de trabalhos em escolas desde a década de 1920. A partir de meados dos anos 1980, a demanda por trabalhos na área da sexualidade nas escolas aumentou, devido à preocupação dos educadores com o grande crescimento da gravidez indesejada entre as adolescentes e com o risco da contaminação pelo HIV entre os jovens. No Brasil, apenas 63% das escolas brasileiras já trabalham com o tema DST e AIDS e há distribuição de preservativos gratuitos, especialmente para pessoas jovens. A escola pública é o segundo lugar de maior acesso a preservativos depois do serviço de saúde. Os brasileiros entre 15 e 24 anos são os que mais usam preservativos em comparação às demais faixas etárias e os que mais obtêm preservativo de graça³⁶36. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS. PCAP: Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira, 2008. Brasília: Ministério da Saúde; 2011..

Entre as limitações do presente estudo, destaca-se que a PeNSE não coletou informações sobre o relacionamento dos adolescentes com seus pares, o que tem uma forte influência sobre comportamentos de risco. A pergunta sobre o uso de preservativos é na última relação sexual e pode haver um viés de memória, mas não há razão para que esse viés possa ser diferencial. Finalmente, devido ao corte transversal, não podemos inferir a natureza temporal da maioria das associações observadas.

CONCLUSÃO

A PeNSE 2012 vem com a inovação de uma amostra nacional, o que é importante para conhecer o perfil da saúde sexual e reprodutiva dos estudantes. Cerca de um em cada três estudantes já tiveram relação sexual, o que reforça a necessidade de iniciar a educação sexual e reprodutiva antes da 9ª série, para que os adolescentes se preparem melhor para essa iniciação, com maior autonomia e uso de métodos contraceptivos.

As desigualdades sociais são importantes marcadores para o comportamento sexual de risco. O uso de substâncias psicoativas está fortemente associado à relação sexual precoce e principalmente ao sexo desprotegido, sendo importante a abordagem combinada desses fatores. O ambiente escolar é um suporte para os estudantes e tem importante implicação no bem-estar e na promoção da saúde sexual e reprodutiva dos mesmos. Receber informações sobre saúde sexual e reprodutiva na escola é um importante instrumento para evitar a gravidez/parentalidade indesejada e DSTs em adolescentes.

Referências bibliográficas

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