Resumo

INTRODUÇÃO

O tabagismo, incluindo a exposição passiva ao mesmo, ocupou o segundo lugar entre os maiores fatores de risco para a carga de doenças no mundo em 2010¹1. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2224-60.. Em 1990, o uso do tabaco foi responsável por 6,1% (IC95% 5,5 - 7,0) dos anos de vida vividos com incapacidade (DALY) no mundo e, em 2010, por 6,3% (IC95% 5,5 - 7,0). Nos EUA, estima-se que metade dos adultos fumantes morrem prematuramente devido a doenças relacionadas ao tabaco, como câncer e doença cardiovascular²2. USA. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Office on Smoking and Health. Preventing Tobacco Use Among Youth and Young Adults: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention; 2012.. A despeito da tendência decrescente do tabagismo na maioria dos países da América do Sul, em especial no Brasil, o tabaco ainda ocupa o quarto lugar no ranque dos fatores de risco mais importantes no Continente. Em primeiro lugar está a obesidade, seguida do álcool e da hipertensão arterial¹1. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2224-60..

Um grande desafio para a saúde pública é prevenir ou pelo menos retardar a experimentação e uso regular do cigarro. A experimentação de cigarro geralmente ocorre na adolescência, e quanto mais cedo ela se dá, maior a chance de adição ao tabaco. Estudos mostram que a maioria dos adultos fumantes já era tabagista aos 18 anos de idade³3. Brook DW, Brook JS, Zhang C, Whiteman M, Cohen P, Finch SJ. Developmental trajectories of cigarette smoking from adolescence to the early thirties: personality and behavioral risk factors. Nicotine Tob Res 2008; 10(8): 1283-91.. A duração e o número de cigarros requeridos para estabelecer dependência de nicotina são menores para adolescentes do que para adultos, por isto a adição ao tabaco é estabelecida mais rapidamente⁴4. Prokhorov AV, Winickoff JP, Ahluwalia JS, Ossip-Klein D, Tanski S, Lando HA, et al. Youth tobacco use: a global perspective for child health care clinicians. Pediatrics 2006; 118(3): e890-903.. Além disso, o tabagismo precoce está associado ao aumento da chance de uso de outras substâncias psicoativas, como álcool e drogas ilícitas em jovens⁵5. Barreto SM, Giatti L, Casado L, Moura L, Crespo C, Malta D. Contextual factors associated with smoking among Brazilian adolescents. J Epidemiol Community Health 2012; 66(8): 723-9.. Entre os diversos fatores que concorrem para o uso precoce do tabaco, destaca-se a exposição domiciliar ao cigarro. Isto se deve ao fato deste consumo ser apreendido, e facilitado, por interações estabelecidas entre os jovens e seus contextos próximos de socialização, como a família, a escola e os amigos⁶6. Chen CY, Wu CC, Chang HY, Yen LL. The effects of social structure and social capital on changes in smoking status from 8th to 9th grade: Results of the Child and Adolescent Behaviors in Long-term Evolution (CABLE) study. Prev Med 2013; 62C: 148-54..

Entre 1989 e 2010, o Brasil aumentou os impostos sobre o tabaco, instituiu restrições de comercialização e uso em ambientes públicos e advertências de saúde em maços de cigarro, entre outras medidas de controle⁷7. Bullen C, McRobbie H, Thornley S, Glover M, Lin R, Laugesen M. Effect of an electronic nicotine delivery device (e-cigarette) on desire to smoke and withdrawal, user preferences and nicotine delivery: Randomized cross-over Trial. Tob Control 2010; 19: 98-103.^,88. Iglesias R, Prabhat J, Pinto M, Silva VL, Godinho J. Health, Nutrition and Population Discussion Paper: Tobacco control in Brazil. Washington (DC): The World Bank; 2007.. Como decorrência, o tabagismo vem diminuindo de forma consistente na população adulta⁹9. Levy D, de Almeida LM, Szklo A. The Brazil SimSmoke policy simulation model: the effect of strong tobacco control policies on smoking prevalence and smoking-attributable deaths in a middle income nation. PLoS Med 2012; 9(11): e1001336.

10. Malta DC, Iser BP, Sá NN, Yokota RT, Moura L, Claro RM, et al. Tendências temporais no consumo de tabaco nas capitais brasileiras, segundo dados do VIGITEL, 2006 a 2011. Cad Saúde Pública 2013; 29(4): 812-22.^-1111. Szklo AS, de Almeida LM, Figueiredo VC, Autran M, Malta D, Caixeta R, et al. A snapshot of the striking decrease in cigarette smoking prevalence in Brazil between 1989 and 2008. Prev Med 2012; 54(2): 162-7.. Entre 1999 e 2004, parece ter havido uma redução do uso de cigarro entre estudantes do ensino fundamental e médio em diversas capitais brasileiras¹²12. Galduróz JC, Fonseca AM, Noto AR, Carlini EA. Decrease in tobacco use among Brazilian students: a possible consequence of the ban on cigarette advertising? Addict Behav 2007; 32(6): 1309-13.. Apesar de o cigarro ser a principal forma de exposição ao tabaco no mundo¹³13. World Health Organization. Social determinants of health and well-being among young people: Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC) study. International report from the 2009/2010 survey. Geneva: WHO; 2012 (Health Policy for Children and Adolescents, No. 6)., o uso de outros produtos do tabaco, como o cachimbo de água (narguilé), está crescendo entre os jovens globalmente¹⁴14. Maziak W. The global epidemic of waterpipe smoking. Addict Behav 2011; 36(1-2): 1-5.. Estudos indicam que o efeito deletério sobre a saúde do tabaco inalado por meio do cachimbo de água parece comparável ao do cigarro¹⁵15. Akl EA, Gaddam S, Gunukula SK, Honeine R, Jaoude PA, Irani J. The effects of waterpipe tobacco smoking on health outcomes: a systematic review. Int J Epidemiol 2010; 39(3): 834-57.. Por esta razão, a vigilância do tabagismo tem incorporado estas novas formas de exposição ao tabaco entre jovens e escolares.

O presente estudo tem por objetivo descrever as diversas formas de exposição ao tabaco entre escolares das capitais brasileiras e Distrito Federal, participantes da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) em 2012, e identificar fatores sociodemográficos e domiciliares associados à experimentação e ao tabagismo atual.

MÉTODOS

O presente estudo utilizou dados da segunda edição da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar realizada em 2012. No ano de 2012, a PeNSE foi realizada em amostra de escolares que cursavam o 9º ano do ensino fundamental em turnos diurnos de escolas públicas e privadas. A amostra foi representativa do pais, das cinco macrorregiões e das 26 capitais e do Distrito Federal. A presente análise foi realizada com os escolares das 26 capitais dos estados e do Distrito Federal (n = 61.037).

Para o cálculo da amostra em cada estrato geográfico, foi considerada uma prevalência de exposição de 50%, erro máximo de 3% e intervalo de confiança de 95% (IC95%). O plano amostral definiu 27 estratos geográficos correspondentes a todas as capitais de estados e Distrito Federal e mais cinco estratos geográficos correspondentes às cinco Macrorregiões que continham os demais municípios. A amostra de cada estrato geográfico foi alocada proporcionalmente ao número de escolas segundo a dependência administrativa das escolas (privada e pública). Para cada um desses estratos, uma amostra de conglomerados em dois estágios foi selecionada, tendo as escolas como primeiro estagio e as turmas elegíveis nas escolas selecionadas como segundo estágio (9º ano do ensino fundamental). Em seguida, todos os alunos foram convidados a responder o questionário. Assim, foi obtida uma amostra de estudantes em cada uma das 27 capitais.

Para a coleta de dados, foi utilizado um questionário estruturado autoaplicável, organizado em blocos temáticos que incluíram características sociodemográficas, comportamentos de risco e proteção para a saúde, entre os quais o tabagismo, rede de proteção e outros. Os estudantes responderam ao questionário em um smartphone. A participação no estudo foi voluntária, com possibilidade de não resposta. Não foi coletada nenhuma informação que pudesse identificar o aluno e os dados da escola foram mantidos confidenciais e não estão contidos na base de dados. O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP, nº 16.805. A metodologia está descrita em outro documento¹⁶16. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde Escolar (PeNSE), 2012. Rio de Janeiro (RJ): IBGE; 2012..

EXPERIMENTAÇÃO E USO DE CIGARRO E OUTROS PRODUTOS DO TABACO

No presente estudo, utilizamos as seguintes variáveis para descrever o tabagismo entre escolares:

COVARIÁVEIS DE INTERESSE

As variáveis explicativas foram agrupadas por afinidade em dois blocos: sociodemográficas e de exposição ao tabagismo.

As características sociodemográficas analisadas foram: sexo (masculino e feminino), idade em anos (≤ 13, 14, 15, 16, 17 e mais anos) raça/cor (branca, preta, parda, amarela, indígena), escolaridade materna e escolaridade paterna (nível universitário completo, universitário incompleto, ensino médio incompleto, ensino fundamental incompleto, não estudou, não sabe informar), com quem reside (pai e mãe, com a mãe, com o pai, com nenhum dos dois), dependência administrativa da escola (pública ou privada) e inserção da criança no trabalho, obtida por meio da pergunta "Você tem algum trabalho, emprego ou negócio que exerce atualmente?", categorizada em "Não" e "Sim", além de região de residência (Sudeste, Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sul).

A exposição ao cigarro foi estudada por meio das seguintes perguntas:

ANÁLISE

Inicialmente, foi feita a descrição das variáveis que caracterizam o comportamento em relação ao tabagismo por sexo e idade: experimentação de cigarro na vida, idade de experimentação, tabagismo regular e fumar outros produtos do tabaco. Para estudar a influência das características sociodemográficas e da exposição ao cigarro sobre o comportamento da criança em relação ao cigarro, criamos a variável "uso de cigarro", com as seguintes categorias de resposta: nunca experimentou cigarro; experimentou cigarro, mas não usou nos últimos 30 dias (= 1); usou cigarro nos últimos 30 dias (= 2).

A associação entre as variáveis explicativas independentes e o uso de cigarro foi estimada pelo teste do Teste do χ² de Pearson, com nível de significância de 0,05. As magnitudes das associações foram medidas pelo Odds Ratio e seu IC95%, obtidos por meio de regressão logística multinomial, tendo a categoria "nunca experimentou cigarro" como referência. Variáveis explicativas que foram associadas ao uso de cigarro com valor p ≤ 0,20 (nível de significância estatística) foram incluídas na análise multivariável. Após o ajuste, permaneceram somente as variáveis associadas ao uso de cigarro com nível de significância estatística de 0,05. Devido ao grande numero de perdas de informação sobre escolaridade materna e paterna (em torno de um quarto dos alunos não sabiam informar), essa variável não foi adicionada na análise multivariável.

Para corrigir as diferentes probabilidades de seleção de cada escolar, foram utilizadas definições de estratos, unidades primárias (escolas) e pesos individuais na estimativa das proporções. A análise foi feita no software Stata (versão 11.1), utilizando o procedimento "svy" (com fatores de ponderação), adequado para análises de dados obtidos por plano amostral complexo.

RESULTADOS

Dentre os 61.037 escolares participantes da PeNSE nas capitais brasileiras em 2012, 22,6% (IC95% 21,7 - 23,5) já haviam experimentado cigarro alguma vez na vida, sendo que cerca de 28,5% o fizeram antes dos 11 anos de idade (Tabela 1). Do total de escolares que experimentou cigarro alguma vez na vida, cerca de um terço (27,2%; IC95% 25,6 - 28,7) fez uso regular de cigarro e, entre esses últimos, metade (50,5%; IC95% 46,4 - 52,7) também fez uso de outros produtos de tabaco nos últimos 30 dias. Entre aqueles que não experimentaram cigarro na vida, 2,7% (IC95% 2,4 - 3,2) usaram outros produtos de tabaco nos últimos 30 dias (Figura 1). Ao todo, considerando o cigarro e outros produtos do tabaco, 10,1% (IC95% 9,5 - 10,8) dos escolares usaram algum produto do tabaco nos últimos 30 dias.

Entre os que haviam experimentado cigarro, a proporção de meninos que usou uma a duas vezes e três ou mais vezes nos últimos 30 dias correspondeu a 6,7%. Já entre aqueles que faziam uso regular de cigarros, a proporção de meninos que usou outros produtos de tabaco uma a duas vezes foi de 15,7% e que fizeram uso três vezes e mais chegou a 35,6%; essas proporções entre as meninas foram, respectivamente, 21,3 e 26,6% (Figura 2).

Entre todos os participantes da PeNSE, a prevalência de uso regular de cigarros foi igual a 6,1% (IC95% 5,6 - 6,6) e não houve diferença estatisticamente significante segundo o sexo. Já a prevalência de uso de outros produtos de tabaco nos últimos 30 dias foi igual a 7,1% (IC95% 6,5 - 7,7), sendo mais alta entre os meninos do que entre as meninas, 7,6 e 6,6% (p = 0,017), respectivamente (Tabela 1).

Tendo como referência para comparação quem nunca experimentou cigarro, não houve diferença na proporção de meninos e meninas que relataram experimentação de cigarro na vida e ser fumante regular. Tanto a chance de experimentação de cigarro como de uso regular de cigarro aumentaram com o incremento da idade e diminuíram com o aumento da escolaridade paterna e da escolaridade materna, com a presença de gradiente nas associações. Os escolares que relataram trabalhar, morar apenas com a mãe, apenas com o pai ou com nenhum dos dois e que moravam nas regiões Sul e Centro-Oeste do país apresentaram maiores chances de experimentação e de uso regular de cigarro. Já os que estudavam em escolas privadas e que residiam na região Nordeste apresentaram menor chance de ter experimentado cigarro na vida e de ser fumante regular. Quanto maior o número de dias em que o escolar presenciou outra pessoa fumando, maior a chance dele experimentar e fumar regularmente, com maior magnitude para aqueles que presenciaram outra pessoa fumando todos os dias da semana (OR = 4,27; IC95% 3,82 - 4,77 para experimentar cigarro e OR = 15,17; IC95% 11,73 - 19,62 para ser fumante regular). A percepção do adolescente de que a família se importaria pouco ou não se importaria se ele fumasse esteve positivamente associado com o mesmo ter experimentado cigarro e ser fumante regular. Em geral, a magnitude das associações entre as variáveis explicativas e fumo regular foram mais fortes do que a magnitude dos OR para experimentação apenas (Tabela 2).

Na análise multivariável, a chance de experimentação de cigarro ou de fumo regular, em comparação a quem nunca experimentou cigarro, aumentou com o incremento da idade e com a frequência em que o escolar presenciou alguém fumando; foi maior entre os que trabalhavam, os que residiam só com a mãe, só com o pai ou com nenhum dos dois e entre aqueles cujos pais se importariam um pouco se o filho fumasse. Observou-se ainda que a chance de experimentar cigarro foi menor entre os escolares que estudavam em escolas privadas, mas não houve diferença estatística na chance de ser fumante regular entre alunos de escolas públicas e privadas. Os escolares das capitais da região Nordeste apresentaram menores chances de experimentar e fumar cigarros regularmente, e os residentes nas capitais das regiões Sul e Centro-Oeste apresentaram maiores chances de experimentar e fazer uso regular de cigarros (Tabela 3).

DISCUSSÃO

O presente estudo mostrou que um em cada cinco alunos da 9ª série do ensino fundamental nas capitais brasileiras já experimentou cigarro, e que mais de um quarto dos que experimentaram cigarro é fumante regular. Os resultados mostram ainda que metade dos fumantes atuais de cigarro também fez uso, no último mês, de outros produtos do tabaco, sendo o uso combinado de derivados do tabaco mais frequente entre meninos do que entre meninas. Em relação ao cigarro, meninos e meninas não diferem na chance de experimentar cigarro e nem de serem fumantes regulares.

Os resultados obtidos neste estudo sugerem ainda que adolescentes em desvantagens sociais, marcados pelo trabalho infantil e que moram em lares monoparentais ou com nenhum dos pais, têm maior chance de experimentar, e principalmente, de ser fumante regular. Finalmente, confirmamos que a exposição a outros fumantes e a percepção de aceitação familiar do tabagismo estão associados tanto à experimentação quanto ao uso regular de cigarro, com gradiente dose-resposta nas associações encontradas.

A prevalência de experimentação de cigarro caiu entre as capitais investigadas na PeNSE em 2009¹⁷17. Barreto SM, Giatti L, Casado L, Moura L, Crespo C, Malta DC. Exposição ao tabagismo entre escolares no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2010; 15(2): 3027-34.e 2012, mas a prevalência de fumantes regulares entre escolares não se alterou no mesmo período. Estes resultados sugerem que as inúmeras medidas adotadas pela política de controle do tabagismo no país⁸8. Iglesias R, Prabhat J, Pinto M, Silva VL, Godinho J. Health, Nutrition and Population Discussion Paper: Tobacco control in Brazil. Washington (DC): The World Bank; 2007. mantêm-se muito importantes. Entretanto, o platô observado na prevalência de fumantes neste subgrupo social deve ser observado com cautela. A preocupação com este subgrupo social ocorre em função do impacto do tabagismo precoce sobre o aumento da dependência ao tabaco, maior dificuldade de cessação do hábito de fumar e piores desfechos em saude na vida adulta¹⁸18. Park S, Lee JY, Song TM, Cho SI. Age-associated changes in nicotine dependence. Public Health 2012; 126(6): 482-9.

19. Van De Ven MO, Greenwood PA, Engels RC, Olsson CA, Patton GC. Patterns of adolescent smoking and later nicotine dependence in young adults: a 10-year prospective study. Public Health 2010; 124(2): 65-70.

20. O'Loughlin J, DiFranza J, Tyndale RF, Meshefedjian G, McMillan-Davey E, Clarke PB, et al. Nicotine-dependence symptoms are associated with smoking frequency in adolescents. Am J Prev Med 2003; 25(3): 219-25.^-2121. Riggs NR, Chou CP, Li C, Pentz MA. Adolescent to emerging adulthood smoking trajectories: when do smoking trajectories diverge, and do they predict early adulthood nicotine dependence? Nicotine Tob Res 2007; 9(11): 1147-54.. Destaca-se que, nas Américas, o Brasil é o país que detém as menores prevalências de tabagismo regular entre adolescentes²²22. Warren CW, Jones NR, Peruga A, Chauvin J, Baptiste JP, Silva VC, et al. Global Youth Tobacco Surveillance, 2000-2007. Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57(SS01): 1-21..

Estudo recente sobre a suscetibilidade ao tabaco entre escolares que nunca fumaram, com idade entre 13 e 15 anos, participantes da Global Youth Tobacco Survey (SYT) em 168 países, identificou que 12,5% desses escolares era suscetível a fumar²³23. Veeranki SP, Mamudu HM, Anderson JL, Zheng S. Worldwide never-smoking youth susceptibility to smoking. J Adolesc Health 2014; 54(2): 144-50.. Neste sentido, merece destaque o uso de outras formas de exposição ao tabaco, um problema insidioso e crescente entre os jovens mundialmente²⁴24. Warren CW, Lea V, Lee J, Jones NR, Asma S, McKenna M. Change in tobacco use among 13-15 year olds between 1999 and 2008: findings from the Global Youth Tobacco Survey. Glob Health Promot 2009; 16(2 Suppl): 38-90.^,2525. USA. Centers for Disease Control and Prevention. Tobacco product use among middle and high school students - United States, 2011 and 2012. Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62(45): 893-7.. Nossos resultados mostram que, em 2012, a prevalência geral de uso de outros produtos do tabaco foi maior do que a de uso de cigarro isoladamente nos últimos 30 dias, especialmente entre meninos, embora predomine o uso concomitante com o cigarro, como em outros países²⁶26. Berg CJ, Schauer GL, Rodgers K, Narula SK. College student smokers: former versus current and nonsmokers. Am J Prev Med 2012; 43(5 Suppl 3): S229-36..

No total, 2,7% dos escolares que nunca experimentaram cigarro relataram ter feito uso de outro produto derivado do tabaco. Esse percentual, aparentemente pequeno e inofensivo, representa um grande número de adolescentes em todo país que estaria suscetível a se tornar tabagista. O número de jovens entre 14 e 17 anos que usa outros produtos de tabaco, mas não fuma cigarro, cresceu 5,9% ao ano nos EUA entre 2004 e 2009²⁷27. Saunders C, Geletko K. Adolescent cigarette smokers' and non-cigarette smokers' use of alternative tobacco products. Nicotine Tob Res 2012; 14(8): 977-85.. Vale ressaltar que não há nível seguro de exposição ao tabaco. É possível também que estas novas maneiras de fumar, como o uso de narguilé e do cigarro eletrônico, que estão se difundindo entre os adolescentes, sejam uma porta de entrada ao tabagismo regular²⁸28. O'Connor RJ, McNeill A, Borland R, Hammond D, King B, Boudreau C, et al. Smokers' beliefs about the relative safety of other tobacco products: findings from the ITC collaboration. Nicotine Tob Res 2007; 9(10): 1033-42.. Acredita-se, portanto, que a educação escolar e as políticas públicas anti-tabaco em geral necessitam abordar estas formas novas, de entrada do tabaco na vida dos adolescentes no país.

Os resultados deste estudo mostram que não só a chance de experimentar, mas principalmente de fazer uso atual de cigarro aumenta com a frequência semanal de exposição do adolescente a outros fumantes e com a percepção de aceitação familiar. Um estudo transversal de base populacional com adolescentes escolares com idade de 11 a 14 anos (ensino fundamental e médio) de escolas públicas e particulares de Salvador, Bahia, verificou-se que o início precoce do tabagismo associou-se ao tabagismo paterno e entre os amigos, entre outros fatores²⁹29. Machado Neto AS, Andrade TM, Napoli C, Abdon LCSL, Garcia MR, Bastos FI. Determinantes da experimentação do cigarro e do início precoce do tabagismo entre adolescentes escolares em Salvador (BA). J Bras Pneumol 2010; 36(6): 674-82.. Estudo com uma amostra representativa dos jovens brasileiros de 15-19 anos também achou um forte gradiente dose-resposta entre número de fumantes no domicílio e a chance de tabagismo entre jovens de 15 e 19 anos em 2008³⁰30. Barreto SM, Figueiredo RC, Giatti L. Socioeconomic inequalities in youth smoking in Brazil. BMJ Open 2013; 3:e003538..

Várias teorias e estudos sustentam a tese do contágio para explicar a influência de familiares e amigos sobre a disseminação do cigarro entre jovens³¹31. Fujimoto K, Valente TW. Social network influences on adolescent substance use: disentangling structural equivalence from cohesion. Soc Sci Med 2012; 74(12): 1952-60.. Uma das teorias mais conhecidas é a do aprendizado social³¹31. Fujimoto K, Valente TW. Social network influences on adolescent substance use: disentangling structural equivalence from cohesion. Soc Sci Med 2012; 74(12): 1952-60., segundo a qual os adolescentes aprenderiam um comportamento desviante por meio da simples observação ou por imitação de comportamentos de pessoas próximas, somado ao reforço social subsequente destes comportamentos. Considerando essa teoria, a exposição frequente a pessoas que fumam e a percepção de não rejeição da iniciação ao tabagismo pelos pais poderiam ser consideradas indicadores da existência de modelos desviantes e de reforço social.

Infelizmente, não é possível saber pela PeNSE quem os adolescentes vêem fumar, mas o gradiente dose-resposta observado nas associações encontradas reforça a hipótese de contaminação social e a necessidade de estimular os pais a adotarem regras explicitas contra o fumo no domicílio. Neste sentido, seria importante promover debates e campanhas em prol de domicílios livres do tabaco em todo o país. Tal recomendação deveria também ser abordada nas consultas de adultos na atenção primária, nas visitas domiciliares de agentes comunitários de saúde, entre outros.

A maior chance de experimentar e fumar observada entre adolescentes que realizam trabalho com alguma remuneração pode sinalizar desigualdade social em saúde, já que o trabalho infantil tende a afetar negativamente o desenvolvimento psicossocial e o estudo do adolescente³²32. Bandura, A. Social Learning Theory. Englewood Cliffs (NJ): Prentice-Hall; 1977.. Além disso, alunos que têm alguma remuneração também possuem mais recurso próprio para a compra do cigarro. É possível ainda que o trabalho infantil exponha mais o adolescente a outros fumantes, especialmente em trabalhos informais e precários, onde há pouca restrição ao fumo.

A influência da composição familiar sobre o comportamento e a saúde mental da criança tem sido debatida amplamente devido ao crescimento dos divórcios e de novos arranjos familiares, incluindo os casamentos entre indivíduos do mesmo sexo. Parece não haver dúvida que o divórcio reduz a renda familiar per capita, o que por si pode afetar a qualidade de vida³³33. Brady D, Burroway R. Targeting, universalism, and single-mother poverty: a multilevel analysis across 18 affluent democracies. Demography 2012; 49(2): 719-46.. Estudos mostram que o tabagismo, assim como outros comportamentos adversos para a saúde, são mais frequentes entre adolescentes que vivem em lares monoparentais quando comparadas com aqueles que vivem em lares biparentais³⁴34. Razaz-Rahmati N, Nourian SR, Okoli CT. Does household structure affect adolescent smoking? Public Health Nurs 2012; 29(3): 191-7.. É possível que rupturas familiares dolorosas contribuam para a depressão e a maior frequência de adolescentes fumantes entre aqueles cujos pais separaram-se em comparação aos demais da mesma faixa etária³⁵35. Covey LS, Tam D. Depressive mood, the single-parent home, and adolescent cigarette smoking. Am J Public Health 1990; 80(11): 133-3.. Mas é possível também que adolescentes que vivem em lares monoparentais ou com nenhum dos pais tenham menor supervisão parental, um fator que é sabidamente associado a comportamentos de risco em adolescentes⁵5. Barreto SM, Giatti L, Casado L, Moura L, Crespo C, Malta D. Contextual factors associated with smoking among Brazilian adolescents. J Epidemiol Community Health 2012; 66(8): 723-9..

Apesar da maioria dos adolescentes brasileiros estarem na escola (cerca de 97%), sabe-se que os adolescentes que largam a escola precocemente ou que são pouco frequentes à escola apresentam piores condições de saúde e/ou mais comportamentos de risco, o que tenderia a subestimar as prevalências encontradas³⁰30. Barreto SM, Figueiredo RC, Giatti L. Socioeconomic inequalities in youth smoking in Brazil. BMJ Open 2013; 3:e003538.. Vale salientar que a PeNSE não representa os adolescentes das faixas etárias contempladas na mesma, visto que a base amostral é a série escolar em turnos diurnos. Portanto, as prevalências encontradas não podem ser utilizadas como representativas das idades incluídas na amostra. Os resultados se referem apenas às capitais e ao Distrito Federal, e podem diferir dos alunos no interior dos estados. Optamos por analisar apenas as capitais para manter a comparabilidade com a PeNSE 2009. Além disso, este é um estudo transversal, que não permite estabelecer relação temporal entre a variável resposta e as condições contextuais e familiares estudadas.

CONCLUSÃO

O tabagismo na adolescência tem importantes implicações para o bem-estar e a saúde do adolescente ao longo da vida, devido ao maior risco de doenças crônicas não transmissíveis e depressão na vida adulta. Os resultados deste estudo mostram a importância de aumentar a vigilância sobre o tabagismo entre adolescentes, tanto do cigarro quanto de outras formas de tabaco. Além disso, aponta para a necessidade de educar e expandir os lares livres de tabaco no país, uma forma simples e eficaz de reduzir a exposição secundária ao tabaco e também de desestimular a iniciação e o uso do mesmo.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico