Resumos

INTRODUÇÃO

Ao longo das transições demográfica, epidemiológica e nutricional, mudanças na estrutura etária, no padrão de morbimortalidade e na inversão da desnutrição para o excesso de peso, respectivamente, resultaram em aumento da prevalência de desfechos crônicos como a hipertensão arterial (HA), já considerada um problema de saúde pública nos países desenvolvidos e em desenvolvimento¹1. Caballero B, Popkin BM. Introduction. In: Caballero B, Popkin BM, editors. The nutrition transition: diet and disease in the developing world. London: Academic Press; 2002. p. 16-21.^,22. World Health Organization. A global brief on hypertension: silent killer, global public health crisis. Geneva: WHO; 2013. (WHO/DCO/WHD/2013.2)..

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a HA acomete cerca de um bilhão de pessoas e é responsável por nove milhões de mortes por ano no mundo, sendo importante fator de risco para as doenças cardiovasculares. Em 2008, cerca de 40% dos adultos acima de 25 anos foram diagnosticados como hipertensos, registrando-se prevalências de maior magnitude em regiões da África (46%), enquanto nas Américas, Europa, Ásia e Oceania, as prevalências oscilaram entre 35 e 40%²2. World Health Organization. A global brief on hypertension: silent killer, global public health crisis. Geneva: WHO; 2013. (WHO/DCO/WHD/2013.2)..

Entre os fatores associados à HA, determinantes sociodemográficos, fatores comportamentais, fatores de risco cardiovascular e estado nutricional têm sido descritos na literatura³3. Jardim PCBV, Gondim MRP, Monego ET, Moreira HG, Vitorino PVO, Souza WKSB, et al. Hipertensão arterial e alguns fatores de risco em uma capital brasileira. Arq Bras Cardiol 2007; 88(4): 452-7.

4. Hartmann M, Dias-da-Costa JS, Olinto MTA, Pattussi MP, Tramontini A. Prevalência de hipertensão arterial sistêmica e fatores associados: um estudo de base populacional em mulheres no sul do Brasil. Cad Saúde Pública 2007; 23(8): 1857-66.^-55. Barreto SM, Passos VM, Firmo JO, Guerra HL, Vidigal PG, Lima-Costa MF. Hypertension and clustering of cardiovascular risk factors in a community in southeast Brazil - the Bambuí health and ageing study. Arq Bras Cardiol 2001; 77(6): 576-81.. A estes resultados, somam-se evidências acerca da relevância da obesidade central como fator de risco para a hipertensão arterial⁶6. Panagiotakos DB, Chrysohoou C, Pitsavos C, Skoumas J, Lentzas Y, Katinioti A et al. Hierarquical analysis of anthropometric indices in the prediction of 5-year incidence of hypertension in apparently healthy adults: The ATTICA Study. Atherosclerosis 2009; 206(1): 314-20.

7. Ostchega Y, Hughes JP, Terry A, Fakhouri TH, Miller I. Abdominal obesity, body mass index, and hypertension in US Adults: NHANES 2007-2010. Am J Hypertens 2012; 25(12): 1271-78.

8. Lee CMY, Huxley RR, Wildman RP, Woodward M. Indices of abdominal obesity are better discriminators of cardiovascular risk factors than BMI: a meta-analysis. J Clin Epidemiol 2008; 61(7): 646-53.^-99. Silva DA, Petroski EL, Peres MA. Accuracy and measures of association of anthropometric indexes of obesity to identify the presence of hypertension in adults: a population-based study in Southern Brazil. Eur J Nutr 2013; 52(1): 237-46..

Panagiotakos et al.⁶6. Panagiotakos DB, Chrysohoou C, Pitsavos C, Skoumas J, Lentzas Y, Katinioti A et al. Hierarquical analysis of anthropometric indices in the prediction of 5-year incidence of hypertension in apparently healthy adults: The ATTICA Study. Atherosclerosis 2009; 206(1): 314-20., em estudo de coorte com 5 anos de seguimento (ATTICA Study - 2001 2006), revelaram que a circunferência da cintura e as razões cintura/altura e cintura/quadril permaneceram independentemente associadas à incidência de HA, mesmo após ajustamento simultâneo para fatores sociodemográficos, comportamentais, dietéticos e inflamatórios.

Resultados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 2007 - 2010)⁷7. Ostchega Y, Hughes JP, Terry A, Fakhouri TH, Miller I. Abdominal obesity, body mass index, and hypertension in US Adults: NHANES 2007-2010. Am J Hypertens 2012; 25(12): 1271-78. revelaram que, em 2010, os participantes que apresentaram circunferência da cintura alterada e índice de massa corporal ≥ 30, quando comparados àqueles com valores normais para ambos os índices, apresentaram odds ratios ajustados equivalentes a 3,23 (IC95% 2,63 - 3,96).

Ultimamente, ao lado dos estudos clássicos de associação, tem crescido o interesse em avaliar-se a acurácia de índices antropométricos, em relação ao diagnóstico de hipertensão arterial. Lee et al.⁸8. Lee CMY, Huxley RR, Wildman RP, Woodward M. Indices of abdominal obesity are better discriminators of cardiovascular risk factors than BMI: a meta-analysis. J Clin Epidemiol 2008; 61(7): 646-53., em meta-análise que incluiu 10 estudos nos quais os autores aplicaram curvas ROC (Receiving Operating Characteristics Curves), concluíram, com base em análise de efeitos aleatórios, que, para ambos os sexos, a circunferência da cintura, as razões cintura altura e cintura/quadril, em relação à hipertensão, exibiram áreas sob as curvas de maior magnitude (0,67 - 0,73) quando comparadas ao índice de massa corporal (0,64 - 0,69). Resultados semelhantes foram relatados por Silva et al.⁹9. Silva DA, Petroski EL, Peres MA. Accuracy and measures of association of anthropometric indexes of obesity to identify the presence of hypertension in adults: a population-based study in Southern Brazil. Eur J Nutr 2013; 52(1): 237-46. em estudo transversal conduzido em Florianópolis - SC, no qual os autores identificaram que a razão cintura/altura, em ambos os sexos, apresentou áreas sob as curvas ROC ≥ 0,70.

No que pese a importância da hipertensão arterial sistêmica, sua participação na tríade dos principais fatores de risco para a doença isquêmica do coração¹⁰10. Moraes SA, Freitas ICM. Doença isquêmica do coração e fatores associados em adultos de Ribeirão Preto, SP. Rev Saúde Pública 2012; 46(4): 591-601. e suas consequências deletérias para a saúde como um todo, grande parte do conhecimento sobre sua prevalência, distribuição e fatores associados, no Brasil, concentra-se, principalmente, em capitais ou Regiões Metropolitanas do Sul e Sudeste, sendo ainda escassos ou inexistentes os estudos epidemiológicos de base populacional conduzidos em municípios do interior do país.

Dentro desta perspectiva, o presente estudo teve por objetivo estimar a prevalência de HA e investigar o efeito independente da obesidade central sobre este desfecho, em amostra representativa de adultos residentes no município de Ribeirão Preto, SP, em 2007.

MATERIAL E MÉTODOS

DELINEAMENTO DO ESTUDO E PROCESSO DE AMOSTRAGEM

Estudo epidemiológico de base populacional com delineamento transversal, conduzido em Ribeirão Preto, SP, entre 2007 e 2008, sendo parte do projeto intitulado "Prevalência de doenças cardiovasculares e identificação de fatores associados em adultos residentes em Ribeirão Preto, SP - Projeto EPIDCV". O processo de amostragem foi desenvolvido em três estágios e a precisão das estimativas, calculadas em amostra de 1.205 indivíduos. A taxa de resposta foi equivalente a 81,2%, considerada satisfatória em estudos transversais¹¹11. Bland M. Sampling in Observational Studies. In: Introduction to Medical Statistics. New York: Oxford University Press Inc; 2000. p. 26-46. e, ao todo, 1.133 indivíduos de ambos os sexos e com 30 anos ou mais participaram do estudo. As perdas (18,8%) foram decorrentes de mudança de endereço (4,8%), óbitos (0,5%) e recusas (13,5%), estas últimas consideradas como tal após cinco tentativas de contato para a entrevista, em dias e períodos alternados. A perda da equiprobabilidade decorrente de múltiplos estágios de sorteio foi corrigida por meio da atribuição de pesos e da utilização de comandos específicos, definindo-se os setores censitários sorteados como unidade primária de amostragem (PSU) e a variável de ponderação (w12) como o produto dos pesos amostrais w1 e w2 que originou uma amostra ponderada (nw) de 2.471 participantes¹²12. Silva NN. Amostragem probabilística: um curso introdutório. 2 ed. São Paulo: EDUSP 2001. 120 p. .. Detalhamento sobre o processo de amostragem e fórmulas para obtenção das frações w1 e w2 constam de publicação anterior¹⁰10. Moraes SA, Freitas ICM. Doença isquêmica do coração e fatores associados em adultos de Ribeirão Preto, SP. Rev Saúde Pública 2012; 46(4): 591-601..

VARIÁVEL DEPENDENTE: HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

A hipertensão arterial foi definida conforme história prévia diagnosticada por médico, uso de medicação anti-hipertensiva ou níveis pressóricos ≥ 140 mm/Hg para a pressão sistólica e ≥ 90 mm/Hg para a diastólica¹³13. Sociedade Brasileira de Cardiologia/Sociedade Brasileira de Hipertensão/Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1 Suppl 1):1-51., considerando-se, respectivamente, a média de três aferições consecutivas (esfigmomanômetros portáteis Geratherm Medical AG, Geschwenda, Alemanha). A variável foi gerada sob a forma dicotômica (não/sim).

VARIÁVEIS INDEPENDENTES PRINCIPAIS

O peso em quilogramas foi aferido em balanças eletrônicas portáteis da marca Tanita (modelo BF 680) e a altura, em centímetros, em estadiômetros de parede (SECA, Hamburgo, Alemanha), adotando-se as técnicas recomendadas por Habicht e Butz¹⁷17. Habicht JP, Butz WP. Measurement of health and nutrition effects of large-scale nutrition intervention projects. In: Klein RE. Evaluation of the impact of nutrition and health programs.New York: Plenum Press; 1979. p. 133-89.. As circunferências da cintura e do quadril (em cm) foram aferidas com fitas inelásticas (SECA, Hamburgo, Alemanha). A circunferência da cintura foi localizada na menor curvatura situada entre o rebordo costal e a crista ilíaca, enquanto a circunferência do quadril teve como ponto de referência a maior protuberância dos glúteos (visão lateral). O índice de conicidade (índice C) foi calculado conforme a equação a seguir¹⁶16. Valdez R. A simple model-based index of abdominal adiposity. J Clin Epidemiol 1991; 44(9): 955-6.:

VARIÁVEIS DE AJUSTAMENTO

PROCESSAMENTO DOS DADOS

Os dados foram coletados por meio de entrevistas estruturadas, realizadas nos domicílios dos elegíveis por uma equipe de entrevistadores previamente treinada. Antes da digitação definitiva, procedida a partir de dupla entrada de dados, o controle da qualidade das informações foi avaliado mediante a replicação de 12,5% das entrevistas, aplicando-se a estatística Kappa para avaliação da reprodutibilidade, que alcançou valores superiores a 0,80.

ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS

Prevalências específicas de HA foram calculadas segundo sexo e idade, com respectivos intervalos de confiança (95%). Prevalências de HA, estratificadas por sexo, foram também estimadas em categorias específicas das variáveis sociodemográficas, comportamentais, antropométricas, dietéticas, dosagens bioquímicas e uso de medicamentos. Na fase descritiva do estudo, associações globais entre os fatores supramencionados e o desfecho foram testadas, utilizando-se a estatística "F" com nível de significância α = 0,05²²22. Skinner CJ, Smith TMF. Analysis of complex surveys. Chichester: John Willey and Sons, 1989.. Na fase analítica, utilizou-se a regressão de Poisson para a obtenção das razões de prevalências (RP)²³23. Barros AJ, Hirakata VN. Alternatives for logistic regression in cross-sectional studies: an empirical comparison of models that directly estimate the prevalence ratio. BMC Med Res Methodol 2003; 3: 21., estimadas por pontos e por intervalos. Inicialmente, as RP foram estimadas em modelos univariados, contendo cada uma das variáveis independentes e a variável resposta, selecionando-se para os modelos subsequentes as variáveis com valores p ≤ 0,25 para a estatística de Wald. Subsequentemente, modelos parciais de ajustamento, estratificados por sexo, foram construídos, incluindo-se, em separado, cada uma das variáveis principais, ajustadas para o subconjunto de variáveis componentes dos grandes grupos: variáveis sociodemográficas, comportamentais, dietéticas, dosagens bioquímicas e uso de medicamentos. Nesta etapa (modelos parciais), as variáveis que apresentaram valores p < 0,10 para a estatística de Wald foram candidatas aos modelos finais. Nos modelos finais, estratificados por sexo, permaneceram as variáveis principais ajustadas para o elenco de variáveis remanescentes dos modelos parciais e que após ajustamento simultâneo apresentaram valores p < 0,05. As estimativas foram calculadas levando-se em consideração o efeito de desenho amostral¹²12. Silva NN. Amostragem probabilística: um curso introdutório. 2 ed. São Paulo: EDUSP 2001. 120 p. ., utilizando-se o módulo survey do software Stata (versão 10.1).

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

O Projeto EPIDCV foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e protocolado sob o n° 0725/2006. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomendações da Resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

Na Tabela 1, apresenta-se a caracterização da amostra, segundo variáveis sociodemográficas. O efeito de desenho do estudo (deff) foi equivalente a 1,34257.

Na Tabela 2, as prevalências brutas de HA no sexo masculino e feminino corresponderam, respectivamente, a 32,8 e 44,5%, observando-se gradiente linear segundo a idade no sexo masculino e, no feminino, maior magnitude em todas as categorias de idade, quando comparadas ao sexo masculino.

Na Tabela 3, observa-se que, em ambos os sexos, a prevalência de HA apresentou relação inversa com escolaridade e foi maior nos indivíduos que não estavam inseridos no mercado de trabalho. Em ambos os sexos, os participantes com mais de 25 anos de duração do hábito de fumar apresentaram prevalências de HA de maior magnitude, em relação aos não fumantes. Em relação às zonas de risco do AUDIT (graus de severidade da adicção ao álcool), participantes classificados no Grau 3 (sexo masculino) e no Grau 2 (sexo feminino), apresentaram prevalências mais elevadas de HA. A média diária de tempo sentado não apresentou bom poder discriminatório para HA, em ambos os sexos. Em relação ao consumo de sódio, mulheres classificadas nos dois primeiros quartos de consumo apresentaram maiores prevalências de HA, enquanto, entre os homens, maiores prevalências foram identificadas naqueles classificados nos quartos intermediários. Entre as mulheres, ocorreu relação inversa entre o consumo de colesterol na dieta e a prevalência de HA, não se observando tal relação entre os homens.

Na Tabela 4, para ambos os sexos, as prevalências de HA aumentaram segundo os níveis de exposição das variáveis antropométricas sendo indicativas de gradiente linear (variáveis com mais de duas categorias) e, naqueles com circunferência da cintura alterada, as prevalências de HA corresponderam a quase o dobro (sexo masculino) ou mais que o dobro (sexo feminino), em relação às respectivas categorias de referência. Em relação às dosagens bioquímicas e, em ambos os sexos, as prevalências de HA apresentaram relação direta com os terços de fibrinogênio com indicação de gradiente linear. Ainda, em ambos os sexos, as respectivas prevalências de HA foram mais elevadas entre os que apresentaram alterações nas dosagens de PCR-U. Em relação ao número de medicamentos consumidos, nos 15 dias que antecederam as entrevistas, as prevalências de HA, em ambos os sexos, apresentaram relação direta com os níveis de exposição e indicação de gradiente linear.

Na Tabela 5, são apresentados os modelos finais, estratificados por sexo, destacando-se o efeito independente dos indicadores de obesidade central: circunferência da cintura, razões cintura/altura e cintura/quadril e o índice de conicidade que apresentaram razões de prevalências estatisticamente significantes, em ambos os sexos (p < 0,05), com exceção das razões de prevalência correspondentes à circunferência da cintura (sexo masculino) que não alcançaram significância estatística.

DISCUSSÃO

Os principais achados do estudo revelaram elevada prevalência de HA em ambos os sexos, principalmente entre as mulheres, e relação direta com os níveis de exposição de todos os indicadores antropométricos. Todos os indicadores de obesidade central permaneceram nos modelos finais, em ambos os sexos.

O rigor metodológico com que foram conduzidas todas as etapas do Projeto EPIDCV, bem como a elevada taxa de resposta (> 80%) confere credibilidade aos resultados e reforçam sua validade interna, não parecendo, portanto, decorrentes de vícios sistemáticos. As perdas decorrentes de recusas ou mudanças de endereço (18,3%) não parecem associadas à obesidade central (variáveis principais) ou à hipertensão (variável resposta).

Passos et al.²⁴24. Passos VMA, Assis TD, Barreto SM. Hipertensão arterial no Brasil: estimativa de prevalência a partir de estudos de base populacional. Epidemiol Serv Saúde 2006; 15(1): 35-45., em revisão sistemática que incluiu 13 estudos de base populacional conduzidos no Brasil entre 1990 e 2003, observaram prevalências de HA ≥ 25% em municípios do estado de São Paulo: Cotia - população entre 20 - 88 anos (44,4%); Catanduva - população ≥ 18 anos (31,5%) e Bauru - população 41 - 79 anos (29,8%). Em contrapartida, os autores identificaram que em Salvador - BA, a prevalência de HA em adultos > 20 anos alcançou 41,4%. Pereira et al.²⁵ 25. Pereira MR, Coutinho MSSA, Freitas PF, D'Orsi E, Bernardi A, Hass R. Prevalência, conhecimento, tratamento e controle de hipertensão arterial sistêmica na população adulta urbana de Tubarão, Santa Catarina, Brasil, em 2003. Cad Saúde Pública 2007; 23(10): 2363-74.e Longo et al.²⁶26. Longo GZ, Neves J, Luciano VM, Peres MA. Prevalência de níveis pressóricos elevados e fatores associados em adultos de Lages/SC. Arq Bras Cardiol 2009; 93(4): 387-94., a partir de estudos transversais conduzidos em Tubarão - SC²⁵25. Pereira MR, Coutinho MSSA, Freitas PF, D'Orsi E, Bernardi A, Hass R. Prevalência, conhecimento, tratamento e controle de hipertensão arterial sistêmica na população adulta urbana de Tubarão, Santa Catarina, Brasil, em 2003. Cad Saúde Pública 2007; 23(10): 2363-74. com participantes ≥ 18 anos e em Lages - SC²⁶26. Longo GZ, Neves J, Luciano VM, Peres MA. Prevalência de níveis pressóricos elevados e fatores associados em adultos de Lages/SC. Arq Bras Cardiol 2009; 93(4): 387-94. com participantes entre 20 - 59 anos, detectaram, respectivamente, prevalências de HA de 40 e 31,1% (sexo masculino) e 33,6 e 38,1% (sexo feminino). Os resultados supracitados, embora não representativos do país como um todo, indicam que a hipertensão arterial já vem se configurando como um problema de Saúde Pública desde os anos 1990.

No presente estudo, a prevalência de HA foi mais elevada no sexo feminino e em todas as faixas etárias em relação ao masculino. Este achado é compatível com os resultados de estudos epidemiológicos recentes, conduzidos em Ribeirão Preto entre 2006 - 2007, em adultos com 30 anos ou mais. Estudo transversal de base populacional conduzido no município em 2006²⁷27. Moraes SA, Humberto JSM, Freitas ICM. Estado nutricional e fatores sociodemográficos em adultos residentes em Ribeirão Preto, SP, 2006. Projeto OBEDIARP. Rev Bras Epidemiol 2011; 14(4): 662-76. apontou prevalências de obesidade de maior magnitude no sexo feminino em relação ao masculino, em todas as faixas etárias. Dois outros estudos transversais de base populacional conduzidos em Ribeirão Preto no mesmo período indicaram, respectivamente, que mulheres abaixo de 50 anos apresentaram maiores médias diárias de tempo sentado²⁸ 28. Suzuki CS, Moraes SA, Freitas ICM. Média diária de tempo sentado e fatores associados em adultos residentes no município de Ribeirão Preto-SP, 2006: Projeto OBEDIARP. Rev Bras Epidemiol 2010; 13(4): 699-712.e menor adesão ao consumo recomendado de frutas e hortaliças²⁹29. Mondini L, Moraes SA, Freitas ICM, Gimeno SGA. Consumo de frutas e hortaliças por adultos em Ribeirão Preto, SP. Rev Saúde Pública 2010; 44(4): 686-94.. Estes resultados, em conjunto, justificam prevalências de maior magnitude de hipertensão entre as mulheres do município, incluindo-se as mais jovens.

Projeções de Kearney et al.³⁰30. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365(9455): 217-23. para o período 2000 - 2025 estabelecem, para o mundo como um todo, que as prevalências de HA terão um aumento de 9% no sexo masculino e 13% no sexo feminino. Certamente, o efeito cumulativo deste e de outros eventos crônicos, frente ao envelhecimento populacional relativo, de um lado e, de outro, maiores taxas de sobrevivência entre as mulheres, em relação aos homens, podem justificar tais diferenças.

Em ambos os sexos, relação inversa entre a prevalência de HA e a escolaridade, também observada por outros autores³3. Jardim PCBV, Gondim MRP, Monego ET, Moreira HG, Vitorino PVO, Souza WKSB, et al. Hipertensão arterial e alguns fatores de risco em uma capital brasileira. Arq Bras Cardiol 2007; 88(4): 452-7.^,44. Hartmann M, Dias-da-Costa JS, Olinto MTA, Pattussi MP, Tramontini A. Prevalência de hipertensão arterial sistêmica e fatores associados: um estudo de base populacional em mulheres no sul do Brasil. Cad Saúde Pública 2007; 23(8): 1857-66., pode ser explicada pelo maior acesso à educação em saúde entre os de maior escolaridade, o que favorece práticas relacionadas à adoção de hábitos saudáveis e de proteção contra este desfecho.

Diversos autores³¹31. Judd SE, McClure LA, Howard VJ, Lackland DT, Halanych JH, Kabagambe EK. Heavy drinking is associated with poor blood pressure control in the REasons for geographic and racial differences in stroke (REGARDS) study. Int J Environ Res Public Health 2011; 8(5): 1601-12.

32. de Heer HD, Wilkinson AV, Strong LL, Bondy ML, Koehly LM. Sitting time and health outcomes among Mexican origin adults: obesity as a mediator. BMC Public Health 2012; 12: 896.^-3333. Chateau-Degat ML, Ferland A, Déry S, Dewailly É. Dietary sodium intake deleteriously affects blood pressure in a normotensive population. Eur J Clin Nutr 2012; 66(4): 533-5. têm investigado associações entre fatores comportamentais e HA e comprovado os efeitos deletérios advindos do abuso de álcool³¹31. Judd SE, McClure LA, Howard VJ, Lackland DT, Halanych JH, Kabagambe EK. Heavy drinking is associated with poor blood pressure control in the REasons for geographic and racial differences in stroke (REGARDS) study. Int J Environ Res Public Health 2011; 8(5): 1601-12., do comportamento sedentário³²32. de Heer HD, Wilkinson AV, Strong LL, Bondy ML, Koehly LM. Sitting time and health outcomes among Mexican origin adults: obesity as a mediator. BMC Public Health 2012; 12: 896. e da ingestão excessiva de sódio³³33. Chateau-Degat ML, Ferland A, Déry S, Dewailly É. Dietary sodium intake deleteriously affects blood pressure in a normotensive population. Eur J Clin Nutr 2012; 66(4): 533-5.. No presente estudo, todavia, não foi possível identificar associações entre estes fatores e a HA. O viés de causalidade reversa, inerente aos estudos com delineamento transversal, pode ter mascarado, ao menos em parte, tais associações, tendo-se identificado, por exemplo, prevalências de HA de menor magnitude entre os homens classificados no terço superior do tempo sentado, e menor prevalência do desfecho entre as mulheres classificadas no último quarto de consumo de sódio e de colesterol. Outros exemplos do viés de causalidade reversa foram observados, em ambos os sexos, para as variáveis: "duração do hábito de fumar" e "zonas de risco do AUDIT", podendo-se supor que, justamente por serem hipertensos, possíveis recomendações quanto à mudança de hábitos tais como o tabagismo e o etilismo podem ter resultado em maior concentração de hipertensos nos níveis de menor exposição destas variáveis. Em análises exploratórias do presente estudo, outro exemplo de causalidade reversa foi representado pela atividade física. O International Physical Activity Questionnaire - IPAQ¹⁹19. Craig CL, Marshall AL, Sjostrom M, Bauman AE, Booth ML, Pratt M et al. International Physical Questionnaire: 12-county reability and validity. Med Sci Sports Exercise 2003; 35(8): 1381-95., versão curta, permite, além do tempo sentado, o cálculo do padrão de atividade física, segundo a intensidade (leve, moderada e vigorosa) e também segundo o gasto metabólico expresso em mets*min*semana^-11. Caballero B, Popkin BM. Introduction. In: Caballero B, Popkin BM, editors. The nutrition transition: diet and disease in the developing world. London: Academic Press; 2002. p. 16-21.. A presença de causalidade reversa entre estes dois componentes de atividade física e a HA, entretanto, limitou inferências sobre a associação encontrada, optando-se, portanto, pelo "tempo sentado", menos susceptível a este viés.

Considera-se oportuno destacar que, embora as variáveis PCR-U e fibrinogênio plasmático tenham apresentado associações globais com o desfecho, em ambos os sexos, e as prevalências de HA tenham apresentado efeito dose-resposta em relação aos níveis de fibrinogênio, resultados que são compatíveis com os de outros autores³⁴34. Lakoski SG, Cushman M, Siscovick DS, Blumenthal RS, Palmas W, Burke G et al. The relationship between inflammation, obesity and risk for hypertension in the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA). J Hum Hypertens 2011; 25(2): 73-9.^,3535. Shankar A, Wang JJ, Rochtchina E, Mitchell P. Positive association between plasma fibrinogen level and incident hypertension among men: population-based cohort study. Hypertension 2006; 48(6): 1043-9., ambas as variáveis não permaneceram nos modelos finais. Variáveis com forte efeito sobre a hipertensão arterial, como os indicadores antropométricos de obesidade central, podem ter reduzido a influência destes marcadores bioquímicos de inflamação sobre a hipertensão arterial. Estes achados foram corroborados por Lakoski et al.³⁴ 34. Lakoski SG, Cushman M, Siscovick DS, Blumenthal RS, Palmas W, Burke G et al. The relationship between inflammation, obesity and risk for hypertension in the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA). J Hum Hypertens 2011; 25(2): 73-9.na coorte do Multi-Ethnic Study of Atheroeclerosis (MESA), na qual os autores constataram que o efeito de proteínas relacionadas à inflamação como a Interleucina 6, a PCR-U e o fibrinogênio plasmático sobre a hipertensão arterial foi atenuado, após a inclusão, nos modelos multivariados, de preditores potentes de HA, ao contrário dos indicadores de obesidade global e de obesidade central, que se mantiveram consistentemente associados ao desfecho.

No presente estudo, os indicadores de obesidade central apresentaram associação independente com a hipertensão arterial, observando-se gradiente linear para as respectivas razões de prevalências ajustadas, em ambos os sexos (modelos finais), evidenciando-se, também, o efeito exercido pelo índice de conicidade (IC) sobre a HA, que tem sido pouco investigado em estudos de base populacional. Estudos epidemiológicos com delineamento de coorte ou transversais conduzidos nos Estados Unidos³⁴34. Lakoski SG, Cushman M, Siscovick DS, Blumenthal RS, Palmas W, Burke G et al. The relationship between inflammation, obesity and risk for hypertension in the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA). J Hum Hypertens 2011; 25(2): 73-9., no Brasil³⁶36. Peixoto MRG, Benício MHDA, Latorre MRDO, Jardim PCBV. Circunferência da cintura e índice de massa corporal como preditores da hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol 2006; 87(4): 462-70. e em 10 países europeus³⁷37. Canoy D, Luben R, Welch A, Bingham S, Wareham N, Day N et al. Fat distribution, body mass index and blood pressure in 22.090 men and women in the Norfolk cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-Norfolk) study. J Hypertens 2004; 22(11): 2067-74. entre 1993 e 2010 confirmam a consistência da associação entre medidas de obesidade central e hipertensão arterial.

Considera-se oportuno enfatizar, por outro lado, os resultados relatados por Barquera et al.³⁸38. Barquera S, Campos-Nonato I, Hernández-Barrera L, Villalpando S, Rodríguez-Gilabert C, Durazo-Arvizú R, et al. Hypertension in mexican adults: results from the national health and nutrition survey 2006. Salud Publica Mex 2010; 52(Suppl 1): S63-71. que, utilizando modelos de equações estruturais, identificaram explícito efeito mediador da obesidade na relação entre tempo sentado e HA. Deste modo, confirma-se aqui a pertinência dos achados apresentados, bem como a inclusão do tempo sentado como variável de confusão, nos modelos multivariados. Resultados de estudos em andamento com dados do Projeto EPIDCV e nos quais foram aplicados modelos de equações estruturais multinível certamente deverão esclarecer potenciais efeitos diretos, indiretos e recíprocos de variáveis de nível individual e/ou agregado sobre desfechos crônicos, entre os quais se inclui a hipertensão arterial.

Entre as principais limitações do estudo, destaca-se o delineamento transversal que carreia o viés de causalidade reversa, como já mencionado. Outra limitação importante que reduz a capacidade comparativa dos presentes resultados é a escassez de estudos epidemiológicos analíticos e de base populacional sobre desfechos crônicos com coleta de dados primários em amostras representativas de populações brasileiras, sendo raro, em estudos transversais, correções para o efeito de desenho amostral quando se utilizam técnicas de amostragem por conglomerados.

Em meta-análise recentemente publicada que incluiu 40 artigos brasileiros com delineamentos transversal e de coorte, referentes ao período 1980 - 2010, Picon et al.³⁹ 39. Picon RV, Fuchs FD, Moreira LB, Riegel G, Fuchs SC. Trends in prevalence of hypertension in Brazil: a systematic review with meta-analysis. PLoS ONE 2012; 7(10): e48255.investigaram a prevalência de hipertensão arterial, bem como as tendências destes indicadores entre 1980 e 2000. Resultados desta meta-análise, em que os autores utilizaram modelos de efeitos aleatórios, revelaram declínio absoluto de 6% na prevalência de HA entre 1980 (36,7%) e 2000 (30,7%) quando levados em consideração alguns estudos transversais com resultados ajustados para o efeito de desenho amostral. Entretanto, explicações plausíveis sobre tal declínio não ficam evidentes, por serem também escassos no país estudos de séries temporais sobre a evolução dos fatores de risco ou sobre a prevalência e o controle da HA, limitando inferências que embasem medidas de intervenção.

Os resultados do Projeto EPIDCV indicaram elevada prevalência de hipertensão arterial em ambos os sexos, principalmente entre as mulheres, reafirmando que o município já se encontra entre o quarto e o quinto estágio da transição epidemiológica, e resultados recentes referentes à população do município indicam que a transição nutricional está sendo liderada pelas mulheres²⁷27. Moraes SA, Humberto JSM, Freitas ICM. Estado nutricional e fatores sociodemográficos em adultos residentes em Ribeirão Preto, SP, 2006. Projeto OBEDIARP. Rev Bras Epidemiol 2011; 14(4): 662-76..

CONCLUSÃO

Os resultados do estudo impõem a necessidade de planejamento imediato de medidas de promoção e de prevenção em saúde direcionadas para o controle da hipertensão arterial e da obesidade central, com vistas à redução de eventos finais como a doença isquêmica do coração e os acidentes vasculares cerebrais.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à Prof.ª Dr.ª Nilza Nunes da Silva da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, por suas valiosas contribuições durante o processo de amostragem do Projeto EPIDCV.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico