Determinantes socioeconômicos contextuais das perdas dentárias em adultos e idosos: uma revisão sistemática da literatura

Paulo Roberto Barbato Karen Glazer Peres Sobre os autores

Resumo

OBJETIVO:

Realizar revisão sistemática de estudos que investigaram a associação entre os determinantes socioeconômicos contextuais e as perdas dentárias.

MÉTODOS:

Foram pesquisadas as bases MEDLINE, Embase e LILACS, sem restrição ao tempo de publicação e ao idioma. Também foi realizada busca na Biblioteca Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD), com o objetivo de buscar estudos não publicados. Foram avaliadas as características bibliográficas e metodológicas dos estudos, além dos resultados encontrados.

RESULTADOS:

Foram identificados 348 artigos. Após avaliação por dois pesquisadores independentes restaram seis artigos incluídos na revisão, além de uma tese com resultados não publicados. Os resultados da revisão indicam que o contexto socioeconômico do local de moradia interfere nas perdas dentárias dos indivíduos, de maneira geral, associando-se ao maior número de dentes perdidos quando as variáveis contextuais são menos favoráveis aos moradores, apesar da fraca evidência, uma vez que todos os estudos selecionados tinham delineamento transversal.

CONCLUSÃO:

Sugere-se a padronização das formas de apresentação do desfecho e exposições, favorecendo a comparação entre os estudos e a análise quantitativa dos mesmos.

Perda de dente; Fatores socioeconômicos; Condições sociais; Desigualdades em saúde; Saúde bucal; Revisão


INTRODUÇÃO

As perdas dentárias decorrem do agravamento de algumas condições bucais. A cárie dentária, como a principal causa, ocorre em adultos11. Gilbert GH, Duncan RP, Shelton BJ. Social determinants of tooth loss. Health Serv Res 2003; 38(6 Pt 2): 1843-62. , 22. Chrysanthakopoulos NA. Reasons for extraction of permanent teeth in Greece: a five-year follow-up study. Int Dent J 2011; 61(1): 19-24. e idosos33. Copeland LB, Krall EA, Brown LJ, Garcia RI, Streckfus CF. Predictors of tooth loss in two US adult populations. J Public Health Dent 2004; 64(1): 31-7., inclusive na forma de lesões radiculares44. Fure S, Zickert I. Incidence of tooth loss and dental caries in 60-, 70- and 80-year-old Swedish individuals. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25(2): 137-42.. A doença periodontal também se torna uma importante causa das perdas dentárias entre homens e mulheres idosos11. Gilbert GH, Duncan RP, Shelton BJ. Social determinants of tooth loss. Health Serv Res 2003; 38(6 Pt 2): 1843-62. , 22. Chrysanthakopoulos NA. Reasons for extraction of permanent teeth in Greece: a five-year follow-up study. Int Dent J 2011; 61(1): 19-24. , 55. Bernabé E, Suominen AL, Nordblad A, Vehkalahti MM, Hausen H, Knuuttila M, et al. Education level and oral health in Finnish adults: evidence from different lifecourse models. J Clin Periodontol 2011; 38(1): 25-32..

Apesar do declínio na prevalência e gravidade da cárie dentária, em muitas situações as exodontias ainda constituem a principal alternativa de tratamento, em casos extremos representando 100% dos procedimentos ofertados pela rede pública66. Narvai PC, Frazão P, Roncalli AG, Antunes JLF. Cárie dentária no Brasil: declínio, polarização, iniqüidade e exclusão social. Rev Panam Salud Publica 2006; 19(6): 385-93.. Sendo assim, o efeito do sobretratamento77. Caldas Junior AF, Silveira RC, Marcenes W. The impact of restorative treatment on tooth loss prevention. Pesqui Odontol Bras 2003; 17(2): 166-70. e o acúmulo de lesões de cárie durante o ciclo de vida88. Broadbent JM, Thomson WM, Poulton R. Progression of dental caries and tooth loss between the third and fourth decades of life: a birth cohort study. Caries Res 2006; 40(6): 459-65. também podem contribuir para a ocorrência de perdas dentárias.

A perda dental é um desfecho que nem sempre decorre diretamente de doenças bucais, pois ela também pode ser influenciada por fatores sócio-comportamentais individuais99. Sanders AE, Lim S, Sohn W. Resilience to urban poverty: theoretical and empirical considerations for population health. Am J Public Health 2008; 98(6): 1101-6., incluindo o uso de serviços odontológicos1010. Barbato PR, Muller Nagano HC, Zanchet FN, Boing AF, Peres MA. Tooth loss and associated socioeconomic, demographic, and dental-care factors in Brazilian adults: an analysis of the Brazilian Oral Health Survey, 2002-2003. Cad Saúde Pública 2007; 23(8): 1803-14., hábitos como tabagismo, higiene bucal, alimentação inadequada, bem como a influência de fatores psicossociais1111. Newton JT, Bower EJ. The social determinants of oral health: new approaches to conceptualizing and researching complex causal networks. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33(1): 25-34.. Dessa forma as perdas dentárias constituem um marcador da condição bucal, representando uma interação complexa entre fatores sociais e biológicos1212. Tu YK, Gilthorpe MS. Commentary: is tooth loss good or bad for general health? Int J Epidemiol 2005; 34(2): 475-6..

As perdas dentárias se tornam mais preocupantes quando são consideradas as desigualdades na distribuição entre os diferentes segmentos da sociedade1313. Williams DM. Reducing inequalities in oral disease. Br Dent J 2011; 210(9): 393.. Desigualdade em saúde bucal é um fenômeno universal, sendo que os níveis mais elevados dos agravos são encontrados nas áreas mais carentes, independente do padrão de desenvolvimento socioeconômico1414. Sisson KL. Theoretical explanations for social inequalities in oral health. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35(2): 81-8.. Também é de extrema relevância entender que as causas das desigualdades em saúde são complexas e multifatoriais e que o efeito da condição socioeconômica é mediado pela exposição ambiental, fatores psicossociais, comportamento e disponibilidade de serviços de saúde1515. Haugejorden O, Klock KS, Astrøm AN, Skaret E, Trovik TA. Socio-economic inequality in the self-reported number of natural teeth among Norwegian adults - an analytical study. Community Dent Oral Epidemiol 2008; 36(3): 269-78..

Em função disso, há necessidade de reconhecer e distinguir quais efeitos sobre a saúde são decorrentes do local onde as pessoas vivem, os chamados efeitos contextuais, e aqueles que são característicos dos indivíduos que vivem em locais diferentes, os efeitos composicionais1616. Diez Roux AV. Investigating neighborhood and area effects on health. Am J Public Health 2001; 91(11): 1783-9.. O contexto onde as pessoas vivem representa muito mais do que a localidade física. Ele é resultado das condições socioeconômicas, culturais e geográficas, resultando em riscos ou benefícios para a saúde dessas pessoas. Nessa lógica, a inter-relação entre o local de moradia e a vizinhança se torna a síntese das diferentes combinações de fatores sociais, econômicos, estruturais, demográficos e geográficos que podem afetar a vida e a saúde das pessoas1717. Weden MM, Bird CE, Escarce JJ, Lurie N. Neighborhood archetypes for population health research: is there no place like home? Health Place 2011; 17(1): 289-99..

Partindo-se do pressuposto que as perdas dentárias são reflexos da desigualdade socioeconômica, muito evidente no nível individual11. Gilbert GH, Duncan RP, Shelton BJ. Social determinants of tooth loss. Health Serv Res 2003; 38(6 Pt 2): 1843-62. , 1818. Barbato PR, Peres MA. Tooth loss and associated factors in adolescents: a Brazilian population-based oral health survey. Rev Saúde Pública 2009; 43(1): 13-25.

19. Esan TA, Olusile AO, Akeredolu PA, Esan AO. Socio-demographic factors and edentulism: the Nigerian experience. BMC Oral Health 2004; 4(1): 3.

20. Cunha-Cruz J, Hujoel PP, Nadanovsky P. Secular trends in socio-economic disparities in edentulism: USA, 1972-2001. J Dent Res 2007; 86(2) :131-6.

21. Pearce MS, Thomson WM, Walls AW, Steele JG. Lifecourse socio-economic mobility and oral health in middle age. J Dent Res 2009; 88(10): 938-41.

22. Mundt T, Polzer I, Samietz S, Grabe HJ, Dören M, Schwarz S, et al. Gender-dependent associations between socioeconomic status and tooth loss in working age people in the Study of Health in Pomerania (SHIP), Germany. Community Dent Oral Epidemiol 2011; 39(5): 398-408.

23. Griffin SO, Jones JA, Brunson D, Griffin PM, Bailey WD. Burden of oral disease among older adults and implications for public health priorities. Am J Public Health 2012; 102(3): 411-8.
- 2424. Li KY, Wong MC, Lam KF, Schwarz E. Age, period, and cohort analysis of regular dental care behavior and edentulism: a marginal approach. BMC Oral Health 2011; 11(9): 1-14., emerge a necessidade de conhecer as influências contextuais sobre essas perdas, o que vem sendo objeto de estudos encontrados na literatura. Porém, não existe estudo de revisão sistemática que proporcione uma síntese qualitativa e quantitativa sobre a temática. O objetivo deste estudo foi revisar a literatura científica, a fim de responder à pergunta de pesquisa: os fatores socioeconômicos contextuais estão associados às perdas dentárias em adultos e idosos?

MÉTODOS

DESENHO DE ESTUDO

Trata-se de uma revisão sistemática que consiste em "um método para se localizar, avaliar e sintetizar as evidências provenientes de estudos primários pertinentes e válidos para se obterem respostas seguras para questões específicas"2525. Marinho VCC, Celeste RK. Revisões sistemáticas da literatura e meta-análise. In: Antunes JLF, Peres MA, editores. Epidemiologia da saúde bucal. 2 ed. São Paulo: Santos; 2013..

DESFECHO

Buscou-se na literatura científica estudos que apresentassem as perdas dentárias parciais ou totais como desfecho e tratassem da associação entre essas e variáveis socioeconômicas contextuais.

ESTRATÉGIA DE BUSCA E CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

Para realizar a presente revisão procedeu-se a busca pela literatura científica, no mês de junho de 2013, nas bases eletrônicas MEDLINE (via PubMed), Embase e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). Inicialmente foi definida uma estratégia de busca para artigos indexados na MEDLINE empregando termos controlados (MeSH - Medical Subject Headings). Quando os termos não estavam incluídos nos MeSH, foi utilizada a expressão (TIAB) a fim de restringir a pesquisa a termos encontrados no título ou resumo das referências selecionadas. Seguindo esses critérios, a chave de busca ficou assim definida: (("adult"[mesh] OR "aged"[mesh]) AND ("residence characteristics"[mesh] OR "neighborhood"[TIAB] OR "environment"[TIAB] OR "contextual"[TIAB] OR "contextual factors"[TIAB]) AND ("tooth loss"[mesh] OR "mouth, edentulous"[mesh] OR "edentulism"[TIAB] OR "edentulousness"[TIAB])). Para busca avançada na Embase, foram incluídos limites de busca apenas na própria base, uma vez que a mesma também realiza buscas na MEDLINE; em humanos e área de foco restrita à saúde pública, permanecendo o seguinte formato: 'adult' OR 'aged' AND ('residence characteristics' OR 'neighborhood' OR 'environment' OR 'contextual' OR 'contextual factors') AND ('tooth loss' OR 'mouth, edentulous' OR 'edentulism' OR 'edentulousness') AND [public health]/lim AND [human]/lim AND [embase]/lim. Para a LILACS a estratégia de busca obedeceu ao seguinte padrão: ("adult" OR "aged" AND "residence characteristics" OR "neighborhood" OR "environment" OR "contextual" OR "contextual factors" AND "tooth loss" OR "mouth, edentulous" OR "edentulism" OR "edentulousness") AND db:("LILACS"). Não houve restrição de tempo nem do idioma de publicação para nenhuma das bases pesquisadas. Após as buscas dos estudos, os resultados das mesmas foram armazenados no programa EndNote X5 (Thomson Reuters), onde foi utilizada a ferramenta para identificar referências duplicadas.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Como critérios para a inclusão dos estudos, os mesmos deveriam tratar-se de estudo epidemiológico observacional, de natureza longitudinal ou transversal; utilizar a modelagem multinível para a análise dos dados; os sujeitos pesquisados deveriam ser adultos e/ou idosos e o estudo deveria tratar da relação entre fatores socioeconômicos contextuais e perdas dentárias. Foram excluídos os estudos que não utilizaram a modelagem prevista para a análise dos dados e tinham como desfecho a cárie dentária ou o índice CPO-D.

EXTRAÇÃO E SÍNTESE DOS DADOS

A seleção dos estudos foi realizada por dois pesquisadores, de forma independente, inicialmente pela leitura dos títulos dos estudos selecionados e para aqueles em que apenas o título não foi suficiente para enquadrá-los nos critérios de inclusão foi realizada a leitura dos resumos. As divergências na seleção foram discutidas entre os pesquisadores, após a leitura dos artigos completos, sendo definido por consenso a inclusão ou exclusão dos referidos artigos.

Adicionalmente foram lidas todas as referências dos artigos selecionados, em busca de possíveis estudos a serem incluídos na revisão. Também foi realizada uma busca na Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD) (http://bdtd.ibct.br) com a finalidade de encontrar teses ou dissertações cujo produto não tivesse sido publicado. Utilizando a ferramenta de procura avançada do portal, no campo assunto foi inserida a seguinte estratégia de busca: "perda de dente" OR "tooth loss".

Após a seleção dos estudos foi realizada a leitura completa dos mesmos, com a finalidade de extrair as informações para a revisão. Para tanto, foi elaborada uma planilha no Microsoft Excel 2010 (Microsoft), onde foram registrados: os autores, a instituição de origem do primeiro autor, país, a revista que publicou, o ano da publicação, o local e o ano de realização do estudo. Também foram coletados dados sobre o tipo de estudo, tipo de amostra, tamanho da amostra, idade dos participantes, desfecho estudado, variáveis contextuais utilizadas, tipo de análise estatística, associações encontradas e principais conclusões. As informações coletadas foram organizadas em tabelas.

A partir dos dados extraídos foi organizado um banco de dados com as informações, que foram analisados no programa Stata 11.2 (Stata Corp) e apresentados em frequência e proporções. Também foram coletadas e registradas em tabela as associações encontradas com as diversas exposições contextuais, a medida de associação utilizada, a magnitude da mesma, levando-se em conta as categorias de exposição, de acordo com as variáveis selecionadas para cada estudo. As direções das associações foram classificadas como positivas (quando diretamente proporcionais) e negativas (quando inversamente proporcionais). Quando não houve associação, a informação também foi registrada.

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DOS ESTUDOS

A fim de verificar a qualidade dos estudos selecionados, foram utilizados os critérios de avaliação de Downs e Black2626. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Community Health 1998; 52(6): 377-84., adaptados para estudos transversais2727. Monteiro PO, Victora CG. Rapid growth in infancy and childhood and obesity in later life: a systematic review. Obes Rev 2005; 6(2): 143-54., de onde foram retirados os critérios específicos para ensaios clínicos, totalizando 23 critérios de adequação. Dessa forma, os estudos selecionados receberam pontuações para cada critério, variando entre 0 e 1, a exceção do critério 5, que variou de 0 a 2, sendo possível receber o máximo de 24 pontos.

RESULTADOS

As buscas nas bases de dados identificaram 348 artigos científicos que atenderam aos critérios das chaves de busca. Houve consenso entre os pesquisadores pela exclusão de 340 artigos e inclusão de 5 artigos2828. Turrell G, Sanders AE, Slade GD, Spencer AJ, Marcenes W. The independent contribution of neighborhood disadvantage and individual-level socioeconomic position to self-reported oral health: a multilevel analysis. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35(3): 195-206.

29. Sanders AE, Turrell G, Slade GD. Affluent neighborhoods reduce excess risk of tooth loss among the poor. J Dent Res 2008; 87(10): 969-73.

30. Aida J, Hanibuchi T, Nakade M, Hirai H, Osaka K, Kondo K. The different effects of vertical social capital and horizontal social capital on dental status: a multilevel analysis. Soc Sci Med 2009; 69(4): 512-8.

31. Moreira RS, Nico LS, Barrozo LV, Pereira JC. Tooth loss in Brazilian middle-aged adults: multilevel effects. Acta Odontol Scand 2010; 68(5): 269-77.
- 3232. Koltermann AP, Giordani JM, Pattussi MP. The association between individual and contextual factors and functional dentition status among adults in Rio Grande do Sul State, Brazil: a multilevel study. Cad Saúde Pública 2011; 27(1): 173-82.. Não houve concordância entre os pesquisadores quanto à inclusão de dois artigos. Cada pesquisador propôs a inclusão de um artigo, que após a leitura dos resumos e considerações, definiram pela inclusão de um novo artigo3333. Celeste RK, Nadanovsky P, Ponce de Leon A, Fritzell J. The individual and contextual pathways between oral health and income inequality in Brazilian adolescents and adults. Soc Sci Med 2009; 69(10): 1468-75. e consequentemente a exclusão do remanescente3434. Jimenez M, Dietrich T, Shih MC, Li Y, Joshipura KJ. Racial/ethnic variations in associations between socioeconomic factors and tooth loss. Community Dent Oral Epidemiol 2009; 37(3): 267-75.. Após a seleção pelos pesquisadores, restaram seis artigos que cumpriram os critérios de inclusão. Foram verificadas todas as referências dos artigos selecionados em busca de possíveis artigos que se enquadrassem como elegíveis. Após a leitura dos resumos dos artigos não houve inclusão de novo estudo. Também foi realizada busca em banco de teses e dissertações, onde foi identificada uma tese com resultados não publicados em periódicos, que foi incluída na revisão3535. Martins JS. Análise dos fatores associados às perdas dentárias em adultos da zona leste do município de São Paulo [Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2009.. O detalhamento das buscas é apresentado na Figura 1.

Figura 1.
Fluxograma da seleção dos estudos.

De acordo com os critérios de qualidade adotados, os estudos incluídos receberam pontuações que variaram entre 11 e 23, com média 20,4 e desvio padrão (DP) 4,4. A Tabela 1 apresenta a proporção de adequação dos estudos, de acordo com os critérios de Downs e Black2626. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Community Health 1998; 52(6): 377-84..

Tabela 1.
Proporção de adequação dos estudos selecionados (n = 7) aos critérios de avaliação da qualidade, propostos por Downs e Black.

Na Tabela 2 são apresentadas as características bibliográficas dos estudos. As publicações sobre a temática das perdas dentárias e fatores contextuais na literatura são recentes (a partir de 2007), sendo que 42,8% foram publicados no ano de 2009. Como país de origem do estudo, considerando a instituição de origem do primeiro autor, o Brasil concentra a maioria (57,1%). A média das amostras estudadas foi de 9.158,1 (DP 8.450,4). Considerando as idades dos participantes, para os 7 estudos incluídos na revisão, as medianas das idades mínima e máxima foram 40 e 44 anos, respectivamente.

Tabela 2.
Características bibliográficas dos estudos incluídos na revisão, tamanho da amostra e idade dos participantes.

Todos os estudos selecionados apresentaram delineamento transversal e a forma mais comum de apresentar o desfecho foi a partir do número de dentes presentes referidos pelos participantes. Três estudos foram de base populacional para adultos brasileiros, sendo dois para o Brasil como um todo e um para o Rio Grande do Sul, e outros dois para adultos residentes em Adelaide, Austrália. As variáveis contextuais utilizadas apresentaram grande diversidade, sendo características para cada estudo (Tabela 3).

Tabela 3.
Características dos estudos incluídos na revisão.

Foram encontradas variações no nível contextual de agregação dos participantes, sendo algumas de características muito específicas, como no estudo de Aida et al.3030. Aida J, Hanibuchi T, Nakade M, Hirai H, Osaka K, Kondo K. The different effects of vertical social capital and horizontal social capital on dental status: a multilevel analysis. Soc Sci Med 2009; 69(4): 512-8., que utilizaram uma unidade espacial própria, o Kyuuson. Os estudos da Austrália2828. Turrell G, Sanders AE, Slade GD, Spencer AJ, Marcenes W. The independent contribution of neighborhood disadvantage and individual-level socioeconomic position to self-reported oral health: a multilevel analysis. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35(3): 195-206. , 2929. Sanders AE, Turrell G, Slade GD. Affluent neighborhoods reduce excess risk of tooth loss among the poor. J Dent Res 2008; 87(10): 969-73. utilizaram os códigos postais como referência para vizinhança (Tabela 4).

Tabela 4.
Características do nível contextual utilizado nos estudos e associações com as perdas dentárias.

De maneira geral, todos os estudos apontaram para a associação das piores condições no contexto com maior número de dentes perdidos, ou mesmo com a pior condição, o edentulismo, confirmadas pela direção das associações dos desfechos com as variáveis de exposição contextuais.

DISCUSSÃO

Os resultados da revisão indicam que o contexto socioeconômico do local de moradia pode contribuir com as perdas dentárias de indivíduos adultos e idosos, de maneira geral, associando-se ao maior número de dentes perdidos quando as variáveis contextuais são menos favoráveis aos moradores.

A opção por realizar uma revisão sistemática sobre perdas dentárias e contexto de moradia resultou da possibilidade de acessar de forma ordenada e resumida as evidências científicas disponíveis e também por constituir ferramenta importante na pesquisa em saúde pública3636. McMichael C, Waters E, Volmink J. Evidence-based public health: what does it offer developing countries? J Public Health 2005; 27(2): 215-21., justificando seu uso. Outro aspecto considerado foi a possibilidade de identificar prováveis generalizações dos resultados entre populações ou grupos específicos3737. Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. BMJ 1994; 309(6954): 597-9..

Apesar da coerência encontrada nos resultados dos estudos selecionados para a revisão, a qualidade da evidência proveniente desses resultados é fraca, visto que todos os estudos apresentaram delineamento transversal, dessa forma não possibilitando uma avaliação temporal da sequência como os eventos em estudo ocorreram. Essa evidência moderada poderia se tornar mais forte a partir da existência de estudos longitudinais que apresentassem associação causal entre as características socioeconômicas do local de moradia e as perdas dentárias. É importante considerar que as influências contextuais nas fases mais precoces da vida3838. Bengtsson T, Lindström M. Airborne infectious diseases during infancy and mortality in later life in southern Sweden, 1766-1894. Int J Epidemiol 2003; 32(2): 286-94., assim como as condições de vida da família3939. Peres KG, Peres MA, Demarco FF, Tarquínio SB, Horta BL, Gigante DP. Oral health studies in the 1982 Pelotas (Brazil) birth cohort: methodology and principal results at 15 and 24 years of age. Cad Saúde Pública 2011; 27(8): 1569-80. , 4040. Thomson WM, Poulton R, Kruger E, Boyd D. Socio-economic and behavioural risk factors for tooth loss from age 18 to 26 among participants in the Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study. Caries Res 2000; 34(5): 361-6., podem repercutir nos desfechos na vida adulta. Também deve ser considerada a possibilidade de mudanças de local de moradia durante sua vida, ou mesmo alterações nas características ambientais e socioeconômicas do próprio local4141. Naess O, Claussen B, Smith GD, Leyland AH. Life course influence of residential area on cause-specific mortality. J Epidemiol Community Health 2008; 62(1): 29-34., uma vez que os contextos de moradia são bastante sensíveis a políticas econômicas e sociais4242. Diez Roux AV. Neighborhoods and health: where are we and were do we go from here? Rev Epidemiol Sante Publique 2007; 55(1): 13-21.. Dessa forma, o impacto dessas situações no ciclo de vida poderia ser medido em estudos longitudinais.

Os estudos que utilizaram menos variáveis seguem um dos pressupostos para as modelagens multiníveis, que se trata da inclusão parcimoniosa de variáveis nos modelos de análise, pela necessidade de hipóteses explicativas para cada variável preditora, bem como pelas possíveis interações interníveis4343. Kreft IGG, Leeuw J. Introducing multilevel modeling. London: Sage Publications; 1998.. No estudo de Martins3535. Martins JS. Análise dos fatores associados às perdas dentárias em adultos da zona leste do município de São Paulo [Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2009.aparentemente esse postulado não foi considerado, visto que muitas variáveis do nível contextual parecem não ter hipótese explicativa para sua inclusão. Também, diferentemente dos demais estudos, foi utilizado o Stepwise Forward Selection Procedure com o ordenamento das variáveis a partir da significância estatística. Não foi construído um modelo teórico para definir a entrada dos dados, considerando o valor de p < 0,20 para as análises univariadas e a inclusão no modelo final.

De maneira geral as associações encontradas entre as perdas dentárias e variáveis contextuais, independente do nível de agregação do contexto, mantiveram a direção quando o desfecho se tratou de mais dentes perdidos ou retidos. Todas as medidas de efeito extraídas sempre foram ajustadas para os potenciais fatores de confusão.

Alguns estudos testaram interações interníveis. Celeste et al.3333. Celeste RK, Nadanovsky P, Ponce de Leon A, Fritzell J. The individual and contextual pathways between oral health and income inequality in Brazilian adolescents and adults. Soc Sci Med 2009; 69(10): 1468-75. testaram as interações do índice GINI municipal com a renda no mesmo nível contextual e a individual. Em um estudo com a população brasileira3131. Moreira RS, Nico LS, Barrozo LV, Pereira JC. Tooth loss in Brazilian middle-aged adults: multilevel effects. Acta Odontol Scand 2010; 68(5): 269-77. a interação demonstrou que moradores com melhores condições socioeconômicas vivendo em contextos com piores indicadores apresentaram mais dentes perdidos comparados àqueles em condições socioeconômicas semelhantes, residentes em locais com melhores indicadores. Em outro estudo, com população australiana2929. Sanders AE, Turrell G, Slade GD. Affluent neighborhoods reduce excess risk of tooth loss among the poor. J Dent Res 2008; 87(10): 969-73., as interações apontaram no sentido de que os moradores mais pobres em contextos mais ricos apresentaram menos dentes perdidos do que seus semelhantes em contextos mais pobres.

Mesmo considerando a qualidade da evidência dos estudos incorporados a esta revisão, fica notório que as perdas dentárias são indicadores de saúde muito sensíveis às condições socioeconômicas, sejam elas no nível individual ou contextual. É perceptível também que o fenômeno ocorre independente no nível de agregação da informação contextual.

Algumas limitações dos estudos devem ser consideradas. Os estudos brasileiros que utilizaram como base os dados do inquérito nacional de saúde bucal de 20033131. Moreira RS, Nico LS, Barrozo LV, Pereira JC. Tooth loss in Brazilian middle-aged adults: multilevel effects. Acta Odontol Scand 2010; 68(5): 269-77.

32. Koltermann AP, Giordani JM, Pattussi MP. The association between individual and contextual factors and functional dentition status among adults in Rio Grande do Sul State, Brazil: a multilevel study. Cad Saúde Pública 2011; 27(1): 173-82.
- 3333. Celeste RK, Nadanovsky P, Ponce de Leon A, Fritzell J. The individual and contextual pathways between oral health and income inequality in Brazilian adolescents and adults. Soc Sci Med 2009; 69(10): 1468-75. relataram falta de pesos amostrais, porém o uso da modelagem multinível, ao particionar as variâncias, minimiza a falta desses. Turrell et al.2828. Turrell G, Sanders AE, Slade GD, Spencer AJ, Marcenes W. The independent contribution of neighborhood disadvantage and individual-level socioeconomic position to self-reported oral health: a multilevel analysis. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35(3): 195-206. informam uma taxa de resposta de 69,4%, que pode provocar viés, afetando a inferência dos resultados para a população em geral. Taxas de resposta baixa também foram observadas nos estudos de Martins3535. Martins JS. Análise dos fatores associados às perdas dentárias em adultos da zona leste do município de São Paulo [Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2009. e Aida et al.3030. Aida J, Hanibuchi T, Nakade M, Hirai H, Osaka K, Kondo K. The different effects of vertical social capital and horizontal social capital on dental status: a multilevel analysis. Soc Sci Med 2009; 69(4): 512-8., de 56,8 e 49,9%, respectivamente, sendo que o primeiro estudo também apresenta um viés na seleção dos participantes, visto que os mesmos foram selecionados a partir do cadastro no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) nas Unidades de Saúde da região pesquisada. Outro aspecto que poderia contribuir para um viés de seleção seriam os possíveis erros de notificação no endereço residencial. Também deve ser considerada a amplitude da definição dos contextos, sendo que foram usados desde grandes macrorregiões nacionais até áreas equivalentes a contextos menores do que bairros, o que dificulta a padronização das características contextuais.

Outra limitação encontrada foi a heterogeneidade das variáveis, seja para as características do contexto, com diversas formas de abordagem da situação socioeconômica, como também na forma de medir as perdas dentárias: autorreferidas, contagem dos dentes ou uso do critério da dentição funcional (mais de 20 dentes presentes). Apesar de considerar uma limitação, todas as formas das perdas dentárias apresentadas são encontradas na literatura, inclusive com a validação daquelas autorreferidas4444. Heloë LA. Comparison of dental health data obtained from questionnaires, interviews and clinical examination. Scand J Dent Res 1972; 80(6): 495-9.

45. Unell L, Söderfeldt B, Halling A, Paulander J, Birkhed D. Oral disease, impairment, and illness: congruence between clinical and questionnaire findings. Acta Odontol Scand 1997; 55(2): 127-32.

46. Gilbert GH, Duncan RP, Kulley AM. Validity of self-reported tooth counts during a telephone screening interview. J Public Health Dent 1997; 57(3): 176-80.
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O delineamento transversal também tem implicações nos resultados da revisão, porém é importante destacar que os estudos transversais apresentam um desenho mais simples, requerem menor tempo de execução e os custos de realização são menores quando comparados a outros delineamentos de estudos epidemiológicos, o que de alguma forma justificaria a predominância desses na literatura pesquisada.

Uma possível limitação desta revisão poderia ser a utilização de apenas três bases eletrônicas de pesquisa. A utilização das mesmas teve como finalidade reduzir possíveis vieses de publicação, com a inclusão da Embase e da LILACS como estratégia para identificar estudos em idiomas que não o inglês, bem como a pesquisa em periódicos não indexados na MEDLINE. Outra possível limitação pode se configurar na falta de uma síntese quantitativa dos dados, através de metanálise. A não opção se deveu às diferentes formas de apresentação do desfecho e das medidas de efeito utilizadas, o que impossibilitou a execução dessa etapa2525. Marinho VCC, Celeste RK. Revisões sistemáticas da literatura e meta-análise. In: Antunes JLF, Peres MA, editores. Epidemiologia da saúde bucal. 2 ed. São Paulo: Santos; 2013..

Alguns pontos positivos da revisão podem ser destacados, como por exemplo a busca por referências não publicadas em banco de teses e a seleção dos estudos de forma independente por dois pesquisadores, com a finalidade de minimizar a possível exclusão de estudos relevantes. Também não houve limitação de idioma, bem como do tempo de publicação, reduzindo a possibilidade de viés na localização de estudos.

A fim de qualificar futuros estudos sobre o tema da presente revisão, sugere-se que sejam utilizadas formas de padronização na apresentação tanto do desfecho quanto das variáveis de exposição ao contexto de moradia, permitindo melhores comparações entre os estudos e permitindo análises que permitam inferências a outras populações.

Os resultados da revisão sistemática indicam que uma pior condição socioeconômica do local de moradia está associada positivamente a um maior número de dentes perdidos pelos indivíduos residentes. A partir das características dos estudos incluídos nesta revisão, percebe-se a necessidade da realização de estudos longitudinais com o objetivo de identificar, em relações de causa e efeito, se as características socioeconômicas do local de moradia interferem no padrão das perdas dentárias, o que pode subsidiar a definição de políticas públicas que modifiquem o contexto de vida das pessoas e, de forma análoga, as condições de saúde bucal dessas populações.

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  • Fonte de financiamento: nenhuma.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Apr-Jun 2015

Histórico

  • Recebido
    05 Maio 2014
  • Revisado
    14 Set 2014
  • Aceito
    26 Set 2014
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