Sistemas de informação em saúde e as intoxicações por agrotóxicos em Pernambuco

Pedro Costa Cavalcanti de Albuquerque Idê Gomes Dantas Gurgel Aline do Monte Gurgel Lia Giraldo da Silva Augusto Marília Teixeira de Siqueira Sobre os autores

Resumo

INTRODUÇÃO:

Conhecer o perfil epidemiológico de um determinado agravo é fundamental para realizar ações de saúde. Para tanto, os sistemas de informação que apresentam dados de qualidade auxiliam a tomada de decisão e evidenciam os impactos dos problemas.

OBJETIVO:

Analisar a contribuição dos Sistemas de Informação em Saúde na caracterização das intoxicações por agrotóxicos por meio do SINAN, CEATOX e SIM em Pernambuco.

MÉTODO:

No presente estudo, foi avaliada a completitude e consistência dos dados, bem como o perfil epidemiológico de intoxicações por agrotóxicos em Pernambuco no período de 2008 a 2012 com base nos seguintes Sistemas de Informação em Saúde: Centro de Assistência Toxicológica de Pernambuco, Sistema de Informação de Agravos de Notificação e Sistema de Informação sobre Mortalidade.

RESULTADOS:

Os dados revelaram incompletitude e inconsistências nas informações. Com relação ao perfil, os casos acometem com mais frequência pessoas do sexo feminino no perfil de morbidade e os homens apresentaram maior letalidade. As intoxicações apresentaram-se mais frequentes em adultos jovens e de baixa escolaridade. Com relação às circunstâncias, a maioria dos casos foram tentativas de suicídio, casos agudos únicos e não relacionados ao trabalho. Apesar de sugerir subnotificação, os dados mostraram que pessoas ocupadas na agricultura são mais comumente acometidas.

CONCLUSÃO:

O fortalecimento destes sistemas é necessário para que sejam geradas informações consistentes que subsidiem políticas de saúde para os grupos populacionais envolvidos.

Praguicidas; Envenenamento; Vigilância em saúde pública; Sistemas de informação em saúde; Perfil de saúde; Notificação de doenças


INTRODUÇÃO

Estudos evidenciando os problemas ambientais e de saúde pública causados por agrotóxicos são numerosos na literatura e, recentemente, vários deles foram sistematizados no dossiê da Associação Brasileira de Saúde Coletiva1Augusto LGS, Carneiro FF, Pignati W, Rigotto RM, Friedrich K, Faria NMX, et al. Dossiê ABRASCO - Um alerta sobre os impactos dos agrotóxicos na saúde 2ª parte. Rio de Janeiro: ABRASCO; 2012..

No Brasil, a partir da década de 70, a revolução verde impulsionou a modernização conservadora da agricultura2Delgado GC. A questão agrária no Brasil, 1950-2003. In: Jaccoud, L, org. Questão social e políticas sociais no Brasil contemporâneo. Brasília: IPEA; 2005. p. 51-90., que condicionou o crédito rural ao uso de insumos (fertilizantes, agrotóxicos, corretivos do solo, sementes melhoradas, combustíveis líquidos) e máquinas industriais (tratores, colhedeiras, implementos, equipamentos de irrigação)3Rüeg EF, Impacto dos agrotóxicos: sobre o ambiente, a saúde e a sociedade. 2 ed. São Paulo (SP): Ícone; 1991.. Estes clusters produtivos constituíram, mais adiante, a chamada estratégia do agronegócio, que domina a política agrícola do Estado brasileiro.

O agronegócio foi responsável em 1991 por 8,8 bilhões de dólares a mais de saldo para a balança comercial nacional. Em 2012, este valor chegou a 79,4 bilhões de dólares4Companhia Nacional de Abastecimento (CONAB) [home page da internet]. 'Balança comercial do agronegócio 2012. Disponível em: http://www.conab.gov.br/OlalaCMS/uploads/arquivos/13_01_14_13_21_40_0207_-_bal_comercial_e_agronegocio_-_1989-2012.xls (Acesso em 15 fev 2013).
http://www.conab.gov.br/OlalaCMS/uploads...
. Entre 2000 e 2008, o mercado mundial de agrotóxicos cresceu 45,4%, enquanto que o brasileiro 176,0%5Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) [home page da internet]. Monitoramento do mercado de agrotóxicos.. Disponível em:http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/c4bdf280474591ae99b1dd3fbc4c6735/estudo_monitoramento.pdf?MOD=AJPERES (Acesso em 23 jul 2013).
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/conn...
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Pernambuco adotou desse modelo de desenvolvimento químico-dependente e o agronegócio concentra-se na produção de cana-de-açúcar na Zona da mata e fruticultura irrigada no Vale do São Francisco, com o setor agrícola representando 4,8% do Produto Interno Bruto do Estado6Agência Estadual de Planejamento e Pesquisas de Pernambuco (CONDEPE/FIDEM) [home page na internet]. Participação das atividades econômicas no Valor Adicionado Bruto - VAB, Pernambuco. Disponível em:http://www.bde.pe.gov.br/visualizacao/Visualizacao_formato2.aspx?codFormatacao=842&CodInformacao=583&Cod=3 (Acesso em 13 abr 2013).
http://www.bde.pe.gov.br/visualizacao/Vi...
.

Os problemas advindos do uso de agrotóxicos são mais intensos nos países tidos por emergentes no capitalismo globalizado, onde causam anualmente 70 mil intoxicações agudas e crônicas que evoluem para óbito e, pelo menos, sete milhões de doenças agudas e crônicas não fatais devido aos agrotóxicos7International Labor Organization. World Day for Safety and Health at Work: A Background Paper. Geneva: International Labour Organization; 2005.. Inquéritos realizados no Brasil apresentaram resultados acima destas estimativas8Moreira JC, Jacob SC, Peres F, Lima JS, Meyer A, Oliveira-Silva JJ, et al. Avaliação integrada do impacto do uso de agrotóxicos sobre a saúde humana em uma comunidade agrícola de Nova Friburgo, RJ. Ciênc Saúde Coletiva 2002; 7(2): 299-311.

Oliveira-Silva JJ, Alves SR, Meyer A, Perez F, Sarcinelli PN, Mattos RCOC, et al. Influência de fatores socioeconômicos na contaminação por agrotóxicos, Brasil. Rev Saúde Pública 2001; 35(2): 130-5.

10  10. PalmaDCA.. Agrotóxicos em leite humano de mães residentes em Lucas do Rio Verde - MT dissertação Cuiabá: Universidade Federal de Mato Grosso do Sul; 2011 .

11 Araújo ACP, Nogueira DP, Augusto LGS. Impacto dos praguicidas na saúde: estudo da cultura de tomate. Rev Saúde Pública 2000, 34(3): 309-13.

12 Soares W, Almeida RMVR, Moro S. Trabalho rural e fatores de risco associados ao regime de uso de agrotóxicos em Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública 2003; 19(4): 1117-27.
- 1313 Bedor CNG, Ramos LO, Pereira PJ, Rêgo MAV, Pavão AC, Augusto LGS. Vulnerabilidades e situações de riscos relacionados ao uso de agrotóxicos na fruticultura irrigada. Rev Bras Epidemiol 2009; 12(1): 39-49..

Apesar das estimativas apontarem uma situação grave, diversos estudos sugerem subnotificação das intoxicações1414 Malaspina FG, Lise MLZ, Bueno PC. Perfil epidemiológico das intoxicações por agrotóxicos no Brasil, no período de 1995 a 2010. Cad Saúde Coletiva 2011; 19(4): 425-34.

15 Faria NMX, Fassa AG, Facchini LA. Intoxicação por agrotóxicos no Brasil: os sistemas oficiais de informação e desafios para realização de estudos epidemiológicos. Ciênc Saúde Coletiva 2007; 12(1): 25-38.

16 Rebelo FM, Caldas ED, Heliodoro VO, Rebelo, RM. Intoxicação por agrotóxicos no Distrito Federal, Brasil, de 2004 a 2007 - análise da notificação ao Centro de Informação e Assistência Toxicológica. Ciênc saúde coletiva 2011; 16(8): 3493-502.

17 Bochner R. Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas CEATOX e as intoxicações humanas por agrotóxicos no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2007; 12(1): 73-89.

18 Peres F, Oliveira-Silva JJ, Della-Rosa HV, Lucca SR. Desafios ao estudo da contaminação humana e ambiental por agrotóxicos. Ciênc Saúde Coletiva 2005; 10: 27-37.
- 1919 Jorge MHPM, Laurenti R, Gotlieb SLD. Avaliação dos sistemas de informação em saúde no Brasil. Cad Saúde Coletiva 2010; 18(1): 7-18.. Entre os casos notificados existem diferentes problemas nos Sistemas de Informação em Saúde (SIS) como não identificação de casos crônicos, dados incompletos, inadequados e informações que não possuem capacidade de subsidiar ações1515 Faria NMX, Fassa AG, Facchini LA. Intoxicação por agrotóxicos no Brasil: os sistemas oficiais de informação e desafios para realização de estudos epidemiológicos. Ciênc Saúde Coletiva 2007; 12(1): 25-38. , 1919 Jorge MHPM, Laurenti R, Gotlieb SLD. Avaliação dos sistemas de informação em saúde no Brasil. Cad Saúde Coletiva 2010; 18(1): 7-18.

20 Moraes IHS, Santos SRFR. Informações para a gestão do SUS: necessidades e perspectivas. Inf Epidemiol Sus 2001; 10(1): 49-56.
- 2121 Branco MAF. Sistemas de informação em saúde no nível local. Cad Saúde Pública 1996; 12(2): 267-0..

Em Pernambuco, os casos de intoxicação por agrotóxicos podem constar no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)2222 Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN: normas e rotinas. 2 ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2007., no Centro de Assistência Toxicológica de Pernambuco (CEATOX)2323 Pernambuco. Assembleia Legislativa. Lei estadual Nº 14.490 de 29 de novembro de 2011. Cria, no âmbito da Secretaria de Saúde, o Centro de Apoio Toxicológico do Estado - CEATOX, e dá outras providências. Diário Oficial do Estado de Pernambuco. 2011 nov. 30; p. 4. e no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM)2424 Fundação Nacional de Saúde. Manual de procedimento do sistema de informações sobre mortalidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2001..

O CEATOX tem como atribuição registrar os atendimentos e disponibilizar os dados para a produção de informação epidemiológica2323 Pernambuco. Assembleia Legislativa. Lei estadual Nº 14.490 de 29 de novembro de 2011. Cria, no âmbito da Secretaria de Saúde, o Centro de Apoio Toxicológico do Estado - CEATOX, e dá outras providências. Diário Oficial do Estado de Pernambuco. 2011 nov. 30; p. 4.. O centro atua prestando suporte, por telefone, para todas as unidades de saúde de Pernambuco e suas informações são consolidadas em instrumento próprio. O SINAN registra, desde 2007, casos de intoxicação por agrotóxicos pela ficha de intoxicação exógena. A partir de 2011, a notificação deste agravo tornou-se compulsória em todas as unidades de saúde de Pernambuco2525 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 104 de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. Diário Oficial da União.2011 jan. 15; Seção I. p. 38.. O SIM fornece subsídios importantes para investigação de caracterização de perfil de mortalidade de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID 10)2424 Fundação Nacional de Saúde. Manual de procedimento do sistema de informações sobre mortalidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2001..

A Rede Interagencial de Informações para Saúde (Ripsa)2626 Rede Interagencial de informação para a Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. 2. ed. Brasília: Organização Panamericana da Saúde; 2008. destaca que, para os SIS, são importantes atributos da qualidade: a integridade ou completitude (dados completos) e a consistência interna (valores coerentes e não contraditórios).

Com este trabalho, buscou-se analisar a contribuição dos SIS na caracterização das intoxicações por agrotóxicos por meio do SINAN, CEATOX e SIM em Pernambuco.

MÉTODO

Realizou-se um estudo do tipo transversal em Pernambuco no período 2008 a 2012 com base no SINAN, CEATOX e SIM.

Foi considerada intoxicação por agrotóxico no SINAN e CEATOX os casos que classificaram o agente tóxico em cinco grupos (agrotóxicos agrícolas, domésticos, de saúde pública ou, ainda, em raticidas e produtos de uso veterinário); agentes que, pela definição legal2727 Brasil. Congresso Nacional. Lei Federal Nº 7.802 de 11 de julho de 1989. Dispõe sobre a pesquisa, a experimentação, a produção, a embalagem e rotulagem, o transporte, o armazenamento, a comercialização, a propaganda comercial, a utilização, a importação, a exportação, o destino final dos resíduos e embalagens, o registro, a classificação, o controle, a inspeção e a fiscalização de agrotóxicos, seus componentes e afins, e dá outras providências.Diário Oficial da União. 1989 jul. 12., são considerados agrotóxicos. Estratégia semelhante foi adotada por Faria, Fassa e Facchini1515 Faria NMX, Fassa AG, Facchini LA. Intoxicação por agrotóxicos no Brasil: os sistemas oficiais de informação e desafios para realização de estudos epidemiológicos. Ciênc Saúde Coletiva 2007; 12(1): 25-38.. No SINAN, foram selecionados somente os casos que tiveram como classificação final "intoxicação confirmada" e "só exposição", conforme adotado por Malaspina, Lise e Bueno14.

No SIM, foram selecionados os casos que apresentaram a causa básica da morte identificada pela CID 10 como: X48 (Envenenamento acidental por exposição a pesticidas), X68 (Auto-intoxicação por exposição intencional a pesticidas), X87 (Agressão por pesticidas) e Y18 (Envenenamento por exposição a pesticidas, de intenção não determinada).

Os resultados apresentados foram divididos em perfil de morbidade e mortalidade. Para todas as fontes de dados, as variáveis foram classificadas em dois grandes grupos: as relacionadas ao indivíduo (sexo, faixa etária, escolaridade e ocupação); e as relacionadas à intoxicação (circunstância, tipo de exposição, local de exposição e intoxicação relacionada ao trabalho).

Nem todas as variáveis são registradas em todos os sistemas de informação. No CEATOX, não é possível avaliar as variáveis escolaridade, ocupação, tipo de exposição, local de exposição e relação da intoxicação com o trabalho, pois não são consolidadas em seu banco de dados. No SIM, não é possível identificar as variáveis relativas à intoxicação, devido ao não registro destas informações na Declaração de óbito.

Na variável, ocupação foram considerados ocupados na agricultura os casos que assinalaram a atividade como trabalhador agropecuário em geral, trabalhador volante da agricultura, caseiro-agricultura e produtor agrícola polivalente.

Na variável escolaridade, os indivíduos foram divididos em analfabetos, baixa escolaridade (da primeira série do Ensino Fundamental incompleta até Ensino Fundamental completo para SINAN; e de um a sete anos de estudos concluídos para o SIM), média escolaridade (ensino médio incompleto para SINAN; e oito a onze anos de estudos concluídos para o SIM), e alta escolaridade (ensino médio completo ou mais para SINAN; e doze anos ou mais de estudos concluídos para o SIM).

Foram selecionadas as variáveis igualmente registradas nos três sistemas de informação e as variáveis que apontam a relação do caso com o trabalho, uma vez que as estimativas sugerem maior número de casos acometendo trabalhadores7International Labor Organization. World Day for Safety and Health at Work: A Background Paper. Geneva: International Labour Organization; 2005. , 1212 Soares W, Almeida RMVR, Moro S. Trabalho rural e fatores de risco associados ao regime de uso de agrotóxicos em Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública 2003; 19(4): 1117-27. , 2828 Soares WL, Freitas EAV, Coutinho JAG. Trabalho rural e saúde: intoxicações por agrotóxicos no município de Teresópolis - RJ. Rev Econ Sociol Rural 2005; 43(4): 685-701. , 2929 Pignati WA. Os riscos, agravos e vigilância em saúde no espaço de desenvolvimento do agronegócio no Mato Grosso [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca; 2007..

Para avaliar a completitude, verificou-se o preenchimento dos dados relacionados a cada uma das variáveis, em todos os bancos de dados, ou seja, o número de registros com valores não nulos.

Para análise de consistência, foram utilizadas três variáveis do SINAN: "Local de ocorrência da exposição", "A exposição/contaminação foi decorrente do trabalho/ocupação?" e "Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT)". Considerou-se consistência o grau em que variáveis relacionadas possuem valores coerentes e não contraditórios3030 Lima CRA, Schramm JMA, Coeli CM, Silva MEM. Revisão das dimensões de qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde. Cad Saúde Pública 2009; 25(10): 2095-109..

Foram avaliadas duas relações para consistências nas notificações. "Local de ocorrência da exposição" versus "A exposição/contaminação foi decorrente do trabalho/ocupação?". Para ser considerada exposição decorrente do trabalho, a intoxicação deve ter ocorrido no ambiente ou no trajeto do trabalho. A segunda "Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT)" versus "A exposição/contaminação foi decorrente do trabalho/ocupação?". A emissão da CAT só se aplica quando a intoxicação é relacionada ao trabalho e o trabalhador é segurado. Se o caso não é relacionado ao trabalho, independente do vínculo empregatício, deve-se assinalar que não se aplica o preenchimento da CAT. Assim, foram considerados inconsistentes:

  1. Casos que afirmaram não haver emissão da CAT e não ter relação com o trabalho (nestes casos não se aplica o preenchimento da CAT); e

  2. os casos que afirmaram que houve emissão da CAT, mas não estavam relacionados ao trabalho.

Este estudo foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, não havendo conflitos de interesse e os dados foram solicitados a Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco.

RESULTADOS

PERFIL DE MORBIDADE

As características dos casos de intoxicação foram organizadas na Tabela 1 e mostram que a maioria é do sexo feminino, concentrados na população economicamente ativa (15 a 59 anos), principalmente entre adultos jovens (20 a 39 anos). Já os dados relativos à escolaridade apresentam-se com alto número de casos ignorados e em branco; porém, aqueles registrados evidenciam maior número de casos entre indivíduos de baixa escolaridade. Com relação à ocupação, observa-se que a maioria está ocupada na agricultura, apesar do grande número de notificações com este campo deixado em branco (84,9%).

Tabela 1.
Perfil de morbidade segundo características relativas aos casos de intoxicação.

Com relação à intoxicação, a maioria dos casos foi de tentativas de suicídio com exposição aguda (única), que ocorreram na residência e não possuíram relação com o trabalho, de acordo com os resultados apresentados na Tabela 2. No CEATOX, casos relacionados ao trabalho representaram apenas 1,3% dos casos registrados.

Tabela 2.
Perfil de morbidade segundo características relativas à intoxicação.

PERFIL DE MORTALIDADE

Ao analisar os dados do SINAN, observou-se que 87,0% dos óbitos ocorreram por suicídio. No SIM, esta parcela representou 78,6% dos casos notificados; e, no CEATOX, 96,5%. Os dados de mortalidade constam na Tabela 3.

Tabela 3.
Perfil de mortalidade por características relativas aos casos de intoxicação.

As características dos casos de intoxicação no perfil de mortalidade mostraram que, nos dois sistemas de informação, a maioria foi do sexo masculino e concentrados na população economicamente ativa (15 a 59 anos), principalmente entre adultos jovens (20 a 39 anos). Com relação à ocupação, é relevante o número de notificações em branco para esta variável; porém, entre os casos que preencheram este campo, boa parte dos indivíduos estavam ocupados na agricultura.

ANÁLISE DE CONSISTÊNCIA

Dos 2970 casos notificados no SINAN no período, 359 (17,1%) apresentaram informações inconsistentes entre "Local de ocorrência da exposição" versus "A exposição/contaminação foi decorrente do trabalho/ocupação?".

Para a consistência entre "Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT)" versus "A exposição/contaminação foi decorrente do trabalho/ocupação?", 786 (25,96%) apresentaram informações inconsistentes.

DISCUSSÃO

Segundo as diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS)3131 World Health Organization. Health Metrics Network, Framework and standards for the development of Country health information systems. 2nd Ed. Geneva: World Health Organization; 2008., dados coletados são diferentes de informações geradas; ou seja, só são consideradas informação quando subsidiam a tomada de decisões. Observa-se um grande número de variáveis ignoradas e em branco, evidenciando que os dados coletados não geram informações.

A comparação entre o perfil de morbidade do SINAN e do CEATOX não revelou diferenças significativas nas proporções de cada variável; porém, a quantidade de registros no SINAN deveria ser bem maior, uma vez que o CEATOX registra somente os casos que procuraram atendimento por telefone, enquanto que o SINAN deve registrar compulsoriamente os casos suspeitos de intoxicação exógena em todas as unidades de saúde desde 20112525 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 104 de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. Diário Oficial da União.2011 jan. 15; Seção I. p. 38..

London e Bailie3232 London L, Bailie R. Challenges for improving surveillance for pesticide poisoning: policy implications for developing countries. Int J Epidemiol 2001; 30(3): 564-70. bem como Koh e Jeyratnam3333 Koh D, Jeyaratnam J. Pesticides hazards in developing countries. Sci Total Environ 1996; 188 Suppl 1: S78-85. concluíram que basear as ações de vigilância em dados provenientes de um centro de informação, que capta os casos agudos, pode subestimar os casos ocupacionais e superestimar a importância das tentativas de suicídio.

Os resultados de morbidade relativos ao sexo do indivíduo discordaram de outros estudos que apresentaram maior ocorrência no sexo masculino (53,01414 Malaspina FG, Lise MLZ, Bueno PC. Perfil epidemiológico das intoxicações por agrotóxicos no Brasil, no período de 1995 a 2010. Cad Saúde Coletiva 2011; 19(4): 425-34.; 51,21616 Rebelo FM, Caldas ED, Heliodoro VO, Rebelo, RM. Intoxicação por agrotóxicos no Distrito Federal, Brasil, de 2004 a 2007 - análise da notificação ao Centro de Informação e Assistência Toxicológica. Ciênc saúde coletiva 2011; 16(8): 3493-502.e 54,3%1717 Bochner R. Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas CEATOX e as intoxicações humanas por agrotóxicos no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2007; 12(1): 73-89.). Oliveira3434  34. OliveiraCSM.. Vigilância das intoxicações por agrotóxicos no estado de Mato Grosso do Sul: uma proposta de relacionamento entre bancos de dados dissertação Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca; 2010 . avaliou dois sistemas de informação no estado do Mato Grosso e também encontrou maior ocorrência no sexo masculino, que responderam por 58,6% em um sistema de informação e 63,6% no outro. Os resultados encontrados foram semelhantes aos apresentados por Lima et al.3535 Lima MA, Bezerra EP, Andrade LM, Caetano JA, Miranda MC. Perfil epidemiológico das vítimas atendidas na emergência com intoxicação por agrotóxicos. Ciênc. Cuid. Saúde 2008; 7(3): 288-94. que identificaram maior ocorrência de casos no sexo feminino (50,5%). Moreira et al.8Moreira JC, Jacob SC, Peres F, Lima JS, Meyer A, Oliveira-Silva JJ, et al. Avaliação integrada do impacto do uso de agrotóxicos sobre a saúde humana em uma comunidade agrícola de Nova Friburgo, RJ. Ciênc Saúde Coletiva 2002; 7(2): 299-311., ao realizar inquérito laboratorial, encontraram que o sexo feminino tem 4,12 vezes mais chances de apresentar intoxicação por agrotóxico em uma comunidade rural. Nos dados de mortalidade, houve inversão nas proporções. Esta diferença entre os perfis de morbidade e mortalidade com relação ao sexo mais predominante pode estar relacionada ao suicídio, uma vez que esta foi a circunstância mais comum em todos os sistemas de informação. Estudos3636 Mello-Santos C, Bertolote JM, Wang YP. Epidemiology of suicide in Brazil (1980-2000): characterization of age and gender rates of suicide. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27(2): 131-4. , 3737 D'Oliveira CFA. Perfil epidemiológico dos suicídios. Brasil e regiões, 1996 a 2002 [Home page da internet]. Ministério da Saúde, 2005. Disponível em:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Suicidios.pdf (Acesso em 17 ago 2013).
http://portal.saude.gov.br/portal/arquiv...
apontaram que as tentativas são mais frequentes no sexo feminino e os suicídios consumados/êxitos são mais comuns no sexo masculino.

Os casos de intoxicação registrados apresentaram-se de maneira aguda, contrariando as estimativas da Organização Internacional do Trabalho7International Labor Organization. World Day for Safety and Health at Work: A Background Paper. Geneva: International Labour Organization; 2005., que sugere uma maior ocorrência de intoxicações crônicas. São apontados como fatores para ausência de registros de casos crônicos em outros estudos1515 Faria NMX, Fassa AG, Facchini LA. Intoxicação por agrotóxicos no Brasil: os sistemas oficiais de informação e desafios para realização de estudos epidemiológicos. Ciênc Saúde Coletiva 2007; 12(1): 25-38. , 3838 Oliveira-Silva JJ, Meyer A. O Sistema de Notificação das Intoxicações: o fluxograma da joeira. In: Peres F, Moreira JC, orgs. É veneno ou é remédio? Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. , 3939 Oliveira MLF, Silva AA, Ballani TSL, Bellasalma ACM. Sistema de Notificação de Intoxicações: desafios e dilemas. In: Peres F, Moreira JC, orgs. É veneno ou é remédio? Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. a dificuldade de definição/identificação de casos pelos profissionais de saúde; a ausência de treinamento para diagnóstico e notificação; baixa ou nenhuma capacidade laboratorial; e a distância dos serviços de saúde do meio rural.

Os casos de exposição no local de trabalho encontrados (4,8%) e os relacionados ao trabalho (5,8%) representam um baixo percentual entre os notificados nos Sistemas de Informação, por lidarem diretamente com os agrotóxicos é esperada uma maior proporção de casos relacionados ao trabalho. Os números revelaram subnotificação, porém, sugeriram que a população ocupada na agricultura é a mais vulnerada tanto no perfil de morbidade como no de mortalidade. Conforme Schramm4040 Schramm FR, Vulnerabilidade, vulneração, saúde pública e bioética da proteção: análise conceitual e aplicação. In: Taquette SR, Caldas.CP, orgs. Ética e pesquisa com populações vulneráveis. Rio de Janeiro (RJ): Ed. EdUFRJ; 2012., vulneração e vulnerabilidade apresentam conceitos distintos: o primeiro se refere à condição de quem já "está ferido", e o segundo a uma potencialidade (pode ser ferido). Ou seja, toda a população é vulnerável (situação potencial) a intoxicações, mas os agricultores representam um grupo cujo contexto de exposição determina a ocorrência de intoxicações por agrotóxicos (situação concreta). Os resultados também concordaram com estudo de Meneghel et al.4141 Meneghel SN, Victora CG, Faria NMX, Carvalho LA, Falk JW. Características epidemiológicas do suicídio no Rio Grande do Sul. Rev Saúde Pública 2004, 38(6): 804-10., que observaram maior ocorrência em homens ocupados na agricultura. Faria et al.4242 Faria NMX, Victora CG, Meneghel SN, Carvalho LA, Falk JW. Suicide rates in the State of Rio Grande do Sul, Brazil: association with socioeconomic, cultural, and agricultural factors. Cad Saúde Pública 2006; 22(12): 2611-21. encontraram correlação entre fatores socioeconômicos, como a baixa escolaridade e o suicídio, porém não apoiaram a hipótese de um papel específico das práticas agrícolas.

Alguns agrotóxicos possuem capacidade neurotóxica e podem levar a transtornos mentais e quadros depressivos, culminando com o suicídio4343 Londres F. Informações básicas sobre saúde e intoxicações: Agrotóxicos e suicídios entre agricultores. In: Londres, F. Agrotóxicos no Brasil: um guia para ação em defesa da vida. Rio de Janeiro: ASPTA Assessoria e Serviços a Projetos em Agricultura Alternativas; 2011.. Freire e Koifman4444 Freire C, Koifman S. Pesticides, depression and suicide: a systematic review of the epidemiological evidence. Int J Hyg Environ Health 2013; 216(4): 445-60. realizaram revisão de literatura acerca dos trabalhos que relacionaram exposição a agrotóxicos, depressão e suicídio e concluíram que existe literatura que sugere a correlação entre estes fatores; porém, enfatizam a necessidade de mais estudos epidemiológicos prospectivos.

Em nota oficial4545 Associação Brasileira dos Defensivos Genéricos (AENDA) [home page da internet]. Comentários sobre a reportagem metamidofós de 11 jul. Disponível em:http://www.fersol.com.br/1285/home_hotsite/o_que_a_midia_diz.html (Acesso em 14 fev 2013).
http://www.fersol.com.br/1285/home_hotsi...
, a Associação Brasileira dos Defensivos Genéricos considerou que acreditar que agrotóxicos predispõem ao suicídio é acreditar que as janelas, os automóveis e o revólver na gaveta fazem o mesmo, demonstrando o total descompromisso com a saúde da população e com a regulação do setor.

Atualmente, boa parte dos agrotóxicos é vendida sem a exigência legal do receituário agronômico e é alto o índice de contrabando4646 Faria NMX. Modelo de desenvolvimento, agrotóxicos e saúde: prioridades para uma agenda de pesquisa e ação. Rev Bras Saúde Ocup 2012; 37(125): 31-9., reforçando a necessidade de fortalecer a regulação e controle na venda destas substâncias.

Observou-se maior concentração de casos na população economicamente ativa, resultados semelhantes aos encontrados por outros estudos1414 Malaspina FG, Lise MLZ, Bueno PC. Perfil epidemiológico das intoxicações por agrotóxicos no Brasil, no período de 1995 a 2010. Cad Saúde Coletiva 2011; 19(4): 425-34. , 1616 Rebelo FM, Caldas ED, Heliodoro VO, Rebelo, RM. Intoxicação por agrotóxicos no Distrito Federal, Brasil, de 2004 a 2007 - análise da notificação ao Centro de Informação e Assistência Toxicológica. Ciênc saúde coletiva 2011; 16(8): 3493-502. , 1717 Bochner R. Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas CEATOX e as intoxicações humanas por agrotóxicos no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2007; 12(1): 73-89. , 3434  34. OliveiraCSM.. Vigilância das intoxicações por agrotóxicos no estado de Mato Grosso do Sul: uma proposta de relacionamento entre bancos de dados dissertação Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca; 2010 . . Por acometer boa parte da população adulta jovem, os casos de intoxicação constituem-se num problema econômico.

Chama a atenção para a alta proporção de casos ignorados ou em branco no SINAN (70,0%). A maior parte dos casos, tanto de morbidade como de mortalidade, concentraram-se em pessoas de baixa escolaridade. Apesar de a legislação estadual proibir o uso de agrotóxicos por analfabetos4747 Pernambuco. Assembleia Legislativa. Lei estadual Nº 12.753 de 21 de janeiro de 2005. Dispõe sobre o comércio, o transporte, o armazenamento, o uso e aplicação, o destino final dos resíduos e embalagens vazias, o controle, a inspeção e a fiscalização de agrotóxicos, seus componentes e afins, bem como o monitoramento de seus resíduos em produtos vegetais, e dá outras providências.Diário Oficial do Estado de Pernambuco. 2005 jan 22; p. 3-4.foram registrados óbitos nesta população tanto no SINAN (2,1%) quanto no SIM (8,2%). Pernambuco possui 16,7% de analfabetos entre a população de 10 anos ou mais de idade4848 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) [home page da internet]. Censo Demográfico, 2010. Disponível em: http://www.sidra.ibge.gov.br (Acesso em 12 fev 2013).
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, ainda é importante considerar os analfabetos funcionais que são considerados alfabetizados, mas não conseguem compreender as instruções e os riscos indicados na prescrição agronômica e nas bulas dos produtos4949 Perez F, Rosemberg B. É veneno ou é remédio? - Os desafios da comunicação rural sobre agrotóxicos. In: Peres F, Moreira JC, orgs. É veneno ou é remédio? Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003.. Oliveira-Silva et al.9Oliveira-Silva JJ, Alves SR, Meyer A, Perez F, Sarcinelli PN, Mattos RCOC, et al. Influência de fatores socioeconômicos na contaminação por agrotóxicos, Brasil. Rev Saúde Pública 2001; 35(2): 130-5. identificaram que a baixa escolaridade aumenta risco de intoxicação por agrotóxico, assim como identificado por Moreira et al.8Moreira JC, Jacob SC, Peres F, Lima JS, Meyer A, Oliveira-Silva JJ, et al. Avaliação integrada do impacto do uso de agrotóxicos sobre a saúde humana em uma comunidade agrícola de Nova Friburgo, RJ. Ciênc Saúde Coletiva 2002; 7(2): 299-311..

Os dados de mortalidade entre os sistemas de informação revelaram grande diferença no número de casos registrados, com o SIM (552) registrando mais de duas vezes o número de casos do SINAN (237) e o CEATOX (201).

Alguns campos como relação com o trabalho, local de ocorrência da exposição e preenchimento da CAT não são comuns em outros instrumentos de notificação. Na análise da consistência das informações nestes campos, é possível perceber dificuldades entre os profissionais de saúde para o reconhecimento da relação com o trabalho, ou seja, os casos que ocorrem no ambiente ou trajeto de trabalho. O alto número de inconsistências entre a relação do caso com o trabalho e o preenchimento da CAT sugeriu que os profissionais de saúde precisam conhecer melhor este instrumento do Ministério da Previdência Social. O instrucional de preenchimento da ficha de intoxicação exógena disponibilizado pelo Ministério da Saúde na internet5050 Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) [home page da internet]. Intoxicação exógena, instruções para o preenchimento, 2005. Disponível em:http://www1.saude.ba.gov.br/dis/arquivos_pdf/instrucional%20INTOXEXOGENA.pdf (Acesso em: 18 maio 2013).
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precisa conter mais detalhes para explicar os diferentes campos da ficha de notificação, principalmente o da CAT.

Ao definir as intoxicações exógenas como de notificação compulsória no SINAN2525 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 104 de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. Diário Oficial da União.2011 jan. 15; Seção I. p. 38., o Ministério da Saúde da Saúde elegeu este agravo como uma das prioridades em todo o território nacional. Além das intoxicações exógenas, outros 44 agravos foram definidos na lista de doenças de notificação compulsória, o que provavelmente gera dificuldades entre os profissionais de saúde para conhecer todas as especificidades de cada notificação.

CONCLUSÃO

O estudo revelou subnotificação dos casos de intoxicação. A maioria das notificações são de quadros agudos (tentativas de suicídio), enquanto que as estimativas da Organização Internacional do Trabalho apontam que a maior parte dos casos de intoxicação é crônica. Apesar de subnotificados e da limitação do banco de dados, o perfil epidemiológico mostra que trabalhadores ocupados na agricultura é um importante grupo acometido.

Os três sistemas de informações apresentaram incompletude de dados essenciais para o monitoramento e vigilância da população exposta a agrotóxicos, relacionados às características dos casos de intoxicação (ocupação, escolaridade) e da intoxicação (relação com o trabalho, local de exposição).

As duas inconsistências evidenciadas no SINAN ("Local de ocorrência da exposição" versus "A exposição/contaminação foi decorrente do trabalho/ocupação?"; "Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT)" versus "A exposição/contaminação foi decorrente do trabalho/ocupação?") revelam o desconhecimento dos profissionais de saúde sobre a interação dessas variáveis e sua importância para a identificação de agravos relacionados à saúde do trabalhador.

Os dados gerados sobre intoxicações por agrotóxicos, além de não terem capacidade de subsidiar as ações, revelam desinteresse do setor saúde em enfrentar este problema ambiental e de saúde pública.

É necessário maior controle na comercialização de agrotóxicos, com maior exigência de receituário agronômico e combate ao contrabando, dificultando o acesso da população a estas substâncias e, consequentemente, diminuindo as tentativas de suicídio e casos de intoxicação.

Ações para o fortalecimento do preenchimento das fichas de notificação por intoxicação exógena são urgentes para qualificar a base de dados para que gere informação, melhorando a completitude e consistência das informações. Além do incremento na qualidade, são necessárias ações para aumentar o número de casos notificados. Busca ativa de casos e ações de educação permanente junto a profissionais de saúde para diagnóstico de intoxicações crônicas são estratégias que podem gerar aumento de notificações.

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  • Fonte de financiamento: nenhuma

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jul-Sep 2015

Histórico

  • Recebido
    24 Out 2013
  • Revisado
    06 Nov 2014
  • Aceito
    02 Fev 2015
Associação Brasileira de Pós -Graduação em Saúde Coletiva São Paulo - SP - Brazil
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