RESUMO:

Estudos vêm mostrando uma possível associação das doenças bucais no período gestacional com o nascimento pré-termo (NPT) e o baixo peso ao nascer (BPN). Esses desfechos perinatais parecem se associar com defeitos de desenvolvimento do esmalte (DDE) na dentição decídua, que, por sua vez, parecem predispor ao desenvolvimento futuro de lesões de cárie nas crianças. Assim, é relevante a inclusão de variáveis de saúde bucal do binômio mãe/filho nos estudos de coorte para a compreensão de como esses fatores se associam. Os objetivos deste estudo são: 1) verificar se existe associação entre doenças da cavidade bucal da gestante e o NPT; 2) testar a hipótese de associação entre desfechos perinatais e defeitos de esmalte/cárie dentária nas crianças; 3) analisar se existem associações entre desfechos perinatais e distúrbios de erupção dentária nas crianças; 4) construir modelos teóricos para estudo das iniquidades sociais como fator comum entre os desfechos perinatais e condições bucais. Utilizou-se abordagem integrada e colaborativa entre duas cidades brasileiras com condições socioeconômicas contrastantes: São Luís, MA; e Ribeirão Preto, SP - estudo BRISA (Brazilian Birth Cohort Studies, Ribeirão Preto-São Luís ). Duas coortes foram avaliadas: uma iniciada ao nascimento, representativa da população de nascidos vivos; e outra iniciada no pré-natal. Os participantes foram reavaliados a partir do início do segundo ano de vida. Espera-se que estas coortes contribuam para fomentar o desenvolvimento e consolidação de pesquisas de seguimento, de base populacional, no Brasil.

Palavras-chave:
Estudos epidemiológicos; Nascimento prematuro; Saúde bucal; Doenças periodontais; Cárie dentária; Esmalte dentário.

INTRODUÇÃO

O nascimento pré-termo (NPT) tem relevância global por aumentar as taxas de morbimortalidade neonatal. Sua incidência parece estar aumentando¹1. Kramer MS. The epidemiology of low birthweight. Nestle Nutr Inst Workshop Ser 2013; 74: 1-10., sendo que a taxa global foi estimada em 9,6%, em 2005²2. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal R, et al: National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet2012; 379(9832): 2162-72, e 11,08%, em 2010, acometendo países menos desenvolvidos, mas também os países ricos³3. Kramer MS. The epidemiology of adverse pregnancy outcomes: an overview. J Nutr 2003; 133(5 Suppl 2): 1592S-6S.. Dentre os mecanismos pelos quais os fatores de risco se relacionam com o NPT, tem sido relevante a hipótese de que infecções maternas, incluindo as de origem bucal⁴4. Shanthi V, Vanka A, Bhambal A, Saxena V, Saxena S, Kumar SS. Association of pregnant women periodontal status to preterm and low-birth weight babies: A systematic and evidence-based review. Dent Res J (Isfahan) 2012; 9(4): 368-80., poderiam desencadear respostas inflamatórias na mãe ou no feto e gerar uma cascata de eventos que resultariam no NPT. Estudos mostram que a doença periodontal (DP) parece se associar ao NPT⁴4. Shanthi V, Vanka A, Bhambal A, Saxena V, Saxena S, Kumar SS. Association of pregnant women periodontal status to preterm and low-birth weight babies: A systematic and evidence-based review. Dent Res J (Isfahan) 2012; 9(4): 368-80., além da cárie dentária e seus agravos⁵5. Vergnes JN, Kaminski M, Lelong N, Musset AM, Sixou M, Nabet C, et al. Maternal dental caries and pre-term birth: results from the EPIPAP study. Acta Odontol Scand 2011; 69(4): 248-56.. Entretanto, há controvérsias sobre infecções bucais como fator de risco para o NPT⁴4. Shanthi V, Vanka A, Bhambal A, Saxena V, Saxena S, Kumar SS. Association of pregnant women periodontal status to preterm and low-birth weight babies: A systematic and evidence-based review. Dent Res J (Isfahan) 2012; 9(4): 368-80. ⁶6. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008; 371(9606): 75-84., com poucos estudos de coorte mostrando esta evidência⁷7. Rakoto-Alson S, Tenenbaum H, Davideau JL. Periodontal diseases, preterm births, and low birth weight: Findings from a homogeneous cohort of women in Madagascar. J Periodontol 2010; 81(2): 205-13..

Bebês pré-termo geralmente apresentam baixo peso ao nascer (BPN)¹1. Kramer MS. The epidemiology of low birthweight. Nestle Nutr Inst Workshop Ser 2013; 74: 1-10.. Estudos têm mostrado uma possível associação da DP⁷7. Rakoto-Alson S, Tenenbaum H, Davideau JL. Periodontal diseases, preterm births, and low birth weight: Findings from a homogeneous cohort of women in Madagascar. J Periodontol 2010; 81(2): 205-13. na gestação com o BPN e com defeitos de desenvolvimento do esmalte (DDE)⁸8. Pinho JR, L-Filho F, Thomaz EB, Lamy ZC, Libério SA, Ferreira EB. Are low birth weight, intrauterine growth restriction, and preterm birth associated with enamel developmental defects? Pediatr Dent 2012; 34(3): 244-8. na dentição decídua. Esses achados mostram a relevância da inclusão de variáveis de saúde bucal (SB) de mãe e filho nos estudos de coorte para a compreensão de como esses fatores se associam a diferentes desfechos. Ademais, situações de iniquidades sociais parecem ser um "pano de fundo" comum ao NPT e BPN³3. Kramer MS. The epidemiology of adverse pregnancy outcomes: an overview. J Nutr 2003; 133(5 Suppl 2): 1592S-6S. e a problemas bucais⁸8. Pinho JR, L-Filho F, Thomaz EB, Lamy ZC, Libério SA, Ferreira EB. Are low birth weight, intrauterine growth restriction, and preterm birth associated with enamel developmental defects? Pediatr Dent 2012; 34(3): 244-8., justificando que variáveis sociais e econômicas sejam incluídas como possíveis confundidores nas análises de dados das coortes que propõem estudar associações entre desfechos perinatais e as alterações bucais.

Os principais objetivos das coortes brasileiras (Brazilian Birth Cohort Studies - BRISA), que incluem variáveis de SB, são:

CARACTERÍSTICAS E METODOLOGIA

O estudo de coorte Brazilian Birth Cohort Studies, Ribeirão Preto-São Luís (BRISA) investigou novos fatores na etiologia do NPT, utilizando-se abordagem integrada e colaborativa em duas cidades brasileiras com indicadores socioeconômicos contratantes: Ribeirão Preto (RP), em São Paulo, e São Luís (SL), no Maranhão. Há duas coortes prospectivas fechadas em cada município. Em todas as quatro coortes há dados sobre as mães e seus filhos. Todos os procedimentos e instrumentos foram padronizados para as duas localidades, para permitir comparações futuras.

A primeira coorte incluiu mulheres com gestação única, de 22 a 25 semanas de idade gestacional (IG), sendo 1.447 gestantes em SL e 1.417 em RP. Destas, 1.381 (95,4%) em SL e 1.370 (96,7%) em RP foram reavaliadas por ocasião do parto. E, mais recentemente, 1.160 crianças em SL e 1.077 em RP foram novamente avaliadas a partir do segundo ano de vida. A amostra da coorte de pré-natal foi de conveniência. Em RP, as mulheres foram recrutadas a partir de um cadastro de gestantes existente no município. Em SL, as mulheres foram recrutadas em três maternidades públicas e um Centro de Saúde. Todas as gestantes tinham um exame de ultrassonografia gestacional (USG) realizada no primeiro trimestre para determinação da idade gestacional.

Nesta coorte foram realizados exames clínicos, inclusive odontológicos, e coleta de amostras biológicas da gestante - saliva, fluido crevicular gengival, sangue venoso, dentre outras. Para a coleta de informações adicionais, utilizaram-se dois questionários estruturados. O primeiro foi aplicado por meio de entrevista e era dividido em nove blocos de dados, incluindo um sobre SB; o segundo foi autoaplicado.

No pré-natal, foram avaliados os seguintes indicadores de SB: índice de placa visível (IPV); índice de cálculo (IC); índice de sangramento à sondagem (ISS) e sangramento espontâneo; presença de lesão de furca; nível de inserção clínica (NIC); profundidade clínica de sondagem (PCS); coleta de saliva e biofilme. Para avaliação da cárie dentária, foi empregado o índice CPO-D. Para classificação de infecção endodôntica, foi utilizado o índice PUFA (cárie severa com envolvimento Pulpar, Ulceração, Fístula e Abscesso).

O exame bucal das gestantes foi realizado em consultório odontológico, por seis examinadores calibrados nos diferentes índices da pesquisa, sendo a confiabilidade inter-examinador mensurada pelo coeficiente de Kappa (variaram entre 0,55 e 0,99 para ISS, alcançando 1,0 para o diagnóstico de lesão de furca). Para as variáveis quantitativas (coeficiente de correlação intraclasse - CCI (intra e inter-examinador), o CCI variou entre 0,54 a 1,0 para IPV, de 0,64 até 0,88 para NIC e de 0,58 a 0,96 para PCS).

A segunda coorte de cada município é de nascimento e de base populacional, com recrutamento de janeiro a dezembro de 2010. Foram incluídos todos os nascimentos hospitalares de residentes em RP, totalizando 7.747 nascimentos, e um a cada três em SL, totalizando 5.162 nascimentos. Em SL, a amostragem foi probabilística estratificada com sorteio sistemático. Para as entrevistas, utilizaram-se dois questionários (dados da mãe e filho). O questionário da mãe continha dados de identificação; contato; demográficos e socioeconômicos; hábitos de vida; companheiro; saúde sexual e reprodutiva; morbidades; gestação atual e do pré-natal; parto e nascimento. O questionário referente ao recém-nascido continha as seguintes seções: identificação; antropometria; e material biológico coletado.

Todas as crianças foram recrutadas para reavaliação quando completaram um ano de idade (entre 13 e 30 meses). Em SL, foram feitos 3.304 acompanhamentos dos lactentes e de suas mães (coorte de nascimento) e a 1.160 lactentes na coorte do pré-natal. Em RP, foram reavaliadas 4.182 crianças (1.077 da coorte do pré-natal).

Alguns procedimentos foram executados em crianças com NPT e/ou com BPN e/ou gemelares, e em parte das nascidas a termo. Os indicadores de SB coletados são: IPV, ISS, sangramento à escovação, índice de DDE modificado. O sistema internacional de avaliação e detecção de cáries (ICDAS-II) e o critério de Nyvad foram utilizados para avaliar cárie dentária. Além disso, investigou-se a amamentação, hábitos bucais deletérios, qualidade da dieta, ingestão de micronutrientes e frequência de consumo de carboidratos. Foram ainda realizados exames clínicos nas crianças e nas mães, coleta de material biológico e aplicados questionários sobre dados da mãe, bem como de saúde, desenvolvimento e recordatório alimentar de 24h da criança.

DESAFIOS E LINHAS DE PESQUISA

Um dos desafios de se avaliar dados sobre saúde bucal em uma coorte médica foi o longo tempo necessário para a realização do exame odontológico, além da incerteza sobre financiamentos futuros.

Com estas coortes, alguns estudos em saúde bucal estão sendo desenvolvidos:

O estudo foi aprovado pelos Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HC-FMRP) da Universidade de São Paulo (USP) (proc. N. 4116/2008) e do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HU-UFMA) (Proc. N. 4771/2008-30) e foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Fundação de Amparo à Pesquisa e Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão (FAPEMA) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico