O desenvolvimento de novos métodos para a prevenção da infecção pelo HIV tem provocado importantes inflexões nas políticas de AIDS, a ponto de as Nações Unidas afirmarem que o mundo está diante do fim da epidemia¹1. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. 90-90-90: an ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2014. p. 33., desde que o conjunto das tecnologias disponíveis esteja amplamente acessível às populações e nas regiões mais afetadas pela doença. Esse otimismo é amparado pelo alto grau de proteção conferido pelos novos e tradicionais métodos preventivos²2. Kurth AE, Celum C, Baeten JM, Vermund SH, Wasserheit JN. Combination HIV prevention: significance, challenges, and opportunities. Curr HIV/AIDS Rep 2011; 8(1): 62-72. e pela possibilidade de serem utilizados em diferentes situações de exposição e por pessoas e grupos sociais com os mais diversos perfis e necessidades. Nesses trinta anos de respostas à AIDS, ainda, acumulou-se um vasto conhecimento acerca de intervenções efetivas para promover, em âmbito individual e coletivo, o acesso aos meios de prevenção, as práticas mais seguras e reduzir a incidência da infecção³3. Coates TJ, Richter L, Caceres C. Behavioural strategies to reduce HIV transmission: how to make them work better. The Lancet 2008; 372(9639): 669-84..

O novo conjunto de métodos surge em um momento crucial. Mesmo em países de renda alta e média, que ao longo dos anos desenvolveram políticas arrojadas de prevenção e cuidado, as taxas de incidência em grupos específicos se mantiveram elevadas e, muitas vezes, voltaram a crescer, demarcando um recrudescimento da epidemia⁴4. Wilson DP. HIV treatment as prevention: natural experiments highlight limits of antiretroviral treatment as HIV prevention. PLoS Med 2012; 9(7): e1001231.. É o caso de homossexuais e jovens em diferentes lugares do mundo. No Brasil, nas regiões metropolitanas do Sul e do Norte, a epidemia assume contornos alarmantes, com a prevalência na população geral podendo ultrapassar 1% em algumas das cidades dessas regiões⁵5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento Nacional de DST AIDS e Hepatites Virais. Boletim epidemiológico - AIDS e DST. Vol 1. Ano III. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.. Esses índices chegam a ser superiores a 5% em populações vulneráveis ao HIV, como prostitutas, usuários de drogas e moradores de rua, em diferentes centros urbanos do país⁶6. Malta M, Magnanini M, Mello M, Pascom AR, Linhares Y, Bastos F. HIV prevalence among female sex workers, drug users and men who have sex with men in Brazil: A Systematic Review and Meta-analysis. BMC Public Health 2010; 10(1): 317..

A experiência e o conhecimento acumulados mostram que a disponibilidade de estratégias e dispositivos preventivos é somente parte da solução dos problemas em saúde. Historicamente, a existência de medicamentos não foi suficiente para pôr fim às epidemias. A tuberculose e a hanseníase são bons exemplos. As taxas de mortalidade e incidência dessas doenças permanecem elevadas em diversas regiões, apesar da existência de tratamentos efetivos para curar e evitar a sua transmissão⁷7. Lindoso JAL, Lindoso AABP. Neglected tropical diseases in Brazil. Rev Inst Med Trop S Paulo 2009; 51: 247-53.. Isso ocorre porque os determinantes de uma epidemia são inúmeros. Barreiras estruturais, dificuldades de acesso aos serviços e percepções individuais são apenas alguns dos fatores que mantêm grupos sociais em condições de maior vulnerabilidade.

Para refletir sobre desafios dessa ordem no contexto da epidemia de HIV no Brasil, aRevista Brasileira de Epidemiologia reuniu, neste número especial, artigos que revisam o conhecimento acerca dos métodos de prevenção do HIV, seus limites e suas potencialidades de uso no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e suas repercussões para serviços e populações mais atingidas pela epidemia.

A revisão do grau de proteção oferecido pelos métodos biomédicos baseados no uso dos antirretrovirais (ARV) e dos métodos tradicionais, muitos dos quais desenvolvidos como resposta comunitária, é realizada nos trabalhos de Kuchenbecker e Grangeiro et al.; Kuchenbecker utiliza o número necessário para tratar (NNT) para comparar os benefícios de estratégias e métodos preventivos, mostrando que o aconselhamento e o tratamento com ARV são os que potencialmente oferecem melhores resultados na redução da incidência do HIV; Grangeiro et al. apresentam os limites e as especificidades de cada método e argumentam que a hierarquização dos mesmos com base exclusiva nos dados de eficácia limita uma política de enfrentamento da epidemia. Para eles, a oferta combinada e complementar dos métodos pode resultar em um maior impacto. A revisão de métodos preventivos é também o objeto de estudo de Dourado et al., que revisitam estudos sobre o preservativo masculino. As autoras analisam a frequência e os fatores associados ao uso de tal método preventivo na população brasileira e em grupos específicos, bem como as intervenções mais bem-sucedidas para a promoção do uso dessa tecnologia, que são aquelas voltadas à adesão e aos grupos de apoio para a negociação.

Um conjunto de trabalhos amplia o enfoque, refletindo sobre os contextos de uso e as repercussões dos novos métodos. Ferraz e Paiva mostram que não há evidências indicando desinibição das práticas sexuais em decorrência da oferta dos novos métodos, mas observam que políticas preventivas devem se ancorar na sexualidade e nos Direitos Humanos, para que necessidades de grupos vulneráveis se constituam como eixo norteador. A mobilização comunitária e o direito à decisão são retomados por Maksud et al., ao tratar dos desafios inerentes à organização e à estrutura de serviços de saúde para ofertar os novos métodos. Concluindo esse conjunto de artigos, Bastos e Veloso Filho refletem sobre as significativas transformações no cenário de consumo de drogas e seu impacto nas políticas de redução de danos.

Os novos métodos são refletidos também sob a óptica dos grupos mais atingidos pela epidemia. As especificidades das mulheres são tratadas por Villela e Barbosa, e as dos homens, por Leal et al., encerrando o universo das relações heterossexuais. Os dois trabalhos destacam que homens e mulheres representam categorias que englobam diferentes identidades. Enquanto Villela e Barbosa discutem sobre a impossibilidade de dissociar contracepção e prevenção do HIV, alertando que alguns contextos sexuais limitam a concretização de intenções preventivas, Leal et al. mostram a invisibilidade dos homens heterossexuais nas políticas e nos estudos em AIDS e a sua submissão a uma concepção que os coloca prioritariamente como a ponte entre o HIV e as mulheres. Terto Jr. utiliza da etnografia para refletir como homens homossexuais adaptam os discursos preventivos à sua realidade, aos seus desejos e às suas práticas sexuais, bem como aponta por quem, em que momento e por que novos métodos serão utilizados no contexto das homossexualidades. A literatura sobre pares sorodiscordantes é revisada por Hallal et al., que identificam quatro estratégias efetivas para reduzir o risco de infecção nesse grupo.

A Revista Brasileira de Epidemiologia presta homenagem póstuma à Gabriela Silva Leite (1951-2013), prostituta e uma das principais ativistas brasileiras dos direitos das prostitutas durante as três décadas da epidemia de AIDS no Brasil. Gabriela foi pioneira ao fundar a Rede Brasileira de Prostitutas, a organização não governamental Davida - Prostituição, Direitos Civis e Saúde e a grife de roupas Daspu, dedicada à visibilidade às causas das prostitutas a partir da moda. Gabriela é autora do texto intitulado "O Par e o Ímpar: Reflexões sobre o Potencial de Gestão de Risco para a Prevenção de DST/HIV/AIDS em Contextos de Prostituição", que é igualmente assinado por Laura Murray e Flávio Lenz, publicado como artigo especial neste fascículo. Com a franqueza e o pragmatismo que sempre lhes foram peculiares, Gabriela e seus colegas refletem sobre estratégias de prevenção para prostitutas ao mesmo tempo em que ressaltam uma das características que marcam a resposta brasileira à AIDS: os Direitos Humanos.

Em um contexto em que modelos matemáticos definem cenários nos quais a epidemia de AIDS pode ser controlada a partir de estratégias combinadas de acesso ao diagnóstico, à prevenção e ao tratamento, a coletânea de artigos aqui publicada procurou evidenciar que intervenções para aumentar a autonomia dos indivíduos e dos grupos vulneráveis diante da epidemia constituem um eixo estratégico e fundamental para o melhor uso dos métodos preventivos. Integram ações de assistência à saúde, prevenção e vigilância epidemiológica e reforçam os princípios do SUS, sem o qual o sucesso da resposta à epidemia de AIDS no Brasil poderá ser comprometido.

AGRADECIMENTOS

Ao Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, à Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e ao Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, que tiveram papel fundamental para o desenvolvimento dos trabalhos aqui publicados, realizando fóruns, seminário e dando o suporte técnico e financeiro que permitiu discutir e aprofundar os diferentes temas aqui abordados com os gestores, as lideranças de organizações não governamentais e os pesquisadores.

À Dulce Ferraz e à Gabriela Calazans, que integraram ativamente o grupo de organização e coordenação dos fóruns e do seminário de discussão dos trabalhos aqui publicados.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação