RESUMO:

Objetivo:

Descrever o perfil dos adultos que referiram diagnóstico médico de doença renal crônica (DRC), segundo variáveis selecionadas.

Métodos:

Estudo transversal em que foram incluídos indivíduos entrevistados pela Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, estudo de base populacional e domiciliar realizado no Brasil, representativo da zona rural e urbana. Foram avaliados 60.202 indivíduos com idade ≥ 18 anos que referiram diagnóstico médico de insuficiência renal crônica ou doença renal. Foi realizada estatística descritiva, incluindo cálculos de prevalências e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%).

Resultados:

A prevalência de DRC foi de 1,4% (IC95% 1,3 - 1,6), semelhantes entre os sexos; masculino: 1,4% (IC95% 1,1 - 1,6) e feminino 1,5% ((IC95% 1,3 - 1,7). A região Sul apresentou a maior frequência desse indicador (2,1%; IC95% 1,6 - 2,7). A prevalência de tratamento dialítico dentre as pessoas com diagnóstico médico autorreferido de DRC foi de 7,4% (IC95% 4,4 - 10,3), sendo maior no sexo masculino (12,4%; IC95% 6,5 - 18,3) e não houve diferença entre as faixas etárias e os níveis de escolaridade. DRC foi referida por 8,9% (IC95% 3,5 - 14,3) dos pardos, sem diferença entre as raças/cor da pele.

Conclusão:

Esses resultados revelam os diversos aspectos da DRC no país. Observou-se que a distribuição foi desigual, onerando principalmente os de menor escolaridade, o que demanda maior investimento em programas de saúde para o enfrentamento dessa enfermidade. Dessa forma, esses dados permitem direcionar o planejamento de políticas públicas voltadas à prevenção dessa doença e à promoção da saúde.

Palavras-chave:
Insuficiência renal crônica; Análise de dados; Inquéritos epidemiológicos; Epidemiologia descritiva; Prevalência; Autorrelato.

INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) é um problema de saúde pública mundial com aumento progressivo da sua incidência e prevalência. Além disso, a DRC apresenta uma evolução desfavorável para os indivíduos afetados e custo elevado, afetando todos os aspectos da saúde das pessoas: físico (aumento da carga de doença cardiovascular, da morbidade e da mortalidade), social (baixa qualidade de vida, perdas de produtividade e emprego) e psicológico (pressões familiares e transtornos mentais)¹1. Hamer RA, El Nahas AM. The burden of chronic kidney disease. BMJ 2006; 332(7541): 563-4. ²2. Chen CK, Tsai YC, Hsu HJ, Wu IW, Sun CY, Chou CC, et al. Depression and suicide risk in hemodialysis patients with chronic renal failure. Psychosomatics 2010; 51(6): 528-528.e6. ³3. Johansen KL, Chertow GM, Kutner NG, Dalrymple LS, Grimes BA, Kaysen GA. Low level of self-reported physical activity in ambulatory patients new to dialysis. Kidney Int. 2010; 78(11): 1164-70..

A DRC culmina na doença renal crônica terminal (DRCT) ou estágio final de doença renal (EFDR), quando há perda progressiva e irreversível da função renal, um desfecho de saúde grave e de alto custo econômico e social, que exige terapia renal substitutiva na forma dialítica (hemodiálise e diálise peritoneal) ou transplante para a manutenção da vida. Em países desenvolvidos, a DRCT é um dos grandes responsáveis pelos custos dos sistemas de saúde, com crescimento anual nos programas de diálise oscilando entre 6 e 12% nas duas últimas décadas, e com perspectivas de aumento, especialmente nos países em desenvolvimento⁴4. Eggers PW. Has the incidence of end-stage renal disease in the USA and other countries stabilized? Curr Opin Nephrol Hypertens 2011; 20(3): 241-5..

Diante disso, a Organização Mundial de Saúde tem estimulado os países a implementarem a vigilância para doenças crônicas não transmissíveis e seus fatores de risco modificáveis em comum, como a hipertensão e o diabetes, que no caso das DRC são os principais fatores associados ao seu desenvolvimento⁵5. Armstrong T, Bonita R. Capacity building for an integrated noncommunicable disease risk factor surveillance system in developing countries. Ethn Dis 2003; 13(2 Suppl 2): S13-8. ⁶6. Romão Júnior JE. Doença renal crônica: definição, epidemiologia e classificação. J Bras Nefrol 2004; 26(3): 1-3. ⁷7. Oliveira MB, Romao Junior JE, Zatz R. End-stage renal disease in Brazil: epidemiology, prevention, and treatment. Kidney Int Suppl 2005; (97): S82-6.. A Sociedade Internacional de Nefrologia também tem estimulado a implementação de políticas públicas voltadas ao desenvolvimento de estratégias de rastreamento e prevenção da doença renal, dentre elas destacam-se as abordagens multiprofissionais e ações educativas para a população⁸8. Ruggenenti P, Remuzzi G. Kidney failure stabilizes after a two-decade increase: impact on global (renal and cardiovascular) health. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2(1): 146-50..

Saran et al.⁹9. Saran R, Hedgeman E, Huseini M, Stack A, Shahinian V. Surveillance of chronic kidney disease around the world: tracking and reining in a global problem. Adv Chronic Kidney Dis 2010; 17(3): 271-81. descrevem a necessidade do desenvolvimento de um sistema de vigilância de DRC abrangente, com coleta sistemática de dados, fundamental para o estabelecimento da carga da doença, prevenção e monitoramento de programas de intervenção, bem como análise e divulgação de dados epidemiológicos de pacientes com insuficiência renal crônica em fase não terminal e em tratamento renal substitutivo no país, para que seja possível melhor planejamento da assistência e melhor efetividade do tratamento.

Os estudos epidemiológicos de base populacional são úteis para se conhecer a distribuição dos fatores de risco para uma doença. Contudo, ainda são poucas as experiências descritas na literatura sobre medidas efetivas de vigilância e screening para DRC¹⁰10. Hallan SI, Dahl K, Oien CM, Grootendorst DC, Aasberg A, Holmen J, et al. Screening strategies for chronic kidney disease in the general population: follow-up of cross sectional health survey. BMJ 2006; 333(7577): 1047. ¹¹11. de Jong PE, van der Velde M, Gansevoort RT, Zoccali C. Screening for chronic kidney disease: where does Europe go? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(2): 616-23.. Observa-se a existência de iniciativas mundiais de monitoramento da DRC por meio de registros eletrônicos de saúde vinculados a programas de prevenção, tratamento e controle da doença renal, tendo como estratégias-chave: a sensibilização, a conscientização e a disseminação do conhecimento desse tema, seus fatores de risco e suas complicações.

Em face à necessidade de conhecimento sobre a real situação epidemiológica da DRC no Brasil, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) realizada nos anos de 2003 e 2008 investigou a prevalência autorreferida dessa doença, que foi de 1,65 e 1,25% entre os adultos (≥ 18 anos), respectivamente¹²12. Barros MB, Francisco PM, Zanchetta LM, César CL. [Trends in social and demographic inequalities in the prevalence of chronic diseases in Brazil. PNAD: 2003- 2008]. Cien Saude Colet. 2011; 16(9): 3755-68. Portuguese.. Para dar continuidade a esse monitoramento e contribuir para o conhecimento da ocorrência da DRC, a Pesquisa Nacional de Saúde, em 2013, ampliou o escopo de investigação incluindo, além do diagnóstico médico autorreferido, a avaliação das dosagens laboratoriais de creatinina. Os dados laboratorias ainda não estão disponíveis, mas no futuro esses resultados permitirão conhecer a prevalência da DRC por meio de medidas bioquímicas, segundo a classificação dos estádios, independentemente da causa subjacente.

No presente estudo apresentaremos o perfil epidemiológico de adultos (≥ 18 anos) que autorreferiram serem portadores de DRC.

MÉTODOS

Este estudo foi realizado com base nos dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), inquérito populacional realizado no ano de 2013. A amostragem foi executada por conglomerado em três estágios, cujos setores censitários ou conjunto de setores foram as unidades primárias; os domicílios, as unidades secundárias; e os moradores adultos com idade ≥ 18 anos constituíram as unidades terciárias de amostragem. Foi entrevistado um morador adulto em cada um dos 62.986 domicílios distribuídos em todo o território brasileiro. O total de adultos que respondeu ao módulo sobre doenças crônicas e estilos de vida foi de 60.202. Informações detalhadas sobre a metodologia podem ser consultadas em publicação específica¹³13. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional de Saúde: 2013. Percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas. Rio de Janeiro: IBGE; 2014. Disponível em: ftp://ftp.ibge.gov.br/PNS/2013/pns2013.pdf. (Acessado em 22 de dezembro de 2014).. A PNS é fruto da parceria entre o Ministério da Saúde e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

Para este estudo foram selecionados os seguintes indicadores para a população adulta que refere diagnóstico médico de DRC:

Foram calculados também os intervalos de confiança de 95% (IC95%) das prevalências supracitadas por sexo, idade, raça/cor e nível de instrução para o Brasil e regiões. Foi utilizado o software Stata versão 11.0 para análise dos dados com o comando svy paraamostragem complexa. A PNS foi aprovada na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, sob o parecer número 328.159, de 26 de junho de 2013.

RESULTADOS

Dentre os adultos entrevistados, a prevalência de autorrelato de diagnóstico médico de DCR foi de 1,4% (IC95% 1,3 - 1,6), sendo estatisticamente semelhantes entre os sexos: masculino, 1,4% (IC95% 1,1 - 1,6) e feminino, 1,5% ((IC95% 1,3 - 1,7), conforme a Tabela 1. A prevalência de autorrelato de diagnóstico médico de DRC aumentou com a idade, sendo mais elevada a partir dos 60 anos, e foi maior entre aqueles sem instrução e com nível fundamental incompleto (2,1%; IC95% 1,7 - 2,4). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nas prevalências de autorrelato de diagnóstico médico de DRC segundo raça/cor. A região Sul apresentou a maior prevalência desse indicador (2,1%; IC95% 1,6 - 2,7) (Tabela 1).

A prevalência de tratamento dialítico entre aqueles que referiram diagnóstico médico de DRC ou DRCT na população adulta foi de 7,4% (IC95% 4,4 - 10,3), sendo maior no sexo masculino (12,4%; IC95% 6,5 - 18,3). Não houve diferença estatisticamente significativa entre as faixas etárias e os níveis de escolaridade (Tabela 2). O DRCT foi referido por 8,9% (IC95% 3,5 - 14,3) dos pardos, sem diferença estatisticamente significativa entre as raças/cor da pele. Não foram verificadas diferenças estatisticamente significativas entre as regiões nesse indicador. O percentual de pessoas de 18 anos ou mais de idade que referiram diagnóstico médico de DRC e grau intenso ou muito intenso de limitações nas atividades habituais devido à doença foi de 11,9% (IC95% 8,2 - 15,5), estatisticamente semelhante em ambos os sexos, em todas as faixas etárias, níveis de escolaridade, cor/raça, zona urbana e rural, e região (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Embora essa doença seja relevante em termos de magnitude e transcendência, existem poucas experiências descritas na literatura sobre medidas efetivas de vigilância e screening para a DRC. Observa-se que existem muitas estratégias e iniciativas mundiais de monitoramento da DRCT por meio de registro eletrônico de saúde vinculados a programas de prevenção, tratamento e controle da doença renal, tendo como estratégias-chave a sensibilização, a conscientização e a disseminação do conhecimento desse tema, seus fatores de risco e suas complicações, com vistas a reduzir o impacto da doença renal na saúde da população¹⁰10. Hallan SI, Dahl K, Oien CM, Grootendorst DC, Aasberg A, Holmen J, et al. Screening strategies for chronic kidney disease in the general population: follow-up of cross sectional health survey. BMJ 2006; 333(7577): 1047. ¹¹11. de Jong PE, van der Velde M, Gansevoort RT, Zoccali C. Screening for chronic kidney disease: where does Europe go? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(2): 616-23..

A maior experiência de monitoramento autorreferido descrita é a dos Estados Unidos, onde a vigilância da DRC é realizada por diversas organizações, nacionais e regionais, que estão comprometidas com a tarefa de enfrentar a DRC no seu país. Destacamos o monitoramento da DRC em estágios mais ou menos avançados por meio do National Health and Nutrition Examination Survey , entre 1999 e 2004, envolvendo uma amostra representativa da população com 20 anos de idade ou mais (n = 13.233). O estudo encontrou uma prevalência da DRC de 13% nos estádios 1 a 4, determinada com base na presença de albuminúria persistente (> 30 mg/g) e diminuição na taxa de filtração glomerular (TFG) estimada usando a equação abreviada do estudo Modification of Diet in Renal Disease ¹⁴14. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of chronic kidney disease and associated risk factors: United States, 1999-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56(8): 161-5. ¹⁵15. Rao MV, Qiu Y, Wang C, Bakris G. Hypertension and CKD: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2004. Am J Kidney Dis 2008; 51(4 Suppl 2): S30-7..

Outros países fazem, em sua maioria, o monitoramento somente da DRCT por meio de registros de diálises e realização de transplantes. Destacamos o European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA), o mais antigo registro de DRC no mundo, criado em 1965, coletando dados sobre DRC através dos registos renais nacionais e regionais da Europa; na América Latina e Caribe, destacamos o monitoramento da Sociedade Latino-Americana de Nefrologia e Diálise Hipertensão e o Registro de Transplante(SLANH), criado em 1991 com o objetivo de coletar informações e produzir relatórios sobre a incidência, prevalência de DRCT e terapia renal substitutiva (TRS) na região¹⁶16. Kramer A, Stel V, Zoccali C, Heaf J, Ansell D, Grönhagen-Riska C, et al. An update on renal replacement therapy in Europe: ERA-EDTA Registry data from 1997 to 2006. Nephrol Dial Transplant 2009; 24(12): 3557-66. ¹⁷17. Fernández-Cean J, González-Martínez F, Schwedt E, Mazzuchi N. Renal replacement therapy in Latin America. Kidney Int 2000; 57: S55-9..

No Brasil, esse monitoramento do autorrelato iniciou por meio da PNAD em 2003¹²12. Barros MB, Francisco PM, Zanchetta LM, César CL. [Trends in social and demographic inequalities in the prevalence of chronic diseases in Brazil. PNAD: 2003- 2008]. Cien Saude Colet. 2011; 16(9): 3755-68. Portuguese.. Nesse estudo, a prevalência de autorrelato de diagnóstico médico de DRC foi referido de 1,4% dos adultos, correspondendo a 2.080.000 de brasileiros. Foi observada uma relação positiva entre a frequência desse indicador e o aumento da idade, todavia, a relação foi inversa com a escolaridade utilizada como a proxy de nível socioeconômico.

Embora neste estudo o nível socioeconômico não tenha demonstrado relevância, cabe ressaltar que DRC afeta desproporcionalmente os pobres e socialmente desfavorecidos, uma situação que poderá se agravar nas próximas décadas. Estudos têm demonstrado que o baixo nível socioeconômico está associado com microalbuminúrica, macroalbuminúria, TGF reduzida, perda progressiva de função renal, DRCT e acesso ao transplante renal¹⁸19. Merkin SS, Coresh J, Diez Roux AV, Taylor HA, Powe NR. Area socioeconomic status and progressive CKD: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Kidney Dis 2005; 46(2): 203-13. ¹⁹19. Merkin SS, Coresh J, Diez Roux AV, Taylor HA, Powe NR. Area socioeconomic status and progressive CKD: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Kidney Dis 2005; 46(2): 203-13.. Países desenvolvidos e em desenvolvimento têm apresentado associações semelhantes. Digno de nota é que a carga global de DRC já é maior em países em desenvolvimento em relação aos países desenvolvidos, e, devido à epidemia de diabetes, hipertensão e doença cardiovascular, essa carga crescerá rapidamente nesses países de baixa renda²⁰20. Arogundade FA, Barsoum RS. CKD prevention in Sub-Saharan Africa: a call for governmental, nongovernmental, and community support. Am J Kidney Dis 2008; 51(3): 515-23. ²¹21. Barsoum RS. End-stage renal disease in the developing world. Artif Organs 2002; 26(9): 735-6..

Barros et al.¹²12. Barros MB, Francisco PM, Zanchetta LM, César CL. [Trends in social and demographic inequalities in the prevalence of chronic diseases in Brazil. PNAD: 2003- 2008]. Cien Saude Colet. 2011; 16(9): 3755-68. Portuguese. compararam os resultados obtidos na PNAD de 2003 e 2008 segundo estratos sociais definidos pelo nível de escolaridade e pela filiação ou não a plano privado de saúde. Esse estudo demonstrou que houve uma redução (-25%) da prevalência de autorrelato de diagnóstico médico de DCR no país no período. No entanto, foram observadas maiores razões de prevalência entre os estratos de menor e maior escolaridade, para autorrelato de diagnóstico médico de DRC autorreferido, refletindo as magnitudes de desigualdades dessa doença. No presente estudo, observou-se que essa diferença ainda permanece no Brasil.

A maior prevalência de autorrelato de diagnóstico médico de DCR na região Sul do país pode ser resultante da maior disponibilidade de serviços de saúde, facilitando o acesso ao diagnóstico. Contudo, De Moura et al.²²22. de Moura L, Prestes IV, Duncan BB, Thome FS, Schmidt MI. Dialysis for end stage renal disease financed through the Brazilian National Health System, 2000 to 2012. BMC Nephrol 2014; 15: 111. analisando uma série histórica da DRCT para as regiões brasileiras no período de 2000 a 2012, verificaram um discreto aumento na incidência de DRCT em todas as regiões, exceto na região Sul, o que pode refletir o diagnóstico precoce nessa região, evitando a falência renal.

O aumento da prevalência de adultos que referiram diagnóstico médico de DRCT entre os homens e nas faixas etárias acima de 60 anos para ambos os sexos é um padrão de ocorência de acometimento dessa doença, semelhante aos descritos por estudos brasileiros que avaliaram a distribuição dos tratamentos dialícos no país, e em estudos internacionais em países de média e alta renda²¹21. Barsoum RS. End-stage renal disease in the developing world. Artif Organs 2002; 26(9): 735-6. ²²22. de Moura L, Prestes IV, Duncan BB, Thome FS, Schmidt MI. Dialysis for end stage renal disease financed through the Brazilian National Health System, 2000 to 2012. BMC Nephrol 2014; 15: 111. ²³23. Cherchiglia ML, Machado EL, Szuster DAC, Andrade EIG, Acúrcio FA, Caiaffa WT, et al. Perfil epidemiológico dos pacientes em terapia renal substitutiva no Brasil, 2000-2004. Rev Saúde Pública 2010; 44(4): 639-49. ²⁴24. Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Watanabe Y, dos Santos DR. Brazilian Chronic Dialysis Survey 2013: trend analysis between 2011 and 2013. J Bras Nefrol 2014; 36(4): 476-81..

Foi observada maior prevalência de autorrelato de diagnóstico médico de DCR entre os indivíduos que se declararam pardos. Segundo Scialla et al.²⁵25. Scialla JJ, Appel LJ, Astor BC, Miller ER 3rd, Beddhu S, Woodward M. Net endogenous acid production is associated with a faster decline in GFR in African Americans. Kidney Int 2012; 82(1): 106-12., as pessoas da raça/cor da pele negra (pretos e pardos) são mais propensos a desenvolver DRCT devido à maior frequência de casos de glomerulonefrite, hipertensão e nefropatia diabética nesses indivíduos.

Ressalta-se que, neste estudo, 16 em cada 100 adultos com nível superior referiram diagnóstico médico de DRC e estavam fazendo hemodiálise ou diálise. Esses dados sugerem desigualdades de acesso e problemas na qualidade da atenção para DRCT, especialmente quanto aos aspectos de escolaridade, gênero, região geográfica e raça/cor da pele, entretanto no estudo atual, não foi possível confirmar esse achado, o que em parte reflete o pequeno número de eventos encontrados na população geral.

A DRCT contribui para perdas funcionais com comprometimento da independência e autonomia, muitas vezes tornando os indivíduos enfermos dependentes parciais ou totais dos cuidados de outra pessoa²⁶26. Belasco AG, Sesso R. Burden and quality of life of caregivers for hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2002; 39(4): 805-12., causando prejuízos nos estados de saúde física, mental, funcional, bem-estar geral, interação social e satisfação dos indivíduos em tratamento dialítico. Um aspecto que deve ser considerado neste trabalho foi a possibilidade de pesquisar os dados referentes aos graus de intensidade das limitações nas atividades habituais devido à DRC, sendo que aproximadamente 12% dos adultos referiram limitação de grau intenso ou muito intenso.

CONCLUSÃO

Em suma, a DRC é um importante problema global de saúde pública, tem um peso importante na mortalidade, apresenta elevada comorbidade relacionada a doenças cardiovasculares, hipertensão arterial sistêmica, anemia, suscetibilidade à infecção, hepatite tipo B e C, doenças ósseas, desnutrição e outras causas menos definidas. A maioria das pessoas afetadas mundialmente não tem acesso à TRS, a distribuição é desigual, onerando principalmente os mais pobres, o que demanda maior investimento em programas de saúde para o enfrentamento da DRC, incluindo seu monitoramento, prevenção primária e linha de cuidado integral.

Como limitação do estudo, cita-se o coeficiente de variação elevado, dificultando conclusões mais aprofundadas sobre prováveis fatores associados. Além disso, o uso de medidas autorreferidas, pois trata apenas dos casos que apresentam diagnóstico médico.

Os dados apresentados mostraram os diversos aspectos da DRC no Brasil e ilustram a importância de ações de enfrentamento para esse agravo. Para tanto, é fundamental a criação e manutenção de um sistema nacional de informações, análise e divulgação de dados epidemiológicos de pacientes com DRC no país. Além disso, é preciso planejar ações de prevenção primária e secundária da DRC e desenvolver estratégias de avaliação dos programas implementados.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico