Programação fetal e alterações metabólicas em escolares: metodologia de um estudo caso-controle

Jackeline Christiane Pinto Lobato Antonio José Leal Costa Pauline Lorena Kale Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti Maria Cristina Caetano Kuschnir Luis Guillermo Coca Velarde Antonio Cláudio Lucas da Nóbrega Beni Olej Luciana de Barros Duarte Moyses Szklo Sobre os autores

RESUMO:

Objetivo:

Descrever a metodologia de um estudo sobre associações entre crescimento intrauterino restrito (CIUR) e prevalência de sobrepeso, obesidade e hipertensão arterial em escolares.

Métodos:

O estudo, conduzido em dois estágios, foi desenvolvido em 2 escolas municipais de Niterói (RJ) de junho a dezembro de 2010, sendo elegíveis todos os escolares de 6 a 14 anos. O primeiro estágio consistiu em um inquérito nutricional e de potenciais fatores de risco. Foram aplicados questionários aos responsáveis e adolescentes. Concomitantemente, foram selecionados os participantes de um estudo caso-controle, com casos prevalentes definidos como todos os escolares que apresentaram excesso de peso (Z-score de índice de massa corporal -IMC/idade/sexo > +1,00). O grupo controle consistiu em uma amostra aleatória da população de estudo do inquérito, o que permitiu o cálculo de razões de prevalências. Foram realizados bioimpedância elétrica, exames de sangue, ultrassonografia da carótida e entrevistas. As variáveis proxy de CIUR foram definidas a partir de informações sobre peso ao nascer (PN) e idade gestacional (IG). Adicionalmente, foram coletadas informações sobre os dois primeiros anos de vida dos escolares a partir de seus prontuários médicos.

Resultado

s: Entre os 1.040 escolares elegíveis, participaram do estudo 795 escolares (76,4%). A taxa de retorno do questionário enviado para os responsáveis foi de 85,1%. Para o estudo caso-controle, 62,5% (n = 363) dos selecionados participaram, resultando em uma razão caso:controle de 1:1,8. Foram localizados 55,8% (n = 444) dos prontuários, dos quais em 65,7% (n = 292) foram coletadas informações dos primeiros anos de vida.

Conclusão:

O presente estudo permitirá a análise de múltiplos desfechos e exposições relacionados ao CIUR e alterações metabólicas.

Palavras-chave:
Obesidade; Retardo do crescimento fetal; Doenças metabólicas; Criança; Adolescente; Peso ao nascer.

INTRODUÇÃO

A crescente prevalência de obesidade tem exigido esforços contínuos para seu controle e prevenção, uma vez que, somada ao conjunto de fatores de risco cardiovascular, tais como hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia e resistência à insulina, aumenta a morbimortalidade da população11. World Health Organization (WHO). Population-based prevention strategies for childhood obesity: report of a WHO forum and technical meeting. Geneva: WHO; 2009. p. 15-7..

A hipótese da programação fetal postula que o ambiente encontrado antes do nascimento ou na infância modula o controle fisiológico e a homeostase que poderão resultar em maior susceptibilidade a doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no curso da vida22. Barker DJP. Fetal Origins of Coronary Heart Disease. BMJ 1995; 311(15): 171-74.. A trajetória de peso na infância também está associada ao excesso de peso e à síndrome metabólica33. Victora CG, Sibbritt D, Horta BL, Lima RC, Cole T, Wells J. Weight gain in childhood and body composition at 18 years of age in Brazilian males. Acta Pædiatr 2007; 96(2): 296-300.,44. Nader PR, O'Brien M, Houts R, Bradley R, Belsky J, Crosnoe R, Friedman S, Mei Z, Susman EJ; National Institute of Child Health and Human Development Early Child Care Research Network. Identifying risk for obesity in early childhood. Pediatrics 2006; 118(3): e594-601.,55. Lawlor DA, Smith GD, Clark H, Leon DA. The associations of birth weight, gestational age and childhood BMI with the type 2 diabetes: findings from the Aberdeen Children of the 1950s cohort. 2006. Disponível em: http://www.springerlink.com/content/v0u667xr5gn72434/. (Acesso em 21 de setembro de 2006).
http://www.springerlink.com/content/v0u6...
,66. Bismarck-Nasr EM, Frutuoso MFP, Gamabardella AMD. Efeitos tardios do baixo peso ao nascer. Rev Bras Desenvolv Hum 2008; 1(18): 98-103., porém com diferenças entre as populações. No início do século atual, a hipótese do "fenótipo econômico"77. Hales CN, Barker DJ, Clark PM, Cox LJ, Fall C, Osmond C, et al. Fetal and infant growth and impaired glucose tolerance at age 64. BMJ 1991; 303(6809): 1019-22. considera que as crianças desnutridas tiveram uma adaptação ainda in utero para poupar energia e, caso viessem a ser expostas a um ambiente com muita oferta energética, estariam sob maior risco de desenvolver a obesidade e outras doenças crônicas. Para prevenção dessas doenças seria importante atuar nos períodos críticos da vida, a fim de evitar a "programação" de futuros indivíduos obesos, bem como prevenir a exposição a outros fatores de risco ao longo da vida que podem ser mais deletérios se o indivíduo sofreu desnutrição intrauterina88. Victora CG, Barros FC, Horta BL, Martorell R. Short-term benefits of catch-up growth for small-for-gestational-age infants. Int J Epidemiol 2001; 30(6): 1325-30..

Existem lacunas do conhecimento sobre a programação fetal, principalmente nos países em desenvolvimento. Adicionalmente, o crescimento pós-natal e a situação socioeconômica perinatal devem ser analisados nos estudos do curso da vida. O estudo "Associação entre o peso ao nascer e prevalência de sobrepeso, obesidade e hipertensão arterial em escolares no município de Niterói, RJ", fundamentado na hipótese da programação fetal, objetivou investigar as associações entre proxy do crescimento intrauterino restrito (CIUR), componentes da síndrome metabólica e a espessura das artérias carótidas considerando-se as trajetórias de crescimento e socioeconômica.

METODOLOGIA

Foi realizado um inquérito sobre o estado nutricional e a pressão arterial de estudantes de 6 a 14 anos de idade e informações perinatais e até 2 anos de idade foram recuperadas. Estudantes com excesso de peso, considerados casos, e uma amostra de todos os participantes do inquérito foram selecionados para um estudo caso-controle. O Quadro 1 apresenta os procedimentos realizados em todas as etapas.

Quadro 1:
Componentes dos questionários aplicados aos responsáveis e aos adolescentes e nas investigações de prontuários e os procedimentos realizados nas três etapas do estudo "Associação entre o peso ao nascer e prevalência de sobrepeso, obesidade e hipertensão arterial em escolares no município de Niterói, RJ".

Primeira etapa: inquérito

O inquérito foi realizado de junho a dezembro de 2010. Para prevalências conjuntas de sobrepeso e obesidade esperadas de 15% na faixa de 6 a 14 anos, com uma margem de erro de 5% e um nível de confiança de 99,9%, a amostra necessária foi estimada em 544 escolares. Foram selecionadas duas escolas municipais do primeiro ao nono ano do ensino fundamental, localizadas em áreas de menor risco de violência e adscritas no Programa Médico de Família (PMF) havia, pelo menos, 14 anos.

A estatura e o peso foram medidos, respectivamente, utilizando-se um estadiômetro portátil, com aproximação de 0,5 cm, e uma balança digital calibrada com capacidade máxima de 150 kg e precisão de 100 g, utilizando técnicas padronizadas2525. Gordon CC, Chumlea WC, Roche AF. Stature recumbent length and weight. In: Lohman TG, Roche AF, Martorell R. Anthropometric standardization reference manual. Champaign Illinois: Human Kinetics Books; 1988. p. 3-8.. A estatura foi medida duas vezes e reiniciava-se a medição caso houvesse uma diferença maior que 0,5 cm. Com base nos escores-Z de índices de massa corporal (IMC: kg/estatura em m2) para idade e sexo, calculados pelo programa WHOANTROPLUS, os escolares foram classificados como: baixo peso (Z < -2,00), eutrófico (-2,00 ≤ Z ≤ +1,00), sobrepeso (+1,01 ≤ Z ≤ +2,00) e obeso (Z > +2,00)2626. De Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyan A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ 2007; 85: 660-7..

A pressão arterial foi medida duas vezes, com intervalo de cinco minutos entre as aferições, utilizando aparelho digital. Caso a diferença entre as medidas de pressão arterial sistólica (PAS) e/ou de pressão arterial diastólica (PAD) fosse maior ou igual a 5 mmHg, era realizada uma terceira medição. Nessa situação, descartava-se a medida com o valor mais discrepante. A medida de pressão arterial (PA) final foi composta pelas médias das duas medidas de PAS e PAD. Foram classificadas como normais medidas de PA inferiores ao percentil 90 (P90) das distribuições de PAS ou PAD segundo sexo e idade, normal alta entre P90 e P95 e alta acima do P951616. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents. Pediatrics. 2004; 114(S2): 555-76..

Questionários de autopreenchimento, totalizando 125 perguntas sobre hábitos de vida, foram aplicados aos estudantes de 10 a 14 anos no horário de aula (Quadro 1). Os responsáveis receberam um questionário de autopreenchimento, desenvolvido pelos pesquisadores, no qual constavam 43 questões relativas à gestação, ao nascimento e ao crescimento dos escolares (Quadro 1), que poderia ser preenchido na escola ou no domicílio.

Segunda etapa: estudo caso-controle

Concomitantemente ao inquérito foi selecionada a amostra do estudo caso-controle em que o grupo controle foi uma amostra aleatória dos participantes, com um intervalo máximo de 15 dias entre as 2 etapas.

Os casos foram definidos como os escolares que apresentaram excesso de peso (Z > +1,00) no inquérito. A fim de se determinar as razões de prevalências, o grupo controle consistiu em uma amostra aleatória dos escolares participantes do inquérito, incluindo os casos, estratificados por idade (6 a 9/10 a 14 anos) e escola, observando-se uma razão de casos e controles de 1:2. Quando a população que serve de base à amostra é a população de estudo total, a razão de chances resulta na razão de prevalências, a saber:

A chance na população total de estudo - (a/c) ÷ [(a+b)/(c+d)] - foi estimada pela sua amostra aleatória2727. Szklo M. Population-based cohort studies. Epidemiol Rev 1998; 20: 81-90., conforme observado no Quadro 2.

Quadro 2:
Tabela de contingência de um estudo caso-controle e respectivas medidas de associação.

Os escolares eram agendados para comparecer acompanhados preferencialmente pela mãe, em jejum de 12 horas, inatividade física e, para as meninas, fora do período menstrual. Novas aferições antropométricas e de PA foram realizadas, sem o conhecimento daquelas obtidas no inquérito. Os responsáveis também tiveram peso e estatura aferidos. Foram realizadas duas medidas de bioimpedância elétrica.

Amostras de sangue foram coletadas e processadas na Unidade de Pesquisa Clínica (UPC), estocando-se duas alíquotas de plasma em freezer .

A medida da espessura das camadas íntima e média das carótidas (em mm) realizada bilateralmente foi calculada como a média das medidas obtidas em três localizações - artéria carótida interna, artéria carótida comum e bifurcação da carótida2424. Lande MB, Carson NL, Roy J, Meagher C. Effects of childhood primary hypertension on carotid intima media thickness: a matched controlled study. Hypertension 2006; 48: 40-4..

O diagnóstico ecográfico de esteatose hepática foi baseado na presença de imagem hiperecogênica do parênquima hepático, quando comparado ao parênquima renal na linha axilar média2323. Saverymuttu SH, Joseph AE, Maxwell JD. Ultrasound scanning in the detection of hepatic fibrosis and steatosis. Br J Med 1986; 292: 13-5..

Ao final, foram realizadas separadamente as entrevistas sobre hábitos de vida com os responsáveis e os estudantes de 10 a 14 anos (Quadro 1). Os questionários de autopreenchimento e as entrevistas levavam, em média, 40 minutos para sua realização.

Os escolares participaram de dois encontros (um na escola e outro na UPC) e os responsáveis participaram de um encontro na UPC.

Terceira etapa: dados secundários

Informações sobre gravidez, parto, aleitamento materno, introdução de alimentos e crescimento até os dois anos de idade dos participantes do inquérito foram obtidas de prontuários médicos nas unidades públicas de saúde de Niterói e a partir do relacionamento com o banco de dados do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), no período de 1996 a 2004. Nessa etapa, foi possível obter dados de peso nos dois primeiros anos de vida dos escolares, para avaliação da associação entre recuperação do crescimento (catch up ) daqueles bebês nascidos pequenos para idade gestacional (PIGs) e estado nutricional e marcadores metabólicos na idade atual.

Proxies da desnutrição intrauterina

Os dados sobre peso ao nascer (PN) e idade gestacional (IG) foram obtidos de diferentes fontes, de forma a garantir a qualidade da informação acerca da exposição principal.

Quando disponíveis o PN e a IG exatos, o CIUR será definido como PN abaixo do percentil 10 esperado segundo IG, específico por sexo2828. Adams MM, Alexander GR, Kirby RS. Birth Weight, Gestational Duration, and Fetal Growth. In: Adams MM, Alexander GR, Kirby RS, Wingate MS, editors. Perinatal Epidemiology for Public Health Practice. New York: Springer; 2009. p. 225-71.. Quando disponível a IG categórica, independentemente da apresentação do PN, será utilizada a definição simplificada de CIUR, restrita aos não prematuros: PN inferior a 2.500 g com 37 semanas ou mais de gestação2929. Kiely JL, Brett KM, Yu S, Rowley DL. Low birth weight and intrauterine growth retardation. In: Wilcox LS, Marks HS, eds. From Data to Action: CDC's Public Health Surveillance for women, Infants and Children. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 1994. p. 185-2029..

Alternativamente, PN controlado pela IG (ambas variáveis contínuas) poderá ser utilizado.

A escolha da proxy de desnutrição intrauterina está sob a dependência da completude e da confiabilidade das informações sobre PN e IG, do tipo das respectivas variáveis (categórica ou contínua) e da população de estudo eleita para análise, do inquérito ou do estudo caso-controle.

Controle de qualidade

Realizou-se um estudo piloto em junho e julho de 2010. Não foram necessárias alterações de protocolo nem encontradas diferenças significativas entre as populações dos estudos piloto e principal, optando-se pela adição da amostra piloto ao estudo, aumentando, assim, o seu poder estatístico.

A equipe de campo foi composta por profissionais de saúde treinados, monitorados e avaliados regularmente pelos pesquisadores principais. A qualidade das medições antropométricas foi avaliada segundo o protocolo de Norton & Olds3030. Norton K, Olds T. Antropométrica: um livro sobre medidas corporais para o esporte e cursos da área de saúde. Porto Alegre: Artmed; 2005. e por meio de análises de concordância entre as aferições realizadas nas duas primeiras etapas. Os exames de imagens foram realizados de acordo com os procedimentos do estudo Metabolic Alterations Reggio Calabria Adolescents (M.A.RE.A.).

Os dados foram processados com dupla digitação e armazenados em bancos de dados desenvolvidos no programa Census and Survey Processing System3131. Census and Survey Processing System - CSPRO, version 4.0. Washington: International Programs Center, U.S. Census Bureau; 2010.. Utilizou-se o programa Stata , versão 12.0.

Considerações éticas

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (Parecer nº 77-2008).

RESULTADOS

Eram elegíveis 1.040 escolares matriculados no ano de 2010. Participaram do estudo 795 escolares (76,4%) cujos responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Figura 1).

Figura 1:
Fluxograma do estudo contendo o número de participantes em cada etapa do estudo "Associação entre o peso ao nascer e prevalência de sobrepeso, obesidade e hipertensão arterial em escolares no município de Niterói, RJ".

A taxa de retorno do questionário enviado para casa aos responsáveis foi de 85,1% (n = 676).

Dos 581 escolares selecionados para o estudo caso-controle, 62,5% (n = 363) compareceram à UPC do Hospital Universitário Antônio Pedro, resultando em uma razão caso:controle de 1:1,8 (Figura 1).

Foi possível localizar os prontuários de 55,8% (n = 444) de todos os escolares aferidos nas escolas, dos quais 65,7% (n = 292) foram coletadas informações dos primeiros anos de vida.

DISCUSSÃO

Nos estudos sobre programação fetal, o longo intervalo entre a exposição e os desfechos no curso da vida aumenta a probabilidade de perdas de seguimento e de problemas de confundimento. Outra limitação é a escassez de informações, tanto sobre a exposição quanto sobre potenciais fatores de confundimento3232. Matthew W. Gillman, Epidemiological challenges in studying the fetal origins of adult Disease. Paediatr Perinat Epidemiol 2005; 19(S1): 1., contornada no presente estudo pela obtenção dos registros perinatais e até os dois anos de idade disponíveis nos prontuários médicos, além das informações obtidas pelos responsáveis.

Entre as limitações do presente estudo tem-se o tamanho da amostra, o qual diminui o poder estatístico das associações avaliadas. Por se tratar de uma amostra de duas escolas, a sua representatividade é possivelmente restrita, particularmente em relação às estimativas de prevalência, mas não necessariamente em relação às medidas de associação2727. Szklo M. Population-based cohort studies. Epidemiol Rev 1998; 20: 81-90..

Dado o intervalo entre a exposição principal (CIUR) e os desfechos (6 a 14 anos), deve-se considerar a possibilidade de viés de informação, principalmente em relação à validade das informações referentes ao início da vida dos estudantes. Os registros de prontuários médicos e a recuperação de dados a partir do SINASC, estratégias promissoras para os estudos sobre programação fetal, visam a minorar tais problemas.

Ao longo dos anos o SINASC tem demonstrado ser uma importante ferramenta epidemiológica em função da melhoria na cobertura e qualidade de suas informações. O registro do PN no SINASC apresenta alta confiabilidade, quando comparado aos registros nos prontuários médicos (coeficiente de correlação intraclasse = 0,97), sendo uma excelente fonte de dados para identificar nascidos com baixo peso3333. Theme Filha MM, da Gama SGN, da Cunha CB, Leal MC. Confiabilidade do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos Hospitalares no Município do Rio de Janeiro, 1999-2001. Cad Saúde Pública 2004; 20 (Suppl 1): S83-91.. No presente estudo foram utilizadas diferentes fontes de variáveis proxy de CIUR, sendo possível optar por marcadores como PIG, restritos ou não aos nascidos a termo2929. Kiely JL, Brett KM, Yu S, Rowley DL. Low birth weight and intrauterine growth retardation. In: Wilcox LS, Marks HS, eds. From Data to Action: CDC's Public Health Surveillance for women, Infants and Children. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 1994. p. 185-2029.. A escolha do marcador acarretará maior ou menor erro de aferição da exposição principal, tendo em vista os diferentes momentos de coleta da informação, ao nascimento (SINASC) e atual. O uso apenas da informação sobre PN é outra opção3434. Chen W, Srinivasan SR, Hallman DM, Berenson GS. The relationship between birth weight and longitudinal changes of blood pressure is modulated by beta-adrenergic receptor genes: the Bogalusa Heart Study. J Biomed Biotechnol 2010: 543514..

Informações como escolaridade materna ao nascimento e atual e peso ao nascer, crescimento pós-natal, na infância ou adolescência permitirão avaliar as trajetórias socioeconômicas e nutricionais, relevantes nos estudos do curso de vida.

A metodologia de seleção dos controles na segunda etapa merece destaque, configurando-os como uma amostra da população de estudo recrutada no inquérito, o que permite o cálculo de razões de prevalência em vez de razões de chances de prevalência2727. Szklo M. Population-based cohort studies. Epidemiol Rev 1998; 20: 81-90.. Sabe-se que a razão de chances estimada quando o desfecho apresenta prevalência elevada (como no caso do excesso de peso) pode levar a uma interpretação incorreta da magnitude da associação em função do built-in bias3535. Szklo M, Nieto FJ. Epidemiology beyond the basics. 3rd ed. Ontario: Jones & Bartlett Learning; 2014..

A estocagem de amostras de sangue possibilitará a avaliação de fatores de risco relacionados à obesidade e a outras DCNT não considerados inicialmente.

CONCLUSÃO

Face ao cenário mundial de elevada carga de doenças relacionadas às DCNT, ações de prevenção precoce se fazem necessárias. Espera-se que o estudo sirva de base para investigações futuras, com amostras maiores e/ou outros desenhos, em que serão avaliadas associações entre medidas de aterosclerose subclínica e restrição do crescimento intrauterino com fatores metabólicos. Em suma, o presente estudo permitirá a análise de múltiplas exposições e desfechos relacionados ao CIUR, à programação fetal, às alterações metabólicas e aos fatores de risco para DCNT em uma faixa etária pouco estudada e em um país em desenvolvimento.

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  • Fonte de financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) ― (Edital MCT/CNPq nº 15/2007 ― Universal) e Bolsa Pós-Doutorado Júnior (PDJ) a JCPL (Processo nº 151359/2013-0), Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) ― encomenda vertical do DECITFINEP (Projeto Ref. 0436/08), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) (Edital nº 04/2008) ― apoio às instituições de pesquisa sediadas no Rio de Janeiro e Bolsa de Doutorado nota 10 a JCPL (Processo nº E-26/100.438/2011), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) ― Bolsa de Doutorado a JCPL (2009/2010).

Histórico

  • Recebido
    10 Nov 2014
  • Aceito
    28 Ago 2015
  • Publicação
    Jan-Mar 2016
Associação Brasileira de Pós -Graduação em Saúde Coletiva São Paulo - SP - Brazil
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