RESUMO:

Objetivo:

Identificar e descrever casos de sífilis congênita e materna notificados e não notificados em uma cidade brasileira de médio porte.

Métodos:

Trata-se de estudo descritivo e retrospectivo que avaliou 214 prontuários de gestantes e recém-nascidos (RNs). Iniciou-se com identificação das fichas de notificação epidemiológica, seguida de busca ativa nas maternidades, avaliando-se todos os prontuários que apresentavam sorologia não treponêmica positiva e prontuários do serviço de referência em infectologia, na cidade de Montes Claros, Minas Gerais, no período de 2007 a 2013. As definições de casos seguiram as recomendações do Ministério da Saúde (MS) no Brasil e as variáveis foram descritas utilizando-se frequências absoluta e relativa. Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Universidade Estadual de Montes Claros).

Resultados:

De 214 prontuários avaliados, foram identificados 93 casos de sífilis materna e 54 casos de sífilis congênita. As gestantes analisadas foram, predominantemente, de cor parda, apresentando ensino médio/superior, com faixa etária entre 21 e 30 anos e estado civil solteira. Considerando acompanhamento pré-natal das gestantes com sífilis, observou-se predomínio do diagnóstico tardio, após o parto ou a curetagem; a totalidade dos respectivos tratamentos foi considerada inadequada, segundo o MS. Dos RNs de gestantes com sífilis, a maioria não foi referenciada para acompanhamento pediátrico. Apenas 6,5% dos casos de sífilis em gestantes foram notificados; em relação à forma congênita, esse valor foi de 24,1%.

Conclusão:

Persistindo a transmissão vertical, verificam-se sinais de que a qualidade da atenção pré-natal e neonatal deve ser reestruturada.

Palavras-chave:
Gravidez; Sífilis; Sífilis congênita; Cuidado pré-natal; Saúde pública; Treponema pallidum.

INTRODUÇÃO

A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica causada pela espiroqueta Treponema pallidum , de evolução crônica e muitas vezes assintomática, que tem como principais formas de transmissão as vias sexual e vertical¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. 52 p. (Série Manuais nº 62).^,22. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. 8. ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. 448 p. (Série B. Textos Básicos de Saúde).. Apresenta-se nas formas adquirida e congênita, sendo a congênita de notificação compulsória desde a divulgação da Portaria nº 542/1986, e a gestante, desde 2005²2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. 8. ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. 448 p. (Série B. Textos Básicos de Saúde).^,33. Brasil. Portaria n° 542/1986. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, 24 de Dezembro de 1986; Seção 1, p. 19827.. A forma adquirida da sífilis subdivide-se em precoce e tardia, dependendo do tempo de infecção e do grau de infectividade. A sífilis congênita apresenta-se de forma variável, desde assintomática, em 70% dos casos, até formas mais graves¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. 52 p. (Série Manuais nº 62).^,44. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST/AIDS. Protocolo para prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis: manual de bolso. Brasília: Ministério da Saúde; 2007. 190 p.^,55. São Paulo. Serviço de Vigilância Epidemiológica. Coordenação de DST/Aids- SP. Informe Técnico Institucional. Secretaria de Estado de Saúde-SES-SP. Sífilis congênita e sífilis na gestação. Rev Saúde Pública 2008; 42(4): 768-72..

No mundo, observa-se que a sífilis é uma infecção reemergente, como verificado na Itália e nos Estados Unidos da América, chamando a atenção para a necessidade de rastreamento para todas as gestantes durante o pré-natal e tratamento em tempo hábil, com o objetivo de conter a infecção congênita⁶6. Tridapalli E, Capretti MG, Reggiani ML, Stronati M, Faldella G. Italian Neonatal Task Force of Congenital Syphilis for The Italian Society of Neonatology- Collaborative Group. Congenital syphilis in Italy: a multicentre study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97(3): 211-3.^,77. Mattei PL, Beachkofsky TM, Gilson RT, Wisco OJ. Syphilis: a reemerging infection. Am Fam Physician 2012; 86(5): 433-40.. Na América Latina, na África e em países da Ásia permanece elevada sua incidência e seu controle tem como foco a assistência pré-natal⁸8. Valdemarra J, Zacarías F, Mazin R. Maternal syphilis and congenital syphilis in Latin America: big problem, simple solution. Rev Panam Salud Publica 2004; 16(3): 211-7.^,99. Deperthes BD, Meheus A, O'Reilly K, Broutet N. Maternal and congenital syphilis programmes: case studies in Bolivia, Kenya and South Africa. Bull World Health Organ 2004; 82(6): 410-6..

No Brasil, segundo o Ministério da Saúde (MS), ao ano, 50 mil parturientes têm o diagnóstico de sífilis, com prevalência variando de 1,1 a 11,5%, em função da assistência pré-natal e do grau de instrução materna. O resultado é que, ao ano, aproximadamente 12 mil nascidos vivos têm sífilis congênita no Brasil¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. 52 p. (Série Manuais nº 62).^,1010. De Lorenzi DRS, Fiaminghi LC, Artico GR. Transmissão vertical da sífilis: prevenção, diagnóstico e tratamento. Femina 2009; 37(2): 83-90.. O controle da sífilis no Brasil faz parte das metas do Pacto pela Saúde e a Organização Mundial de Saúde (OMS) projeta a eliminação da sífilis congênita até 2015²2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. 8. ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. 448 p. (Série B. Textos Básicos de Saúde).. Mesmo com essa projeção, em várias regiões do Brasil identificam-se estudos que verificam as dificuldades no controle dessa infecção. No Ceará, a dificuldade no tratamento do parceiro culmina com tratamento inadequado¹¹11. Campos ALA, Araújo MAL, Melo SP, Gonçalves MLC. Epidemiologia da sífilis gestacional em Fortaleza, Ceará, Brasil: um agravo sem controle. Cad Saúde Pública 2010; 26(9): 1747-55.. Em Belo Horizonte e Belém do Pará, fica evidente o predomínio de jovens com pré-natal ausente ou incompleto¹²12. Rodrigues CS, Guimarães MDC. Grupo Nacional de Estudo sobre Sífilis Congênita. Positividade para sífilis em puérperas: ainda um desafio para o Brasil. Rev Panam Salud Publica 2004; 16(3): 168-75.^,1313. Sanz SM, Guinsburg R. Prevalência de soropositividade para sífilis e HIV em gestantes de um Hospital Referência Materno Infantil do Estado do Pará. Rev Para Med 2008; 22(3): 1-11..

Tais indicadores sugerem a baixa qualidade do pré-natal no país e o desinteresse por parte dos profissionais de saúde quanto ao diagnóstico e ao tratamento da doença¹¹11. Campos ALA, Araújo MAL, Melo SP, Gonçalves MLC. Epidemiologia da sífilis gestacional em Fortaleza, Ceará, Brasil: um agravo sem controle. Cad Saúde Pública 2010; 26(9): 1747-55.^,1212. Rodrigues CS, Guimarães MDC. Grupo Nacional de Estudo sobre Sífilis Congênita. Positividade para sífilis em puérperas: ainda um desafio para o Brasil. Rev Panam Salud Publica 2004; 16(3): 168-75.^,1414. Araújo CL, Shimmizu HE, Sousa AIA, Hamann EM. Incidência da sífilis congênita no Brasil e sua relação com a Estratégia Saúde da Família. Rev Saúde Pública 2012; 46(3): 479-86.^,1515. Donalísio MR, Freire JB, Mendes ET. Investigação da sífilis congênita na micorregião de Sumaré, Estado de São Paulo, Brasil - desvelando a fragilidade do cuidado à mulher gestante e ao recém-nascido. Epidemiol Serv Saúde 2007; 16(3): 165-73.^,1616. Guinsburg R, Santos AMN. Critérios diagnósticos e tratamento da sífilis congênita. São Paulo: Departamento de Neonatologia, Sociedade Brasileira de Pediatria; 2010. (Documento Científico).^,1717. Saraceni V, Guimarães MHFS, Theme Filha MM, Leal MC. Mortalidade perinatal por sífilis congênita: indicador da qualidade da atenção à mulher e à criança. Cad Saúde Pública 2005; 21(4): 1244-50.^,1818. Lima MG, Ribeiro GS, Santos RFR, Barbosa GJA. Incidência e fatores de risco para sífilis congênita em Belo Horizonte, Minas Gerais, 2001-2008. Ciênc Saúde Coletiva 2013; 18(2): 499-506.. Estudo realizado entre profissionais de saúde na cidade do Rio de Janeiro indica falta de conhecimento e familiaridade com relação aos protocolos nacionais de controle da sífilis, além de dificuldade de abordagem de doenças sexualmente transmissíveis (DST), configurando a necessidade de educação continuada para melhoria da assistência¹⁹19. Domingues RM, Saraceni V, Hartz ZM, Leal MdoC. Congenital syphilis: a sentinel event in antenatal care quality. Rev Saúde Pública 2013; 47(1): 147-56..

Deve-se lembrar de que a sífilis congênita é considerada, em termos epidemiológicos, indicador da qualidade da assistência pré-natal de uma população²⁰20. Pires ON, Pimentel ZNS, Santos MVS, Santos WA. Vigilância epidemiológica da sífilis na gravidez no centro de saúde do bairro Uruará-área verde. J Bras Doenças Sex Transm 2007; 19(3-4): 162-5.^,2121. De Lorenzi DRS, Madi JM. Sífilis Congênita como Indicador de Assistência Pré-natal. Rev Bras Ginecol Obstet 2001; 23(10): 647-52., garantindo que todas as gestantes tenham acesso adequado ao pré-natal²⁰20. Pires ON, Pimentel ZNS, Santos MVS, Santos WA. Vigilância epidemiológica da sífilis na gravidez no centro de saúde do bairro Uruará-área verde. J Bras Doenças Sex Transm 2007; 19(3-4): 162-5.^,2222. Araújo MAL, Freitas SCR, Moura HJ, Gondin APS, Silva RM. Prevalence and factors associated with syphilis in parturient women in Northeast, Brasil. BMC Public Health 2013; 13: 206.^,2323. Caddy SC, Lee BE, Sutherland K. Pregnancy and neonatal outcomes of women with reactive syphilis serology in Alberta, 2002 to 2006. J Obstet Gynaecol Can 2011; 33(5): 453-9.. O tratamento adequado da gestante infectada é o melhor método de prevenção da sífilis congênita¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. 52 p. (Série Manuais nº 62).^,22. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. 8. ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. 448 p. (Série B. Textos Básicos de Saúde).^,44. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST/AIDS. Protocolo para prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis: manual de bolso. Brasília: Ministério da Saúde; 2007. 190 p.^,2424. Saraceni V, Miranda AE. Relação entre a cobertura da Estratégia Saúde da Família e o diagnóstico de sífilis na gestação e sífilis congênita. Cad Saúde Pública 2012; 28(3): 490-6.^,2525. Haroon S, Sithembiso V, Yasmin G, Nike A, Richard S, Omella L. The prevention and management of congenital syphilis: an overview and recommendations. Bull World Health Organ 2004; 82(6): 424-30.^,2626. Araújo EC, Costa KSG, Silva RS, Azevedo VNGA, Lima FAS. Importância do pré-natal na prevenção da Sífilis Congênita. Rev Para Med 2006; 20(1): 47-51..

A sífilis, nas formas congênita e na gestante, é de notificação compulsória, sendo obrigatória sua realização por profissionais de saúde, sendo que sua inobservância confere infração à legislação de saúde. Mas, mesmo assim, a subnotificação é frequente, como verificado em estudos realizados em Palmas (TO) e no Estado de São Paulo, em que por meio da busca ativa verificou-se o triplo de casos identificados, em comparação com os notificados⁵5. São Paulo. Serviço de Vigilância Epidemiológica. Coordenação de DST/Aids- SP. Informe Técnico Institucional. Secretaria de Estado de Saúde-SES-SP. Sífilis congênita e sífilis na gestação. Rev Saúde Pública 2008; 42(4): 768-72.^,2727. Komka MR, Lago EG. Sífilis congênita: notificação e realidade. Scientia Médica 2007; 17(4): 205-11.^,2828. São Paulo. Secretaria de Estado de Saúde. Centro de Referência DST-AIDS. A vigilância epidemiológica no Estado de São Paulo. Boletim Epidemiológico DST/AIDS 2004; 6: 2-19..

Considerando o impacto da sífilis congênita na assistência em saúde pública e a necessidade de seu controle, este estudo investigou os casos de sífilis congênita e materna notificados e não notificados na cidade de Montes Claros, norte de Minas Gerais, a fim de identificar pontos vulneráveis da assistência obstétrica e neonatal.

MÉTODO

Este estudo epidemiológico retrospectivo e descritivo investigou os casos de sífilis congênita e materna notificados e não notificados na cidade de Montes Claros, norte de Minas Gerais, no período de janeiro de 2007 a julho de 2013. O município é referência macrorregional de saúde no Estado, abrangendo um total de 361.915 habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE, 2010), prestando assistência materno-infantil por meio de três maternidades públicas, sendo duas delas de alto risco e uma de risco habitual. Para inclusão no estudo, foram considerados casos de sífilis na gestante e congênita, segundo as recomendações do MS²2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. 8. ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. 448 p. (Série B. Textos Básicos de Saúde)..

Sífilis na gestante: se houver evidência clínica da doença e/ou sorologia não treponêmica reagente (com qualquer titulação), mesmo na ausência de resultado de teste treponêmico, realizada no pré-natal, no momento do parto ou na curetagem. Sífilis congênita:

As fichas de notificação do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) totalizaram em 6 casos de sífilis em gestantes e 13 da forma congênita. Suspeitando-se da subnotificação, partiu-se para busca ativa nas três maternidades públicas de Montes Claros (MG), por meio de sorologias não treponêmicas positivas de todos os pacientes internados e posterior busca no serviço de infectologia pediátrica, nesse mesmo período. Foram identificados 214 prontuários com diagnóstico de sífilis, e, a partir dos critérios de exclusão, foram contabilizados 93 casos em gestantes e 54 casos em neonatos. Destaca-se que as notificações de gestantes não foram coincidentes com as de recém-nascidos (RNs), e, ainda, que do total citado de casos, estão incluídos os notificados.

Foram excluídos adultos do gênero masculino, mulheres fora do ciclo gravídico puerperal, residentes em outros municípios e casos coincidentes (casos repetidos atendidos em locais diferentes), gestante ou RN notificados e atendidos nesses hospitais.

A descrição das variáveis foi realizada utilizando-se as frequências absoluta e relativa. As variáveis analisadas foram: número de consultas, escolaridade, tratamento da gestante, estado civil, faixa etária, início do pré-natal e idade gestacional do diagnóstico. Para investigar a associação entre as características maternas e a infecção congênita dos RNs, foram utilizados os testes do χ² e de Fisher, assumindo um nível de significância de 5%. Para essa análise, as variáveis foram dicotomizadas, sendo: número de consultas (6 ou mais, menos de 6/não realizado), escolaridade (analfabeto/ensino fundamental, ensino médio/superior), tratamento da gestante (sim/incompleto, não realizado), estado civil (casada/união estável, solteira), faixa etária (menor que 20 anos, 20 anos ou mais), início do pré-natal (1° trimestre, tardio/não realizado), idade gestacional do diagnóstico (1° trimestre, tardio/não realizado). Os dados coletados foram analisados por meio do programa estatístico SPSS^(r), versão 19.0, para Windows.

O estudo foi autorizado pelas instituições participantes e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIMONTES, com parecer n° 226-740.

RESULTADOS

Considerando as gestantes, observou-se que a maior parte delas (44,1%) possuía escolaridade de ensino médio incompleto até ensino superior completo. Com relação à cor de pele, 63,4% se autorreferiram como pardas. A faixa etária predominante foi entre 21 e 30 anos (50,5%), e o estado civil, solteiro (53,8%) (Tabela 1); salientando-se que todos os casos notificados foram encontrados nas demais fontes de informação.

De acordo com características da assistência pré-natal analisadas (Tabela 2), observou-se que 43% das gestantes com diagnóstico de sífilis realizaram o número mínimo de 6 consultas; aproximadamente metade dos casos (48,4%) conseguiu iniciar o acompanhamento ainda no 1° trimestre de gestação. Porém, a maioria das gestantes apresentou diagnóstico tardio no momento do parto ou da curetagem (62,4%) e, ainda, nenhum caso foi considerado adequadamente tratado segundo as recomendações do MS. Das gestantes, 33,3% não receberam nenhum tratamento, e a totalidade foi considerada inadequadamente tratada, principalmente devido ao não tratamento do parceiro (98%); observando-se nesta amostra um aumento gradual no número de casos tanto entre gestantes quanto entre RNs ao longo dos anos analisados.

Considerando as características dos RNs, nas gestantes com VDRL positivo, 25,8% dos RNs não foram testados para VDRL, 27,9% dos resultados foram positivos, 23,7%, negativos, e 16,1% evoluíram para abortamento ou natimortos; ainda, em 6,5% dos casos não havia informação sobre o exame realizado. Com relação aos demais exames complementares para investigação (hemograma, radiografia de ossos longos e exame de líquor), em 45,2% dos casos nenhum desses exames foi realizado (Tabela 3).

Em relação às características dos 54 RNs considerados com sífilis congênita, apenas 51,8% desses foram medicados conforme orientação. Da amostra, 88,9% foram assintomáticos, a maioria (88,8%) não apresentava coinfecção e mantinha peso adequado para a idade gestacional - AIG (77,8%). Com relação ao serviço de referência pediátrico, 79,6% deles não foram sequer referenciados (Tabela 4). Nenhum caso de coinfecção com HIV/AIDS foi registrado.

A Tabela 5 mostra a associação de infecção congênita e as variáveis maternas. Não foi observada associação estatisticamente significativa entre as variáveis avaliadas e a diminuição da infecção congênita. Mesmo assim, pode-se observar que entre o grupo de RNs infectados existem mais gestantes que não realizaram tratamento (35,2%) e a maioria possui diagnóstico tardio (92,6%), enquanto entre os não infectados 19,0% não realizaram tratamento algum e 77,8% apresentaram diagnóstico tardio, não havendo diferenças entre notificados e não notificados.

DISCUSSÃO

A meta de eliminação da sífilis congênita até 2015, proposta pela OMS, e de controle, estabelecida pelo MS do Brasil, está longe de ser alcançada, sendo a subnotificação um dos maiores entraves dessa realidade⁵5. São Paulo. Serviço de Vigilância Epidemiológica. Coordenação de DST/Aids- SP. Informe Técnico Institucional. Secretaria de Estado de Saúde-SES-SP. Sífilis congênita e sífilis na gestação. Rev Saúde Pública 2008; 42(4): 768-72.^,1111. Campos ALA, Araújo MAL, Melo SP, Gonçalves MLC. Epidemiologia da sífilis gestacional em Fortaleza, Ceará, Brasil: um agravo sem controle. Cad Saúde Pública 2010; 26(9): 1747-55.. Neste estudo, apenas 6,5% dos casos de sífilis em gestantes e 24,1% dos casos na forma congênita foram notificados, refletindo a fragilidade do sistema de saúde pública nacional.

A sífilis em gestantes e congênita permanece como doença a ser prevenida e controlada; no entanto, dificilmente consegue-se estabelecer um grupo de risco para a doença. Alguns estudos descrevem características mais comuns nessa população, como predomínio da cor negra e parda, escolaridade inferior a 8 anos, idade de 20 a 29 anos, início da atividade sexual precoce e estado civil solteiro¹²12. Rodrigues CS, Guimarães MDC. Grupo Nacional de Estudo sobre Sífilis Congênita. Positividade para sífilis em puérperas: ainda um desafio para o Brasil. Rev Panam Salud Publica 2004; 16(3): 168-75.^,1414. Araújo CL, Shimmizu HE, Sousa AIA, Hamann EM. Incidência da sífilis congênita no Brasil e sua relação com a Estratégia Saúde da Família. Rev Saúde Pública 2012; 46(3): 479-86.^,1717. Saraceni V, Guimarães MHFS, Theme Filha MM, Leal MC. Mortalidade perinatal por sífilis congênita: indicador da qualidade da atenção à mulher e à criança. Cad Saúde Pública 2005; 21(4): 1244-50.^,1818. Lima MG, Ribeiro GS, Santos RFR, Barbosa GJA. Incidência e fatores de risco para sífilis congênita em Belo Horizonte, Minas Gerais, 2001-2008. Ciênc Saúde Coletiva 2013; 18(2): 499-506.^,2929. Revollo R, Tinajeros F, Hilari C, García SG, Zegarra L, Díaz-Olavarrieta C, et al. Maternal and congenital syphilis four provinces in Bolivia. Salud Publica Mex 2007; 49(6): 422-8.. Guinsburg e Santos¹⁶16. Guinsburg R, Santos AMN. Critérios diagnósticos e tratamento da sífilis congênita. São Paulo: Departamento de Neonatologia, Sociedade Brasileira de Pediatria; 2010. (Documento Científico). referiram-se ao baixo nível socioeconômico, ao uso de drogas e ao abandono da escola como fatores associados, enquanto Almeida et al.³⁰30. Almeida KC, Lindolfo LC, Alcântara KC. Sífilis em gestantes atendidas em uma unidade de saúde pública de Anápolis, Goiás, Brasil. RBCA 2009; 41(3): 1814. verificaram um novo perfil de mulheres infectadas, com maior escolaridade (mais que oito anos de ensino), casadas e relatando apenas um parceiro sexual. Neste trabalho observou-se, diferentemente de alguns estudos brasileiros, predomínio de mulheres com escolaridade superior a 8 anos; ainda, verificou-se maioria parda, com idade de 21 a 30 anos e solteira. Os dados do presente estudo corroboram a favor de que a sífilis, assim como outras DST, não afeta apenas um grupo de risco específico, devendo ser fundamental a prevenção para a população em geral³¹31. Patel SJ, Klinger EJ, O'Toole D, Schillinger. Missed opportunities for preventing congenital syphilis infection in New York City. Obstet Gynecol 2012; 120(4): 882-8..

A dificuldade de prevenção da transmissão vertical permanece no entrave do diagnóstico e do tratamento precoce e adequado. Segundo Araújo et al.¹⁴14. Araújo CL, Shimmizu HE, Sousa AIA, Hamann EM. Incidência da sífilis congênita no Brasil e sua relação com a Estratégia Saúde da Família. Rev Saúde Pública 2012; 46(3): 479-86., a maioria das gestantes realizou pré-natal, mas, mesmo assim, em 38% delas somente foi possível o diagnóstico de sífilis no momento do parto ou da curetagem. De acordo com Rodrigues e Guimarães¹²12. Rodrigues CS, Guimarães MDC. Grupo Nacional de Estudo sobre Sífilis Congênita. Positividade para sífilis em puérperas: ainda um desafio para o Brasil. Rev Panam Salud Publica 2004; 16(3): 168-75., até 40% evoluem para essa perda. Alguns estudos também demonstraram esses resultados, com a realização do pré-natal conforme preconizado, mas, com a não realização dos exames de rastreamento, evidenciando a dificuldade do diagnóstico e tratamento¹¹11. Campos ALA, Araújo MAL, Melo SP, Gonçalves MLC. Epidemiologia da sífilis gestacional em Fortaleza, Ceará, Brasil: um agravo sem controle. Cad Saúde Pública 2010; 26(9): 1747-55.^,1515. Donalísio MR, Freire JB, Mendes ET. Investigação da sífilis congênita na micorregião de Sumaré, Estado de São Paulo, Brasil - desvelando a fragilidade do cuidado à mulher gestante e ao recém-nascido. Epidemiol Serv Saúde 2007; 16(3): 165-73.^,1616. Guinsburg R, Santos AMN. Critérios diagnósticos e tratamento da sífilis congênita. São Paulo: Departamento de Neonatologia, Sociedade Brasileira de Pediatria; 2010. (Documento Científico).^,1818. Lima MG, Ribeiro GS, Santos RFR, Barbosa GJA. Incidência e fatores de risco para sífilis congênita em Belo Horizonte, Minas Gerais, 2001-2008. Ciênc Saúde Coletiva 2013; 18(2): 499-506.^,2222. Araújo MAL, Freitas SCR, Moura HJ, Gondin APS, Silva RM. Prevalence and factors associated with syphilis in parturient women in Northeast, Brasil. BMC Public Health 2013; 13: 206.^,3232. Magalhães DMS, Kawaguchi IAL, Dias A, Calderon IMP. Sífilis materna e congênita: ainda um desafio. Cad Saúde Pública 2013; 29(6): 1109-20.. No presente estudo foi possível evidenciar que a maioria das gestantes fez o mínimo recomendado de seis consultas de pré-natal, com início no primeiro trimestre, mas ainda persistindo o diagnóstico tardio.

Neste estudo nenhum caso concomitante com HIV/AIDS foi verificado, porém, segundo Sanz, em casuística estudada no Pará a coinfecção é presente e crescente, sendo maior entre jovens, de baixa escolaridade, com parceiro sexual único e sem uso de preservativos¹³13. Sanz SM, Guinsburg R. Prevalência de soropositividade para sífilis e HIV em gestantes de um Hospital Referência Materno Infantil do Estado do Pará. Rev Para Med 2008; 22(3): 1-11..

Considera-se tratamento adequado da gestante quando este é realizado com penicilina, tenha sido concluído 30 dias antes do parto, utilizando dose da medicação conforme estágio da doença e o parceiro sexual seja devidamente medicado concomitantemente¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. 52 p. (Série Manuais nº 62).. O tratamento inadequado é extremamente comum, como verificado neste trabalho e por vários estudos anteriores¹¹11. Campos ALA, Araújo MAL, Melo SP, Gonçalves MLC. Epidemiologia da sífilis gestacional em Fortaleza, Ceará, Brasil: um agravo sem controle. Cad Saúde Pública 2010; 26(9): 1747-55.^,1515. Donalísio MR, Freire JB, Mendes ET. Investigação da sífilis congênita na micorregião de Sumaré, Estado de São Paulo, Brasil - desvelando a fragilidade do cuidado à mulher gestante e ao recém-nascido. Epidemiol Serv Saúde 2007; 16(3): 165-73.^,1616. Guinsburg R, Santos AMN. Critérios diagnósticos e tratamento da sífilis congênita. São Paulo: Departamento de Neonatologia, Sociedade Brasileira de Pediatria; 2010. (Documento Científico).^,1818. Lima MG, Ribeiro GS, Santos RFR, Barbosa GJA. Incidência e fatores de risco para sífilis congênita em Belo Horizonte, Minas Gerais, 2001-2008. Ciênc Saúde Coletiva 2013; 18(2): 499-506., e sua principal causa é observada em relação ao tratamento dos parceiros das gestantes. Estudo realizado por Campos et al.³³33. Campos ALA, Araújo MAL, Melo SP, Andrade RFV, Gonçalves MLC. Sífilis em parturiente: aspectos relacionados ao parceiro sexual. Rev Bras Ginecol Obstet 2012; 34(9): 397-402. investigou o motivo do não tratamento dos parceiros e verificou que eles são informados da doença e simplesmente não realizam o tratamento, questionando-se a questão cultural do adoecer no homem. Neste trabalho apenas um parceiro foi orientado quanto ao tratamento conforme registro no prontuário, mas nenhuma gestante foi considerada adequadamente tratada, visto que, para isso, deveria haver informação disponível sobre o tratamento destes parceiros)²2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. 8. ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. 448 p. (Série B. Textos Básicos de Saúde)..

Todos os RNs de gestantes com sífilis devem ser investigados para sífilis congênita. Em casos de gestantes adequadamente tratadas realiza-se apenas o teste não treponêmico (VDRL) no RN; sendo este negativo, acompanha-se o neonato, mas na impossibilidade de seguimento realiza-se tratamento com dose única de penicilina G benzatina. Nos demais casos deve-se realizar investigação com VDRL, hemograma, radiografia de ossos longos e exame do líquor, sendo o tratamento de acordo com os resultados desses exames. O seguimento pediátrico deve ser realizado com consultas mensais até o sexto mês de vida e, em seguida, a cada dois meses até o primeiro ano, VDRL trimestral, acompanhamento especializado (oftalmológico, neurológico e audiológico a cada seis meses) e exame de líquor a cada seis meses, até normalização¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. 52 p. (Série Manuais nº 62)..

Segundo Magalhães et al.³²32. Magalhães DMS, Kawaguchi IAL, Dias A, Calderon IMP. Sífilis materna e congênita: ainda um desafio. Cad Saúde Pública 2013; 29(6): 1109-20., em avaliação realizada no Distrito Federal, aproximadamente metade dos RNs realizou a radiografia de ossos longos e o exame de líquor, sendo que a totalidade das mães foi considerada inadequadamente tratada. Neste trabalho também foi verificado que dos RNs de gestantes com sífilis, 25,8% dos casos não foram realizados VDRL e em quase metade nenhum dos outros exames foi feito. Dos RNs investigados, a maioria não recebeu tratamento e era assintomática, sendo que 16,1% evoluíram para natimorto ou abortamento, corroborando outros estudos⁴4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST/AIDS. Protocolo para prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis: manual de bolso. Brasília: Ministério da Saúde; 2007. 190 p.^,55. São Paulo. Serviço de Vigilância Epidemiológica. Coordenação de DST/Aids- SP. Informe Técnico Institucional. Secretaria de Estado de Saúde-SES-SP. Sífilis congênita e sífilis na gestação. Rev Saúde Pública 2008; 42(4): 768-72.^,77. Mattei PL, Beachkofsky TM, Gilson RT, Wisco OJ. Syphilis: a reemerging infection. Am Fam Physician 2012; 86(5): 433-40..

Somente por meio de um esforço unificado, com assistência pré-natal de qualidade, exames laboratoriais em tempo hábil, tratamento do casal e conscientização de todos envolvidos, será possível alcançar o objetivo almejado de controle dessa infecção⁶6. Tridapalli E, Capretti MG, Reggiani ML, Stronati M, Faldella G. Italian Neonatal Task Force of Congenital Syphilis for The Italian Society of Neonatology- Collaborative Group. Congenital syphilis in Italy: a multicentre study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97(3): 211-3.^,1919. Domingues RM, Saraceni V, Hartz ZM, Leal MdoC. Congenital syphilis: a sentinel event in antenatal care quality. Rev Saúde Pública 2013; 47(1): 147-56.^,3131. Patel SJ, Klinger EJ, O'Toole D, Schillinger. Missed opportunities for preventing congenital syphilis infection in New York City. Obstet Gynecol 2012; 120(4): 882-8.^,3434. Magalhães DMS, Kawaguchi IAL, Dias A, Calderon IMP. A sífilis na gestação e a sua influência na morbimortalidade materno-infantil. Comun Ciênc Saúde 2011; 1(22): 43-54.^,3535. Conway JR. Recognizing and reducing the global burden of congenital syphilis: the time is now. Sex Transm Dis 2007; 34(7 Suppl): 2-4.^,3636. Milanez H, Amaral E. Por que ainda não conseguimos controlar o problema da sífilis em gestantes e recém-nascidos? Rev Bras Ginecol Obstet 2008; 30(7): 325-7.^,3737. Kupek E, Oliveira JF. Transmissão vertical do HIV, da sífilis e da hepatite B no município de maior incidência de AIDS no Brasil: um estudo populacional no período de 2002 a 2007. Rev Bras de Epidemiol 2012; 15(3): 478-87.. Devendo-se utilizar da Estratégia Saúde da Família como forma de aproximação da população, conhecendo que é uma das principais portas de entrada para os serviços de saúde, e dos agentes comunitários de saúde para busca ativa às gestantes, assim investindo na educação continuada³⁸38. Costa CC, Freitas LV, Sousa DMN, Oliveira LL, Chagas ACMA, Lopes MVO, et al Sífilis congênita no Ceará: análise epidemiológica de uma década. Rev Esc Enferm USP 2013; 47(1): 152-59.. Apenas quando isso se tornar realidade estaremos começando a cumprir as resoluções de 1948 da Organização das Nações Unidas (ONU) e da OMS e, de fato, melhorando a saúde das mulheres e das crianças. O tratamento adequado da sífilis na gestação é a única maneira de impedir a transmissão vertical e, por consequência, a infecção congênita³⁹39. De La Callen M, Cruceyra M, De Haro M, Magdaleno F, Montero MD, Aracil J, et al. Syphilis and pregnancy: Study of 94 cases. Med Clin 2013; 141(4): 141-4..

Devem-se salientar algumas limitações vigentes neste estudo, como a utilização de dados secundários, a qualidade do preenchimento dos prontuários e a utilização de diferentes fontes de pesquisa, que dificultam a coleta de todas as informações.

CONCLUSÃO

A realidade da sífilis materna e congênita na cidade de Montes Claros (MG) está longe da ideal, em que se busca o controle da doença. Os resultados evidenciam a subnotificação, um crescente no número de casos em gestantes e a persistência da transmissão vertical, sinalizando, assim, para a ausência de uma política de controle da sífilis no município.

REFERÊNCIAS

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