RESUMO:

Diante das evidências de que os homens que fazem sexo com homens são afetados de forma desproporcional pelas infecções por HIV, investigamos os fatores de risco sociodemográficos, biológicos e de comportamentos sexuais associados à infecção por HIV, na cidade de Salvador, Bahia. Este trabalho é um recorte da pesquisa nacional "Comportamento, atitudes, práticas e prevalência de HIV e Sífilis entre homens que fazem sexo com homens em 10 cidades brasileiras", que foi do tipo corte transversal e selecionou participantes via técnica Respondent Driven Sampling . Devido à prevalência do HIV ser menor do que 10% e ao reduzido tamanho da amostra (383), utilizamos regressão logística exata nas análises para medir associação entre os fatores de risco e a infecção por HIV. A prevalência do HIV foi de 6,3% (IC95% 3,9 - 8,8), e após o ajuste do modelo final, os fatores de vulnerabilidade que se associaram à infecção por HIV foram: não fez teste de sífilis na vida (OR = 3,1: IC95% 1,3 - 7,3), ter mais de 8 parceiros sexuais (OR = 3,3; IC95% 1,4 - 8,1). Este estudo mostrou a alta prevalência do HIV na amostra, em comparação a população geral, bem como confirmou a importância da realização do teste de sífilis na vida no contexto da epidemia do HIV, sendo que essa detecção precoce permite uma aproximação das ações de prevenção para DST.

Palavras-chave:
HIV; Sífilis; Populações vulneráveis; Homossexualidade masculina; Fatores de risco; Modelos logísticos

INTRODUÇÃO

O avanço da epidemia do HIV na população dos homens que fazem sexo com homens (HSH) reativou o debate sobre os fatores associados à alta prevalência do HIV nessa população em diferentes regiões do mundo¹1. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz LA, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380(9839): 367-77.. Destaca-se um crescimento mais acentuado nos países com limitações para implementar políticas sociais e de saúde orientadas pelos Direitos Humanos, principalmente em países que criminalizam as relações entre pessoas do mesmo sexo e onde a homofobia é elevada²2. Beyrer C, Sullivan PS, Sanchez J, Dowdy D, Altman D, Trapence G, et al. A call to action for comprehensive HIV services for men who have sex with men. Lancet 2012; 380(9839): 424-38.. Soma-se a isso as baixas condições socioeconômicas que a população dos HSH está frequentemente exposta e a alta prevalência de práticas sexuais de risco para as DST e HIV¹1. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz LA, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380(9839): 367-77., que favorecem um quadro de vulnerabilidade acentuado nessa população³3. Gruskin S, Tarantola D. Universal access to HIV prevention, treatment and care: assessing the inclusion of human rights in international and national strategic plans. AIDS 2008; 22(Suppl 2): S123-32..

No Brasil, a prevalência do HIV entre HSH é, aproximadamente, 22 vezes maior do que na população geral, 18 vezes maior do que na população geral de homens, e 2 vezes maior do que na população dos usuários de drogas e mulheres profissionais do sexo⁴4. Kerr LR, Mota RS, Kendall C, Pinho AA, Mello MB, Guimarães MD, et al. HIV among MSM in a large middle-income country. AIDS 2013; 27(3): 427-35.^,55. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Relatório de progresso da resposta brasileira ao HIV/AIDS (2010-2011). Brasília: Ministério da Saúde; 2012.. Esse quadro acompanha a tendência de outros países, onde o risco de infecção pelo HIV entre os HSH se mantém elevado, nos últimos anos, em comparação com outros segmentos da população¹1. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz LA, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380(9839): 367-77..

Em Salvador, Bahia, os estudos epidemiológicos no contexto da epidemia do HIV entre HSH são raros. A realização de estudos e análises locais pode contribuir com o encaminhamento de ações e intervenções nessa população específica de homens, bem como em suas redes pessoais de relacionamentos. Assim, este estudo teve como objetivo calcular a prevalência da infecção pelo HIV e investigar os fatores de risco associados a essa infecção, numa rede pessoal de relacionamentos (rede social) amostrada da população dos HSH na cidade de Salvador.

MÉTODOS

Este trabalho é um recorte da pesquisa multicêntrica "Comportamento, atitudes, práticas e prevalência de HIV e Sífilis entre homens que fazem sexo com homens (HSH) em 10 cidades brasileiras". Utilizamos os dados de Salvador, na Bahia, que foi uma das cidades dessa pesquisa. O desenho do estudo foi do tipo corte transversal e teve como população alvo os HSH residentes nesse município. Os critérios de inclusão considerados foram: homens com idade igual ou superior a 18 anos; relato de pelo menos uma relação sexual com outro homem no último ano; apresentação do cupom de recrutamento dentro do período de validade; não estar sob efeito de drogas; não se identificar como transexual ou travesti e aceitar as condições de participação no estudo, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido⁴4. Kerr LR, Mota RS, Kendall C, Pinho AA, Mello MB, Guimarães MD, et al. HIV among MSM in a large middle-income country. AIDS 2013; 27(3): 427-35..

A técnica utilizada para a seleção dos participantes, foi uma "amostragem dirigida pelo participante" (respondent driven sampling - RDS)⁶6. Heckathorn DD. Respondent-driven sampling: a new approach to the study of hidden populations. Soc Probl 1997; 44(2): 174-99.^,77. Salganik MJ, Heckathorn DD. Sampling and estimation in hidden populations using respondent-driven sampling. Sociol Methodol 2004; 34(1): 193-240., que consiste em um recrutamento de indivíduos que estão inseridos em uma mesma rede pessoal de relacionamentos ou "rede social", e que permite estimar a probabilidade de seleção a posteriori . Esse método de amostragem é indicado para acessar populações de difícil acesso⁶6. Heckathorn DD. Respondent-driven sampling: a new approach to the study of hidden populations. Soc Probl 1997; 44(2): 174-99.^,77. Salganik MJ, Heckathorn DD. Sampling and estimation in hidden populations using respondent-driven sampling. Sociol Methodol 2004; 34(1): 193-240.^,88. White RG, Lansky A, Goel S, Wilson D, Hladik W, Hakim A, et al. Respondent driven sampling: where we are and where should we be going? Sex Transm Infect 2012; 88(6): 397-9., consiste em primeiro selecionar, de forma intencional, os participantes "sementes", que iniciam o recrutamento de seus pares. Cada recrutado, por sua vez, deve recrutar outros indivíduos da sua rede, formando assim uma cadeia de recrutamento⁶6. Heckathorn DD. Respondent-driven sampling: a new approach to the study of hidden populations. Soc Probl 1997; 44(2): 174-99.^,77. Salganik MJ, Heckathorn DD. Sampling and estimation in hidden populations using respondent-driven sampling. Sociol Methodol 2004; 34(1): 193-240..

O plano amostral do estudo previu, conforme demanda pelo Ministério da Saúde e descrito no edital publicado, o recrutamento de 350 participantes em Salvador⁴4. Kerr LR, Mota RS, Kendall C, Pinho AA, Mello MB, Guimarães MD, et al. HIV among MSM in a large middle-income country. AIDS 2013; 27(3): 427-35., porém, ao efetuar o cálculo do tamanho da amostra, verificou-se a necessidade de aumentar o número de participantes nessa cidade. No total foram recrutados 394 HSH, dos quais 383 (97%) atenderam aos critérios de inclusão descritos anteriormente. A coleta de dados ocorreu entre 29 de outubro de 2008 e 30 de outubro de 2009.

Seis HSH ("sementes") foram selecionados na pesquisa formativa, via grupo focal, e iniciaram o recrutamento dos participantes que formaram a primeira onda - primeira sequência de HSH recrutados no estudo. Cada semente e demais participantes receberam três cupons numerados, na forma de convite, para entregar ao HSH da sua rede de relacionamento, e assim se estruturaram as demais ondas - sequências de recrutamento⁹9. Brignol, SMS. Estudo epidemiológico da infecção por HIV entre homens que fazem sexo com homens no município de Salvador-BA [tese de doutorado]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2013.. Posteriormente, 12 sementes foram acrescidas para substituir as que não conseguiram dar seguimento ao processo de recrutamento. Ao final do processo de amostragem, 4 sementes conseguiram dar andamento à indicação de convidados, e produziram as cadeias de recrutamento do estudo⁹9. Brignol, SMS. Estudo epidemiológico da infecção por HIV entre homens que fazem sexo com homens no município de Salvador-BA [tese de doutorado]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2013..

Os participantes compareceram a uma unidade de saúde (sede do projeto) e após verificação da validade do cupom, eram encaminhados para uma entrevista precedida da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Com o objetivo de complementar dados para este trabalho, além do questionário geral para as 10 cidades, mais 27 perguntas foram acrescentadas, abordando questões sobre a procura de cuidado médico e o uso de serviços de saúde, entre outros temas. Os HSH que aceitaram fazer o teste do HIV e sífilis foram encaminhados para o aconselhamento, que se repetia na entrega dos resultados dos exames. A aplicação desses testes e aconselhamentos seguiu as orientações e recomendações das portarias números 34 de 28/10/2005, 3.242 de 30/12/2011 do Ministério da Saúde e portarias complementares⁴4. Kerr LR, Mota RS, Kendall C, Pinho AA, Mello MB, Guimarães MD, et al. HIV among MSM in a large middle-income country. AIDS 2013; 27(3): 427-35.^,99. Brignol, SMS. Estudo epidemiológico da infecção por HIV entre homens que fazem sexo com homens no município de Salvador-BA [tese de doutorado]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2013..

A infecção pelo HIV (variável resposta) foi identificada pelo teste rápido (Rapid Check HIV-1&2 e Bio-Manguinhos HIV-1&2). Também foi utilizado o teste rápido SD Bioline Syphilis 3.0, para detecção de anticorpos para Treponema pallidum , que permite identificar a ocorrência de sífilis na vida.

As perguntas do questionário que abordavam temas fundamentais no contexto das infecções por HIV na população do estudo, mas estavam em blocos diferentes, foram agregadas e compuseram os seguintes fatores: "Contou para alguém que sente atração por homens"; "Sofreu algum tipo de discriminação no último ano e/ou xingamento na vida"; "Teve acesso a informações sobre DST e acesso a preservativos"; "Participa ou conhece alguma atividade organizada por igreja/grupo religioso/ONG HIV/Aids/Direitos Humanos"; "Classe Econômica"; e "Sintomas de DST"⁹9. Brignol, SMS. Estudo epidemiológico da infecção por HIV entre homens que fazem sexo com homens no município de Salvador-BA [tese de doutorado]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2013.. Selecionou-se, com base na literatura, as seguintes práticas sexuais de risco, no período de seis meses anteriores à entrevista⁹9. Brignol, SMS. Estudo epidemiológico da infecção por HIV entre homens que fazem sexo com homens no município de Salvador-BA [tese de doutorado]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2013.:

Potenciais fatores de risco associados com a infecção por HIV foram agrupados considerando os seguintes blocos:

Essa organização visou facilitar a comparação dos resultados encontrados com os da literatura⁹9. Brignol, SMS. Estudo epidemiológico da infecção por HIV entre homens que fazem sexo com homens no município de Salvador-BA [tese de doutorado]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2013..

Para estimar a prevalência do HIV, os dados perdidos ou indefinidos para o resultado do teste rápido foram preenchidos como negativos para essa sorologia, desde que o autorrelato informasse ser HIV negativo. Para fazer uma análise de sensibilidade desse procedimento, dois modelos de regressão foram ajustados: um considerando o resultado do teste HIV com imputação e outro sem imputação de dados. Não foram encontradas diferenças significativas entre esses modelos. É importante salientar que a ausência de informação da variável resposta (infecção pelo HIV) causa um "rompimento" na cadeia de recrutamento, o que pode causar uma sub ou superestimação da prevalência do HIV, quando se utiliza a metodologia RDS. Assim, optamos pelo modelo com a variável imputada seguindo a mesma metodologia do projeto nacional, isso também permitiu a comparabilidade dos resultados⁴4. Kerr LR, Mota RS, Kendall C, Pinho AA, Mello MB, Guimarães MD, et al. HIV among MSM in a large middle-income country. AIDS 2013; 27(3): 427-35.. As 18 sementes foram incluídas nos cálculos para evitar perdas amostrais.

O cálculo da prevalência foi efetuado pelo método convencional de contagem dos casos positivos, dividido pelo total de HSH que realizaram o teste rápido na pesquisa. Para a análise descritiva dos fatores com valores numéricos foi utilizada a média como medida de tendência central e o desvio padrão como medida de variabilidade. Para os fatores categorizados foram calculadas as frequências absolutas e relativas.

A análise do padrão de recrutamento foi realizada utilizando a medida de similaridade para a sorologia do HIV entre o recrutador e recrutado (homofilia)⁷7. Salganik MJ, Heckathorn DD. Sampling and estimation in hidden populations using respondent-driven sampling. Sociol Methodol 2004; 34(1): 193-240. (Tabela 1). O cálculo das frequências das variáveis de interesse e homofilia foram realizadas via programa RDSat-Respondent Driven Sampling Analysis Tool 6.0.1. (http://www.respondentdrivingsampling.org).

As análises, bivariada e multivariada, utilizaram regressão logística exata¹⁰10. Hosmer DW, Lemeshow S. Exact methods for logistic regression models. In. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. New York: Wiley; 2000. v. 2, p. 330-9., visto que a prevalência do HIV na amostra do estudo foi menor do que 10%, o que caracteriza o evento como raro, do ponto de vista estatístico. Além disso, o tamanho da amostra (383 HSH) produziu valores pequenos para as frequências das categorias dos fatores de risco, selecionados para as análises, o que poderia comprometer o processo de estimação para a medida de associação¹¹11. Derr RE. Performing exact logistic regression with the SAS(r) system. Asymptot Anal 2000; 254(25): 1-19..

A seleção dos fatores de risco incluídos no modelo de regressão logística final se deu a partir do nível descritivo do teste (ou valor p). Foram considerados fatores de risco as variáveis com valor p inferiores a 0,10 na análise bivariada, bem como aquelas que, independentemente da significância estatística, na literatura eram indicadas como importantes fatores associados à infecção por HIV¹1. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz LA, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380(9839): 367-77.. A estimação dos odds ratios (OR) no modelo final foi feita com intervalos ao nível de 95% de confiança (IC95%).

O programa STATA^(r) (Statistics Data Analysis , versão 12.0) foi utilizado para a análise bivariada e multivariada, sendo que os pesos amostrais RDS não foram incluídos nessas análises, pois tal uso não é previsto na metodologia de análise RDS¹²12. Volz E, Heckathorn DD. Probability based estimation theory for respondent driven sampling. J Off Stat 2008; 24(1): 79-97., e para manter o padrão das análises também não foram utilizados nas análises descritivas.

O protocolo de pesquisa foi conduzido de acordo os critérios éticos da Resolução do Conselho Nacional de Saúde 196/96 para pesquisas envolvendo seres humanos. O projeto foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética e Pesquisa do Ministério da Saúde (CONEP, protocolo nº 14494) e pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB, protocolo nº 241/2008). As autoras deste trabalho declaram que não há quaisquer conflitos de interesses relacionados à pesquisa multicêntrica descrita neste artigo.

RESULTADOS

Os 394 participantes da pesquisa foram selecionados por 18 recrutadores ou "sementes". Atenderam aos critérios de inclusão 383 HSH (97,0%), que foram incluídos na análise dos dados, destes, 92% foram recrutados por 4 sementes. O ressarcimento das despesas com lanche - ticket alimentação - não foi retirado por 22,4% dos participantes e 67,4% dos cupons distribuídos não foram resgatados - os HSH que receberam um cupom numerado de seus recrutadores não compareceram à unidade de saúde para participar da pesquisa. Mais informações sobre o recrutamento podem ser encontrados em publicações anteriores da autora e que descrevem a metodologia com mais detalhes, bem como apresentam as figuras que ilustram as cadeias de recrutamenteo⁴4. Kerr LR, Mota RS, Kendall C, Pinho AA, Mello MB, Guimarães MD, et al. HIV among MSM in a large middle-income country. AIDS 2013; 27(3): 427-35.^,99. Brignol, SMS. Estudo epidemiológico da infecção por HIV entre homens que fazem sexo com homens no município de Salvador-BA [tese de doutorado]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2013..

A prevalência da infecção por HIV entre os HSH que realizaram o teste rápido na pesquisa (94,0%) foi de 6,3% (IC95% 3,9 - 8,8) e o teste rápido de sífilis na pesquisa foi positivo para 9,7% dos HSH. O teste de HIV alguma vez na vida foi relatado por 44% dos participantes, enquanto que o teste de sífilis alguma vez na vida foi informado por 73% dos entrevistados. Além disto, 24,4% dos entrevistados relataram algum sintoma de DST no último ano (Tabela 2). Observou-se que os participantes eram predominantemente adultos jovens com idade média de 25 anos e escolaridade média equivalente ao segundo grau, ou seja, com 11 anos de estudos. A renda média familiar foi R$ 1.733,33 (aproximadamente U$ 984 na época das entrevistas), e a mediana de R$ 1.000,00 (aproximadamente U$ 568 na época), para uma média de 3 pessoas residindo na mesma moradia. A maioria dos participantes pertencia às classes econômicas C/D/E (84,3%), e era predominantemente da raça negra (91,1%) (Tabela 2).

Entre os entrevistados, 51,6% se identificaram como homossexual ou gay e 57,3% tiveram experiência com algum tipo de discriminação no último ano. O número médio de parceiros(as) sexuais foi de 8,2 nos 6 meses anteriores à data da entrevista. A média e mediana de idade da primeira relação sexual foi 14,5 e 15 anos, respectivamente. O SADER com parceiro casual foi informado por 32% dos entrevistados, e 45,1% relataram SADER com parceiro fixo (Tabela 2).

A análise da medida de similaridade (homofilia) entre recrutador e recrutado (Tabela 1), segundo a sorologia do HIV, gerou uma medida de homofilia de -0,078 entre os recrutadores HIV positivos, que também recrutaram outros HSH também com sorologia positiva e entre os recrutadores HIV negativos, recrutaram outros participantes de mesma sorologia, a homofilia foi de -0,009, próxima de 0. Porém, ao se considerar alguns fatores sociodemográficos, verificou-se que os participantes que se declararam homossexuais ou gays recrutaram participantes com mesma identidade sexual, de forma mais similar (0,48), na comparação com a similaridade de recrutamento de homens classificados como HSH e que recrutaram participantes dessa mesma categoria (0,22). Em relação à idade, o recrutamento de pares entre os participantes mais jovens (0,37) e entre os HSH com mais de 30 anos (0,25) apresentaram medidas de homofilia consideradas baixas. Padrão similar foi verificado entre o recrutamento segundo as categorias de renda. Já o recrutamento entre os participantes mais escolarizados (acima de oito anos de estudos) apresentou homofilia de 0,49 e 0,04 entre os participantes menos escolarizados recrutando participantes nessa mesma categoria. Ao considerarmos a frequência em alguns locais da sociabilidade gay para busca de parceiros sexuais, verificou-se que entre os frequentadores de bares, o recrutamento apresentou alta homofilia 0,843, diferente do padrão entre os participantes que frequentaram boates (-0,28).

Na análise bivariada (Tabela 3), nenhum fator socioeconômico se associou significativamente à infecção pelo HIV (p > 0,10). Os fatores que se associaram à infecção por HIV foram: ter mais de 8 parceiros nos últimos 6 meses (OR = 3,5; IC95% 1,4 - 8,7); primeira relação sexual antes dos 15 anos de idade (OR = 2,8; IC95% 1,1 - 7,6); ocorrência de sífilis alguma vez na vida (OR = 7,6; IC95% 2,3 - 22,9); resultado positivo do teste rápido de sífilis na pesquisa (OR = 5,2; IC95% 2,0 - 13,2), não contou para alguém que sente atração por homens (OR = 2,5; IC95% 0,9 - 8,7), mais de 8 parceiros sexuais nos 6 meses anteriores à entrevista (OR = 2,8; IC95% 1,03 - 7,5), não ter realizado teste de sífilis alguma vez na vida (OR = 2,8; IC95% 1,1 - 6,6) e não ser recebido gel lubrificante no último ano (OR = 0,3; IC95% 0,1 - 0,9).

No modelo final multivariado de regressão logística selecionado (Tabela 4), mantiveram-se associados à infecção por HIV os seguintes fatores: não ter realizado o teste de sífilis alguma vez na vida (OR = 3,5; IC95% 1,4 - 9,0) e ter mais de 8 parceiros sexuais nos 6 meses anteriores à participação neste estudo (OR = 3,0; IC95% 1,1 - 8,3). A avaliação da bondade do ajuste desse modelo foi via teste de Hosmer-Lemeshow para a bondade do ajuste¹⁰10. Hosmer DW, Lemeshow S. Exact methods for logistic regression models. In. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. New York: Wiley; 2000. v. 2, p. 330-9., que indicou a aceitação da hipótese de que o modelo encontrado apresentou um bom ajuste para os fatores presentes (valor p = 0,29; n = 353).

DISCUSSÃO

O perfil demográfico dos participantes é similar ao encontrado em outras pesquisas RDS¹³13. Dahoma M, Johnston LG, Holman A, Miller LA, Mussa M, Othman A, et al. HIV and related risk behavior among men who have sex with men in Zanzibar, Tanzania: results of a behavioral surveillance survey. AIDS Behav 2011; 15(1): 186-92.^,1414. Mizuno Y, Borkowf C, Millett GA, Bingham T, Ayala G, Stueve A. Homophobia and racism experienced by Latino men who have sex with men in the United States: correlates of exposure and associations with HIV risk behaviors. AIDS Behav 2012; 16(3): 724-35.^,1515. Carballo Diéguez A, Balan I, Dolezal C, Mello MB. Recalled sexual experiences in childhood with older partners: a study of Brazilian men who have sex with men and male to female transgender persons. Arch Sex Behav 2012; 41(2): 363-76., e outras pesquisas que usaram diferentes metodologias de recrutanto¹⁶16. Baral S, Burrell E, Scheibe A, Brown B, Beyrer C, Bekker LG. HIV risk and associations of HIV infection among men who have sex with men in peri urban Cape Town, South Africa. BMC Public Health 2011; 11(1): 766.^,1717. Chow EP, Wilson DP, Zhang L. HIV and syphilis co infection increasing among men who have sex with men in China: a systematic review and meta analysis. PLoS One 2011; 6(8): e22768.^,1818. Kaestle CE, Halpern CT, Miller WC, Ford CA. Young age at first sexual intercourse and sexually transmitted infections in adolescents and young adults. Am J Epidemiol 2005; 161(8): 774-80., tais pesquisas indicam que os HSH com esse perfil têm maior risco de infecção pelo HIV, ou seja, com renda mais baixa, com escolaridade mediana, idade próxima aos 25 anos.

A prevalência do HIV entre os HSH participantes da pesquisa (6,3%), mesmo sendo menor do que a média encontrada nas 10 cidades da pesquisa (14,2%)⁴4. Kerr LR, Mota RS, Kendall C, Pinho AA, Mello MB, Guimarães MD, et al. HIV among MSM in a large middle-income country. AIDS 2013; 27(3): 427-35., pode ser considerada alta, pois na população geral do Brasil esta medida é de 0,6%, e na população geral masculina é 0,8%. Dessa forma, a prevalência que encontramos é aproximadamente dez vezes maior⁵5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Relatório de progresso da resposta brasileira ao HIV/AIDS (2010-2011). Brasília: Ministério da Saúde; 2012., na comparação com a população geral e de homens. Verifica-se também que essa prevalência é maior na comparação com a população geral de jovens (0,12%), jovens gays (1,2%) e na população de homens trabalhadores da indústria (1,7%)⁵5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Relatório de progresso da resposta brasileira ao HIV/AIDS (2010-2011). Brasília: Ministério da Saúde; 2012.^,1919. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Pesquisa de conhecimentos, atitudes e práticas na população brasileira 2008. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.. Altas prevalências do HIV entre HSH também foram encontradas em países de média e baixa renda, em diferentes tipos de levantamentos¹1. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz LA, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380(9839): 367-77.^,1616. Baral S, Burrell E, Scheibe A, Brown B, Beyrer C, Bekker LG. HIV risk and associations of HIV infection among men who have sex with men in peri urban Cape Town, South Africa. BMC Public Health 2011; 11(1): 766.^,2020. Cáceres CF, Konda K, Segura ER, Lyerla R. Epidemiology of male same sex behaviour and associated sexual health indicators in low and middle income countries: 2003 2007 estimates. Sex Transm Infect 2008; 84(Suppl 1): i49-56.. Resultados de pesquisas RDS nessa mesma população, em diferentes países, também mostram prevalências elevadas ou ainda maiores do que as encontradas na amostra estudada¹⁵15. Carballo Diéguez A, Balan I, Dolezal C, Mello MB. Recalled sexual experiences in childhood with older partners: a study of Brazilian men who have sex with men and male to female transgender persons. Arch Sex Behav 2012; 41(2): 363-76.^,2121. Berry M, Wirtz AL, Janayeva A, Ragoza V, Terlikbayeva A, Amirov B, et al. Risk factors for HIV and unprotected anal intercourse among men who have sex with men (MSM) in Almaty, Kazakhstan. PLoS One 2012; 7(8): e43071.^,2222. Deiss RG, Brouwer KC, Loza O, Lozada RM, Ramos R, Cruz MA, et al. High risk sexual and drug using behaviors among male injection drug users who have sex with men in 2 Mexico US border cities. Sex Transm Dis 2008; 35(3): 243-9..

O autorrelato de infecção por sífilis em algum momento da vida (Já teve sífilis alguma vez na vida) associou-se à infecção por HIV. Sabe-se que a ocorrência de sífilis e outras DST ulcerativas facilitam a transmissão do HIV¹⁷17. Chow EP, Wilson DP, Zhang L. HIV and syphilis co infection increasing among men who have sex with men in China: a systematic review and meta analysis. PLoS One 2011; 6(8): e22768., associação demonstrada em vários estudos com HSH em diferentes países¹1. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz LA, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380(9839): 367-77.^,2020. Cáceres CF, Konda K, Segura ER, Lyerla R. Epidemiology of male same sex behaviour and associated sexual health indicators in low and middle income countries: 2003 2007 estimates. Sex Transm Infect 2008; 84(Suppl 1): i49-56.^,2323. Pando MA, Balán IC, Marone R, Dolezal C, Leu CS, Squiquera L, et al. HIV and other sexually transmitted infections among men who have sex with men recruited by RDS in Buenos Aires, Argentina: high HIV and HPV infection. PLoS One 2012; 7(6): e39834.^,2424. Clark JL, Konda KA, Segura ER, Salvatierra HJ, Leon SR, Hall ER, et al. Risk factors for the spread of HIV and other sexually transmitted infections among men who have sex with men infected with HIV in Lima, Peru. Sex Transm Infect 2008; 84(6): 449-54.^,2525. Zoni AC, González MA, Sjögren HW. Syphilis in the most at risk populations in Latin America and the Caribbean: a systematic review. Int J Infect Dis 2013; 17(2): e84-92.. A associação entre o número de parceiros sexuais nos seis meses anteriores à entrevista e a infecção por HIV condiz com os resultados encontrados na literatura recente, incluindo resultados similares em outras pesquisas utilizando o RDS¹³13. Dahoma M, Johnston LG, Holman A, Miller LA, Mussa M, Othman A, et al. HIV and related risk behavior among men who have sex with men in Zanzibar, Tanzania: results of a behavioral surveillance survey. AIDS Behav 2011; 15(1): 186-92.^,2121. Berry M, Wirtz AL, Janayeva A, Ragoza V, Terlikbayeva A, Amirov B, et al. Risk factors for HIV and unprotected anal intercourse among men who have sex with men (MSM) in Almaty, Kazakhstan. PLoS One 2012; 7(8): e43071.^,2222. Deiss RG, Brouwer KC, Loza O, Lozada RM, Ramos R, Cruz MA, et al. High risk sexual and drug using behaviors among male injection drug users who have sex with men in 2 Mexico US border cities. Sex Transm Dis 2008; 35(3): 243-9.^,2626. Lauby JL, Millett GA, LaPollo AB, Bond L, Murrill CS, Marks G. Sexual risk behaviors of HIV positive, HIV negative, and serostatus unknown Black men who have sex with men and women. Arch Sex Behav 2008; 37(5): 708-19.^,2727. Johnson CV, Mimiaga MJ, Reisner SL, Tetu AM, Cranston K, Bertrand T, et al. Health care access and sexually transmitted infection screening frequency among at risk Massachusetts men who have sex with men. Am J Public Health 2009; 99(Suppl 1): S187-92.. O elevado número de parceiros sexuais é um fator de risco para o envolvimento em práticas sexuais consideras de risco para infecção por HIV na população dos HSH¹1. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz LA, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380(9839): 367-77.^,1616. Baral S, Burrell E, Scheibe A, Brown B, Beyrer C, Bekker LG. HIV risk and associations of HIV infection among men who have sex with men in peri urban Cape Town, South Africa. BMC Public Health 2011; 11(1): 766.^,2828. Rocha GM, Kerr LR, de Brito AM, Dourado I, Guimarães MD. Unprotected receptive anal intercourse among men who have sex with men in Brazil. AIDS Behav 2013; 17(4): 1288-95.^,2929. Baggaley RF, White RG, Boily MC. HIV transmission risk through anal intercourse: systematic review, meta analysis and implications for HIV prevention. Int J Epidemiol 2010; 39(4): 1048-63.^,3030. Van Kesteren NM, Hospers HJ, Kok G. Sexual risk behavior among HIV positive men who have sex with men: a literature review. Patient Educ Couns 2007; 65(1): 5-20.. Embora o ponto de corte para a quantidade de parceiros sexuais varie muito nas pesquisas, neste estudo, bem como em pesquisas realizadas em diferentes países, os HSH tiveram um elevado número de parceiros sexuais nos seis meses anteriores à entrevista.

A idade da primeira relação sexual associou-se à infecção por HIV, e sabe-se que o inicio precoce de relações sexuais pode aumentar o risco de infecção por HIV e outras DST¹⁸18. Kaestle CE, Halpern CT, Miller WC, Ford CA. Young age at first sexual intercourse and sexually transmitted infections in adolescents and young adults. Am J Epidemiol 2005; 161(8): 774-80.. Além disso, comportamentos de risco adotados nesse momento da vida sexual podem se repetir nas demais relações sexuais durante a vida do indivíduo, como o não uso do preservativo³¹31. Paiva V, Calazans G, Venturi G, Dias R. Idade e uso de preservativo na iniciação sexual de adolescentes brasileiros. Rev Saúde Pública 2008; 42(Suppl 1): 45-53., entre outras práticas. A medida em que o indivíduo fica mais velho, acumulam-se riscos na vida para muitos agravos à saúde. Neste caso a relação sexual precoce estende o período de risco, visto que há mais oportunidades de exposição, já que a vida sexual inicia mais cedo, assim, se incrementa o período de risco para o envolvimento em comportamentos sexuais de risco, o que aumenta a chance desses homens de se infectarem pelo HIV. Esse fator foi pouco explorado em pesquisas com HSH e em pesquisas RDS, sendo analisado mais frequentemente em estudos com a população jovem no contexto das DST e em saúde reprodutiva¹⁸18. Kaestle CE, Halpern CT, Miller WC, Ford CA. Young age at first sexual intercourse and sexually transmitted infections in adolescents and young adults. Am J Epidemiol 2005; 161(8): 774-80.^,3131. Paiva V, Calazans G, Venturi G, Dias R. Idade e uso de preservativo na iniciação sexual de adolescentes brasileiros. Rev Saúde Pública 2008; 42(Suppl 1): 45-53.. O início precoce da vida sexual dos HSH pesquisados acompanha a tendência da população geral, segundo a última Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População (PCAP) Brasileira de 15 a 64 anos (PCAP)¹⁹19. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Pesquisa de conhecimentos, atitudes e práticas na população brasileira 2008. Brasília: Ministério da Saúde; 2011..

O relato de não ter realizado o teste de sífilis alguma vez na vida associou-se à infecção por HIV. Isso pode apontar um distanciamento dos participantes dos serviços de saúde, visto que nesses locais há oferta de informações via aconselhamento, além dos testes para as DST. Sem informações e apoio que podem ser disponibilizados por esses serviços, esses homens estão potencialmente em situações de maior vulnerabilidade, consequentemente, mais propensos a se infectarem com o HIV, seja por suas práticas sexuais de risco para a infecção pelo HIV, seja por não terem realizado os testes de sífilis ou HIV. O acesso a esse teste é uma importante ação de prevenção para sífilis e HIV, bem como fundamental para o diagnóstico de outras DST⁵5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Relatório de progresso da resposta brasileira ao HIV/AIDS (2010-2011). Brasília: Ministério da Saúde; 2012.^,3232. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Together We Will End AIDS. UNAIDS; 2012.. Também observamos uma maior porcentagem de realização do teste de sífilis alguma vez na vida (73,3%), quando comparado com o teste de HIV alguma vez na vida (44,1%), logo, os serviços de saúde estão perdendo a oportunidade de testar os HSH para HIV e inserir esses homens em ações de prevenção às DST, visto que a sífilis é reconhecida como fator de risco para HIV e outras DST¹³13. Dahoma M, Johnston LG, Holman A, Miller LA, Mussa M, Othman A, et al. HIV and related risk behavior among men who have sex with men in Zanzibar, Tanzania: results of a behavioral surveillance survey. AIDS Behav 2011; 15(1): 186-92.^,1616. Baral S, Burrell E, Scheibe A, Brown B, Beyrer C, Bekker LG. HIV risk and associations of HIV infection among men who have sex with men in peri urban Cape Town, South Africa. BMC Public Health 2011; 11(1): 766.^,1818. Kaestle CE, Halpern CT, Miller WC, Ford CA. Young age at first sexual intercourse and sexually transmitted infections in adolescents and young adults. Am J Epidemiol 2005; 161(8): 774-80.^,3131. Paiva V, Calazans G, Venturi G, Dias R. Idade e uso de preservativo na iniciação sexual de adolescentes brasileiros. Rev Saúde Pública 2008; 42(Suppl 1): 45-53..

O modelo final de regressão mostra a magnitude da associação de cada fator com a infecção pelo HIV ajustado pelos demais fatores. Os fatores que se associaram à infecção por HIV foram identificados também em outras pesquisas RDS, indicando a consistência dos resultados do presente estudo com a literatura existente. No entanto, o fator "idade do início da vida sexual" tem sido pouco explorado nos estudos de fatores de risco para a infecção por HIV no Brasil, aparecendo frequentemente em estudos de saúde reprodutiva com populações jovens¹⁸18. Kaestle CE, Halpern CT, Miller WC, Ford CA. Young age at first sexual intercourse and sexually transmitted infections in adolescents and young adults. Am J Epidemiol 2005; 161(8): 774-80.^,3131. Paiva V, Calazans G, Venturi G, Dias R. Idade e uso de preservativo na iniciação sexual de adolescentes brasileiros. Rev Saúde Pública 2008; 42(Suppl 1): 45-53.. E nesse estudo configurou-se como um fator associado à infecção por HIV.

Esses resultados apontam uma situação desfavorável dos HSH em relação à infecção por HIV na amostra do estudo em Salvador, indicando a necessidade imediata de ampliar a oferta do teste de HIV e sífilis, entre outras ações de prevenção para HIV e DST. Recomenda-se, ainda, a continuidade das pesquisas junto à população dos HSH para monitorar a prevalência do HIV nessa população. Devemos ainda considerar que se trata de uma população com risco acrescido no contexto da epidemia do HIV¹1. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz LA, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380(9839): 367-77., visto que os HSH estão inseridos em contextos socioculturais e políticos-institucionais³³33. Mott L, Cerqueira M. Causa mortis: homofobia. Salvador: Grupo Gay da Bahia; 2001.^,3434. Venturini G. Diversidade sexual e homofobia no Brasil: intolerância e respeito às diferenças sexuais. Revista Teoria e Debate, 8. São Paulo: Fundação Perseu Abramo/Fundação Rosa Luxemburgo Stiftung; 2009. Disponível em: http://novo.fpabramo.org.br/content/diversidade-sexual-e-homofobia-no-brasil-intolerancia-e-respeito-diferencas-sexuais (Acessado em 15 junho de 2014).
http://novo.fpabramo.org.br/content/dive... ^,3535. Mimiaga MJ, Reisner SL, Bland S, Skeer M, Cranston K, Isenberg D, et al. Health system and personal barriers resulting in decreased utilization of HIV and STD testing services among at risk black men who have sex with men in Massachusetts. AIDS Patient Care STDS 2009; 23(10): 825-35.^,3636. Mimiaga MJ, Reisner SL, Cranston K, Isenberg D, Bright D, Daffin G, et al. Sexual mixing patterns and partner characteristics of black MSM in Massachusetts at increased risk for HIV infection and transmission. J Urban Health 2009; 86(4): 602-23.^,3737. Reisner SL, Mimiaga MJ, Skeer M, Bright D, Cranston K, Isenberg D, et al. Clinically significant depressive symptoms as a risk factor for HIV infection among black MSM in Massachusetts. AIDS Behav 2009; 13(4): 798-810. que nem sempre favorecem a redução da sua exposição ao HIV³3. Gruskin S, Tarantola D. Universal access to HIV prevention, treatment and care: assessing the inclusion of human rights in international and national strategic plans. AIDS 2008; 22(Suppl 2): S123-32..

LIMITAÇÕES

Na impossibilidade de se obter uma amostra aleatória dos HSH na cidade de Salvador, por se tratar de uma população estigmatizada e de difícil acesso, utilizou-se a técnica RDS. O tamanho da amostra recomendado para estudos RDS é de cinco vezes maior do que o calculado para amostras aleatórias simples³⁸38. Goel S, Salganik MJ. Assessing respondent driven sampling. Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107(15): 6743-7.^,3939. Salganik MJ. Commentary: respondent driven sampling in the real world. Epidemiology 2012; 23(1): 148-50., dessa forma incorporando o efeito de desenho nesse cálculo. Outra questão ainda não resolvida nas análises de dados provenientes de RDS é a dependência entre as unidades amostrais (recrutador-recrutado), devido ao viés de seleção na escolha do HSH que recebe o convite, que é entendido como um critério subjetivo e não aleatório, e que pode afetar os resultados das análises inferenciais³⁸38. Goel S, Salganik MJ. Assessing respondent driven sampling. Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107(15): 6743-7.^,3939. Salganik MJ. Commentary: respondent driven sampling in the real world. Epidemiology 2012; 23(1): 148-50.. Apesar dessas limitações, o RDS tem se mostrado uma alternativa eficiente para alcançar populações de difícil acesso, sendo uma alternativa a amostras de conveniência⁸8. White RG, Lansky A, Goel S, Wilson D, Hladik W, Hakim A, et al. Respondent driven sampling: where we are and where should we be going? Sex Transm Infect 2012; 88(6): 397-9.^,4040. Malekinejad M, Johnston LG, Kendall C, Kerr LR, Rifkin MR, Rutherford GW. Using respondent driven sampling methodology for HIV biological and behavioral surveillance in international settings: a systematic review. AIDS Behav 2008; 12(Suppl 4): S105-30..

Devido ao possível viés de seleção no recrutamento dos participantes via RDS, principalmente por haver certo grau de similaridade (homofilia) entre os recrutadores e recrutados em relação à identidade sexual, escolaridade e frequências a locais da sociabilidade gay, os resultados das associações devem ser interpretados com cautela, pois podem estar influenciados pelas características do recrutamento apresentadas na amostra deste estudo.

As limitações do RDS, em contraponto com o tamanho da amostra (383 HSH) deste trabalho, extrapolam o tamanho de muitas outras pesquisas RDS com HSH, sendo um ponto importante na estimação da prevalência do HIV, se considerarmos o perfil dos HSH deste estudo. Por outro lado, o recrutamento que foi realizado por 4 das 18 sementes, e apenas 1 das sementes foi responsável pelo recrutamento da maior parte dos HSH. Assim, a diversidade das características da população dos HSH, em Salvador, pode não ter sido representada na amostra, e assim ter influenciado no cálculo das estimativas encontradas.

CONCLUSÃO

A prevalência da infecção por HIV foi alta entre os participantes da pesquisa, na comparação com a população geral. Os resultados deste estudo apontam uma vulnerabilidade social e programática dos HSH, e isso compromete sua capacidade de proteção à infecção por HIV. A realização do teste de sífilis alguma vez na vida mostrou-se um importante fator no contexto da infecção pelo HIV. O momento da realização do teste da sífilis é uma porta de acesso aos serviços de saúde, e que pode ser uma excelente oportunidade para ações de prevenção ao HIV e outras DST, bem como maior atenção à saúde sexual da população dos HSH. Dessa forma, existe uma necessidade imediata de ampliar a oferta do teste de HIV e sífilis, entre outras ações de prevenção para HIV e DST. O elevado número de parceiros sexuais é um fator associado à infecção neste estudo e necessita de uma abordagem objetiva nas ações de prevenção das infecções por HIV. Devemos ainda considerar que se trata de uma população com risco acrescido no contexto da epidemia do HIV¹1. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz LA, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380(9839): 367-77., visto que os HSH estão inseridos em contextos socioculturais e políticos-institucionais³³33. Mott L, Cerqueira M. Causa mortis: homofobia. Salvador: Grupo Gay da Bahia; 2001.^,3434. Venturini G. Diversidade sexual e homofobia no Brasil: intolerância e respeito às diferenças sexuais. Revista Teoria e Debate, 8. São Paulo: Fundação Perseu Abramo/Fundação Rosa Luxemburgo Stiftung; 2009. Disponível em: http://novo.fpabramo.org.br/content/diversidade-sexual-e-homofobia-no-brasil-intolerancia-e-respeito-diferencas-sexuais (Acessado em 15 junho de 2014).
http://novo.fpabramo.org.br/content/dive... que nem sempre favorecem a redução da sua exposição ao HIV³3. Gruskin S, Tarantola D. Universal access to HIV prevention, treatment and care: assessing the inclusion of human rights in international and national strategic plans. AIDS 2008; 22(Suppl 2): S123-32.. Recomenda-se, ainda, a continuidade das pesquisas junto à população dos HSH para monitorar a prevalência do HIV nessa população.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Departamento de HIV/AIDS e Hepatites Virais do Ministério da Saúde do Brasil, ao Center for Global Health Equity da Universidade de Tulane, Global Health da Universidade de São Francisco Califórnia, Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Agradecemos à Dra. Cristina Possas, ao Dr. Márcio Antônio Sá, Dr. Gerson Pereira, Dra. Ana Roberta Pascom e Dr. Aristides Barbosa (dos Centros de Controle de Doença e Prevention /GAP Brasil). Também agradecemos ao Grupo Gay da Bahia (GGB), aos homens participantes da pesquisa, ao grupo de pesquisa Núcleo de Ensino e Pesquisa em Aids e outras Doenças Infecciosas do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Aos bolsistas de iniciação científica Sandra Reis e Alexandre Teles, à equipe de entrevistadores, profissionais de saúde e indispensável supervisão de campo de Rafaela Santos.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico