RESUMO:

Objetivo:

Estimar a prevalência de desnutrição infantil e fatores associados em um município de elevado risco nutricional do Brasil.

Métodos:

Estudo transversal de base populacional com amostra de 478 crianças menores de 5 anos do município de Jordão, Acre. Foram calculados os indicadores peso para idade (P/I), altura para idade (A/I) e peso para altura (P/A) utilizando como referências as curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde de 2006, que adota ponto de corte -2 escores z para identificação dos desnutridos. Razões de prevalência (RP) ajustadas foram obtidas por modelos múltiplos de regressão de Poisson com estimativa de erro robusta (p < 0,05).

Resultados:

Observou-se elevada prevalência de déficit de A/I (35,8%). Crianças com ascendência indígena residentes na área rural do município apresentaram as maiores prevalências de desnutrição (59,4%). Após ajuste para sexo, idade e ascendência indígena, os fatores positivamente associados ao déficit de crescimento foram: residir na área rural (RP = 1,6; IC95% 1,2 - 2,1); menor terço do índice de riqueza domiciliar (RP = 1,6; IC95% 1,1 - 2,3); morar em casa de paxiúba (RP = 1,6; IC95% 1,1 - 2,4); altura materna inferior ou igual a 146,4 cm (RP = 3,1; IC95% 1,9 - 5,0) e introdução de leite de vaca antes de 30 dias de idade (RP = 1,4; IC95% 1,0 - 1,8). Apresentar cartão de vacina em dia foi inversamente associado ao déficit de crescimento (RP = 0,7; IC95% 0,5 - 0,9).

Conclusão:

A desnutrição infantil permanece um grave problema de saúde pública no interior da Amazônia, indicando dificuldades adicionais para o enfrentamento do problema nessa região do país.

Palavras-chave:
Desnutrição; População rural; Estado nutricional; Saúde da criança; Epidemiologia nutricional; Saúde de minorias

INTRODUÇÃO

A desnutrição em crianças menores de cinco anos continua sendo um grave problema de saúde pública em países de baixa e média renda, devido a sua elevada magnitude e impacto sobre a morbimortalidade infantil¹1. Vollmer S, Harttgen K, Subramanyam MA, Finlay J, Klasen S, Subramanian SV. Association between economic growth and early childhood undernutrition: evidence from 121 Demographic and Health Surveys from 36 low-income and middle-income countries. Lancet Glob Health 2014; 2(4): e225-34., com prevalências que variam de 43 a 59%². Afeta de maneira direta o desenvolvimento cognitivo³3. Perignon M, Fiorentino M, Kuong K, Burja K, Parker M, Sisokhom S, et al. Stunting, poor iron status and parasite infection are significant risk factors for lower cognitive performance in Cambodian school-aged children. PLoS One 2014; 9(11): e112605., o risco de infecção⁴4. Rodriguez-Martinez CE, Rodriguez DA, Nino G. Respiratory syncytial virus, adenoviruses, and mixed acute lower respiratory infections in children in a developing country. J Med Virol 2015; 87(5): 774-81., o desenvolvimento de doenças crônicas⁵5. Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell R, Richter L, et al. Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital. Lancet 2008; 371(9609): 340-57.^,66. Black RE, Victora CG, Walker SP, Bhutta ZA, Christian P, de Onis M, et al. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries. Lancet 2013; 382(9890): 427-51. e até o crescimento econômico do país⁵5. Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell R, Richter L, et al. Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital. Lancet 2008; 371(9609): 340-57., além de ser considerada fator subjacente em cerca de 45% das mortes em menores de um ano de idade⁷7. Bagriansky J, Champa N, Pak K, Whitney S, Laillou A. The economic consequences of malnutrition in Cambodia, more than 400 million US dollar lost annually. Asia Pac J Clin Nutr 2014; 23(4): 524-31.. Possui etiologia complexa, estando ligada às condições socioeconômicas ambientais, maternas, relacionadas às práticas alimentares infantis, morbidades e de acesso aos serviços de saúde²2. UNICEF. Improving child nutrition: the achievable imperative for global progress. New York: UNICEF; 2013. Disponível em: http://www.unicef.org/publications/files/Nutrition_Report_final_lo_res_8_April.pdf (Acessado em 19 de agosto de 2015).
http://www.unicef.org/publications/files... ^,55. Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell R, Richter L, et al. Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital. Lancet 2008; 371(9609): 340-57.^,88. Olinto MTA, Victora CG, Barros FC, Tomasi E. Determinantes da desnutrição infantil em uma população de baixa renda: um modelo de análise hierarquizado. Cad Saúde Pública 1993; 9(Suppl 1): S14-27.^,99. Souza OF, Benício MHDA, Castro TG, Muniz PT, Cardoso MA. Desnutrição em crianças menores de 60 meses em dois municípios no Estado do Acre: prevalência e fatores associados. Rev Bras Epidemiol 2012; 15(1): 211-21..

A redução da desnutrição constitui prioridade na agenda política internacional e integra um dos oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), tendo sua importância sido ratificada pela Declaração de Roma sobre Nutrição no ano de 2014¹⁰10. Organização Mundial de Saúde, Organizaciós de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura. Segunda Conferência Internacional sobre Nutrición. Roma; 2014 em: http://www.abrasco.org.br/site/wp-content/uploads/2014/11/Segunda-Conferencia-Internacional-sobre-Nutrici%C3%B3n.pdf (Acessado em 04 de março de 2015).
http://www.abrasco.org.br/site/wp-conten... . No Brasil, embora os indicadores tenham apontado melhorias no perfil nutricional infantil, com os déficits de altura para idade em menores de 5 anos tendo declinado de 37 para 7% (1975 - 2007), permitindo o alcance da primeira meta do milênio, antecipadamente¹¹11. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet 2011; 377(9780): 1863-76., a desnutrição infantil continua sendo um problema na região Norte. Sua prevalência (14,7%) é equivalente ao dobro da média nacional¹², demonstrando que algumas desigualdades inter-regionais e sociais ainda permanecem, evidenciando a diversidade do país e a persistência de segmentos com elevada prevalência de desnutrição¹³.

No Norte, levanta-se a hipótese de que outras variáveis importantes ou a manutenção de fatores determinantes já descritos²2. UNICEF. Improving child nutrition: the achievable imperative for global progress. New York: UNICEF; 2013. Disponível em: http://www.unicef.org/publications/files/Nutrition_Report_final_lo_res_8_April.pdf (Acessado em 19 de agosto de 2015).
http://www.unicef.org/publications/files... ^,88. Olinto MTA, Victora CG, Barros FC, Tomasi E. Determinantes da desnutrição infantil em uma população de baixa renda: um modelo de análise hierarquizado. Cad Saúde Pública 1993; 9(Suppl 1): S14-27.^,1111. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet 2011; 377(9780): 1863-76.^,1313. Pantoja LN, Orellana JDY, Leite MS, Basta PC. The coverage of the System for Nutrition Surveillance of Indigenous Peoples (SISVAN-I) and the prevalence of nutritional disorders in Yanomami children aged under 60 months, Amazonia, Brazil. Rev Bras Saúde Mater Infant 2014; 14(1): 53-63. podem estar contribuindo para que essa região não tenha conseguido acompanhar a tendência de declínio observada para o Nordeste. Dentre esses fatores, destacam-se: as dificuldades de deslocamento dentro desse território, a persistência de indicadores socioeconômicos desfavoráveis e o fato dessa região concentrar a maior parcela da população indígena nacional (48,6%)¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Sistema IBGE de Recuperação Automática (SIDRA). Censo demográfico 2000 e 2010. Disponível em: http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/tabela/listabl.asp?z=cd&o=27&i=P&c=2093 (Acessado em 13 de janeiro de 2016).
http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/tabela/... , que vem crescendo acentuadamente¹⁵15. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo Demográfico 1991/2010. Indígenas. Disponível em: http://indigenas.ibge.gov.br/graficos-e-tabelas-2.html (Acessado em 13 de janeiro de 2016).
http://indigenas.ibge.gov.br/graficos-e-... . Além disso, no contexto amazônico, aspectos como a dinâmica demográfica e espacial, que interferem na circulação de pessoas e mercadorias, a carência de infraestrutura de transporte e a elevada proporção de indivíduos com baixos recursos materiais e educacionais impactam no desenvolvimento dessa região¹⁶16. Sathler D, Monte-Mór RL, Carvalho JAM. As redes para além dos rios: urbanização e desequilíbrios na Amazônia brasileira. Nova Econ 2009; 19(1): 11-39..

Nesse cenário, destaca-se a peculiar condição de municípios situados distantes dos grandes centros urbanos, e de difícil comunicação, como é o caso de Jordão, considerado um dos menos desenvolvidos do país¹⁷17. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Ranking IDHM Municípios 2010. Diponível em: http://www.pnud.org.br/atlas/ranking/ranking-idhm-municipios-2010.aspx (Acessado em 19 de agosto de 2015).
http://www.pnud.org.br/atlas/ranking/ran... . Essa localidade foi classificada no ano de 2006 como o município com a maior estimativa de risco de desnutrição do Brasil¹⁸18. Benicio MHDA, Martins APB, Venancio SI, Barros AJD. Estimates of the prevalence of child malnutrition in Brazilian municipalities in 2006. Rev Saúde Pública 2013; 47(3): 560-70.. Tal contexto estimulou a realização deste trabalho, cujo objetivo foi investigar de maneira direta a prevalência e fatores associados à desnutrição em crianças menores de cinco anos nesse município do interior da Amazônia Ocidental Brasileira.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal de base populacional realizado com crianças de 0 a 59 meses de idade residentes no município de Jordão, Estado do Acre. Esse município apresenta população predominantemente rural e não possui acesso por via terrestre (4.634 habitantes em 2005, com 30,0% de indígenas Kaxinawás). Configurava-se, no ano 2000, como o município brasileiro com o segundo menor Índice de Desenvolvimento Humano (IDH-M = 0,475), mantendo-se em 2010, entre os sete municípios com índice mais baixo no ranking , com IDH-M = 0,469¹⁹19. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Atlas do Desenvolvimento Humano do Brasil; 2013. Disponivel em: http://www.pnud.org.br/atlas/ranking/Ranking-IDHM-Municipios-2010.aspx (Acessado em 18 de fevereiro de 2015).
http://www.pnud.org.br/atlas/ranking/Ran... . Está localizado a 640 km de distância, em linha reta de Rio Branco, capital do Estado Acre, e faz fronteira com o Peru. Ocupa uma área de 5.429 km², banhada pelos rios Jordão e Tarauacá, com seu centro urbano localizado no ponto de encontro dos dois rios.

Foram avaliadas 478 crianças residentes na área urbana (n = 211) e rural (n = 267) do município. Na área urbana foi realizado um censo, já que segundo projeções realizadas com dados provenientes do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para o ano de 2005 era esperado encontrar 196 crianças. Na área rural, em virtude da dificuldade de acesso devido ao baixo nível de água dos rios da região no período de coleta de dados, utilizou-se uma amostra não probabilística proporcional à da área urbana²⁰20. Oliveira CSM, Cardoso MA, Araújo TS, Muniz PT. Anemia em crianças de 6 a 59 meses e fatores associados no Município de Jordão, Estado do Acre, Brasil. Cad Saúde Pública 2011; 27(5): 1008-20.. Não houve recusas e oito crianças não foram encontradas no domicílio nas duas oportunidades de visitas possíveis: uma na subida e outra na descida do rio. Foram consideradas com ascendência indígena as crianças que apresentavam pelo menos um dos pais ou avôs que se declararam indígenas ao serem inqueridos sobre sua raça no momento da entrevista.

A coleta de dados ocorreu no mês de junho de 2005. Foi aplicado um questionário estruturado aos pais ou responsáveis pelas crianças em entrevistas domiciliares. Foi construído também um índice de riqueza para avaliação das condições econômicas, em virtude da grande proporção de famílias sem renda formal, baseado na metodologia de Filmer e Pritchett²¹21. Filmer D, Pritchett LH. Estimating wealth effects without expenditure data-or tears: an application to educational enrollments in states of India. Demography 2001; 38(1): 115-32.. Os entrevistadores foram capacitados para aplicação dos questionários. Peso e estatura das crianças foram medidos em duplicata, por pesquisadores treinados, seguindo procedimentos padronizados e utilizando equipamentos calibrados. Foi utilizada a média dos dois valores para avaliação antropométrica. Os índices utilizados para a avaliação do estado nutricional das crianças foram peso/idade (P/I), altura/idade (A/I) e peso/altura (P/A), expressos pelo critério escore z, tendo como referência as curvas de crescimento da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 2006²²22. de Onis M, Onyango AW. WHO child growth standards. Lancet 2008; 371(9608): 204., calculados no programa Antro²³23. World Health Organization. WHO Anthro 2005, Beta version Feb 17th, 2006: Software for assessing growth and development of the world's children. Geneva: WHO; 2006.. Foram consideradas desnutridas as crianças com indicadores de P/I, A/I, P/A iguais ou inferiores a -2 escore z em relação à curva padrão. Para a identificação de déficit grave de A/I foi utilizado o ponto de corte de -3 escore z do indicador A/I. Considerou-se sobrepeso crianças com valores maiores ou iguais a +2 escore Z do indicador índice de massa corporal para idade (IMC/I). As mães das crianças identificadas com desnutrição foram encaminhadas ao serviço de saúde local.

Os questionários foram duplamente digitados no programa Epi Info 6 com posterior validação. A seleção hierárquica das variáveis para compor os modelos múltiplos foi realizada por meio do teste do χ² de Pearson, com ponto de corte de p < 0,20. Razões de prevalência (RP) ajustadas e intervalos de confiança de 95% (IC95%) para o déficit de A/I, ajustados pelas variáveis sexo, faixa etária e ascendência indígena, foram obtidos por modelos múltiplos de regressão de Poisson com variância robusta, conforme modelo conceitual de determinação previamente elaborado, adaptado de Olinto et al.⁸8. Olinto MTA, Victora CG, Barros FC, Tomasi E. Determinantes da desnutrição infantil em uma população de baixa renda: um modelo de análise hierarquizado. Cad Saúde Pública 1993; 9(Suppl 1): S14-27.. Realizou-se análise hierarquizada dos dados. As variáveis de cada bloco foram introduzidas simultaneamente. Dentro de cada bloco as variáveis que não apresentaram significância estatística (p < 0,05) no teste de Wald foram retiradas uma a uma, respeitando-se a ordem decrescente dos valores p. Variável retirada que ocasionou alteração em mais de 10,0% na magnitude das RP das variáveis do bloco retornaram para o modelo²⁴24. Maldonado G, Greenland S. Simulation study of confounder-selection strategies. Am J Epidemiol 1993; 138(11): 923-36.. Foram considerados fatores associados ao déficit de crescimento as variáveis que, após ajuste para os fatores do mesmo nível hierárquico ou superior, apresentaram no modelo final valor de p < 0,05.

As variáveis testadas foram:

As análises foram realizadas no software Stata versão 10.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Fundação Hospital Estadual do Acre (FUNDHACRE), com protocolo de pesquisa nº 171/ 2005, de acordo com os requisitos da Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS 466/2012) e suas complementares.

RESULTADOS

No presente estudo foi identificado déficit de A/I em 35,8% (IC95% 31,5 - 40,3) das crianças, com 11,5% (IC95% 8,9 - 14,8) apresentando comprometimento grave. A prevalência de déficit de A/I foi mais elevada na área rural, sobretudo entre crianças com ascendência indígena. Esse último grupo apresentou também a maior prevalência de déficit grave de A/I (20,3%; IC95% 13,7 - 28,3). O déficit geral de P/I foi de 7,3% (IC95% 5,2 - 10,1), com maior ocorrência também entre crianças com ascendência indígena residentes na área rural. O déficit de P/A foi de 0,8% (IC95% 0,3 - 2,3). A prevalência de sobrepeso entre as crianças de Jordão foi baixa (2,1%; IC95% 1,1 - 3,9; n = 10). Na Tabela 1 são apresentados os indicadores antropométricos segundo local de moradia e ascendência indígena.

A média de idade das crianças do estudo foi de 29,1 meses, com desvio padrão (DP) de 16,9 meses (dados não apresentados em tabela). O déficit de A/I elevou-se com o aumento da idade, sendo maior entre as crianças com dois anos ou mais, se distribuindo igualmente entre os sexos. As crianças residentes na área rural de Jordão apresentaram o dobro da prevalência de déficit de A/I em comparação às residentes na área urbana. Em relação às variáveis socioeconômicas, crianças de famílias pertencentes ao menor terço de riqueza apresentaram a maior proporção de déficit de A/I. Foi observado grande número de mães analfabetas ou que estudaram até a quarta série. A média de altura das mães de crianças foi de 150,9 cm (DP = 6,5 cm; dados não apresentados em tabela). Crianças cujas mães possuíam menor altura apresentaram maior proporção de déficit de A/I (Tabela 2).

Em relação à cobertura de ações dos serviços de saúde, destaca-se a expressiva parcela de mães que não tiveram a gestação de seus filhos menores de cinco anos acompanhada por profissional de saúde, bem como a elevada proporção de crianças que não apresentavam seu esquema vacinal em dia no momento da entrevista. A prevalência do déficit de A/I foi maior entre crianças cujas mães não fizeram acompanhamento pré-natal e entre aquelas que não estavam com esquema vacinal em dia (Tabela 3). As crianças de Jordão apresentaram prevalência de diarreia de 45%. Entre as que possuíam ascendência indígena, esse percentual foi de 53%, e nas sem ascendência indígena foi de 40% (dados não apresentados em tabela).

As práticas alimentares infantis também apresentaram características peculiares e preocupantes. A mediana de aleitamento materno exclusivo foi de 15 dias (média = 45,5 dias; DP = 71,7 dias) e a introdução de leite de vaca de 30 dias (média = 68,5 dias; DP = 100,4 dias). Crianças amamentadas de forma exclusiva pelo período mínimo de 30 dias ou mais apresentaram prevalência de déficit de A/I 40,0% menor do que aquelas desmamadas antes desse período. Crianças que tomaram leite de vaca antes desse mesmo período também apresentaram maior proporção de déficit de A/I (Tabela 3).

A Tabela 4 apresenta os fatores associados à desnutrição infantil na população estudada. Após ajuste para as variáveis sexo, idade e ascendência indígena, a variável local de moradia inserida no primeiro bloco permaneceu associada ao déficit de A/I. Dentre as variáveis inseridas no segundo bloco, apenas o índice de riqueza e o tipo de domicílio permaneceram associadas à baixa A/I. Do terceiro bloco, mantiveram-se associadas às variáveis: altura materna e possuir cartão de vacinas em dia. Do quarto bloco, apenas a introdução do leite de vaca antes de 30 dias de idade foi mantida. Nenhuma variável do bloco de morbidades da criança permaneceu no modelo múltiplo final.

DISCUSSÃO

Foi verificada uma alta prevalência de déficit de estatura entre as crianças residentes no município de Jordão²2. UNICEF. Improving child nutrition: the achievable imperative for global progress. New York: UNICEF; 2013. Disponível em: http://www.unicef.org/publications/files/Nutrition_Report_final_lo_res_8_April.pdf (Acessado em 19 de agosto de 2015).
http://www.unicef.org/publications/files... ^,2525. Costa JSD, Victora CG. O que é "um problema de saúde pública"? Rev Bras Epidemiol 2006; 9(1): 144-6., classificada como grave pela OMS²⁶26. Onis M, Blössner M. WHO global database on child growth and malnutrition. Geneva: WHO: 1997.. Esse achado pode ter decorrido de um processo prolongado de privação alimentar ou episódios graves ou recorrentes de morbidades, que podem ter afetado o crescimento dessas crianças durante os primeiros anos de vida²⁷27. Faber M, van Jaarsveld PJ, Kunneke E, Kruger HS, Schoeman SE, van Stuijvenberg ME. Vitamin A and anthropometric status of South African preschool children from four areas with known distinct eating patterns. Nutrition 2015; 31(1): 64-71.. O excesso de peso foi pouco prevalente nessa região (2,1%), concentrando-se entre as crianças com ascendência indígena residentes na zona urbana do município.

A prevalência de déficit de estatura verificada neste estudo (35,8%) foi próxima à encontrada para o conjunto dos países em desenvolvimento (32,0%)²⁸28. UNICEF. The state of the world children 2008: child survival. New York: UNICEF; 2008. Disponível em http://www.unicef.org/sowc08/report/report.php (Acessado em 18 de fevereiro de 2015).
http://www.unicef.org/sowc08/report/repo... e para os países que compõem a África Subsaariana (38,0%), região extremamente pobre e árida, com alta prevalência de HIV²⁸28. UNICEF. The state of the world children 2008: child survival. New York: UNICEF; 2008. Disponível em http://www.unicef.org/sowc08/report/report.php (Acessado em 18 de fevereiro de 2015).
http://www.unicef.org/sowc08/report/repo... . Jordão se distancia muito das prevalências de desnutrição verificadas para a América Latina e Caribe (16,0%)²⁸28. UNICEF. The state of the world children 2008: child survival. New York: UNICEF; 2008. Disponível em http://www.unicef.org/sowc08/report/report.php (Acessado em 18 de fevereiro de 2015).
http://www.unicef.org/sowc08/report/repo... e do cenário nutricional do Brasil (7,0%) e da Região Norte (14,8%)¹²12. Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher - PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2009., com os déficits de estatura encontrados nesse município ficando próximos aos registrados no país na década de 1970 (32,9%)²⁹29. Batista Filho M, Rissin A. Nutritional transition in Brazil: geographic and temporal trends. Cad Saúde Pública 2003; 19(Suppl 1): S181-91., sugerindo situação de atraso de mais de 30 anos em relação à realidade nacional. Esses dados mostram que a população pré-escolar de Jordão convive com limitadores de crescimento, parcialmente superados pela maioria dos países latinos Americanos e do Caribe para o conjunto dos municípios do Brasil e mesmo para outros segmentos populacionais vulneráveis do território brasileiro, como crianças quilombolas, do estado de Alagoas (11,5%)³⁰30. Ferreira HS, Lamenha ML, Xavier Junior AF, Cavalcante JC, Santos AM. Nutrition and health in children from former slave communities (quilombos) in the state of Alagoas, Brazil. Rev Panam Salud Publica 2011; 30(1): 51-8., do semiárido do Nordeste (Paraíba) nas zonas urbanas (12,9%) e rural (16,8%)³¹31. Oliveira JS, Lira PIC, Andrade SLLS, Sales AC, Maia SR, Batista Filho M. Insegurança Alimentar e estado nutricional de crianças de São João do Tigre, no semi-árido do Nordeste. Rev Bras Epidemiol 2009; 12(3): 413-23. e até mesmo em outras localidades do interior do estado do Acre (< 10,8%)⁹9. Souza OF, Benício MHDA, Castro TG, Muniz PT, Cardoso MA. Desnutrição em crianças menores de 60 meses em dois municípios no Estado do Acre: prevalência e fatores associados. Rev Bras Epidemiol 2012; 15(1): 211-21..

Também são observadas diferenças importantes nas prevalências dos déficits de estatura entre vários segmentos populacionais no interior do próprio município. As crianças com ascendência indígena de Jordão apresentaram prevalência desse agravo 2,1 vezes a observada entre crianças sem ascendência indígena. No primeiro grupo, a prevalência de baixa estatura (50,8%) foi superior às verificadas entre algumas populações indígenas aldeadas (34,1%) do Mato Grosso do Sul (Kaiowá e Guaraní)³²32. Pícoli RP, Carandina L, Ribas DLB. Mother-child health and nutrition of Kaiowá and Guaraní indigenous children, Caarapó Reserve, Mato Grosso do Sul, Brazil. Cad Saúde Pública 2006; 22(1): 223-7. e inferiores às dos Yanomami de Roraima (80,5%)¹³13. Pantoja LN, Orellana JDY, Leite MS, Basta PC. The coverage of the System for Nutrition Surveillance of Indigenous Peoples (SISVAN-I) and the prevalence of nutritional disorders in Yanomami children aged under 60 months, Amazonia, Brazil. Rev Bras Saúde Mater Infant 2014; 14(1): 53-63., revelando que mesmo entre os indígenas o Norte apresenta elevadas prevalências de desnutrição.

A prevalência de déficits de estatura encontrada em Jordão para crianças com ascendência indígena residentes na área rural (59,4%) foi superior à estimada para população indígena brasileira (25,7%) e a da região Norte (40,8%), segundo informações do primeiro Inquérito Nacional de Saúde Indigena³³33. Horta BL, Santos RV, Welch JR, Cardoso AM, dos Santos JV, Assis AM, et al. Nutritional status of indigenous children: findings from the First National Survey of Indigenous People's Health and Nutrition in Brazil. Int J Equity Health 2013; 12: 23.. Essas informações apontam para heterogeneidade de cenários nutricionais presentes no município, revelando a complexidade desse fenômeno, mesmo em uma localidade aparentemente muito homogênea, com crianças que possuem ascendência indígena apresentando prevalências semelhantes às verificadas para as populações indígenas aldeadas.

Em virtude do número expressivo de crianças com ascendência indígena, diferenças de potencialidades genéticas não podem ser completamente descartadas para a população de Jordão. Sabe-se que crianças nos primeiros anos de vida crescem de modo muito semelhante em todo mundo³⁴34. Eveleth PB, Tanner JM. Worldwide variation in human growth. Cambridge: Cambridge University Press; 1976., fazendo com que diferenças de potencialidade sejam avaliadas com cautela, assim como hipóteses genético-evolutivas de adaptação do corpo ao ambiente amazônico³⁵35. Oliveira RC. Sociologia do Brasil Indígena. 2 ed. Brasília: Editora da Universidade de Brasília; 1978.. No entanto, fatores socioeconômicos ligados à dificuldade de acesso a alimentos, hábitos alimentares, condições de higiene e de saneamento provavelmente apresentam influência preponderante na determinação de uma maior prevalência nessa população do que apenas diferenças genéticas³⁶36. Habicht JP, Martorell R, Yarbrough C, Malina RM, Klein RE. Height and weight standards for preschool children: how relevant are ethnic differences in growth potential? Lancet 1974, 1(7858): 611-4., especialmente entre indígenas, atribuídas, sobretudo ao processo de incorporação dos povos tradicionais ocorrer nas classes sociais menos favorecidos³⁷37. Coimbra Junior CEA, Santos RV. Avaliação do estado nutriconal num contexto de mudança sócio-econômica: o grupo indígena Seruí do estado de Rondônia, Brasil. Cad Saúde Pública 1991: 7(4): 538-62.. As poucas informações epidemiológicas disponíveis para essa localidade apontam um quadro de elevada morbimortalidade por doenças infecciosas e parasitárias, sobretudo diarreias e pneumonia, o que reforça as condições adversas em que vive essa população.

Embora seja um município com características predominantemente rurais, observou-se diferença acentuada nas prevalências de déficits de estatura quando se comparou as crianças residentes na área urbana e rural do município de Jordão. Para o Brasil, dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS) 2006¹²12. Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher - PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. sugerem uma diminuição das diferenças entre as prevalências de déficit desse agravo quando se compara essas duas localidades, com a zona rural apresentando prevalência apenas 1% maior do problema, revelando uma melhoria no cenário econômico, sanitário, de saúde e alimentar no meio rural, que favoreceu o crescimento infantil. Também foi observado nas últimas décadas um intenso fluxo migratório do campo para a cidade, que certamente impactou nesse resultado positivo alcançado para o país em seu contexto rural¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Sistema IBGE de Recuperação Automática (SIDRA). Censo demográfico 2000 e 2010. Disponível em: http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/tabela/listabl.asp?z=cd&o=27&i=P&c=2093 (Acessado em 13 de janeiro de 2016).
http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/tabela/... ^,3838. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Centro Demográfico 1991: resultados do universo relativo às características da população e dos domicílios. Rio de Janeiro: IBGE; 1991.. No entanto, essa diferença é aproximadamente duas vezes maior em Jordão, indicando que nessa localidade as diferenças urbano/rural ainda são expressivas. Isso pode refletir a importância que o acesso a bens e serviços disponíveis³⁹39. Menezes RCE, Lira PIC, Leal VS, Oliveira JS, Santana SCS, Sequeira LAS, et al. Determinantes do déficit estatural em menores de cinco anos no Estado de Pernambuco. Rev Saúde Pública 2011; 45(6): 1079-87., mesmo em núcleos urbanos com desenvolvimento limitado, possui na determinação da constituição física da criança. Viver na área rural de municípios do interior da Amazônia, como é o caso de Jordão, traz uma série de outras implicações. Por exemplo, a realização das atividades cotidianas é dificultada por diferentes barreiras físicas (barrancos, varações, áreas alagadas e muita lama do período de chuva), bem como a necessidade de se enfrentar longas viagens para se deslocar até a cidade, muitas vezes sob forte sol, fatores que podem provocar ainda mais sobrecarga ao organismo infantil.

Dentre as variáveis maternas e de acesso aos serviços de saúde analisadas, a altura da mãe e a manutenção do esquema vacinal em dia mostraram associação estatisticamente significante com o déficit de estatura da criança. A altura materna também possui importância na identificação de diferenças na prevalência de déficit de crescimento em Jordão, com esse achado sendo corroborado por outros autores²2. UNICEF. Improving child nutrition: the achievable imperative for global progress. New York: UNICEF; 2013. Disponível em: http://www.unicef.org/publications/files/Nutrition_Report_final_lo_res_8_April.pdf (Acessado em 19 de agosto de 2015).
http://www.unicef.org/publications/files... ^,55. Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell R, Richter L, et al. Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital. Lancet 2008; 371(9609): 340-57.^,66. Black RE, Victora CG, Walker SP, Bhutta ZA, Christian P, de Onis M, et al. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries. Lancet 2013; 382(9890): 427-51.^,1111. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet 2011; 377(9780): 1863-76.. Essa relação pode estar associada a limitações no crescimento fetal no útero materno⁴⁰40. Gigante DP, Nazmi A, Lima RC, Barros FC, Victora CG. Epidemiology of early and late growth in height, leg and trunk length: findings from a birth cohort of Brazilian males. Eur J Clin Nutr 2009; 63(3): 375-81.. A manutenção do esquema vacinal em dia mostra a importância do acesso a ações básicas de saúde, bem como auxilia na prevenção de episódios infecciosos, outro fator importante para o desenvolvimento de déficit de crescimento⁴¹41. Owoaje E, Onifade O, Desmennu A. Family and socioeconomic risk factors for undernutrition among children aged 6 to 23 months in Ibadan, Nigeria. Pan Afr Med J 2014; 17: 161.. O papel das doenças infecciosas sobre os déficits de altura tem sido bem documentado e atribuído, entre outros fatores, a um desvio do gasto energético para o combate do processo infeccioso em detrimento do crescimento⁴²42. Kosek M, Guerrant RL, Kang G, Bhutta Z, Yori PP, Gratz J, et al. Assessment of environmental enteropathy in the MAL-ED cohort study: theoretical and analytic framework. Clin Infect Dis 2014; 59(Suppl 4): S239-47..

A introdução de leite de vaca foi precoce e inadequada, sendo estatisticamente associada com déficit de estatura. Esses resultados podem relacionar-se ao fato do leite de vaca apresentar características diferentes das apresentadas pelo leite materno, como concentração de proteína e acidez muito maiores⁴³43. Leung AK, Sauve RS. Whole cow's milk in infancy. Paediatr Child Health 2003; 8(7): 419-21., o que ocasiona uma irritação da parede intestinal aumentando o risco de desenvolver diarreia, além de causar micro-hemorragias que agravam ainda mais esse quadro⁴⁴44. Thorsdottir I, Thorisdottir AV. Whole cow's milk in early life. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2011; 67: 29-40..

Os resultados apresentados devem ser considerados à luz das limitações do estudo. Em virtude de dificuldades logísticas, não foi possível utilizar uma amostra aleatória na zona rural do município, o que pode ter ocasionado uma subestimação das prevalências dos déficits de estatura por não terem sido incluídas crianças residentes em áreas mais afastadas da zona urbana do município, como as moradoras das cabeceiras dos rios. Esse fato foi minimizado na identificação de fatores associados pelo ajuste através da variável zona de moradia.

Não foi possível obter informações sobre peso ao nascer em virtude da maioria dos partos ocorrerem nos domicílios. As avaliações de parasitose intestinal e do consumo alimentar nessa população também não foram realizadas, devido a limitações orçamentárias e dificuldades logísticas. O levantamento de informações in loco em área de difícil acesso, como é o caso de Jordão, especialmente em sua área rural, constitui iniciativa ímpar que aperfeiçoará a compreensão da desnutrição no interior da Amazônia e o seu melhor enfrentamento por parte dos serviços de saúde - uma vez que essa região do Brasil apresenta um grande número de municípios com características semelhantes, e que por demandarem incrementos orçamentários e logística desafiadora são geralmente excluídos de investigações e até mesmo de ações por partes de gestores.

CONCLUSÃO

O estudo identificou elevada prevalência de déficit de estatura nas crianças de Jordão, especialmente entre aquelas residentes na área rural e que possuíam ascendência indígena. Esses achados ressaltam a influência que viver em localidades de difícil acesso, com significativas desigualdades sociais e de saúde, exerce no estado nutricional infantil, realidade comum em regiões do interior da Amazônia. A desnutrição se manifestou de forma heterogênea mesmo em um cenário aparentemente homogêneo, indicando inter-relações complexas dos fatores relacionados à desnutrição nesse município. O trabalho aponta a influência que fatores como o isolamento e o grande contingente de populações vulneráveis podem ter na manutenção de elevadas prevalências de desnutrição. São necessárias investigações mais abrangentes, a fim de elucidar a influência dessas complexas inter-relações na magnitude do déficit de crescimento nos diferentes segmentos populacionais existentes no município, que podem contribuir no entendimento da manutenção do problema na região Norte do país.

AGRADECIMENTOS

À Prefeitura Municipal de Jordão. À equipe da Pastoral da Criança e do Polo de Saúde Indígena. Aos gestores e profissionais de saúde das Unidades Básicas de Saúde. A todas as mães e crianças participantes do estudo.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico