RESUMO:

Objetivo:

Estimar o volume de vírus circulante de HIV na população brasileira e avaliar o potencial impacto da terapia antirretroviral (HAART) na redução de novas infecções, com o propósito de construir evidências e informações para subsidiar a implementação de políticas de saúde.

Métodos:

Ferramentas de análise espacial foram utilizadas para descrever os padrões existentes na densidade da carga viral utilizando o método Kernel quártico. As informações da carga viral e tratamento são oriundas da base conjunta do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (Siscel), com informações do histórico da carga viral do indivíduo e do Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (Siclom), que controla a dispensa dos medicamentos para a terapia antirretroviral.

Resultados:

Observou-se que a carga viral comunitária (CVC) apresentou redução progressiva no período de 2007 a 2011, acompanhada de uma redução da carga viral média (CVC_M) superior a 32% (22.900 cópias/mL em 2007 versus 15.418 cópias/mL em 2011). Nesse período, houve redução da CVC_M em todas as grandes regiões do Brasil, embora o Norte e Nordeste tenham apresentado, respectivamente, CVC_M 1,7 e 1,5 vezes a registrada no Sudeste. Em uma comparação entre os indivíduos que faziam ou não uso da HAART, observou-se aumento persistente da carga viral naqueles que não faziam uso da terapia de até 3,9 vezes em 2011.

Conclusão:

A abordagem apresentada neste estudo aponta a existência de aglomerados no espaço com altas concentrações. O uso do Kernel na identificação de aglomerados no espaço mostrou-se um bom instrumento para análise exploratória, possibilitando a visualização do risco em determinadas áreas geográficas sem as usuais divisões político-administrativas.

Palavras-chave:
Epidemiologia descritiva; Síndrome da imunodeficiência adquirida; Risco; Indicadores; Carga viral; Análise espacial

INTRODUÇÃO

Avanços foram obtidos no combate à Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (SIDA - em inglês, acquired immunodeficiency syndrome , AIDS) nos últimos 30 anos, principalmente com a descoberta e o aperfeiçoamento da terapia antirretroviral potente (em inglês: highly active antiretroviral therapy , HAART). A HAART foi o fator que mais teve impacto no prognóstico e na epidemiologia da doença¹1. Sepkowitz KA. AIDS - the first 20 years. N Engl J Med 2001; 344(23): 1764-72.^,22. Killian MS, Levy JA. HIV/AIDS: 30 years of progress and future challenges. Eur J Immunol 2011; 41(12): 3401-11.. Desde o início da pandemia da AIDS no Brasil, a vigilância do agravo passou por revisões em sua definição de caso, assim como contou com a incorporação de novas práticas de prevenção³3. Fleming PL, Wortley PM, Karon JM, DeCock KM, Janssen RS. Tracking the HIV epidemic: current issues, future challenges. Am J Public Health 2000; 90(7): 1037-41.^,44. Smith MK, Powers KA, Muessig KE, Miller WC, Cohen MS. HIV treatment as prevention: the utility and limitations of ecological observation. PLoS Med 2012; 9(7): e1001260.. Nesse contexto, a análise da situação epidemiológica adquiriu papel principal na definição e condução das ações de vigilância, a fim de permitir a implementação de novos protocolos de tratamento e prevenção.

A primeira definição de caso de AIDS no mundo foi estabelecida pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos da América. O Ministério da Saúde do Brasil, em 1987, adotou a sua primeira definição restrita aos indivíduos com 15 anos de idade ou mais. Essa definição se baseou naquela elaborada pelo CDC em 1985, denominada de Critério CDC Modificado. Esta se fundamentava na evidência laboratorial de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH - em inglês, human immunodeficiency vírus , HIV) e diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa de AIDS. Desde então, a definição de caso de AIDS em adultos no Brasil passou por sucessivas revisões que tiveram como objetivo principal a adequação dos critérios às condições diagnósticas laboratoriais e ao perfil de morbidade no país. A última revisão, feita em 2004, tem como critérios de definição de caso de AIDS o CDC adaptado, o Rio de Janeiro/Caracas (somente para indivíduos com 13 anos de idade ou mais) e o critério excepcional óbito⁵5. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Critérios de definição de casos de AIDS em adultos e crianças. Brasília: Ministério da Saúde; 2004..

O indivíduo diagnosticado como soropositivo para o HIV no Brasil é submetido à avaliação laboratorial inicial de forma a se quantificar seu estado clínico e imunológico e a magnitude da multiplicação viral. São solicitados exames de linfometria T CD4 + e CD8 + e a quantificação do RNA HIV (carga viral), além de uma completa avaliação clínico-laboratorial. Consultas regulares são realizadas para monitorar a evolução clínica dos pacientes por meio desses exames, repetidos três a quatro vezes ao ano, conforme o preconizado pelo Ministério da Saúde (MS)⁶6. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. [Internet]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pagina/acompanhamento-medico (Acessado em 23 de dezembro de 2014).
http://www.aids.gov.br/pagina/acompanham... . O acompanhamento médico da infecção pelo HIV é essencial, tanto para quem não apresenta sintomas, quanto para quem já exibe algum sinal da doença⁶6. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. [Internet]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pagina/acompanhamento-medico (Acessado em 23 de dezembro de 2014).
http://www.aids.gov.br/pagina/acompanham... .

O MS, em 2002, implantou o sistema para acompanhamento do estado imunológico do indivíduo com HIV, tanto para CD4 quanto para carga viral (CV), denominado Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (Siscel). Concomitantemente, criou um sistema para acompanhamento dos indivíduos em tratamento, denominado Sistema de Controle Logístico de Medicamento (Siclom). Como estudos apontam que a CV está associada à transmissão do HIV⁷7. Das M, Chu PL, Santos GM, Scheer S, Vittinghoff E, McFarland W, et al. Decreases in community viral load are accompanied by reductions in new HIV infections in San Francisco. PloS One 2010; 5(6): e11068., o acompanhamento da CV com intervenção adequada pode constituir umas das estratégias para a quebra na cadeia de transmissão⁸8. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, Serwadda D, Li C, Wabwire-Mangen F, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med 2000; 342(13): 921-9.^,99. Donnell D, Baeten JM, Kiarie J, Thomas KK, Stevens W, Cohen CR, et al. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet 2010; 375(9731): 2092-8.. Conhecer a magnitude, a distribuição quanto ao local, e a forma de exposição pode contribuir para o direcionamento das ações e políticas voltadas à população geral. No Brasil, poucos estudos com objetivo de conhecer a magnitude e a distribuição foram realizados até o momento.

O conceito de carga viral comunitária (CVC) foi introduzido para quantificar o volume de vírus circulante na população e avaliar o potencial impacto da terapia antirretroviral na redução de novas infecções¹⁰10. Krentz HB, Gill MJ. The effect of churn on "community viral load" in a well-defined regional population. J Acquir Immune Defic Syndr 2013; 64(2): 190-6.. Nesse sentido, a CVC pode ser utilizada como um indicador do nível de transmissão do HIV e, consequentemente, a sua redução pode ser associada a uma diminuição na incidência da transmissão do vírus¹¹11. Castel AD, Befus M, Willis S, Griffin A, West T, Hader S, et al. Use of the community viral load as a population-based biomarker of HIV burden. AIDS 2012; 26(3): 345-53..

Considerando que tanto o Siscel quanto o Siclom podem ser utilizados para estudo da distribuição da CV no Brasil, associado com o uso da HAART ou não, a proposta foi mapear a carga viral do HIV para avaliar o potencial nível de transmissão e contribuir para o aprimoramento das políticas voltadas para a quebra da cadeia de transmissão.

Assim, face ao exposto, este estudo teve como objetivo estimar o volume de vírus circulante de HIV na população brasileira e avaliar o potencial impacto da HAART na redução de novas infecções, com o propósito de construir evidências e informações para subsidiar a implementação de políticas de saúde no Brasil.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo analítico retrospectivo da distribuição da carga viral na população brasileira, por município de residência do indivíduo, no período de 2007 a 2011. Foram incluídos indivíduos com pelo menos 13 anos de idade e mais da base de dados do cadastro conjunto do Siscel (monitoramento laboratorial) e Siclom (monitoramento do uso de medicamentos antirretrovirais).

Foram utilizadas as informações sobre data da coleta para o exame de carga viral, data da dispensa do antirretroviral (ARV) e município de residência do indivíduo, referentes aos registros do Siscel/Siclom. Nos anos analisados, o MS utilizou diferentes metodologias para quantificação da CV, a NASBA (Nucleic Acid Sequence Based Amplification ) e b-DNA (recombinante). Cada uma das metodologias apresentou diferentes limites de detecção, tanto superior quanto inferior. Para este estudo, na tentativa de uniformizar os limites de detecção, foi atribuída a CV de 50 cópias/mL aos indivíduos que tiveram exames com valores inferiores ao limite de detecção do teste; já para os que apresentaram valores superiores ao limite de detecção do teste, foi atribuída a CV de 500 mil cópias/mL.

Considerando a possibilidade de um indivíduo ter sido registrado mais de uma vez nos sistemas (Siscel e Siclom), com o objetivo de obter uma base de dados sem duplicidades de registros, foram utilizados procedimentos probabilísticos¹²12. Camargo-JR KR, Coeli CM. RecLink III. Guia do Usuário. Rio de Janeiro; 2007. com o aplicativo Reclink, por meio do qual se comparou campos comuns, como o nome do paciente, o nome da mãe do paciente e a data de nascimento na identificação, com probabilidades estabelecidas de registros duplicados¹³13. Camargo-JR KR, Coeli CM. Avaliação de diferentes estratégias de blocagem no relacionamento probabilístico de registros. Rev. bras. epidemiol 2002; 5(2): 185-96.^,1414. Lucena FFA, Fonseca MGP, Sousa AIA, Coeli CM. O relacionamento de bancos de dados na implementação da vigilância da AIDS. Relacionamento de dados e vigilância da AIDS. Cad. saúde colet 2006; 14(2): 305-12.. Identificadas as duplicidades, uma base única de dados foi compilada com a agregação de toda a série histórica de exames e dispensas sob o mesmo registro.

Tendo reunidos os históricos de exames e dispensas dos indivíduos, foram calculados indicadores da CV para os anos de 2007, 2009 e 2011. O primeiro foi a CVC, que consiste na soma da CV de todos os indivíduos no período e por ano de coleta do material biológico para realização do exame, conforme a Equação 1:

Carga Viral Comunitária (CVC) no ano

(1)

Onde:

n é o número de indivíduos.

O segundo foi a carga viral comunitária média (CVC_M), que consiste na soma da CV de todos os indivíduos por ano de coleta do material biológico para realização do exame, dividido pelo total de indivíduos em acompanhamento para o mesmo ano de coleta, conforme a Equação 2:

Carga Viral Comunitária Média (CVC_M) no ano

(2)

Onde:

n é o número de indivíduos.

A análise espacial foi realizada com a CVC_M, incluindo os estratos de tratado ou não, com a busca por identificação dos padrões de densidade usando interpolação e suavização por meio de Kernel com raio de influência adaptativo¹⁵15. Câmara G, Carvalho MS. Análise espacial de Eventos. In: Druck S, Carvalho MS, Câmara G, Monteiro AMV, editores. Análise espacial de dados geográficos. Brasília: Embrapa; 2004.^,1616. Bailey TC, Gatrell AC. Interactive Spatial Data Analysis. Harlow: Longman; 1995.. Esse método permite estimar a concentração de eventos no espaço, indicando aglomeração em uma distribuição espacial, de forma que os eventos recebam pesos segundo a proximidade com outros eventos, na qual os "vizinhos" mais próximos recebam maiores pesos¹⁵15. Câmara G, Carvalho MS. Análise espacial de Eventos. In: Druck S, Carvalho MS, Câmara G, Monteiro AMV, editores. Análise espacial de dados geográficos. Brasília: Embrapa; 2004.^,1717. Barcellos C, Barbosa KC, Pina MF, Magalhães MMAF, Paola JCMD, Santos SM. Inter-relacionamento de dados ambientais e de saúde: análise de risco à saúde aplicada ao abastecimento de água no Rio de Janeiro utilizando Sistema de Informações Geográficas. Cad Saúde Pública 1998; 14(3): 597-605..

Para classificação da densidade nas áreas, utilizou-se o gradiente entre menor e maior densidade. Adotaram-se as áreas na cor verde claro para aquelas com menor densidade, e na cor vermelha para aquelas com maior densidade. A função de suavização, com raio adaptativo, foi pelo Kernel quártico.

Para a análise descritiva, utilizou-se o programa IBM^(r) SPSS^(r), versão 18.0. Para a análise dos dados espaciais foi utilizado o programa TerraView^(r), versão 4.2.2; e para o linkage dos bancos de dados, o programa RecLink^(r), versão 3.0.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília (CEP/FS-UnB) e pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (DDAHV) da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde sob parecer nº 379.170, de 30 de agosto de 2013.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 300.596 indivíduos com 13 anos de idade ou mais, cuja CVC apresentou redução progressiva no período de 2007 a 2011, acompanhada da redução da CVC_M de mais de 32% no mesmo período. A Tabela 1 apresenta os valores para a CVC e CVC_M estratificada pelos indivíduos em tratamento com HAART.

Na Tabela 2 são evidenciadas as evoluções da CVC e da CVC_M, estratificadas por variáveis ligadas às características do indivíduo no período do estudo. Houve redução na CVC_M em todas as regiões do Brasil quando comparados 2007 e 2011, variando de 21,3% (a menor redução, na região Nordeste) a 37,3% (a maior redução, na região Sudeste). A menor CVC_M foi observada no ano de 2011, na região Sudeste (13.187 cópias/mL). Comparando a média do Sudeste com as demais regiões, observou-se que o Norte e o Nordeste apresentaram a CVC_M 1,7 e 1,5 vezes maior, respectivamente, enquanto o Sul e o Centro-Oeste apresentaram CVC_M 1,2 e 1,3 vezes maior, respectivamente. Em relação ao gênero, houve uma redução na CVC_M de 32% para ambos os sexos, apesar da CVC_M entre os homens ter apresentado queda persistentemente menor quando comparado às mulheres, sendo cerca de 1,2 vezes maior nos anos 2007 e 2011.

Na análise da CVC_M por grupo etário, constatou-se diminuição da média da CVC em todos os grupos. Mesmo com a diminuição, a intensidade da CVC_M foi diferente entre os distintos grupos etários, sendo a maior média observada na faixa de 20 a 34 anos de idade em todos os anos (Tabela 2). Os grupos etários de maior idade (a partir dos 34 anos) apresentaram CVC_M sistematicamente menos elevadas quando comparados aos indivíduos de 20 a 34 anos. Quando se observou a raça/cor, houve, também, queda persistente da CVC_M para todas elas no período analisado (Tabela 2).

A análise espacial da distribuição da densidade da CVC_M evidenciou mudanças na concentração da circulação do vírus no país no período analisado. No ano de 2007, a concentração média mais elevada (Figura 1A) ocorreu nos eixos das cidades de Natal - João Pessoa, São Paulo - Interior, e Região de Porto Alegre. Destacou-se, também, concentração moderada (cor verde) em cidades costeiras, como São Luís, no Estado do Maranhão, e ao Sul do Brasil, tendo em sua predominância os municípios dos Estados de São Paulo, Paraná, e Santa Catarina, e parte das cidades do interior da Bahia e Minas Gerais (Figura 1B). Já no ano de 2011, notou-se redução da concentração em diversas áreas quando comparado com o início do período estudado (Figura 1C).

Quando realizada a análise da CVC_M entre os indivíduos que estão ou não em tratamento, observou-se maior magnitude da CV entre aqueles que não estão em tratamento (Figuras 2A e 2B). Espacialmente, foi encontrada alta concentração de vírus circulantes entre os não tratados em áreas do Nordeste, e em menor intensidade no Centro-Sul do país.

DISCUSSÃO

Os resultados mostram que a distribuição espacial da CVC no Brasil apresentou progressiva diminuição no decorrer do tempo. No entanto, está espacialmente concentrada, evidenciando permanentemente áreas de maior risco de transmissão do HIV. A CVC se mostrou persistentemente menor com o uso de HAART, chegando a ser 70% menor quando comparada com o estrato daqueles que não fizeram seu uso.

O aumento da incidência do HIV tem se mostrado fortemente associado ao nível de concentração de vírus circulante⁷7. Das M, Chu PL, Santos GM, Scheer S, Vittinghoff E, McFarland W, et al. Decreases in community viral load are accompanied by reductions in new HIV infections in San Francisco. PloS One 2010; 5(6): e11068.. Altos níveis de CV estão significativamente associadas a novos casos de HIV, e a redução da CVC tenderia a diminuir as novas infecções⁷7. Das M, Chu PL, Santos GM, Scheer S, Vittinghoff E, McFarland W, et al. Decreases in community viral load are accompanied by reductions in new HIV infections in San Francisco. PloS One 2010; 5(6): e11068.. Estudo de coorte realizado em adultos soropositivos demonstrou que os indivíduos em tratamento tiveram uma redução na taxa de transmissão de cerca de 92% quando comparados com os que não estavam em tratamento⁹9. Donnell D, Baeten JM, Kiarie J, Thomas KK, Stevens W, Cohen CR, et al. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet 2010; 375(9731): 2092-8.. Considerando a concentração da CV, o estudo aponta que a razão de transmissão foi zero quando os indivíduos tiveram níveis de CV indetectável ou menores que 1.500 cópias/mL⁸8. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, Serwadda D, Li C, Wabwire-Mangen F, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med 2000; 342(13): 921-9..

As diferenças geográficas observadas entre os períodos analisados mostraram que a CVC_M entre os indivíduos que não estavam em tratamento foi persistentemente maior quando comparada àquela dos que estavam em tratamento, chegando a ser 3,9 vezes maior no ano de 2011. Essa análise reforça a evidência de que o tratamento antirretroviral, fornecido a indivíduos infectados pelo HIV, objetivando alcançar e manter supressão viral abaixo de níveis indetectáveis, tenderia a prevenir a transmissão do HIV¹⁸18. Attia S, Egger M, Müller M, Zwahlen M, Low N. Sexual transmission of HIV according to viral load and antiretroviral therapy: systematic review and meta-analysis. AIDS. 2009; 23(11): 1397-404.^,1919. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011; 365(6): 493-505.. A associação entre crescimento no uso da terapia, diminuição da CVC e diminuição de novos casos de HIV foi observada em estudo realizado no Canadá²⁰20. Montaner JSG, Lima VD, Barrios R, Yip B, Wood E, Kerr T, et al. Expanded HAART Coverage is Associated with Decreased Population-level HIV-1-RNA and Annual New HIV Diagnoses in British Columbia, Canada. Lancet 2010; 376(9740): 532-9..

A análise por regiões mostrou redução da CVC_M em todas as grandes regiões do Brasil, evidenciando uma progressiva diminuição desse risco no decorrer do tempo, no território brasileiro, como consequência do uso de terapia antirretroviral. No entanto, Sudeste e Sul apresentaram CVC permanentemente com níveis de concentração viral mais elevados, evidenciando estarem mais expostas ao risco de transmissão do HIV.

Diferenças de gênero também foram observadas, mesmo com uma redução na CVC_M de 32% para ambos os sexos. A CVC_M entre os homens foi persistentemente maior quando comparada à das mulheres, sendo de 1,2 vezes maior nos anos analisados (2007, 2009, 2011). Considerar estudo da CVC em subgrupos populacionais para infecção pelo HIV no Brasil, como os homens que fazem sexo com outros homens (HSH), que apontam importância diferenciada de risco²¹21. Barbosa-Júnior A, Szwarcwald CL, Pascom ARP, Souza-Júnior PB. Tendências da epidemia de AIDS entre subgrupos sob maior risco no Brasil, 1980-2004. Cad Saúde Pública 2009; 25(4): 727-37., identificando áreas com altos níveis de concentração de CV, possivelmente subsidiaria a tomada de decisões para um melhor planejamento das ações de prevenção e controle da epidemia, com intervenções específicas no espaço em função do maior risco para subgrupos da população.

Estudo realizado por Krentz, no Brasil, com população soropositiva para o HIV, mostrou que pacientes recém-diagnosticados com HIV concentram mais carga viral quando comparados com os que estão em tratamento. Os pacientes diagnosticados recentemente (6,6% dos casos) contribuíram com 37,5% para a CVC, enquanto aqueles que estavam recebendo tratamento (79,0% dos casos) contribuíram com 29,5% para a CVC¹⁰10. Krentz HB, Gill MJ. The effect of churn on "community viral load" in a well-defined regional population. J Acquir Immune Defic Syndr 2013; 64(2): 190-6.. Adicionalmente, Krentz destaca que a perda de seguimento dos indivíduos soropositivos para o HIV pode não diminuir a CVC, não reduzindo, assim, os novos casos de HIV na população com uma maior cobertura da HAART. Elevada mobilidade dentro e fora dos centros especializados no acompanhamento do indivíduo com HIV pode interromper a continuidade da assistência dada ao paciente²²22. Gill MJ, Krentz HB. Epidemiologia desvalorizado: o efeito churn em um programa regional de cuidados do VIH. Int J DST AIDS 2009; 20(8): 540-4..

O diagnóstico precoce da infecção pelo HIV tem importantes implicações clínicas e de saúde pública. A iniciação precoce da HAART pode ser considerada para reduzir a progressão de doenças oportunistas graves. Nesse sentido, iniciativas mundiais vêm sendo aplicadas como estratégia para quebra da transmissão do HIV, incluindo o Brasil²³23. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - PCDT. [Internet]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pcdt (Acessado em 28 de abril de 2013).
http://www.aids.gov.br/pcdt... , apesar dessa estratégia permanecer controversa por envolver desafios éticos, principalmente por diferenças nos sistemas de saúde pública no mundo e pela vulnerabilidade que as pessoas que vivem com HIV enfrentam²⁴24. Socías ME, Sued O, Laufer N, Lázaro ME, Mingrone H, Pryluka D, et al. Acute retroviral syndrome and high baseline viral load are predictors of rapid HIV progression among untreated Argentinean seroconverters. J Int AIDS Soc 2011;14: 40.^,2525. Sugarman J. Bioethical challenges with HIV treatment as prevention. Clin Infect Dis 2014; 59 (suppl 1): S32-4..

No Brasil, a taxa de incidência da AIDS é o indicador utilizado para estabelecer o grau do risco da ocorrência da transmissão do HIV²⁶26. Szwarcwald CL, Souza-Jr PRB. P3.202 Estimation of HIV Incidence in Brazil, 2004-2011. Sex Transm Infect 2013; 89: A211.. Considerar indicadores que tenham em sua composição a CV, pode, de forma complementar, contribuir para identificação de áreas que estão sob maior risco (áreas quentes)²⁷27. Souza-Santos R, Carvalho MS. Análise da distribuição espacial de larvas de Aedes aegypti na Ilha do Governador, Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2000; 16(1): 31-42.. Essa identificação pode subsidiar o direcionamento das ações da vigilância e assistência à saúde.

A principal limitação do presente estudo refere-se aos pacientes diagnosticados com HIV. Isso se deve à não integração das informações do monitoramento realizado no Sistema Único de Saúde (SUS) com o monitoramento dos casos de HIV feito pela rede privada, podendo subdimensionar o risco. No ano de 2014, o MS adicionou o agravo HIV/AIDS à lista de notificação compulsória, o que permitirá avaliação de risco mais precisa em um futuro próximo.

Outra limitação do estudo é o monitoramento em nível municipal da dinâmica da doença e do comportamento dos indivíduos ao longo do tempo, por exigir uma análise cuidadosa, uma vez que o monitoramento do indivíduo pode ser feito em município diferente de sua residência. Análises que considerem a relação entre a ocorrência de eventos no município vizinho pode explicar melhor a dinâmica da doença. Alguns autores sugerem que a distância entre as cidades seja um fator que explique o aumento dos casos de AIDS²⁸28. Zulu LC, Kalipeni E, Johannes E. Analyzing spatial clustering and the spatiotemporal nature and trends of HIV/AIDS prevalence using GIS: the case of Malawi, 1994-2010. BMC Infect Dis 2014; 14: 285.. Também é importante ressaltar que a análise Kernel é subjetiva, visto que não há um conjunto padronizado de parâmetros que classifiquem o risco, dependendo, assim, principalmente do conhecimento a priori sobre o tema estudado²⁷27. Souza-Santos R, Carvalho MS. Análise da distribuição espacial de larvas de Aedes aegypti na Ilha do Governador, Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2000; 16(1): 31-42..

A intensificação da HAART como componente-chave para as estratégias de prevenção combinada²⁹29. Dieffenbach CW. Preventing HIV transmission through antiretroviral treatment-mediated virologic suppression: aspects of an emerging scientific agenda. Curr Opin HIV AIDS 2012; 7(2): 106-10. para quebra de transmissão do HIV no Brasil passa a ter uma importante relevância, considerando que o país fornece, de forma gratuita e universal, os medicamentos para tratamento do HIV/AIDS. O desafio compreende a incorporação de um sistema de monitoramento clínico, integrando os componentes laboratoriais e farmacêuticos com a assistência à saúde³⁰30. Laurent C, Kouanfack C, Laborde-Balen G, Aghokeng AF, Mbougua JB, Boyer S, et al. Monitoring of HIV viral loads, CD4 cell counts, and clinical assessments versus clinical monitoring alone for antiretroviral therapy in rural district hospitals in Cameroon (Stratall ANRS 12110/ESTHER): a randomised non-inferiority trial. Lancet Infect Dis 2011; 11(11): 825-33. e o aumento da população que conhece o seu estado sorológico.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo apontam para a importância na identificação de áreas sob maior risco (áreas quentes) no país, estimando a relação da distribuição da densidade da CVC com a transmissão do HIV no espaço, englobando a institucionalização do monitoramento³¹31. Santos EM, Oliveira EA, Cruz MM, Goncalves AL, Macedo AD, Cunha CLF. Institutionalization of Monitoring as a Reflexive Managerial Practice. The EES Newsletter Evaluation Connections. [Internet]. Disponível em: http://europeanevaluation.org/sites/default/files/ees_newsletter/ees-newsletter-2013-06-june.pdf (Acessado em 07 de maio de 2014).
http://europeanevaluation.org/sites/defa... de informações epidemiológicas para subsidiar as tomadas de decisões, visando ao planejamento das ações de prevenção e ao controle da epidemia, com intervenções específicas no espaço em função do maior risco.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical - Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília, pelo apoio e fomento à pesquisa; e ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Viriais, da Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, pelo acesso às informações referentes ao Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (Siscel) e ao Sistema de Controle Logístico de Medicamento (Siclom).

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico