RESUMO:

Objetivo:

Descrever o perfil da violência contra mulheres em diferentes ciclos de vida, de acordo com as características sociodemográficas das vítimas e dos agressores.

Métodos:

Estudo transversal e exploratório realizado com base em 1.388 registros de ocorrências, durante período de quatro anos, em uma região metropolitana do Nordeste do Brasil. A variável dependente foi o tipo de agressão sofrido pelas vítimas. As variáveis independentes foram as características sociodemográficas das vítimas e dos agressores. A análise estatística incluiu o teste χ² (p < 0,05) e a análise de árvore de decisão, por meio do algoritmo Chi-squared Automatic Interaction Detector (CHAID).

Resultados:

Os casos de agressão física (n = 644) foram os mais comuns, seguidos de ameaça (n = 415) e agressão verbal (n = 285). Os perfis da violência puderam ser explicados pela relação entre vítimas e agressores (p < 0,001) e faixa etária das vítimas (p = 0,026 em Nó 1; p = 0,019 em Nó 3).

Conclusão:

Foi observado que mulheres em diferentes fases da vida apresentam mais exposição a diferentes tipos de violência.

Palavras-chave:
Violência; Violência contra a mulher; Estágios do ciclo de vida; Saúde pública; Epidemiologia; Árvores de decisões

INTRODUÇÃO

Uma das manifestações mais extremas e perversas da desigualdade de gênero refere-se à violência contra as mulheres, produto das diferenças de poder e que representa um importante fenômeno social e de violação dos direitos humanos, impactando significativamente no processo saúde-doença e na perspectiva de vida das mulheres¹1. Ali TS, Krantz G, Gul R, Asad N, Johansson E, Mogren I. Gender roles and their influence on life prospects for women in urban Karachi, Pakistan: a qualitative study. Glob Health Action. 2011; 4: 7448. DOI: 10.3402/gha.v4i0.7448
https://doi.org/10.3402/gha.v4i0.7448... ^,22. Ali TS, Krantz G, Mogren I. Violence permeating daily life: a qualitative study investigating perspectives on violence among women in Karachi, Pakistan. Int J Womens Health. 2012; 4: 577-85. DOI: 10.2147/IJWH.S33325
https://doi.org/10.2147/IJWH.S33325... . A violência contra a mulher abrange casos que vão desde situações de violência psicológica e ameaça até agressão física e morte³3. Schraiber LB, D'Oliveira AF, França-Junior I, Diniz S, Portella AP, Ludermir AB, et al. Prevalence of intimate partner violence against women in regions of Brazil. Rev Saúde Pública. 2007; 41(5): 797-807. DOI: 10.1590/S0034-89102007000500014^,44. Leite MT, Figueiredo MF, Dias OV, Vieira MA, Souza e Souza LP, Mendes DC. Reports of violence against women in different life cycles. Rev Lat-Am Enfermagem. 2014; 22(1): 85-92. DOI: 10.1590/0104-1169.3186.2388
https://doi.org/10.1590/0104-1169.3186.2... ^,55. Rada C. Violence against women by male partners and against children within the family: prevalence, associated factors, and intergenerational transmission in Romania, a cross-sectional study. BMC Public Health. 2014; 14: 129. DOI: 10.1186/1471-2458-14-129
https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-129... . No Brasil, o tema ganhou ainda mais destaque e atenção dos pesquisadores após a entrada em vigor da Lei federal n.º 11.340, que tem a finalidade de punir os casos de violência entre parceiros íntimos⁶6. Brasil. Lei n. 11.340, de 7 de agosto de 2006. Lei Maria da Penha. Diário Oficial da União, 8 agosto 2006. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/l11340.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_at... .

No primeiro ano de vigência efetiva dessa lei, popularmente conhecida como Lei Maria da Penha, as taxas de homicídio contra as mulheres experimentaram leve decréscimo, entretanto voltaram imediatamente a crescer de forma substancial até o ano 2010, quando se registrou a taxa de 4,6 homicídios para cada 100 mil mulheres, o maior patamar observado no país até então⁷7. Waiselfisz JJ. Mapa da violência 2012: atualização: homicídios de mulheres no Brasil. Rio de Janeiro: Centro Brasileiro de Estudos Latino-americanos (Cebela); 2012.. Adicionalmente, a violência por parceiros íntimos é uma das mais prevalentes na sociedade brasileira, com cerca de 55% dos casos, convertendo-se em elevados custos emocionais e sociais⁸8. Schraiber LB, Barros CRS, Castilho EA. Violence against women by intimate partners: use of health services. Rev Bras Epidemiol. 2010; 13(2): 237-45. DOI: 10.1590/S1415-790X2010000200006
https://doi.org/10.1590/S1415-790X201000... . Tem sido reportado também que a agressão física é preponderante, englobando 44,2% dos casos de violência contra a mulher atendidos no Sistema Único de Saúde (SUS)⁷7. Waiselfisz JJ. Mapa da violência 2012: atualização: homicídios de mulheres no Brasil. Rio de Janeiro: Centro Brasileiro de Estudos Latino-americanos (Cebela); 2012..

Vários fatores de risco têm sido identificados como associados à ocorrência da violência contra a mulher, incluindo características sociodemográficas e socioeconômicas, uso de substâncias e histórico de ter presenciado violência familiar na infância ou adolescência⁵5. Rada C. Violence against women by male partners and against children within the family: prevalence, associated factors, and intergenerational transmission in Romania, a cross-sectional study. BMC Public Health. 2014; 14: 129. DOI: 10.1186/1471-2458-14-129
https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-129... ^,99. Ali NS, Ali FN, Khuwaja AK, Nanji K. Factors associated with intimate partner violence against women in a mega city of South-Asia: multi-centre cross-sectional study. Hong Kong Med J 2014; 20(4): 297-303. DOI: 10.12809/hkmj134074
https://doi.org/10.12809/hkmj134074... . Esses fatos demonstram que a violência contra a mulher é multifacetada e, sob a perspectiva socioecológica, é produto da interação complexa entre indivíduo, família, comunidade e fatores de nível social¹⁰10. Bazargan-Hejazi S, Medeiros S, Mohammadi R, Lin J, Dalal K. Patterns of intimate partner violence: a study of female victims in Malawi. J Inj Violence Res. 2013; 5(1): 38-50. DOI: 10.5249/jivr.v5i1.139
https://doi.org/10.5249/jivr.v5i1.139... .

As consequências da exposição à violência produzem impactos físicos, psicológicos, econômicos e sociais⁵5. Rada C. Violence against women by male partners and against children within the family: prevalence, associated factors, and intergenerational transmission in Romania, a cross-sectional study. BMC Public Health. 2014; 14: 129. DOI: 10.1186/1471-2458-14-129
https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-129... . Problemas como depressão, transtorno de estresse pós-traumático (PTSD) e pensamentos suicidas vêm sendo constatados nessas vitimas¹¹11. McLaughlin J, O'Carroll RE, O'Connor RC. Intimate partner abuse and suicidality: a systematic review. Clin Psychol Rev 2012; 32(8): 677-89. DOI: 10.1016/j.cpr.2012.08.002
https://doi.org/10.1016/j.cpr.2012.08.00... ^,1212. Avanci J, Assis S, Oliveira R. A cross-sectional analysis of women's mental health problems: examining the association with different types of violence among a sample of Brazilian mothers. BMC Women's Health 2013; 13: 20. DOI: 10.1186/1472-6874-13-20
https://doi.org/10.1186/1472-6874-13-20... . Se as características sociodemográficas das vítimas de violência e dos sujeitos agressores não forem levadas em consideração, propostas de intervenção para minimizar as consequências decorrentes desse fenômeno social podem não ser efetivas¹⁰10. Bazargan-Hejazi S, Medeiros S, Mohammadi R, Lin J, Dalal K. Patterns of intimate partner violence: a study of female victims in Malawi. J Inj Violence Res. 2013; 5(1): 38-50. DOI: 10.5249/jivr.v5i1.139
https://doi.org/10.5249/jivr.v5i1.139... .

São poucos os estudos na literatura sobre violência contra a mulher que abordam as diferenças na vitimização de acordo com os ciclos de vida usando como fonte de dados os registros policiais⁴4. Leite MT, Figueiredo MF, Dias OV, Vieira MA, Souza e Souza LP, Mendes DC. Reports of violence against women in different life cycles. Rev Lat-Am Enfermagem. 2014; 22(1): 85-92. DOI: 10.1590/0104-1169.3186.2388
https://doi.org/10.1590/0104-1169.3186.2... ^,1313. Thomas KA, Sorenson SB, Joshi M. Police-documented incidents of intimate partner violence among young women. J Womens Health (Larchmt) 2010; 19(6): 1079-87. DOI: 10.1089/jwh.2009.1612
https://doi.org/10.1089/jwh.2009.1612... . Informações relativas à distribuição da violência contra a mulher e a identificação de populações mais vulneráveis podem contribuir substancialmente para o direcionamento de esforços destinados à criação de políticas públicas de vigilância, criminalização, prevenção, assistência social e reabilitação⁵5. Rada C. Violence against women by male partners and against children within the family: prevalence, associated factors, and intergenerational transmission in Romania, a cross-sectional study. BMC Public Health. 2014; 14: 129. DOI: 10.1186/1471-2458-14-129
https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-129... .

Este estudo é um dos primeiros da literatura científica que objetivou traçar o perfil da violência contra a mulher de acordo com as características sociodemográficas das vítimas e dos agressores mediante o emprego de um modelo multivariado de árvore de decisão, o Chi-squared Automatic Interaction Detector (CHAID), que vem demonstrando-se promissor para abordagens em saúde pública.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo transversal e exploratório com dados de uma delegacia de polícia especializada no atendimento de mulheres vítimas de violência localizada em uma região metropolitana do Nordeste do Brasil que possui população de 687.545 habitantes, de acordo com o censo de 2010¹⁴14. Brazil. Brazilian Institute of Geography and Statistics [homepage on the internet]. First Results of the 2010 Census. [cited 2015 Jan. 17]. 2010. Available from: http://cidades.ibge.gov.br/xtras/home.php
http://cidades.ibge.gov.br/xtras/home.ph... .

Adotaram-se como critério de inclusão todos os registros das vítimas que procuraram a delegacia por ter sofrido violência física e/ou verbal ou ameaça ao longo de um período de quatro anos (janeiro de 2008 a dezembro de 2011). Foram excluídos os registros que estavam indisponíveis no momento da coleta por questões judiciais. Além disso, como o preenchimento dos registros é manuscrito, os que permaneceram ilegíveis, mesmo após consulta a um funcionário do setor, também foram excluídos. Na coleta de dados, teve-se o cuidado de observar a existência de denúncias repetidas com a finalidade de evitar a inclusão duplicada na amostra. Procurou-se seguir as recomendações explicitadas na Declaração Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudos observacionais.

Previamente à coleta, foi feito um estudo piloto objetivando adequar o formulário a ser utilizado. Três componentes da equipe foram submetidos aos procedimentos de calibração para a coleta de dados. As concordâncias intraexaminador e interexaminador foram avaliadas mediante o teste Kappa, e ambas obtiveram K = 0,85 - 0,90, consideradas muito boas, habilitando os examinadores a realizarem o estudo.

Para a coleta dos dados, elaborou-se um formulário específico com variáveis relacionadas às características sociodemográficas das vítimas (idade, escolaridade, ocupação, região de moradia) e dos agressores (sexo, idade, ocupação, região de moradia e ligação com a vítima) e às características da violência (tipo, circunstância da agressão, dia e turno de ocorrência). A faixa etária foi categorizada em três subcategorias: jovens (15 - 29 anos), adultas (30 - 59 anos) e idosas (60 anos ou mais), a fim de facilitar a compreensão dos resultados da análise multivariada.

A violência física compreendeu casos nos quais as vítimas eram empurradas, espancadas, chutadas, puxadas pelos cabelos, arrastadas, queimadas ou agredidas com algum instrumento. A violência verbal caracterizou-se por situações de insulto e humilhação. Os casos de ameaça envolveram situações nas quais o agressor abusava psicologicamente da vítima, ameaçando agredi-la fisicamente, torturá-la, matá-la ou impedi-la de visitar familiares e amigos ou fazer ligações telefônicas para eles.

Inicialmente, foram calculadas as frequências absolutas e percentuais de todas as variáveis em estudo. Em seguida, foi realizada a análise bivariada para testar a associação de todas as variáveis independentes em relação ao tipo de agressão (física e/ou verbal, ameaça), utilizando o teste χ². Por fim, objetivando traçar o perfil da violência contra a mulher, inseriram-se todas as variáveis em um modelo de árvore de decisão por meio do algoritmo CHAID, a fim de identificar quais explicavam mais os diferentes tipos de agressão. Só permaneceram no gráfico final as variáveis que obtiveram valor p ajustado < 0,05.

Esse método consiste em regras de decisão que realizam sucessivas divisões no conjunto de dados, de modo a torná-lo cada vez mais homogêneo no tocante à variável dependente. A árvore de decisão utiliza um gráfico que começa com um nó raiz, em que todas as observações da amostra são apresentadas. Os nós produzidos em sequência representam subdivisões dos dados em grupos cada vez mais homogêneos, sendo denominados de nós-filhos. Quando não há mais possibilidade de divisão, os nós são chamados de nós-terminais ou folhas¹⁵15. Hair JF, Black WC, Babin JB, Anderson RE, Tatham RL. Multivariate data analysis. 7th edition. New Jersey: Prentice Hall; 2009..

O modelo foi ajustado mediante sucessivas divisões binárias (nós) nos conjuntos de dados. O critério de parada adotado foi o valor p < 0,05 da estatística χ² usando a correção de Bonferroni. O ajuste do modelo final foi avaliado pela estimativa de risco geral, que compara a diferença entre o valor esperado e o observado pelo modelo, indicando em que medida a árvore corretamente prediz os resultados.

O estudo foi avaliado por um Comitê de Ética em Pesquisa de forma independente e aprovado (n.º 02266.0.133.000-10). Todos os direitos das vítimas foram protegidos e seguiram-se os preceitos nacionais e internacionais de ética em pesquisa com seres humanos.

RESULTADOS

Foram analisados 1.388 registros policiais de violência contra a mulher. Prevaleceram os casos de agressão física (n = 644), seguidos de ameaça (n = 415) e agressão verbal (n = 285). A Tabela 1 mostra a distribuição do tipo de agressão (física, verbal e ameaça) segundo as características sociodemográficas das vítimas. Não se verificou nenhuma diferença estatisticamente significativa ao nível de p < 0,05: faixa etária (p = 0,144), escolaridade (p = 0,291), ocupação (p = 0,615) e região de moradia (p = 0,628). A Tabela 2 apresenta a distribuição do tipo de agressão (física, verbal e ameaça) em conformidade com as características sociodemográficas dos agressores, a circunstância e o período de ocorrência. Só se verificou diferença estatisticamente significativa para a variável ligação do sujeito agressor com a vítima (p < 0,001), as demais variáveis apresentaram nível de significância superior a 0,05: sexo (p = 0,363), faixa etária (p = 0,362), ocupação (p = 0,379) e região de moradia (p = 0,389). Além disso, também não se observou nenhuma diferença estatisticamente significativa nas circunstâncias da agressão (p = 0,122), no dia (p = 0,453) nem no turno da ocorrência (p = 0,689).

O modelo final da árvore de decisão foi construído por oito nós. A Figura 1 mostra a análise multivariada por meio da árvore de decisão (CHAID) para a violência contra a mulher (agressão física, agressão verbal e ameaça), ajustada por fatores sociodemográficos. Constatou-se que o tipo de agressão sofrido pelas mulheres pode ser explicado pela ligação entre sujeito e vítima (p < 0,001) e faixa etária da vítima (p = 0,026 em Nó 1; p = 0,019 em Nó 3). Formaram-se três grupos distintos para explicar a agressão e ligação entre sujeitos e vítimas deste estudo: agressão perpetrada pelo companheiro/namorado ou estranho (n = 528; 39,3%), pelo ex-companheiro/ex-namorado (n = 536; 39,9%) e por familiares ou conhecidos (n = 280; 20,8%).

DISCUSSÃO

Os resultados evidenciaram que o tipo mais comum de violência contra a mulher correspondeu à agressão física, o que é consistente com os resultados de outro estudo realizado em uma Delegacia Especializada no Atendimento à Mulher (DEAM) do estado brasileiro de São Paulo, que identificou a agressão física como o tipo de violência mais comumente reportado¹⁶16. Fonseca RM, Egry EY, Guedes RN, Gutierres AR, Tezzei FP. Violence against women: a study of the reports to police in the city of Itapevi, São Paulo, Brazil. Midwifery 2011; 27(4): 469-73. DOI: 10.1016/j.midw.2010.03.004
https://doi.org/10.1016/j.midw.2010.03.0... . Mas tanto o abuso físico quanto o psicológico podem impactar negativamente a saúde e a qualidade de vida da mulher²2. Ali TS, Krantz G, Mogren I. Violence permeating daily life: a qualitative study investigating perspectives on violence among women in Karachi, Pakistan. Int J Womens Health. 2012; 4: 577-85. DOI: 10.2147/IJWH.S33325
https://doi.org/10.2147/IJWH.S33325... ^,55. Rada C. Violence against women by male partners and against children within the family: prevalence, associated factors, and intergenerational transmission in Romania, a cross-sectional study. BMC Public Health. 2014; 14: 129. DOI: 10.1186/1471-2458-14-129
https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-129... . Portanto, faz-se necessário combater e dimensionar o tema da violência contra as mulheres entre todos os níveis de organização da sociedade, de modo a envolver o indivíduo, a família, a comunidade e os diferentes níveis sociais ao mesmo tempo²2. Ali TS, Krantz G, Mogren I. Violence permeating daily life: a qualitative study investigating perspectives on violence among women in Karachi, Pakistan. Int J Womens Health. 2012; 4: 577-85. DOI: 10.2147/IJWH.S33325
https://doi.org/10.2147/IJWH.S33325... .

Prevaleceram os casos de violência doméstica contra a mulher. No Brasil, tem sido reportado que aproximadamente 70% das situações de violência contra a mulher são vivenciadas na própria residência da vítima⁷7. Waiselfisz JJ. Mapa da violência 2012: atualização: homicídios de mulheres no Brasil. Rio de Janeiro: Centro Brasileiro de Estudos Latino-americanos (Cebela); 2012.. A prevalência de violência doméstica identificada no presente estudo foi maior do que a encontrada em pesquisas feitas na Romênia⁵5. Rada C. Violence against women by male partners and against children within the family: prevalence, associated factors, and intergenerational transmission in Romania, a cross-sectional study. BMC Public Health. 2014; 14: 129. DOI: 10.1186/1471-2458-14-129
https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-129... (56,3%) e na Arábia Saudita¹⁷17. Fageeh WM. Factors associated with domestic violence: a cross-sectional survey among women in Jeddah, Saudi Arabia. BMJ Open 2014; 4(2). DOI: 10.1136/bmjopen-2013-004242
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-004... (34%). Sendo assim, torna-se fundamental o acesso a serviços de atenção e suporte a essas vítimas.

A distribuição dos tipos de agressão entre as mulheres mais jovens, da faixa etária de 15 a 29 anos, mulheres adultas maduras, da faixa etária de 30 a 59 anos, e mulheres idosas, com idade igual ou superior a 60 anos, sugere diferenças na vitimização de acordo com os ciclos de vida, concordando com estudos prévios da literatura⁴4. Leite MT, Figueiredo MF, Dias OV, Vieira MA, Souza e Souza LP, Mendes DC. Reports of violence against women in different life cycles. Rev Lat-Am Enfermagem. 2014; 22(1): 85-92. DOI: 10.1590/0104-1169.3186.2388
https://doi.org/10.1590/0104-1169.3186.2... ^,1313. Thomas KA, Sorenson SB, Joshi M. Police-documented incidents of intimate partner violence among young women. J Womens Health (Larchmt) 2010; 19(6): 1079-87. DOI: 10.1089/jwh.2009.1612
https://doi.org/10.1089/jwh.2009.1612... .

A média de idade das vítimas foi de 35,72 (desvio padrão - DP = 12,98; valor mínimo: 15 anos; valor máximo: 94 anos). Outros estudos desenvolvidos no Brasil reportaram que mulheres adultas, geralmente entre 20 e 49 anos de idade, representam as principais vítimas de violência⁴4. Leite MT, Figueiredo MF, Dias OV, Vieira MA, Souza e Souza LP, Mendes DC. Reports of violence against women in different life cycles. Rev Lat-Am Enfermagem. 2014; 22(1): 85-92. DOI: 10.1590/0104-1169.3186.2388
https://doi.org/10.1590/0104-1169.3186.2... ^,1616. Fonseca RM, Egry EY, Guedes RN, Gutierres AR, Tezzei FP. Violence against women: a study of the reports to police in the city of Itapevi, São Paulo, Brazil. Midwifery 2011; 27(4): 469-73. DOI: 10.1016/j.midw.2010.03.004
https://doi.org/10.1016/j.midw.2010.03.0... . Essa faixa etária caracteriza-se por ser um importante estágio do ciclo de vida da mulher, relacionado ao período reprodutivo e de atenção e cuidado com os filhos. Inquérito populacional participante do Multi-country Study on Women’s Health and Domestic Violence against Women, que incluiu 790 mulheres que coabitam com filhos de 5 a 12 anos, residentes no município de São Paulo, SP, e na Zona da Mata de Pernambuco, evidenciou que pode haver repercussão da violência contra as mulheres no comportamento dos filhos, indicando a necessidade de se adotar medidas efetivas para seu enfrentamento¹⁹19. d'Oliveira AF, Schraiber LB, França-Junior I, Ludermir AB, Portella AP, Diniz CS, et al. Factors associated with intimate partner violence against Brazilian women. Rev Saúde Pública 2009; 43(2): 299-311. DOI: 10.1590/S0034-89102009005000013
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200900... .

Mulheres com baixa escolaridade relataram maior vitimização por agressão física em comparação com mulheres de escolaridade maior, entretanto não houve diferença estatisticamente significativa. Diversos autores destacaram a relação direta entre baixa escolaridade e maior propensão das mulheres que reportam violência, especialmente perpetrada por parceiro íntimo¹1. Ali TS, Krantz G, Gul R, Asad N, Johansson E, Mogren I. Gender roles and their influence on life prospects for women in urban Karachi, Pakistan: a qualitative study. Glob Health Action. 2011; 4: 7448. DOI: 10.3402/gha.v4i0.7448
https://doi.org/10.3402/gha.v4i0.7448... ^,22. Ali TS, Krantz G, Mogren I. Violence permeating daily life: a qualitative study investigating perspectives on violence among women in Karachi, Pakistan. Int J Womens Health. 2012; 4: 577-85. DOI: 10.2147/IJWH.S33325
https://doi.org/10.2147/IJWH.S33325... ^,55. Rada C. Violence against women by male partners and against children within the family: prevalence, associated factors, and intergenerational transmission in Romania, a cross-sectional study. BMC Public Health. 2014; 14: 129. DOI: 10.1186/1471-2458-14-129
https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-129... ^,1010. Bazargan-Hejazi S, Medeiros S, Mohammadi R, Lin J, Dalal K. Patterns of intimate partner violence: a study of female victims in Malawi. J Inj Violence Res. 2013; 5(1): 38-50. DOI: 10.5249/jivr.v5i1.139
https://doi.org/10.5249/jivr.v5i1.139... ^,1919. d'Oliveira AF, Schraiber LB, França-Junior I, Ludermir AB, Portella AP, Diniz CS, et al. Factors associated with intimate partner violence against Brazilian women. Rev Saúde Pública 2009; 43(2): 299-311. DOI: 10.1590/S0034-89102009005000013
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200900... . É provável que as mulheres com maior grau de instrução possuam mais acesso à informação e aos recursos e, portanto, tolerem menos um relacionamento marcado por situações de abuso¹⁰10. Bazargan-Hejazi S, Medeiros S, Mohammadi R, Lin J, Dalal K. Patterns of intimate partner violence: a study of female victims in Malawi. J Inj Violence Res. 2013; 5(1): 38-50. DOI: 10.5249/jivr.v5i1.139
https://doi.org/10.5249/jivr.v5i1.139... . Ou então, por conta do receio de denunciar, existe a possibilidade de que muitos casos sejam subnotificados.

Estudo feito em duas regiões brasileiras como parte do WHO Multi-country Study on Women’s Health and Domestic Violence against Women¹⁹19. d'Oliveira AF, Schraiber LB, França-Junior I, Ludermir AB, Portella AP, Diniz CS, et al. Factors associated with intimate partner violence against Brazilian women. Rev Saúde Pública 2009; 43(2): 299-311. DOI: 10.1590/S0034-89102009005000013
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200900... identificou que ter até oito anos de escolaridade foi um dos fatores associados à ocorrência de violência por parceiro íntimo. Resultados semelhantes foram achados por um estudo multicêntrico da Organização Mundial da Saúde (OMS) realizado mediante inquéritos de base populacional de Bangladesh, Brasil, Etiópia, Japão, Namíbia, Peru, República da Tanzânia, Samoa, Sérvia e Montenegro e Tailândia, o qual ressaltou associação entre conclusão do ensino secundário pela mulher ou seu parceiro e diminuição da violência por parceiro íntimo²⁰20. Abramsky T, Watts CH, Garcia-Moreno C, Devries K, Kiss L, Ellsberg M, et al. What factors are associated with recent intimate partner violence? Findings from the WHO multi-country study on women's health and domestic violence. BMC Public Health 2011; 11: 109. DOI: 10.1186/1471-2458-11-109
https://doi.org/10.1186/1471-2458-11-109... . Nesse cenário, salienta-se o papel da educação e do empoderamento econômico no contexto das transformações sociais centradas na superação da desigualdade de gênero e diminuição dos níveis de violência¹1. Ali TS, Krantz G, Gul R, Asad N, Johansson E, Mogren I. Gender roles and their influence on life prospects for women in urban Karachi, Pakistan: a qualitative study. Glob Health Action. 2011; 4: 7448. DOI: 10.3402/gha.v4i0.7448
https://doi.org/10.3402/gha.v4i0.7448... . Não foi possível analisar as diferenças nos níveis de educação entre os sujeitos agressores, o que poderia constituir outro fator na associação entre educação e violência contra a mulher.

Observou-se prevalência maior de violência física, violência verbal e ameaça entre as mulheres que não trabalhavam se comparadas às mulheres independentes economicamente, embora não tenha existido diferença estatisticamente significativa. Estima-se que as mulheres economicamente dependentes têm probabilidade 1,5 vez maior de ser abusada fisicamente por seu cônjuge¹⁷17. Fageeh WM. Factors associated with domestic violence: a cross-sectional survey among women in Jeddah, Saudi Arabia. BMJ Open 2014; 4(2). DOI: 10.1136/bmjopen-2013-004242
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-004... . Embora a maior parte dos casos de violência contra a mulher tenha se concentrado na região correspondente à zona urbana, não se verificou associação estatisticamente significativa para nenhuma subcategoria específica de violência. Nessa região o aglomerado de pessoas é superior em comparação ao aglomerado das cidades que compõem a zona suburbana. Além disso, outro ponto a se destacar é que o acesso à delegacia de polícia por parte dos residentes na região suburbana é mais difícil, podendo haver subnotificação da violência nessa localidade. Uma ferramenta de grande utilidade nesses casos é o geoprocessamento.

Quase todos os agressores eram homens (93%), confirmando achados prévios da literatura que diz que as mulheres são mais agredidas por homens, os quais na maioria das vezes possuem alguma relação íntima com a vítima¹⁶16. Fonseca RM, Egry EY, Guedes RN, Gutierres AR, Tezzei FP. Violence against women: a study of the reports to police in the city of Itapevi, São Paulo, Brazil. Midwifery 2011; 27(4): 469-73. DOI: 10.1016/j.midw.2010.03.004
https://doi.org/10.1016/j.midw.2010.03.0... . Esse resultado pode ser compreendido ao analisar a problemática da violência tendo em vista as questões de gênero na sociedade brasileira. Os homens ainda são bastante caracterizados por práticas machistas e estão presentes no contexto da violência em diferentes lugares, sendo produto e alvo dos padrões de subjetividade norteados pelos modelos de gênero e pelas relações desiguais de poder²¹21. Souza ER. Masculinity and violence in Brazil: contributes to reflection in health field. Ciên Saúde Colet 2005; 10(1): 59-70. DOI: 10.1590/S1413-81232005000100012
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200500... ^,2222. Lima DC, Buchele F, Climaco DA. Men, gender and violence against women. Saúde Soc 2008; 17(2): 69-81. DOI: 10.1590/S0104-12902008000200008
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200800... ^,2323. Schraiber LB, Barros CR, Couto MT, Figueiredo WS, de Albuquerque FP. Men, masculinity and violence: a study in primary health care services. Rev Bras Epidemiol 2012; 15(4): 790-803. DOI: 10.1590/S1415-790X2012000400011
https://doi.org/10.1590/S1415-790X201200... . No Brasil, essas questões são potencializadas pelas notórias desigualdades socioeconômicas da população²⁴24. Reichenheim ME, de Souza ER, Moraes CL, de Mello Jorge MH, da Silva CM, de Souza Minayo MC. Violence and injuries in Brazil: the effect, progress made, and challenges ahead. The Lancet 2011; 377(9781): 1962-75. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60053-6
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60... . Portanto, os gestores públicos devem delinear programas que envolvam os homens autores de violência contra as mulheres, visando preveni-la e minimizar seus reflexos nos indicadores de saúde da população.

Uma das particularidades do presente trabalho diz respeito ao fato de que a ligação que o agressor tinha com a vítima pareceu influenciar no tipo de agressão perpetrada. O grau de proximidade entre agressor e vítima tem demonstrado ser uma das variáveis mais relevantes para compreender a ocorrência de violência contra a mulher⁴4. Leite MT, Figueiredo MF, Dias OV, Vieira MA, Souza e Souza LP, Mendes DC. Reports of violence against women in different life cycles. Rev Lat-Am Enfermagem. 2014; 22(1): 85-92. DOI: 10.1590/0104-1169.3186.2388
https://doi.org/10.1590/0104-1169.3186.2... ^,1616. Fonseca RM, Egry EY, Guedes RN, Gutierres AR, Tezzei FP. Violence against women: a study of the reports to police in the city of Itapevi, São Paulo, Brazil. Midwifery 2011; 27(4): 469-73. DOI: 10.1016/j.midw.2010.03.004
https://doi.org/10.1016/j.midw.2010.03.0... . Dos 20 até os 50 anos de idade, os companheiros representam os principais agentes agressores, enquanto após os 60 anos os familiares (sobretudo os filhos) e pessoas conhecidas (geralmente os cuidadores) assumem destaque no papel do agente agressor⁷7. Waiselfisz JJ. Mapa da violência 2012: atualização: homicídios de mulheres no Brasil. Rio de Janeiro: Centro Brasileiro de Estudos Latino-americanos (Cebela); 2012..

Com o objetivo de traçar o perfil da violência contra a mulher de acordo com as características sociodemográficas das vítimas e dos agressores, foi construído um modelo multivariado de árvore de decisão (CHAID). O uso dessa análise é relativamente novo em investigações da área de epidemiologia e saúde pública, sendo considerado bastante promissor para a identificação de populações de risco²⁵25. Lemon SC, Roy J, Clark MA, Friedmann PD, Rakowski W. Classification and regression tree analysis in public health: methodological review and comparison with logistic regression. Ann Behav Med 2003; 26(3): 172-181.. Caracteriza-se por ser uma técnica de data mining na qual há sistematização dos dados a fim de se obter tomadas de decisões, o que parece ser apropriado para atividades de vigilância epidemiológica em saúde, uma vez que pode ser direcionada para condições a nível individual e populacional²⁶26. Borges CM, Campos ACV, Vargas AMD, Ferreira EF. Adult tooth loss profile in accordance with social capital and demographic and socioeconomic characteristics. Ciên Saúde Colet 2014; 19(6): 1849-58. DOI: 10.1590/1413-81232014196.02332013
https://doi.org/10.1590/1413-81232014196... .

Temáticas como perfil das perdas dentárias em adultos segundo o capital social²⁶26. Borges CM, Campos ACV, Vargas AMD, Ferreira EF. Adult tooth loss profile in accordance with social capital and demographic and socioeconomic characteristics. Ciên Saúde Colet 2014; 19(6): 1849-58. DOI: 10.1590/1413-81232014196.02332013
https://doi.org/10.1590/1413-81232014196... , fatores de risco para reincidência do tabagismo²⁷27. Piper ME, Loh WY, Smith SS, Japuntich SJ, Baker TB. Using decision tree analysis to identify risk factors for relapse to smoking. Subst Use Misuse 2011; 46(4): 492-510. DOI: 10.3109/10826081003682222
https://doi.org/10.3109/1082608100368222... e qualidade de vida²⁸28. Campolina AG, Ciconelli RM. Quality of life and utility measures: clinical parameters for decision-making in health. Rev Panam Salud Publica 2006; 19(2): 128-36. DOI: 10.1590/S1020-49892006000200013
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200600... vêm sendo abordadas recentemente por meio de análises de árvores de decisão. No presente estudo, o perfil da violência contra a mulher pode ser explicado por diferenças em relação à faixa etária das vítimas e a relação que estas tinham com o sujeito agressor. Observando o gráfico por intermédio dos nós-terminais ou folhas, verificou-se a formação de três perfis. O perfil 1 foi formado por mulheres adultas (30-59 anos) que sofreram agressão física de seu companheiro/namorado ou de um sujeito estranho. No estudo de Rada, obteve-se que de 24 a 43% das pessoas experimentam alguma forma de violência por parceiro íntimo durante suas vidas⁵5. Rada C. Violence against women by male partners and against children within the family: prevalence, associated factors, and intergenerational transmission in Romania, a cross-sectional study. BMC Public Health. 2014; 14: 129. DOI: 10.1186/1471-2458-14-129
https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-129... .

Em países em desenvolvimento, como o Brasil, a violência por parceiro íntimo é uma das modalidades mais prevalentes, no entanto muitos casos não são identificados, e não se realiza nenhum tipo de acolhimento, assistência, apoio ou encaminhamento²⁹29. Vieira EM, Perdona GCS, Almeida AM, Nakano AMS, Santos MA, Daltoso D, et al. Knowledge and attitudes of healthcare workers towards gender based violence. Rev Bras Epidemiol. 2009; 12(4): 566-77. DOI: 10.1590/S1415-790X2009000400007
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200900... . Partindo-se da perspectiva socioecológica, a violência pode ser entendida como o produto da interação entre indivíduo, família, comunidade e fatores de nível social, produzindo dano físico, mental e social em suas vítimas. Portanto, abordagens comunitárias integrativas e participativas podem propiciar a incorporação de vozes e perspectivas das mulheres em programas que visam à redução da violência por parceiro íntimo¹⁰10. Bazargan-Hejazi S, Medeiros S, Mohammadi R, Lin J, Dalal K. Patterns of intimate partner violence: a study of female victims in Malawi. J Inj Violence Res. 2013; 5(1): 38-50. DOI: 10.5249/jivr.v5i1.139
https://doi.org/10.5249/jivr.v5i1.139... .

Diferentes modelos teóricos podem ser utilizados com a finalidade de compreender por que a violência acontece nas relações íntimas. Podem ser citados os modelos psicopatológicos, as teorias de sistemas sociológicos, de gênero e de família. Entre eles, as teorias sociológicas mostram que baixa escolaridade, condição socioeconômica, estresse, falta de apoio e de suporte das autoridades (serviços de saúde, bem-estar social) e uma rede social fechada contribuem para a maior ocorrência de violência por parceiro íntimo⁹9. Ali NS, Ali FN, Khuwaja AK, Nanji K. Factors associated with intimate partner violence against women in a mega city of South-Asia: multi-centre cross-sectional study. Hong Kong Med J 2014; 20(4): 297-303. DOI: 10.12809/hkmj134074
https://doi.org/10.12809/hkmj134074... . A exposição à violência perpetrada por um parceiro pode fazer surgir sentimentos de ódio e desafeto em relação a ele. Em situações tensas, mulheres tendem a relatar sintomas como dores de cabeça, depressão e outros transtornos mentais, bem como tentativas de suicídio²2. Ali TS, Krantz G, Mogren I. Violence permeating daily life: a qualitative study investigating perspectives on violence among women in Karachi, Pakistan. Int J Womens Health. 2012; 4: 577-85. DOI: 10.2147/IJWH.S33325
https://doi.org/10.2147/IJWH.S33325... .

O perfil 2 foi formado por mulheres que sofreram ameaças de ex-companheiro ou ex-namorado. Esses resultados coincidem com os observados por outro estudo desenvolvido em uma delegacia especializada de Minas Gerais, onde as ameaças constituíram o tipo mais frequente de violência contra a mulher⁴4. Leite MT, Figueiredo MF, Dias OV, Vieira MA, Souza e Souza LP, Mendes DC. Reports of violence against women in different life cycles. Rev Lat-Am Enfermagem. 2014; 22(1): 85-92. DOI: 10.1590/0104-1169.3186.2388
https://doi.org/10.1590/0104-1169.3186.2... . A exposição à ameaça e linguagem abusiva pode resultar em frustração e isolamento social²2. Ali TS, Krantz G, Mogren I. Violence permeating daily life: a qualitative study investigating perspectives on violence among women in Karachi, Pakistan. Int J Womens Health. 2012; 4: 577-85. DOI: 10.2147/IJWH.S33325
https://doi.org/10.2147/IJWH.S33325... . Isso destaca a importância de medidas de prevenção e intervenção, pois essas mulheres estão vulneráveis a sofrer agressão física ou até mesmo a morrer.

O perfil 3 foi formado por mulheres jovens de 15 a 29 anos e idosas de 60 anos ou mais que sofreram agressão física de familiares ou pessoas conhecidas. Estudo realizado com base no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) verificou que a violência contra idosos brasileiros é mais comum entre mulheres sem convívio marital e que geralmente são agredidas em âmbito doméstico por pessoas do convívio delas³⁰30. Mascarenhas MD, Andrade SS, das Neves AC, Pedrosa AA, da Silva MM, Malta DC. Violence against the elderly: analysis of the reports made in the health sector - Brazil, 2010. Ciên Saúde Colet 2012; 17(9): 2331-41. DOI: 10.1590/S1413-81232012000900014
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201200... . Esses resultados chamam a atenção para o fato de que no Brasil tem sido observado o aumento do número de idosos com possibilidade de atingir elevadas faixas etárias, acarretando em modificações nas políticas sociais e constituindo um dos grandes desafios da saúde pública³¹31. Sanches APRA, Lebrão ML, Duarte YAO. Violence against aged people: a new issue? Saúde Soc 2008; 17(3): 90-100. DOI: 10.1590/S0104-12902008000300010
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200800... . Portanto, conhecer as diferentes manifestações da violência contra a população idosa poderá subsidiar ações para o seu enfrentamento, identificando características de vulnerabilidade em que as redes de apoio poderão atuar de forma efetiva³²32. Duque AM, Leal MC, Marques AP, Eskinazi FM, Duque AM. Violence against the elderly in the home environment: prevalence and associated factors (Recife, State of Pernambuco). Ciên Saúde Colet 2012; 17(8): 2199-208. DOI: 10.1590/S1413-81232012000800030
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201200... .

Nos últimos anos, têm-se observado a criação, a articulação, a integração e a consolidação de planos e redes de proteção e de garantia dos direitos das pessoas idosas no Brasil³³33. Minayo MCS. The inclusion of violence in the health agenda: historical trajectory. Ciên Saúde Colet 2007; 11: 1259-67. DOI: 10.1590/S1413-81232006000500015
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200600... ^,3434. de Souza ER, Minayo MC. The insertion of the violence against elderly theme at health care public policies in Brazil. Ciên Saúde Colet 2010; 15(6): 2659-68. DOI: 10.1590/S1413-81232010000600002
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201000... . Ações concretas são fundamentais, tendo em vista que a população idosa cresce aceleradamente e situações de abuso e maus-tratos se tornam cada vez mais evidentes. Dessa forma, rastrear casos de violência contra pessoas idosas e compreender os fatores contextuais e situacionais associados torna-se crucial, e os profissionais de saúde atuantes na Estratégia Saúde da Família (ESF) aparecem como peças-chave desse cenário.

Em função da natureza transversal do desenho metodológico desta análise, não foi possível estabelecer relação de causalidade. Além disso, os resultados devem ser interpretados com cautela, já que eles ressaltam apenas uma parcela dos eventos, referente aos casos em que as vítimas decidiram reportar o abuso à polícia. Estudos populacionais representativos e que abordem também a ocorrência de violência sexual deverão ser realizados, com os objetivos de ampliar o conhecimento existente sobre a violência contra a mulher, de avaliar as necessidades dos serviços de saúde e de contribuir para o planejamento de ações intersetoriais para o enfrentamento desse grave problema de saúde pública e violação dos direitos humanos.

Por outro lado, os resultados obtidos fornecem informações relevantes sobre a ocorrência de violência contra a mulher e abrem espaço para a discussão de novas questões que poderão ser abordadas em pesquisas futuras. O emprego da análise da árvore de decisão no estudo da violência contra a mulher é inovador e de grande utilidade, pois a natureza hierárquica do gráfico gerado permite ao pesquisador mapear o desfecho, identificar os fatores determinantes e visualizar subgrupos de indivíduos com perfis específicos que podem ser abordados posteriormente pelos serviços de saúde e assistência social de forma mais direcionada, algo que nem sempre é possível com a utilização de técnicas estatísticas clássicas. Por conseguinte, constitui um método bastante promissor para analisar dados provenientes de estudos epidemiológicos e de saúde pública, podendo fornecer informações úteis para nortear a tomada de decisão e subsidiar o planejamento das ações e políticas públicas.

CONCLUSÃO

Verificou-se que existem diferenças nas formas de vitimização de violência contra a mulher de acordo com os ciclos de vida para a população averiguada. Sendo assim, os estudos e as ações de saúde devem considerar o fato de que mulheres em diferentes fases da vida apresentam mais exposição a diferentes tipos de violência.

É vital que os profissionais de saúde estejam atentos aos sinais que sugiram não só agressão física, como também psicológica. O reconhecimento da violência contra a mulher como um importante problema de saúde pública e uma grave violação dos direitos humanos faz-se necessário para que haja alocação adequada de recursos para a expansão dos centros de atenção social das vítimas de violência. O panorama atual requer um olhar urgente de todos os níveis de organização política, social, judicial e da saúde.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à Delegacia Especializada da Mulher (DEM) do município de Campina Grande, PB, Brasil, a autorização no manejo de aquisição dos dados.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico