RESUMO:

Introdução:

O controle da qualidade da entrada de dados em questionários informatizados é etapa importante na validação de novos instrumentos. Este estudo avaliou a consistência de registros de peso e altura no Questionário Consumo Alimentar e Atividade Física de Escolares (Web-CAAFE) entre aplicações repetidas e contra dados aferidos.

Métodos:

Escolares do 2º ao 5º ano (n = 390) tiveram peso e altura aferidos e, em seguida, preencheram o Web-CAAFE. Uma subamostra (n = 92) completou o instrumento 2 vezes com 3 horas de intervalo. A análise incluiu regressão linear hierárquica, modelo misto de regressão linear, para avaliar vieses, e coeficiente de correlação intraclasse (CCI), para verificar a consistência dos dados. A regressão linear univariada avaliou o impacto de: sexo; desempenho na leitura/escrita; e posse e uso de computador/internet nos resíduos dos efeitos fixos e randômicos.

Resultados:

O Web-CAAFE exibiu valores altos de CCI entre aplicações repetidas (peso = 0,996, altura = 0,937, índice de massa corporal - IMC = 0,972) e com relação às medidas aferidas (peso = 0,962, altura = 0,882, IMC = 0,828). A diferença entre as médias de peso, altura e IMC aferidos e digitados foi de 208 g, -2 mm e 0,238 kg/m², respectivamente, indicando leve subestimação do IMC em razão da subestimação do peso e da superestimação da altura. Essa tendência relacionou-se ao peso corporal e à idade.

Conclusão:

Peso e altura digitados no Web-CAAFE foram fortemente correlacionados com medidas diretas e digitação repetida. O viés encontrado foi similar ao relatado em estudos de validação de instrumentos de autorrelato de peso e altura comparados a medidas diretas.

Palavras-chave:
Inquéritos e questionários; Estatura; Peso corporal; Índice de massa corporal; Criança; Adolescente

INTRODUÇÃO

É crescente a busca pelo desenvolvimento de questionários aplicados por meio de computadores para serem utilizados em estudos epidemiológicos. Há instrumentos aplicados a crianças e adolescentes, com o objetivo de avaliar consumo alimentar¹1. Diep CS, Hingle M, Chen TA, Dadabhoy HR, Beltran A, Baranowski J, et al. The automated self-administered 24-hour dietary recall for children, 2012 version, for youth aged 9 to 11 years: a validation study. J Acad Nutr Diet 2015; 115(10): 1591-8. DOI: 10.1016/j.jand.2015.02.021
https://doi.org/10.1016/j.jand.2015.02.0... ^,22. Medin AC, Astrup H, Kåsin BM, Andersen LF. Evaluation of a web-based food record for children using direct unobtrusive lunch observations: a validation study. J Med Internet Res 2015; 17(12): e273. DOI: 10.2196/jmir.5031
https://doi.org/10.2196/jmir.5031... ^,33. Carvalho MA, Baranowski T, Foster E, Santos O, Cardoso B, Rito A, Pereira MJ. Validation of the Portuguese self-administered computerised 24-hour dietary recall among second-, third and fourth-grade children. J Hum Nutr Diet 2015; 28(6): 666-74. DOI: 10.1111/jhn.12280
https://doi.org/10.1111/jhn.12280... ^,44. Biltoft-Jensen A, Bysted A, Trolle E, Christensen T, Knuthsen P, Damsgaard CT, et al. Evaluation of web-based dietary assessment software for children: comparing reported fruit, juice and vegetable intakes with plasma carotenoid concentration and school lunch observations. Br J Nutr 2013; 110(1): 186-95. DOI: 10.1017/S0007114512004746
https://doi.org/10.1017/S000711451200474... ^,55. Foster E, Hawkins A, Delve J, Adamson AJ. Reducing the cost of dietary assessment: self-completed recall and analysis of nutrition for use with children (SCRAN24). J Hum Nutr Diet 2014; 27(1): 26-35. DOI: 10.1111/jhn.12108
https://doi.org/10.1111/jhn.12108... , atividade física⁶6. Legnani E, Legnani RF, Rech CR, Guimarães RF, Campos W. Instrumentos eletrônicos para avaliar atividade física em crianças: uma revisão sistemática. Motricidade 2013; 9(4): 90-9., ou múltiplos construtos, incluindo o estado nutricional baseado no índice de massa corporal (IMC)⁷7. Storey KE, McCargar LJ. Reliability and validity of Web-SPAN, a web-based method for assessing weight status, diet and physical activity in youth. J Hum Nutr Diet 2012; 25(1): 59-68. DOI: 10.1111/j.1365-277X.2011.01181.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-277X.2011... ^,88. Bae J, Joung H, Kim JY, Kwon KN, Kim Y, Park SW. Validity of self-reported height, weight, and body mass index of the Korea youth risk behavior web-based survey questionnaire. J Prev Med Public Health 2010; 43(5): 396-402. DOI: 10.3961/jpmph.2010.43.5.396
https://doi.org/10.3961/jpmph.2010.43.5.... ^,99. McLure SA, Reilly JJ, Crooks S, Summerbell CD. Development and evaluation of a novel computer-based tool for assessing physical activity levels in schoolchildren. Pediatr Exerc Sci 2009; 21(4): 506-19.^,1010. Moore HJ, Ells LJ, McLure SA, Crooks S, Cumbor D, Summerbell CD, et al. The development and evaluation of a novel computer program to assess previous-day dietary and physical activity behaviours in school children: the synchronised nutrition and activity program (SNAP). Br J Nutr 2008; 99(6): 1266-74. DOI: 10.1017/S0007114507862428
https://doi.org/10.1017/S000711450786242... .

Questionários computacionais exibem vantagens em comparação com tradicionais ferramentas impressas, pois reduzem custos com reprodução de formulários, permitem obter dados de grandes amostras em vários locais simultaneamente¹¹11. Rhodes S, Bowie D, Hergnrather K. Collecting behavioural data using the world wide web: considerations for researchers. J Epidemiol Community Health 2003; 57(1): 68-73. DOI: 10.1136/jech.57.1.68
https://doi.org/10.1136/jech.57.1.68... e diminuem potenciais vieses¹²12. Larson MR. Social desirability and self-reported weight and height. Int J Obes 2000; 24(5): 663-5. ao eliminar a fase de digitação de dados¹³13. Levine RS, Connor AM, Feltbower RG, Robinson M, Rudolf MC. Does routine surveillance of children's height and weight provide a sufficiently reliable means for monitoring the obesity epidemic? Public Health 2008; 122(10): 1117-9. DOI: 10.1016/j.puhe.2007.11.001
https://doi.org/10.1016/j.puhe.2007.11.0... e ao conferir maior anonimato e privacidade para o participante¹⁴14. Supple AJ, Aquilino WS, Wright DL. Collecting sensitive self-report data with laptop computers: impact on the response tendencies of adolescents in a home interview. J Res Adolescence 1999; 9(4): 467-88.^,1515. Weeb PM, Zimet GD, Fortenberry JD, Blythe MJ. Comparability of a computer-assisted versus written method for collecting health behavior information from adolescent patients. J Adolesc Health 1999; 24(6): 383-8..

O Questionário Consumo Alimentar e Atividade Física de Escolares (Web-CAAFE)¹⁶16. Costa FF. Desenvolvimento e avaliação de um questionário baseado na web para avaliar o consumo alimentar e a atividade física de escolares [tese]. Florianópolis - SC: Universidade Federal de Santa Catarina; 2013. foi desenvolvido para um sistema de monitoramento com foco no consumo alimentar e na atividade física de estudantes de 7 a 10 anos de idade.

Em estudos realizados com escolares do ensino fundamental público de Florianópolis, Santa Catarina, o Web-CAAFE exibiu adequada usabilidade¹⁷17. Costa FF, Schmoelz CP, Davies VF, Di Pietro PF, Kupek E, Assis MA. Assessment of diet and physical activity of brazilian schoolchildren: usability testing of a web-based questionnaire. JMIR Res Protoc 2013; 2(2): e31. DOI: 10.2196/resprot.2646
https://doi.org/10.2196/resprot.2646... e validade na avaliação do consumo de alimentos¹⁸18. Davies VF, Kupek E, Assis MA, Natal S, Di Pietro PF, Baranowski T. Validation of a web-based questionnaire to assess the dietary intake of Brazilian children aged 7 - 10 years. J Hum Nutr Diet 2015; 28(1): 93-102. DOI: 10.1111/jhn.12262
https://doi.org/10.1111/jhn.12262... , bem como mostrou ser um instrumento viável para avaliação do cumprimento das recomendações nutricionais¹⁹19. Kupek E, Assis MA, Bellisle F, Lobo AS. Validity of WebCAAFE questionnaire for assessment of schoolchildren's dietary compliance with Brazilian Food Guidelines. Public Health Nutr 2016; 19(13): 2347-56. DOI: 10.1017/S1368980016000732
https://doi.org/10.1017/S136898001600073... . O instrumento também exibiu apropriada validade e reprodutibilidade na avaliação das atividades físicas e do consumo alimentar de estudantes em Feira de Santana, Bahia²⁰20. Jesus GM, Assis MA, Kupek E, Dias LA. Avaliação da atividade física de escolares com um questionário via internet. Rev Bras Med Esporte 2016; 22(4): 261-6. DOI: 10.1590/1517-869220162204157067
https://doi.org/10.1590/1517-86922016220... ^,2121. Jesus GM, Assis MA, Kupek E. Validade e reprodutibilidade de questionário baseado na internet (Web-CAAFE) para avaliação do consumo alimentar de escolares de 7 a 15 anos. Cad Saúde Pública 2017; 33(5): e00163016. DOI: 10.1590/0102-311X00163016
https://doi.org/10.1590/0102-311X0016301... .

Na concepção do Web-CAAFE, campos de preenchimento de peso e altura também foram incluídos para fornecer dados para o cálculo do IMC e o diagnóstico do estado nutricional, por idade e sexo, utilizando a curva de referência da Organização Mundial de Saúde (OMS)²²22. Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ 2007; 85(9): 660-7.. Com a finalidade de prover informações para um sistema de monitoramento, recomenda-se o controle de qualidade dos dados de peso e altura, seja na aferição realizada por profissionais treinados, seja na digitação e na entrada de dados no sistema¹³13. Levine RS, Connor AM, Feltbower RG, Robinson M, Rudolf MC. Does routine surveillance of children's height and weight provide a sufficiently reliable means for monitoring the obesity epidemic? Public Health 2008; 122(10): 1117-9. DOI: 10.1016/j.puhe.2007.11.001
https://doi.org/10.1016/j.puhe.2007.11.0... .

O objetivo do estudo foi avaliar a consistência dos dados de peso e altura digitados no Web-CAAFE, bem como do IMC calculado, comparados às medidas aferidas e à digitação repetida, fornecendo informações para o controle de qualidade da entrada de dados no sistema informatizado.

MÉTODOS

O estudo para avaliar a validade e reprodutibilidade do Web-CAAFE entre escolares do ensino fundamental foi conduzido de maio a agosto de 2014, na cidade de Feira de Santana, Bahia (Região Nordeste do Brasil). A pesquisa incluiu a validação da seção de atividade física²⁰20. Jesus GM, Assis MA, Kupek E, Dias LA. Avaliação da atividade física de escolares com um questionário via internet. Rev Bras Med Esporte 2016; 22(4): 261-6. DOI: 10.1590/1517-869220162204157067
https://doi.org/10.1590/1517-86922016220... e de consumo alimentar²¹21. Jesus GM, Assis MA, Kupek E. Validade e reprodutibilidade de questionário baseado na internet (Web-CAAFE) para avaliação do consumo alimentar de escolares de 7 a 15 anos. Cad Saúde Pública 2017; 33(5): e00163016. DOI: 10.1590/0102-311X00163016
https://doi.org/10.1590/0102-311X0016301... do Web-CAAFE. O atual artigo focalizou a avaliação da qualidade da digitação dos dados de peso e altura. A consistência dos dados foi avaliada conforme idade, sexo, desempenho acadêmico e uso de computadores e internet.

A amostra foi de conveniência, sendo composta por todos os estudantes do 2º ao 5º ano de uma escola pública, de regime de tempo semi-integral, da rede estadual de ensino de Feira de Santana, Bahia. A escola foi selecionada por atender ao protocolo de pesquisa (ser instituição pública de ensino fundamental, haver interesse do diretor e dos professores em colaborar para a avaliação do desempenho dos alunos participantes, oferecendo sala informatizada, acesso à internet e alimentação escolar). O público-alvo para utilizar o Web-CAAFE compreendeu alunos do 2º ao 5º ano do ensino fundamental, pois o instrumento foi construído com base nas habilidades cognitivas das crianças entre sete e dez anos de idade. Na escola selecionada a faixa etária dos alunos do 2º ao 5º ano é de 7 a 15 anos.

O tamanho amostral foi calculado com base em estudo prévio de validação de instrumento de consumo alimentar para escolares²³23. Assis MA, Benedet J, Kerpel R, Vasconcelos FA, Di Pietro PF, Kupek E. Validação da terceira versão do questionário alimentar do dia anterior (QUADA-3) para escolares de 6 a 11 anos. Cad Saúde Pública 2009; 25(8): 1816-26. DOI: 10.1590/S0102-311X2009000800018
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200900... , tendo como parâmetros: sensibilidade esperada de 75%, margem de erro de 20% para limite inferior dessa sensibilidade e prevalência de 50%, obtendo-se, assim, a amostra mínima de 124 crianças²⁴24. Flahault A, Cadilhac M, Thomas G. Sample size calculation should be performed for design accuracy in diagnostic test studies. J Clin Epidemiol 2005; 58(8): 859-62. DOI: 10.1016/j.jclinepi.2004.12.009
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2004.... .

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Feira de Santana - CEP/UEFS (CAAE: 19499913.3.0000.0053). Os participantes obtiveram autorização por escrito dos responsáveis e assinaram um termo de assentimento.

Na primeira etapa do estudo, todos os participantes realizaram medidas antropométricas e preencheram o questionário Web-CAAFE em seguida. As medidas antropométricas foram aferidas na sala informatizada da própria escola, antes de as crianças utilizarem os computadores, e foram anotadas em uma etiqueta fixada no diário de classe dos estudantes para consulta (sem casas decimais para o peso corporal e com apenas duas casas decimais para a altura).

Uma subamostra de 93 estudantes foi sorteada entre os concluintes da primeira etapa e teve sua altura e seu peso corporal aferidos novamente. No dia seguinte, os estudantes preencheram o Web-CAAFE duas vezes, uma vez no início do turno escolar e outra no final. Os valores aferidos também foram anotados nos diários de classe e a consulta foi permitida durante o preenchimento do Web-CAAFE. O intervalo entre as digitações repetidas foi de três horas, considerando o tempo semi-integral de permanência na escola de aproximadamente cinco horas em cada turno (matutino ou vespertino). Dessa forma, foram anotadas duas aferições diretas de peso corporal e altura, bem como três digitações dessas medidas no Web-CAAFE para cada criança participante de ambas as etapas do estudo.

O tamanho da subamostra foi calculado com base na média (33,3 kg) e no desvio padrão (DP) de peso (11,46) da etapa da validade. O cálculo amostral foi feito considerando os seguintes parâmetros:

Os erros dos tipos I (alfa) e II (beta) foram fixados em 0,05 e 0,20, respectivamente. Assim, o tamanho amostral para a segunda etapa do estudo foi igual a 93.

As medidas antropométricas foram realizadas por uma equipe de pesquisadores treinados, conforme as padronizações da literatura²⁵25. Lohman TG, Roche AF, Martorell R. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics Books; 1988. 177 p.. O peso corporal foi aferido com uma balança digital (precisão de 100 g e capacidade máxima de 180 kg, da marca Wiso^®, modelo Ultra Slim W801). Para a medida da altura, foi utilizado um estadiômetro portátil, desmontável, com plataforma e esquadro (213 cm de altura máxima e precisão de 0,1 cm, da marca Altura Exata^®). O peso foi aferido com as crianças descalças e vestidas com o uniforme escolar. A medida da altura foi realizada com as crianças descalças e com a cabeça sem adereços e alinhada ao plano de Frankfurt.

O desempenho na leitura e na escrita foi avaliado pela professora regente de classe, com um formulário contendo uma escala hedônica (0 = péssimo, 1 = ruim, 2 = regular, 3 = bom e 4 = excelente). Os critérios estabelecidos para a avaliação da leitura foram: fluência, entonação dos parágrafos, pontuação, reconhecimento do tema e de informações explícitas do texto, e identificação das marcas linguísticas que evidenciam o locutor e o interlocutor. Para o desempenho na escrita, foram considerados: conhecimento de letras minúsculas e maiúsculas, distinção de consoantes homorgânicas, domínio da grafia de palavras influenciadas pelas características da fala, aplicação de regras ortográficas relativas à sinalização de nasalização e destreza na escrita correta de palavras, frases e textos.

Para avaliar a experiência de cada criança com o uso de computadores e internet, foram feitas as seguintes perguntas:

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para as variáveis em escala contínua e sem distribuição normal, a análise incluiu a descrição da amostra por meio da mediana e dos valores mínimo e máximo, da frequência relativa das variaveis categóricas (%) e da regressão linear hierárquica com três níveis: aluno, método (medidas aferidas e digitação no Web-CAAFE) e repetição para ambos os métodos. Para avaliar os vieses dos registros no Web-CAAFE, além do efeito fixo para diferença entre os métodos, a regressão considerou a repetição das medidas e sua interação com métodos como efeitos randômicos.

O coeficiente de correlação intraclasse (CCI) foi calculado para avaliar a confiabilidade dos registros em digitações repetidas no Web-CAAFE e para avaliar a correlação entre as medidas aferidas e os registros no questionário.

O CCI para a confiabilidade dos registros em digitações repetidas foi calculado como raiz quadrada da variância entre aferição direta e digitação no Web-CAAFE, dividida pela soma desta com a variância entre as digitações repetidas. O CCI entre os métodos foi determinado com mesmo numerador, porém, excluindo a variância entre os sujeitos do denominador anterior. Os parâmetros do modelo, inclusive o erro padrão e os correspondentes valores de intervalo de confiança de 95% (IC95%), foram estimados pelo método da máxima verossimilhança.

Foram excluídos das análises os registros de peso corporal e altura no Web-CAAFE de acordo com os seguintes critérios:

Esse procedimento foi adotado para eliminar os valores extremos e biologicamente implausíveis de peso corporal e altura, que afetariam as análises.

O impacto de sexo, desempenho escolar na leitura/escrita, posse e uso de computador/internet em casa nos resíduos dos efeitos fixos e randômicos foi avaliado por intermédio da regressão linear univariada posterior à análise hierárquica. A relação entre os resíduos e os desfechos - peso corporal e altura registrados no Web-CAAFE e IMC calculado a partir dessas medidas - foi avaliada graficamente. Os testes de hipóteses foram realizados considerando a significância do valor p = 5%.

Os valores de peso corporal e altura aferidos nas duas etapas entre as crianças da subamostra foram comparados por meio do teste t de Student.

RESULTADOS

De um total de 453 estudantes, 416 aceitaram participar e receberam autorização dos pais ou responsáveis. Desses, 390 completaram a primeira etapa do estudo [média de idade (anos) ± DP = 9,53 ± 1,53 anos; 50,3% meninas]. A subamostra da segunda etapa contou com dados válidos de 92 estudantes (9,39 ± 1,41 anos; 51,1% meninas).

Na amostra da primeira etapa do estudo houve equilíbrio entre as proporções de estudantes quanto ao sexo, ao ano escolar e à idade, sendo observados 13,8% de alunos mais velhos para o ano escolar (11 - 15 anos). Observou-se desempenho péssimo e ruim na leitura e na escrita em 28,2 e 24,2% da amostra, respectivamente. Quase 2/3 dos estudantes declararam possuir um computador em seu domicílio, porém menos da metade o usava ou tinha acesso à internet (Tabela 1). As características da subamostra foram similares. A Tabela 2 apresenta mediana, valores máximo e mínimo de peso corporal, altura e IMC dos estudantes, conforme o sexo e a idade.

Não houve diferença nas medidas de peso corporal (-1,01 kg; IC95% -3,52 - 1,49) e altura (-6,07 cm; IC95% -2,88 - 0,31) aferidas entre as duas etapas do estudo para as crianças da subamostra.

Peso corporal e altura digitados no Web-CAAFE e IMC calculado apresentaram valores de CCI acima de 0,90 para confiabilidade (Tabela 3). A correlação entre os registros no Web-CAAFE e as medidas aferidas foi forte, sendo maior para peso corporal (> 0,95) e um pouco menor para altura e IMC (> 0,80).

A diferença entre os valores médios (viés) de peso corporal digitado no Web-CAAFE e aferido foi de 677 g, isto é, 2,0% (IC95% -0,5 - 4,6%) do valor aferido (Tabela 3). As diferenças correspondentes para altura e IMC foram de 1 cm ou 0,73% (IC95% 0,0 - 1,46%) e de 0,39 kg/m² ou 2,11% (IC95% -0,11 - 4,49%), respectivamente.

No entanto, essas diferenças não incluíram a variação randômica das medidas aferidas que precisa ser levada em consideração para o cálculo do viés atribuível ao Web-CAAFE. Com esse ajuste, o viés médio nos registros de peso corporal, altura e IMC feitos no Web-CAAFE reduziu-se para 208 g, 2 mm e 0,238 kg/m², respectivamente. Desse modo, os vieses atribuíveis ao Web-CAAFE indicaram leve subestimação do IMC em consequência da subestimação do peso corporal e da superestimação da altura.

Os resíduos dos efeitos randômicos entre os alunos representaram um efeito sumário dos fatores que influenciaram o registro do peso corporal no Web-CAAFE, mas ausentaram-se do modelo. Os resíduos foram relacionados com a idade dos alunos e com os quartis de peso corporal e de altura digitados no Web-CAAFE (dados não apresentados) e de IMC (Figura 1) derivado dessas medidas. Os resíduos negativos significam a subestimativa do IMC resultante de peso e altura digitados, e os positivos, a superestimação.

Os alunos com menores valores de IMC calculado com base em dados de peso e altura aferidos (1º quartil) tenderam à subestimação do IMC a partir dos dados digitados no Web-CAAFE, enquanto aqueles com maiores valores (4º quartil) exibiram forte tendência de superestimação, sobretudo os mais velhos (Figura 1).

Não houve associação estatisticamente significante entre resíduos randômicos e sexo, desempenho escolar na leitura/escrita, posse e uso de computador, bem como internet em casa, nas análises de regressão linear univariadas (detalhes não apresentados).

A correlação entre os resíduos dos efeitos fixos e as variáveis de desfecho foi próxima de zero (detalhes não apresentados). A mesma relação foi observada com as variáveis das análises univariadas. Contudo, os resíduos dos efeitos randômicos apresentaram relação linear com as variáveis de desfecho e com a idade das crianças.

A magnitude e a variação dos resíduos randômicos aumentaram com a segunda digitação no Web-CAAFE e diminuíram na terceira. Para o peso, as médias foram -24 g (IC95% -33 - -16 g), 96 g (IC95% 66 - 127 g) e 10 g (IC95% -14 - 35 g), respectivamente na primeira, segunda e terceira digitações. Para altura, as médias obtidas nessas digitações foram, na mesma ordem, -2 mm (IC95% -3 - 1 mm), 6 mm (IC95% 4 - 8 mm) e 2 mm (IC95% -1 a 6 mm).

DISCUSSÃO

Registros de peso corporal e altura no Web-CAAFE, bem como o IMC calculado a partir dessas medidas, mostraram fortes correlações entre digitações repetidas e em comparação com medidas aferidas, sendo maior para peso corporal e um pouco menor para altura e IMC.

Houve pequeno viés atribuível ao Web-CAAFE, de 2% do valor aferido para peso corporal e menos de 1% para altura, impactando em 2,11% no IMC. Esse achado levou a uma leve subestimação do IMC em função da subestimação do peso corporal e da superestimação da altura.

Comparações entre os presentes resultados com estudos similares não podem ser feitas, tendo em vista significativas diferenças metodológicas. O atual estudo avaliou a qualidade da digitação no sistema, e não a validade e a reprodutibilidade do relato de peso e altura, já que as medidas antropométricas foram aferidas antes do preenchimento do Web-CAAFE e os alunos receberam instrução para conferir os valores que foram anotados no diário de classe, diversamente do que fora adotado em outros estudos⁷7. Storey KE, McCargar LJ. Reliability and validity of Web-SPAN, a web-based method for assessing weight status, diet and physical activity in youth. J Hum Nutr Diet 2012; 25(1): 59-68. DOI: 10.1111/j.1365-277X.2011.01181.x
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https://doi.org/10.1007/s10995-012-0972-... .

Tendo isso em conta, curiosamente, a tendência de subestimação do IMC encontrada, como efeito da subestimação do peso corporal e da superestimação da altura, foi similar ao relatado em validações do autorrelato do peso corporal e da altura entre escolares²⁷27. Seghers J, Claessens AL. Bias in self-reported height and weight in preadolescents. J Pediatr 2010; 157(6): 911-6. DOI: 10.1016/j.jpeds.2010.06.038
https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2010.06.... ^,2929. Tokmakidis SP, Christodoulos AD, Mantzouranis NI. Validity of self-reported anthropometric values used to assess body mass index and estimate obesity in Greek school children. J Adolesc Health 2007; 40(4): 305-10. DOI: 10.1016/j.jadohealth.2006.10.001
https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.200... ^,3030. Abalkhail BA, Shawky S, Soliman NK. Validity of self-reported weight and height among Saudi school children and adolescents. Saudi Med J 2002; 23(7): 831-7.^,3131. Lee B, Chung SJ, Lee SK, Yoon J. Validation of self-reported height and weight in fifth-grade Korean children. Nutr Res Pract 2013; 7(4): 326-9. DOI: 10.4162/nrp.2013.7.4.326
https://doi.org/10.4162/nrp.2013.7.4.326... .

No atual estudo, escolares com dificuldades na leitura e na escrita também foram beneficiados pelo acesso às medidas aferidas, pois o conhecimento das próprias medidas antropométricas melhora a qualidade do relato²⁵25. Lohman TG, Roche AF, Martorell R. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics Books; 1988. 177 p.. Mesmo assim, houve tendência de subestimação do peso corporal e superestimação da altura. Isso indicou que outros fatores explicam esses vieses - além de sexo, idade, habilidade para ler e escrever, experiência com o uso de computadores e internet, ou do conhecimento das próprias medidas - como a insatisfação corporal, fator associado ao viés no relato de peso corporal de adolescentes³³33. Elgar FJ, Roberts C, Tudor-Smith C, Moore L. Validity of self-reported height and weight and predictors of bias in adolescents. J Adolesc Health 2005; 37(5): 371-5. DOI: 10.1016/j.jadohealth.2004.07.014
https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.200... .

A diminuição da magnitude e da variação dos efeitos randômicos para valores de peso e altura, observada entre a segunda e a terceira aplicação do Web-CAAFE, pode ter ocorrido devido a três fatores:

Além disso, a primeira e a segunda aplicação do Web-CAAFE ocorreram em um intervalo de tempo superior (um mês), indicando que o aumento da magnitude e da variação dos efeitos randômicos entre elas pode estar relacionado à perda da novidade do instrumento, o que pode ter provocado menor atenção e motivação dos participantes.

Os gráficos dos resíduos dos efeitos randômicos entre os alunos, conforme a idade e os quartis das respectivas medidas aferidas, revelaram tendência de subestimação de peso, altura e IMC calculado pelo Web-CAAFE entre os estudantes do primeiro quartil, enquanto aqueles do quartil superior tenderam à superestimação dessas medidas, com visível influência da idade. Esse resultado é conflitante com a literatura científica, pois, entre adolescentes³⁴34. Sherry B, Jefferds ME, Grummer-Strawn LM. Accuracy of adolescent self-report of height and weight in assessing overweight status: a literature review. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161(12): 1154-61. DOI: 10.1001/archpedi.161.12.1154
https://doi.org/10.1001/archpedi.161.12.... e crianças²⁷27. Seghers J, Claessens AL. Bias in self-reported height and weight in preadolescents. J Pediatr 2010; 157(6): 911-6. DOI: 10.1016/j.jpeds.2010.06.038
https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2010.06.... , é comum que o sobrepeso ou a obesidade levem à subestimação do peso real e do IMC a partir do autorrelato. Esse resultado peculiar sugere a realização de novos estudos, com amostras de base populacional, para que se chegue a conclusões mais consistentes.

Os resíduos randômicos entre os sujeitos avaliados não se associaram com a posse e o uso de computadores/internet no domicílio, nem com o desempenho escolar na leitura/escrita. Isso indica que a falta de experiência prévia com computadores e/ou o fato de a criança não estar totalmente alfabetizada não alteraram a qualidade do registro de peso e altura na amostra em estudo. Contudo, esse resultado deve ser interpretado com prudência, pois pode ter sido influenciado pelo limitado número de sujeitos com informações disponíveis sobre desempenho escolar, ou pelo uso de uma ferramenta de avaliação da aprendizagem construída especialmente para este estudo e que não foi validada anteriormente.

Uso de computador doméstico também não alterou a precisão e a confiabilidade do relato do consumo alimentar no Web-CAAFE entre os escolares de Feira de Santana²¹21. Jesus GM, Assis MA, Kupek E. Validade e reprodutibilidade de questionário baseado na internet (Web-CAAFE) para avaliação do consumo alimentar de escolares de 7 a 15 anos. Cad Saúde Pública 2017; 33(5): e00163016. DOI: 10.1590/0102-311X00163016
https://doi.org/10.1590/0102-311X0016301... .

No contraponto, o desempenho no relato do consumo alimentar e das atividades físicas no Web-CAAFE foi pior entre escolares de Florianópolis, Santa Catarina, que não possuíam computador e que eram do 2º e 3º anos¹⁷17. Costa FF, Schmoelz CP, Davies VF, Di Pietro PF, Kupek E, Assis MA. Assessment of diet and physical activity of brazilian schoolchildren: usability testing of a web-based questionnaire. JMIR Res Protoc 2013; 2(2): e31. DOI: 10.2196/resprot.2646
https://doi.org/10.2196/resprot.2646... ^,1818. Davies VF, Kupek E, Assis MA, Natal S, Di Pietro PF, Baranowski T. Validation of a web-based questionnaire to assess the dietary intake of Brazilian children aged 7 - 10 years. J Hum Nutr Diet 2015; 28(1): 93-102. DOI: 10.1111/jhn.12262
https://doi.org/10.1111/jhn.12262... , que são supostamente menos hábeis para ler e escrever, quando comparados aos do 4º e 5º ano.

O registro de peso e altura no Web-CAAFE exige que os participantes anotem apenas dois dígitos numéricos para o peso e três dígitos para a altura, sem preocupação com a separação de valores inteiros e decimais, com o uso de vírgula ou ponto, pois isso já é feito pelo sistema. Além disso, um avatar animado instrui o indivíduo, por meio do áudio e do texto apresentado em balões. Em conjunto, essas facilidades fazem com que o software exija pouca habilidade para ler e escrever, bem como podem explicar parcialmente os resultados obtidos.

Em estudo anterior sobre a usabilidade do Web-CAAFE¹⁷17. Costa FF, Schmoelz CP, Davies VF, Di Pietro PF, Kupek E, Assis MA. Assessment of diet and physical activity of brazilian schoolchildren: usability testing of a web-based questionnaire. JMIR Res Protoc 2013; 2(2): e31. DOI: 10.2196/resprot.2646
https://doi.org/10.2196/resprot.2646... , observou-se que na primeira parte do questionário (que inclui dados de peso e altura, nome da criança e de sua mãe ou responsável), os escolares apresentaram maior contagem média de erros relacionados a respostas inconsistentes, principalmente com relação a: responder que já havia preenchido o questionário sem tê-lo feito; e digitar incorretamente seu nome. Erros na entrada de dados sobre peso e altura foram menos frequentes.

Uma potencial limitação do atual estudo é que a ausência de informações sobre o desempenho escolar de cerca de 2/3 dos estudantes pesquisados pode ter camuflado a relação entre a capacidade para ler e escrever e a qualidade do registro no Web-CAAFE. Além disso, a amostra de conveniência restringe a generalização dos resultados encontrados.

Os pontos fortes do estudo incluem uma amostra razoavelmente grande para detectar pequenas diferenças entre aferições diretas de peso corporal e altura e o registro no Web-CAAFE. Incluem também o uso de métodos estatísticos avançados, com maior poder de detecção de erros dos tipos I e II, que permitiram avaliar também a variação das medidas aferidas. Isso em razão da utilização de todas as informações disponíveis para todos os níveis da regressão linear hierárquica, em vez de reduzir a amostra analítica para os alunos que completaram todas as repetições das medidas aferidas e as digitações no Web-CAAFE. O ajuste de cálculo de viés por variação das medidas aferidas é uma importante inovação a ser empregada em subsequentes estudos de validação do Web-CAAFE. Outrossim, embora a análise de regressão empregada tenha utilizado só uma variável independente (registro no Web-CAAFE) como efeito fixo, ela é multivariada, visto que também estimou os efeitos randômicos entre os sujeitos e a reprodutibilidade dos registros.

CONCLUSÃO

Os registros de peso e altura no Web-CAAFE exibiram forte correlação com medidas aferidas e digitação repetida. O viés atribuível ao Web-CAAFE foi pequeno, mas indicou leve subestimação do IMC, m razão da superestimação da altura e da subestimação do peso corporal. Como medida de controle de qualidade da entrada de dados no sistema para futuros estudos e para o monitoramento de escolares no nível populacional, pode-se adotar um alerta informando o registro de valores de peso e altura biologicamente implausíveis, com subsequente avaliação da validade e reprodutibilidade desses valores sem que indivíduos disponham das informações sobre suas medidas.

REFERÊNCIAS

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Histórico