RESUMO:

Introdução:

A disseminação da infecção pelo vírus linfotrópico-T humano (HTLV) em famílias da área metropolitana de Belém, Pará, Brasil, e a ausência de estudos na população em geral requisitam investigações que esclareçam melhor a sua prevalência na região.

Metodologia:

Foi realizada pesquisa de anticorpos anti-HTLV-1/HTLV-2 em indivíduos adultos transeuntes de logradouros públicos de Belém, entre novembro de 2014 e novembro de 2015. A infecção foi confirmada por pesquisa de DNA proviral e foi realizada avaliação clínica e investigação intrafamiliar dos infectados.

Resultados:

Dos 1.059 indivíduos investigados, 21 (2,0%) apresentaram amostras sororeagentes, 15 (1,4%) confirmados para HTLV-1, 5 (0,5%) para HTLV-2 e o DNA proviral foi indetectável em 1 caso. A média de idade dos infectados (57,2) foi maior que a dos não infectados (46,2) (p = 0,0010). A infecção aumentou com a idade e se destacou nos indivíduos com renda familiar menor ou igual a um salário mínimo. A transmissão intrafamiliar parece ter ocorrido em todas as famílias investigadas. Dentre os portadores de HTLV-1, 30% (3/10) já apresentavam algum sintoma relacionado à infecção.

Discussão:

O aumento da infecção de acordo com a idade pode ocorrer por soroconversão tardia de infecção pré-adquirida ou pelo risco cumulativo de novas infecções, sobretudo em mulheres.

Conclusão:

A infecção por HTLV demonstrou moderada prevalência na população estudada, com predomínio do HTLV-1. Essa mostrou-se associada à baixa renda e ao aumento da idade das mulheres. Também apresentou disseminação intrafamiliar e negligência no diagnóstico das doenças associadas.

Palavras-chave:
Deltaretrovírus; Epidemiologia; Estudos transversais; Saúde da família

INTRODUÇÃO

O vírus linfotrópico-T humano (HTLV) foi o primeiro retrovírus identificado em humanos¹1. Poiesz BJ, Ruscetti FW, Gazdar AF, Bunn PA, Minna JD, Gallo RC. Detection and isolation of type C retrovirus particles from fresh and cultured lymphocytes of a patient with cutaneous T-cell lymphoma. Proc Nat Acad Sci. 1980; 77(12): 7415-9.^,22. Kalyanaraman VS, Sarngadharan MG, Robert-Guroff M, Miyoshi I, Golde D, Gallo RC. A new subtype of human T-cell leukemia virus (HTLV-II) associated with a T-cell variant of hairy cell leukemia. Science. 1982; 218(4572): 571-3.. Trata-se de um retrovírus envelopado, que contém duas moléculas de ácido ribonucleico (RNA) de cadeia simples, iguais e com polaridade positiva. O HTLV pertence ao gênero Deltaretrovirus da família Retroviridae, subfamília Orthoretrovirinae³3. Coffin JM. Retroviridae: The viruses and Their Replication. In: Fields BN, Knipe DM, Howley PM, eds. Fundamental Virology. Nova York: Raven Press; 1996. p., e estão descritos atualmente quatro tipos (HTLV-1, HTLV-2, HTLV-3, HTLV-4), entretanto, apenas os HTLV-1 e HTLV-2 são associados a casos de doenças⁴4. Gessain A, Cassar O. Epidemiological aspects and world distribution of HTLV-1 infection. Front Microbiol. 2012; 3(388): 1-23. https://dx.doi.org/10.3389%2Ffmicb.2012.00388
https://dx.doi.org/10.3389%2Ffmicb.2012.... .

O HTLV-1 mostra-se associado ao desenvolvimento de doenças graves, como leucemia/linfoma de células T do adulto (ATL) e paraparesia espástica tropical/mielopatia associada ao HTLV-1 (HAM/TSP), além de doenças correlacionadas como uveíte, dermatite infecciosa e estrongiloidíase⁵5. Lannes P, Neves MAO, Machado DCD, Miana LC, Silva JG, Bastos VHV. Paraparesia Espástica Tropical - Mielopatia associada ao vírus HTLV-I: possíveis estratégias cinesioterapêuticas para a melhora dos padrões de marcha em portadores sintomáticos. Rev Neurociênc. 2006; 14(3): 153-60.^,66. Romanelli LCF, Caramelli P, Carneiro Proietti ABF. O vírus linfotrópico de células T humanos tipo 1 (HTLV-1): quando suspeitar da infecção? Rev Assoc Med Bras. 2010; 56(3): 340-7. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302010000300021
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302010... . Quanto ao HTLV-2, esse tem sido associado a casos raros de perturbações neurológicas semelhantes à HAM/TSP, mesmo que não haja indicações precisas de manifestações clínicas bem definidas⁷7. Araujo A, Hall WW. Human T-lymphotropic virus type II and neurological disease. Ann Neurol. 2004; 56: 10-9. https://doi.org/10.1002/ana.20126
https://doi.org/10.1002/ana.20126... ^,88. Hall WW, Ishak R, Zhu SW, Novoa P, Eiraku N, Takahashi H, et al. Human T lymphotropic virus type II (HTLV-II): epidemiology, molecular properties, and clinical features of infection. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1996; 13: S204-14..

As principais vias de transmissão do HTLV são a sexual; a vertical ou de mãe para filho; e através de transfusão de sangue ou pelo uso de agulhas e/ou seringas contaminadas⁹9. Gotuzzo E, Arango C, De Queiroz-Campos A, Istúriz RE. Human T- cell lymphotropic vírus-I in Latin America. Infect Dis Clin North Am. 2000; 14(1): 211-39.. A explicação do risco intrafamiliar de infecção são as vias de transmissão vertical e sexual¹⁰10. Hu CY, Lin MT, Yang YC, Tang JL, Tseng LH, Wang CH, et al. Familial transmission of human T-lymphotropic virus type 1 (HTLV-1) in patients with adult T-cell leukemia/lymphoma or HTLV-1-associated myelopathy. J Formos Med Assoc. 1998; 97(2): 101-5.. A transmissão vertical ocorre principalmente através da amamentação, com transferência de linfócitos infectados ao neonato, sendo rara a transmissão intrauterina. O tempo de amamentação influencia na possibilidade de ocorrer a transmissão por essa via⁶6. Romanelli LCF, Caramelli P, Carneiro Proietti ABF. O vírus linfotrópico de células T humanos tipo 1 (HTLV-1): quando suspeitar da infecção? Rev Assoc Med Bras. 2010; 56(3): 340-7. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302010000300021
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302010... ^,99. Gotuzzo E, Arango C, De Queiroz-Campos A, Istúriz RE. Human T- cell lymphotropic vírus-I in Latin America. Infect Dis Clin North Am. 2000; 14(1): 211-39.^,1111. Catalan-Soares BC, Proietti FA, Carneiro-Proietti, ABF. Os vírus linfotrópicos de células T humanos (HTLV) na última década (1990-2000): Aspectos epidemiológicos. Rev Bras Epidemiol. 2001; 4(2): 81-95. http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2001000200003
http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2001... . Estudo realizado no Japão propõe que a transmissão sexual é mais eficiente do homem para a mulher, visto que o contrário é menos comum¹²12. Kajiyama W, Kashiwagi S, Ikematsu H, Hayashi J, Nomura H, Okochi K. Intrafamilial transmission of adult T cell leuckemia vírus. J Inf Dis. 1986; 154(5): 851-7..

O diagnóstico da infecção pelo HTLV é realizado através da detecção de anticorpos anti-HTLV-1/HTLV-2, por meio de ensaio imunoenzimático (ELISA) somado ao Western blot e/ou reação em cadeia mediada pela polimerase (PCR), para a respectiva detecção de proteínas e DNA proviral, com consequente diferenciação de genótipos do vírus¹³13. Santos FLN, Lima FWM. Epidemiologia, fisiopatogenia e diagnóstico laboratorial da infecção pelo HTLV-I. J Bras Patol Med Lab. 2005; 41(2): 105-16..

A infecção por HTLV está presente entre 5 e 10 milhões de indivíduos no mundo todo e é amplamente distribuída, com aglomerados de alta endemicidade no sudoeste do Japão, na África Subsaariana, América do Sul, na bacia do Caribe e em áreas localizadas do Irã e da Melanésia. Nas Américas, pode ser encontrado com taxas mais elevadas em países do Caribe e em menores taxas no Brasil⁴4. Gessain A, Cassar O. Epidemiological aspects and world distribution of HTLV-1 infection. Front Microbiol. 2012; 3(388): 1-23. https://dx.doi.org/10.3389%2Ffmicb.2012.00388
https://dx.doi.org/10.3389%2Ffmicb.2012.... .

No Brasil, estima-se que existam aproximadamente 2,5 milhões de infectados, sendo, portanto, o território com maior número absoluto de infectados. Os estados da Bahia, Pará e Maranhão apresentam as maiores taxas de prevalência para essa infecção em doadores de sangue¹⁴14. Galvão-Castro B, Loures L, Rodrigues LG, Sereno A, Ferreira Junior OC, Franco LG, et al. Distribution of human T-lymphotropic virus type I among blood donors: a nationwide Brazilian study. Transfusion. 1997; 37(2): 242-3.^,1515. Catalan-Soares B, Carneiro-Proietti ABF, Proietti FA, Interdisciplinary HTLV Research Group. Heterogeneous geographic distribution of human T-cell lymphotropic viruses I and II (HTLV I/II): serological screening prevalence rates in blood donors from large urban areas in Brazil. Cad Saúde Pública. 2005; 21(3): 926-31. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2005000300027
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2005... ^,1616. Glória LM, Damasceno SA, Rodrigues LR, Santos MSB, Medeiros R, Dias GAS, et al. Perfil clínico-epidemiológico de pacientes infectados pelo HTLV-1 em Belém/Pará. Cad Saúde Colet. 2015; 23(2): 157-62. http://dx.doi.org/10.1590/1414-462X201400050087
http://dx.doi.org/10.1590/1414-462X20140... . Além dos estudos realizados junto aos doadores de sangue do estado do Pará, existem também pesquisas da infecção por HTLV em grupos específicos de gestantes¹⁷17. Sequeira CG, Tamegão-Lopes BP, Santos EJM, Ventura AMR, Moraes-Pinto MI, Succi RCM. Descriptive study of HTLV infection in a population of pregnant women from the State of Pará, Northern Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2012; 45(4): 453-6. http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822012005000007
http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822012... , indígenas¹⁸18. Vallinoto ACR, Pontes GS, Muto NA, Lopes IGL, Machado LFA, Azevedo NA, et al. Identification of human T-cell lymphotropic virus infection in a semi-isolated Afro-Brazilian quilombo located in the Marajó Island (Pará, Brazil). Mem Inst Oswaldo Cruz. 2006; 101(1): 103-5. http://dx.doi.org/10.1590/S0074-02762006000100020
http://dx.doi.org/10.1590/S0074-02762006... , portadores de doenças neurológicas¹⁹19. Souza LA, Lopes IGL, Maia E, Azevedo VN, Machado LFA, Ishak MOG, et al. Molecular characterization of HTLV-1 among patients with tropical spastic paraparesis/HTLV-1 associated myelopathy in Belém, Pará. Rev Soc Bras Med Trop. 2006; 39(5): 504-6. http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822006000500017
http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822006... e do vírus da imunodeficiência humana (HIV)²⁰20. Vallinoto ACR, Azevedo VN, Santos DEM, Carniceiro S, Mesquita FCL, Hall WW, et al. Serological evidence of HTLV-I and HTLV-II coinfections in HIV-1 positive patients in Belém, state of Pará, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1998; 93: 407-9. http://dx.doi.org/10.1590/S0074-02761998000300026
http://dx.doi.org/10.1590/S0074-02761998... . Outros estudos comprovam a presença dessa infecção também em populações de áreas rurais do estado do Pará²¹21. Ishak R, Vallinoto ACR, Azevedo VN, Ishak MOG. Epidemiological aspects of retrovirus (HTLV) infection among Indian populations in the Amazon Region of Brazil. Cad Saúde Pública. 2003; 19(4): 901-14. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2003000400013
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2003... ^,2222. Ferreira LSC, Costa JHG, Costa CA, Melo MFC, Andrade ML, Martins LC, et al. Soroprevalência do vírus linfotrópico de células T humanas em comunidades ribeirinhas da região nordeste do Estado do Pará, Brasil. Rev Pan-Amaz Saúde. 2010; 1(3): 103-8. http://dx.doi.org/10.5123/S2176-62232010000300014
http://dx.doi.org/10.5123/S2176-62232010... ^,2323. Falcão LFM, Fuzii HT, Libonati RMF, Aarão TLS, Guimarães AGM, Martins LC, et al. Environmental Impact and Seroepidemiology of HTLV in Two Communities in the Eastern Brazilian Amazon. J Med Virol. 2013; 85: 1585-90. https://doi.org/10.1002/jmv.23620
https://doi.org/10.1002/jmv.23620... , mas não se conhece a prevalência do HTLV na população da região metropolitana de Belém, a maior área urbana do estado.

A alta endemicidade da infecção por HTLV em agregados familiares da área metropolitana de Belém²⁴24. Da Costa CA, Furtado KCYO, Ferreira LSC, Almeida DS, Linhares AC, Ishak R, et al. Familial Transmission of Human T-cell Lymphotrophic Virus: Silent Dissemination of an Emerging but Neglected Infection. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7(6): e2272. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002272
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000... e a ausência de estudos dessa infecção na população requisitam investigações que caracterizem sua epidemiologia na região. Dessa forma, este estudo descreveu a prevalência e os fatores associados à infecção por HTLV em indivíduos adultos da região metropolitana de Belém, Pará, Brasil.

MATERIAL E MÉTODOS

CASUÍSTICA, PERÍODO E LOCAL DO ESTUDO

Trata-se de um estudo prospectivo, transversal, analítico, realizado no período de novembro de 2014 a novembro de 2015, junto a indivíduos adultos, transeuntes de logradouros públicos (Complexo Ver-o-Peso e Praça da República) da cidade de Belém, Pará, Brasil. O complexo arquitetônico e paisagístico do Ver-o-Peso compreende uma área de 35 mil metros quadrados, com uma série de construções históricas, que incluem mercados, praças e ruas. Localizado às margens da baía do Guajará, é um importante ponto de abastecimento, turístico e cultural de Belém. Possui a maior feira ao ar livre da América Latina, a qual comercializa variados tipos de gêneros alimentícios e ervas medicinais, fornecidos principalmente por via fluvial. A Praça da República é um dos mais importantes espaços públicos urbanos de lazer para o desempenho da vida ao ar livre da população de Belém e tem um público com estilos bem diversificados.

Os participantes deste estudo foram atendidos em ações de extensão universitária, realizadas por iniciativa do Laboratório de Biologia Molecular e Celular (LBMC) do Núcleo de Medicina Tropical (NMT) da Universidade Federal do Pará (UFPA), durante as quais foram distribuídos 3.500 folhetos informativos sobre o HTLV, com esclarecimento sobre a infecção, suas formas de transmissão, doenças associadas e a realização dos exames necessários.

COLETA DE DADOS E AMOSTRAS

Após a explicação do objetivo, dos riscos e benefícios do estudo, foi obtido o consentimento de participação dos indivíduos, mediante a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os dados sócio-epidemiológicos foram coletados em protocolo de pesquisa próprio, com investigação das variáveis idade, gênero, estado civil, histórico de ter recebido transfusão sanguínea, escolaridade e renda familiar mensal. As informações clínicas foram obtidas dos prontuários após a consulta no ambulatório da unidade universitária.

O sangue foi coletado por punção venosa (aproximadamente 5 mL) em tubo contendo ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) e armazenado refrigerado (8°C). As amostras foram identificadas com as iniciais do nome e o respectivo número de cadastro do participante. O sangue coletado foi centrifugado a 3.000 rpm por 10 minutos e separado em alíquotas de plasma e camada de leucócito, respectivamente, para pesquisa de anticorpos anti-HTLV-1/2 e, caso necessário, pesquisa de DNA proviral.

EXAMES LABORATORIAIS

A pesquisa de anticorpos anti-HTLV foi realizada pelo Kit Gold ELISA Anti-HTLV 1/2 (REM, São Paulo, Brasil), de acordo com instruções do fabricante. As amostras reativas e aquelas com valores 20% abaixo ou acima do cut off (casos suspeitos) passaram por um novo teste imunoenzimático e pesquisa de DNA proviral.

A extração de DNA foi realizada a partir de células da camada de leucócitos (300 µL), seguindo as recomendações do kit Wizard^® GenomicDNA Purification (Promega, Madison, Wisconsin, Estados Unidos).

A amplificação do gene da β-globina humana, para avaliação da integridade do DNA extraído, utilizou os oligonucleotídeos PC04 (5’-CAACTTCATCCACGTTCACC-3’) e GH20 (5’-GAAGAGCCAAGGACAGGTAC-3’) e gerou um fragmento de 268 pares de bases (pb) após a PCR25.

A pesquisa do DNA proviral foi realizada por nested-PCR, com amplificação da região pX do HTLV, para a confirmação da infecção viral em amostras sororreagentes ou suspeitas. Uma reação de digestão enzimática do produto da nested-PCR foi realizada para diferenciação dos tipos I e II²⁶26. Tuke PW, Luton P, Garson JA. Differential diagnosis of HTLV-I and HTLV-II infections by restriction enzyme analysis of nested PCR products. J Virol Methods. 1992; 40: 163-73..

A primeira etapa da nested-PCR foi realizada com 3,5 µL de Go Taq Green Master Mix, 1,0 µL de água, 0,25 µL (10 pmol) de cada iniciador HTLV_externo F 5’-TTCCCAGGGTTTGGACGAAG-3’ (7219-7238, direto) e HTLV_externo R 5’-GGGTAAG GACCTTGAGGGTC-3’ (7483-7464, reverso) e 2,0 µL de DNA, para um volume final de 7 µL. O protocolo para amplificação seguiu a temperatura de desnaturação de 94°C por 4 minutos, seguida de 30 ciclos (repetições), com desnaturação de 94°C por 40 segundos, hibridização a 51,6°C por 30 segundos e, por fim, a extensão a 72°C por 40 segundos, seguida da extensão final de 72°C por 10 minutos, e 10°C por 10 minutos.

A segunda etapa da nested-PCR foi realizada com 6,0 µL de Go Taq Green Master Mix, 0,25 µL (10 pmol) de cada oligonucleotídeo, HTLV_interno F 5’-CGGATACCCAGTCTACGTGTT-3’ (7248-7268, direto) e HTLV_interno R 5’-GAGCCGATAACGCGTCCATCG-3’ (7406-7386, reverso), 5,2 µL de água e 0,3 µL do produto da primeira PCR, completando uma reação com volume final de 12 µL, gerando um fragmento de 159 pb. O protocolo de amplificação dessa reação seguiu 35 ciclos (repetições), com desnaturação de 94°C por 30 segundos, hibridização de 51,6°C por 30 segundos, extensão de 72°C por 30 segundos, seguida da extensão final a 72°C, por 10 minutos, e 10°C por 10 minutos.

Foram utilizados os controles positivo (amostras de HTLV-1 e HTLV-2) e negativo (água estéril) em cada reação de PCR.

A reação de polimorfismo no comprimento de fragmentos de restrição (RFLP) do produto do região pX (159 pb) foi realizada misturando-se 6,0 µL do produto amplificado, 2,8 µL de água, 0,1 µL de proteína albumina do soro bovino (BSA), 1 µL tampão de restrição (10 x) e 0,1 µL da enzima de restrição TaqI (10 U/µL, Promega, Madison WI, EUA), com posterior incubação a 65°C por 2 horas. Foram consideradas positivas para HTLV-2 as amostras que apresentaram dois fragmentos (85, 53 e 21 pb), ausentes nas amostras de HTLV-1 (138 e 21 pb).

Os produtos das reações de β-globina humana, nested-PCR e digestão enzimática foram aplicados em gel de agarose a 1, 2 e 3%, respectivamente, contendo brometo de etídio (1 mg/mL), submetidos a 100 V por 60 minutos e visualizados em transiluminador ultravioleta.

AVALIAÇÃO DOS INFECTADOS E INVESTIGAÇÃO FAMILIAR

Os indivíduos identificados com a infecção, denominados casos índices (CI), foram encaminhados ao NMT para avaliação clínico-ambulatorial por profissionais especializados. A investigação familiar priorizou a realização de exames para HTLV em cônjuges e mãe dos CI masculinos; e em mãe, cônjuges e filhos dos CI femininos. No caso de mãe falecida, foram investigados os irmãos dos CI.

ARMAZENAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS

As informações coletadas na entrevista, no laboratório e nos prontuários foram inseridas em planilha para a identificação das frequências e confecção de gráficos e tabelas, utilizando os programas Microsoft Office Excel^® 2016 e Bioestat 5.0. O teste G foi utilizado para análise de significância das proporções (frequências relativas) e foram considerados significativos os valores de p menores ou iguais a 0,05 (p ≤ 0,05). Para a avaliação da normalidade e da diferença das médias das idades, dos casos positivos e negativos, foram utilizados os testes de Lilliefors e Mann-Whitney, respectivamente.

ASPECTOS ÉTICOS

O presente estudo faz parte do projeto “Pesquisando infecções e doenças infecciosas na extensão universitária”, o qual possui aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará, por meio da Plataforma Brasil, obedecendo à Resolução n° 466/2012 do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (CAAE: 38202214.6.0000.5172), número do paracer 1.218.417, de 08 de setembro de 2015.

RESULTADOS

Foram investigados 1.059 indivíduos, dentre os quais 21 (2,0%) foram identificados com anticorpos anti-HTLV-1/2; e 20 desses apresentaram o DNA proviral, confirmando 15 (1,4%) casos de HTLV-1 e 5 (0,5%) de HTLV-2. O indivíduo sem detecção do DNA proviral não compareceu para nova coleta de sangue.

De todos os investigados, 61,1% eram mulheres, 51,2% tinham relacionamento conjugal estável, 80,2% disseram nunca ter recebido transfusão sanguínea, 54% concluíram o ensino médio ou superior e 70,9% afirmaram possuir renda menor ou igual a 1 salário mínimo brasileiro. Dentre essas características, a infecção por HTLV se destacou nas pessoas com renda familiar menor ou igual a 1 salário mínimo brasileiro (p = 0,0114), quando comparadas ao grupo com renda superior (Tabela 1).

Um total de 1.019 (96%) investigados residiam na região metropolitana de Belém, sendo 84,7% (863/1.019) do município de Belém, 12,6% (128/1.019) de Ananindeua, 1,8% (18/1.019) de Marituba, 0,7% (7/1.019) de Benevides e 0,3% (3/1.019) de Santa Bárbara do Pará. Os demais 4% (n = 40) dos investigados residiam em outros municípios do estado do Pará. Todos os indivíduos identificados com anticorpos anti-HTLV1/2 residiam na região metropolitana de Belém, sendo 19 habitantes do município de Belém e 2 do município de Ananindeua.

As idades dos indivíduos investigados variaram de 18 a 88 anos, com média de 46,4 (± 15,2) anos e 10,4% (n = 110) deles tinham mais de 65 anos de idade. As idades dos indivíduos infectados variaram de 35 a 77 anos, com média de 57,2 (± 11,6) anos e, nos casos negativos para a infecção, a média de idade foi de 46,2 (± 15,2) anos (p = 0,0010) (Figura 1).

No geral, houve mais infectados quando separada a população em indivíduos com mais de 30 anos (p = 0,0260), 40 anos (p = 0,0036) e 50 anos (p = 0,0054), em comparação aos grupos com idades respectivamente maiores. Nas mulheres, a frequência da infecção também se mostrou maior naquelas acima de 40 anos (p = 0,0018) e 50 anos (p = 0,0083), quando comparadas com grupos que tinham idades menores. A proporção da infecção por faixa etária nos homens não demonstrou significância expressiva (Tabela 2).

Dos 21 indivíduos sororreagentes, 14 (10 HTLV-1 e 4 HTLV-2) compareceram para a avaliação clínica. Dentre os portadores de HTLV-1, 30% (3/10) apresentaram algum sintoma ou doença associada à infecção, sendo 1 caso de HAM/TSP, 1 caso de uveíte e 1 caso de artropatia crônica e disfunção vesical. Esses indivíduos já faziam tratamento de suas doenças, porém com outro diagnóstico clínico, sem o conhecimento prévio da infecção pelo HTLV-1.

Seis famílias (5 HTLV-1 e 1 HTLV-2) deram prosseguimento na investigação da transmissão intrafamiliar e todas (100%) apresentaram pelo menos mais um indivíduo infectado pelo mesmo tipo viral do CI. Dessas 6 famílias, foram investigados 14 familiares dos CI, dos quais 9 (64%) apresentaram a infecção. A transmissão intrafamiliar pode ter ocorrido em 100% (4/4) das relações conjugais e em 42% (5/12) das relações verticais (incluindo as famílias 6.653, 6.663, 7.006 e 7.013) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

As investigações sobre a frequência da infecção por HTLV, no estado do Pará, são especialmente realizadas em grupos específicos de doadores de sangue¹⁵15. Catalan-Soares B, Carneiro-Proietti ABF, Proietti FA, Interdisciplinary HTLV Research Group. Heterogeneous geographic distribution of human T-cell lymphotropic viruses I and II (HTLV I/II): serological screening prevalence rates in blood donors from large urban areas in Brazil. Cad Saúde Pública. 2005; 21(3): 926-31. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2005000300027
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2005... , grávidas¹⁷17. Sequeira CG, Tamegão-Lopes BP, Santos EJM, Ventura AMR, Moraes-Pinto MI, Succi RCM. Descriptive study of HTLV infection in a population of pregnant women from the State of Pará, Northern Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2012; 45(4): 453-6. http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822012005000007
http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822012... , comunidades rurais e/ou remanescentes de quilombos¹⁸18. Vallinoto ACR, Pontes GS, Muto NA, Lopes IGL, Machado LFA, Azevedo NA, et al. Identification of human T-cell lymphotropic virus infection in a semi-isolated Afro-Brazilian quilombo located in the Marajó Island (Pará, Brazil). Mem Inst Oswaldo Cruz. 2006; 101(1): 103-5. http://dx.doi.org/10.1590/S0074-02762006000100020
http://dx.doi.org/10.1590/S0074-02762006... , portadores de HIV²⁰20. Vallinoto ACR, Azevedo VN, Santos DEM, Carniceiro S, Mesquita FCL, Hall WW, et al. Serological evidence of HTLV-I and HTLV-II coinfections in HIV-1 positive patients in Belém, state of Pará, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1998; 93: 407-9. http://dx.doi.org/10.1590/S0074-02761998000300026
http://dx.doi.org/10.1590/S0074-02761998... e de doenças neurológicas²⁷27. Macêdo O, Ribeiro-Lima TV, Linhares AO, Moura A, Gomes MLC, Linhares AC. Human t-cell lymphotropic virus types I and II infections in a cohort of patients with neurological disorders in Belém, Pará, Brazil. Rev Inst Med Trop. 2004; 46(1): 13-7. http://dx.doi.org/10.1590/S0036-46652004000100003
http://dx.doi.org/10.1590/S0036-46652004... . No entanto, por ser um dos três estados brasileiros com maior endemicidade para essa infecção, em doadores de sangue¹⁵15. Catalan-Soares B, Carneiro-Proietti ABF, Proietti FA, Interdisciplinary HTLV Research Group. Heterogeneous geographic distribution of human T-cell lymphotropic viruses I and II (HTLV I/II): serological screening prevalence rates in blood donors from large urban areas in Brazil. Cad Saúde Pública. 2005; 21(3): 926-31. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2005000300027
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2005... , pela alta agregação familiar da infecção na área metropolitana de Belém²⁴24. Da Costa CA, Furtado KCYO, Ferreira LSC, Almeida DS, Linhares AC, Ishak R, et al. Familial Transmission of Human T-cell Lymphotrophic Virus: Silent Dissemination of an Emerging but Neglected Infection. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7(6): e2272. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002272
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000... e pela ausência de estudos em demanda não referenciada da maior área de densidade populacional do estado, pesquisamos a prevalência da infecção por HTLV em indivíduos adultos transeuntes de logradouros públicos da cidade de Belém, Pará, Brasil.

A prevalência observada (2%) em indivíduos adultos da região metropolitana de Belém não diferiu significativamente das observadas em estudos de base populacional, realizados em comunidades ribeirinhas da região nordeste do mesmo estado (1,14%)²²22. Ferreira LSC, Costa JHG, Costa CA, Melo MFC, Andrade ML, Martins LC, et al. Soroprevalência do vírus linfotrópico de células T humanas em comunidades ribeirinhas da região nordeste do Estado do Pará, Brasil. Rev Pan-Amaz Saúde. 2010; 1(3): 103-8. http://dx.doi.org/10.5123/S2176-62232010000300014
http://dx.doi.org/10.5123/S2176-62232010... e em áreas sentinelas da Bahia (1,7%)²⁸28. Dourado I, Alcantara LC, Barreto ML, Teixeira MG, Galvão-Castro B. HTLV-I in the general population of Salvador, Brazil: a city with African ethnic and sociodemographic characteristics. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003; 34(5): 527-31.. Estudo realizado em comunidades localizadas às margens do lago de Tucuruí, também no estado do Pará, apresentou maior soroprevalência (4,7%)²³23. Falcão LFM, Fuzii HT, Libonati RMF, Aarão TLS, Guimarães AGM, Martins LC, et al. Environmental Impact and Seroepidemiology of HTLV in Two Communities in the Eastern Brazilian Amazon. J Med Virol. 2013; 85: 1585-90. https://doi.org/10.1002/jmv.23620
https://doi.org/10.1002/jmv.23620... do que a do presente estudo, porém sem confirmação molecular da infecção.

As taxas médias de infecção por HTLV-1 na população variam, de maneira geral, entre 1 e 15% nas regiões endêmicas²⁹29. Mueller N. The epidemiology of HTLV-I infection. Cancer Causes Control. 1991; 2(1): 37-52.. Uma classificação didática foi apresentada pelo Ministério da Saúde brasileiro³⁰30. Brasil. Ministério da Saúde. Guia do manejo clínico do HTLV. Brasília: Ministério da Saúde; 2013., na qual as regiões que apresentam mais de 5% de soropositividade são consideradas de alta prevalência; entre 5 e 1%, de média prevalência; e menos de 1%, de baixa prevalência para o HTLV-1. A prevalência observada da infecção por HTLV-1 (1,4%) aponta o estado do Pará como de média endemicidade para essa infecção, segundo o Ministério da Saúde.

Foi observado um aumento linear da infecção, a partir da faixa etária dos 30 anos, mesmo com apenas 10% de indivíduos acima dos 65 anos. Isso pode ser justificado devido à elevação do número de anticorpos anti-HTLV com o aumento da idade, que ocorreria por soroconversão tardia de infecção adquirida ao nascer ou pelo risco cumulativo de novas infecções ao longo da vida³¹31. Blattner WA, Kalyanaraman VS, Robert-Guroff M, Lister TA, Galton DA, Sarin PS, et al. The human Type-C retrovirus, HTLV, in Blacks from the Caribbean region, and relationship to adult T-cell leukemia/lymphoma. Int J Cancer. 1982; 30(3): 257-64.^,3232. Murphy EL. Infection with human T-lymphotropic virus types-1 and -2 (HTLV-1 and-2): Implications for blood transfusion safety. Transfus Clin Biol. 2016; 23(1): 13-9. https://doi.org/10.1016/j.tracli.2015.12.001
https://doi.org/10.1016/j.tracli.2015.12... , aspectos que justificariam a investigação continuada dos casos negativos, como também em decorrência de um aumento de exposição a parceiros sexuais infectados ao longo da vida²³23. Falcão LFM, Fuzii HT, Libonati RMF, Aarão TLS, Guimarães AGM, Martins LC, et al. Environmental Impact and Seroepidemiology of HTLV in Two Communities in the Eastern Brazilian Amazon. J Med Virol. 2013; 85: 1585-90. https://doi.org/10.1002/jmv.23620
https://doi.org/10.1002/jmv.23620... ^,3333. Britto APCR, Galvão-Castro B, Straatmann A, Santos-Torres S, Tavares-Neto J. Infecção pelo HTLV-I/II no Estado da Bahia. Rev Soc Bras Med Trop. 1998; 31(1): 35-41. http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86821998000100005
http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86821998... .

Alguns estudos sugerem que a transmissão vertical é mais prevalente no gênero feminino do que no masculino³⁴34. Ureta-Vidal A, Angelin-Duclos C, Tortevoye P, Murphy E, Lepère JF, Buigues RP, et al. Mother-to-child transmission of human T-cell-leukemia/lymphoma virus type I: implication of high antiviral antibody titer and high proviral load in carrier mothers. Int J Cancer. 1999; 82(6): 832-6.^,3535. Catalan-Soares B, Carneiro-Proietti A, Proietti F, Grupo Interdisciplinar de Pesquisas em HTLV. Vírus-T linfotrópico humano em familiares de candidatos a doação de sangue soropositivos: disseminação silenciosa. Rev Panam Salud Pub. 2004; 16(6): 387-94.. Mas ao contrário, estudo no Japão concluiu que a infecção por HTLV-1 é mais comum no gênero masculino até a idade de 20 anos, quando a transmissão sexual do homem para a mulher se torna mais provável³⁶36. Eshima N, Iwata O, Iwata S, Tabata M, Higuchi Y, Matsuishi T, et al. Age and gender specific prevalence of HTLV-1. J Clin Virol. 2009; 45(2): 135-8. https://doi.org/10.1016/j.jcv.2009.03.012
https://doi.org/10.1016/j.jcv.2009.03.01... . No Japão, após 10 anos de observação, 60% das mulheres foram infectadas quando os CI eram homens, em contrapartida, apenas de 0,1 a 1,0% dos homens foram infectados quando os CI eram mulheres¹²12. Kajiyama W, Kashiwagi S, Ikematsu H, Hayashi J, Nomura H, Okochi K. Intrafamilial transmission of adult T cell leuckemia vírus. J Inf Dis. 1986; 154(5): 851-7.. Esses fatos podem justificar a expressividade encontrada nas mulheres analisadas, que se mostrou ausente nos homens.

A investigação realizada não demonstrou diferença percentual significante entre mulheres e homens portadores do vírus. No entanto, a maior frequência da infecção em mulheres é bem relatada em um estudo que observou a transmissão viral mais efetiva do homem para a mulher³⁷37. Carneiro-Proietti AB, Ribas JG, Catalan-Soares BC, Martins ML, Brito-Melo GE, Martins-Filho AO, et al. Infecção e doença pelos vírus linfotrópicos humanos de células T (HTLV-I/II) no Brasil. Rev Soc Bras Med Trop. 2002; 35: 499-508. http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822002000500013
http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822002... , chamando atenção para a necessidade de se ampliar a amostra estudada para o esclarecimento dessa variável na população estudada.

O histórico de ter recebido transfusão sanguínea não demonstrou associação com a infecção. Desde a instituição da Portaria do Ministério da Saúde nº 1.376³⁸38. Brasil. Portaria nº 1.376 de 19 de novembro de 1993. Brasília: Ministério da Saúde ; 1993., houve mais cuidado dos bancos de sangue do Brasil com a instituição de exames de triagem sorológica em todas as unidades de sangue coletado, com a realização de técnicas de alta sensibilidade, o que reduziu as transmissões por essa via³³33. Britto APCR, Galvão-Castro B, Straatmann A, Santos-Torres S, Tavares-Neto J. Infecção pelo HTLV-I/II no Estado da Bahia. Rev Soc Bras Med Trop. 1998; 31(1): 35-41. http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86821998000100005
http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86821998... .

Apesar de estudos demonstrarem que a infecção pelo HTLV está associada à baixa escolaridade²⁸28. Dourado I, Alcantara LC, Barreto ML, Teixeira MG, Galvão-Castro B. HTLV-I in the general population of Salvador, Brazil: a city with African ethnic and sociodemographic characteristics. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003; 34(5): 527-31., esse fato não foi observado neste estudo. Ações de educação em saúde realizadas conjuntamente com este estudo levaram informações à população, com esclarecimentos sobre a infecção viral, suas formas de transmissão e doenças associadas, visto que a desinformação pode promover maior transmissão negligenciada e omissa do vírus.

Houve associação da infecção com a baixa renda familiar, diferindo²⁸28. Dourado I, Alcantara LC, Barreto ML, Teixeira MG, Galvão-Castro B. HTLV-I in the general population of Salvador, Brazil: a city with African ethnic and sociodemographic characteristics. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003; 34(5): 527-31. ou concordando²³23. Falcão LFM, Fuzii HT, Libonati RMF, Aarão TLS, Guimarães AGM, Martins LC, et al. Environmental Impact and Seroepidemiology of HTLV in Two Communities in the Eastern Brazilian Amazon. J Med Virol. 2013; 85: 1585-90. https://doi.org/10.1002/jmv.23620
https://doi.org/10.1002/jmv.23620... com outras pesquisas. Estudo realizado em um centro de referência em Belém declarou que o reduzido poder aquisitivo afeta o acesso à saúde básica, sobretudo ao se tratar de infecções sexualmente transmissíveis. Muitos desses indivíduos vivem na periferia da cidade e têm acesso apenas ao plano de saúde pública, nem sempre atendendo às suas necessidades¹⁶16. Glória LM, Damasceno SA, Rodrigues LR, Santos MSB, Medeiros R, Dias GAS, et al. Perfil clínico-epidemiológico de pacientes infectados pelo HTLV-1 em Belém/Pará. Cad Saúde Colet. 2015; 23(2): 157-62. http://dx.doi.org/10.1590/1414-462X201400050087
http://dx.doi.org/10.1590/1414-462X20140... .

Como aproximadamente 90% dos portadores são assintomáticos e suas complicações mais conhecidas e estudadas ocorrem em cerca de apenas 5% dos infectados, a infecção é tradicionalmente relacionada a uma baixa morbidade³⁰30. Brasil. Ministério da Saúde. Guia do manejo clínico do HTLV. Brasília: Ministério da Saúde; 2013.. Apesar disso, o HTLV ataca as pessoas infectadas de várias formas, muitas delas ainda pouco esclarecidas. Uma diversidade de sintomas e de diagnósticos pode ser encontrada entre indivíduos portadores de HTLV-1. É bom reforçar que os indivíduos infectados com HTLV apresentam várias manifestações clínicas que não estão associadas à HAM/TSP ou ATL, tais como uveíte, artropatia, bexiga hiperativa associada ao HTLV-1, entre outros. Mesmo com reduzida amostra de indivíduos infectados pelo HTLV-1, esta investigação demonstrou comprometimento clínico associado à infecção, porém sem conhecimento dessa, em um terço dos investigados.

Há grande dificuldade nessa busca dos sintomáticos, visto que muitos deles têm receio e/ou desinteresse em saber o resultado de seu exame, talvez por medo ou algum outro motivo desconhecido, inviabilizando a descoberta e o controle de novos casos da infecção. Além dos fatores relacionados aos indivíduos infectados, muitos profissionais de saúde desconhecem sobre a infecção por HTLV, por vezes não ser um assunto inserido desde a graduação ou por não procurarem meios de conhecê-la. Esse fato é de extrema importância para uma avaliação clínica adequada e diagnóstico diferencial dos indivíduos infectados, pois muitos deles podem não estar recebendo o tratamento adequado de suas doenças.

Algumas enfermidades degenerativas, como a HAM/TSP, podem confundir seu diagnóstico, visto que nem sempre a sintomatologia é presente ou pode não ser bem característica da infecção por HTLV. A atualização dos profissionais forneceria melhor discernimento para distinguir o diagnóstico da doença e poderia fornecer alternativas a um melhor tratamento da enfermidade. Muitos aspectos aparentemente já definidos, sobre transmissão e morbidade do vírus em indivíduos, famílias e populações, têm sido escassamente explorados, como se o assunto da epidemiologia e o problema de saúde coletiva estivessem exauridos³⁹39. Ribas JG, Melo GCN. Mielopatia associada ao vírus linfotrópico humano de células T do tipo 1 (HTLV-1). Soc Bras Med Trop. 2002; 35(4): 377-384.^,4040. Casseb J. Is Human T Cell Lymphotropic Type 1 (HTLV-1)-Associated Myelopathy/Tropical Spastic Paraparesis (HAM/TSP) Syndrome a Neglected Disease? PLoS Negl Trop Dis. 2009; 3(11): e487. https://dx.doi.org/10.1371%2Fjournal.pntd.0000487
https://dx.doi.org/10.1371%2Fjournal.pnt... .

A partir da investigação familiar da transmissão do vírus se observa a importância do estudo dessa variável, uma vez que com a descoberta de um novo infectado por HTLV se encontra o “fio da meada” da transmissão intrafamiliar da infecção e, a partir desse, inicia-se uma investigação que comprovará a transmissão da infecção na maioria das famílias, senão em todas elas, como no presente estudo.

Na ausência de programas de saúde coletiva voltados para controlar a disseminação do vírus, a implementação dessa ação de busca de casos nas famílias pode ser importante pelo alto rendimento. Neste caso, destaca-se a importância da informação aos portadores e seus familiares, pois o conhecimento pode evitar que o vírus se difunda no seio familiar, sobretudo pela amamentação natural e relação sexual²⁴24. Da Costa CA, Furtado KCYO, Ferreira LSC, Almeida DS, Linhares AC, Ishak R, et al. Familial Transmission of Human T-cell Lymphotrophic Virus: Silent Dissemination of an Emerging but Neglected Infection. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7(6): e2272. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002272
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000... .

CONCLUSÃO

Este estudo evidenciou moderada prevalência e disseminação intrafamiliar da infecção por HTLV em indivíduos adultos da região metropolitana de Belém. Essa infecção se mostrou associada ao aumento da idade, principalmente em mulheres, e às pessoas de baixa renda. O predomínio da infecção pelo HTLV-1 demonstrou a negligência no diagnóstico precoce de doenças debilitantes associadas a essa infecção viral.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico