RESUMO:

Objetivo:

Estimar a associação entre consumo de refrigerantes e o índice de massa corporal (IMC) em adolescentes eutróficos e com excesso de peso.

Métodos:

Foram utilizados dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) de 2009. Considerou-se como variável de desfecho os tercis do escore de IMC (zIMC) e como variável de exposição principal, o consumo de refrigerantes adoçados com açúcar. Idade, tipo de escola, escore de bens e serviços do domicílio e escolaridade materna foram incluídos nos modelos como variáveis de ajuste. Modelos de regressão multinomial, estratificados por sexo e pelos subgrupos de eutrofia e de excesso de peso foram utilizados para estimar a associação entre exposição e desfecho.

Resultados:

Dos adolescentes avaliados, 23,8% apresentaram excesso de peso e 21,7% relataram o consumo de refrigerantes diariamente. Nos meninos eutróficos, o consumo de refrigerantes esteve associado à maior chance de estar nos tercis mais altos de zIMC comparados aos não consumidores. Já nos adolescentes com excesso de peso, tanto do sexo masculino quanto feminino, o consumo de refrigerantes esteve associado à menor chance de estar no tercil mais alto de escore zIMC.

Conclusão:

Os resultados evidenciam a possibilidade de causalidade reversa entre o consumo de refrigerantes adoçados e zIMC no grupo de adolescentes com excesso de peso. Nos adolescentes eutróficos do sexo masculino, o consumo de refrigerantes pode, potencialmente, aumentar as chances de ter zIMC mais alto, o que reforça a necessidade de medidas visando à ampla redução do consumo dessa bebida.

Palavras-chave:
Adolescentes; Refrigerantes; Estudos transversais; Obesidade

INTRODUÇÃO

Sobrepeso e obesidade na adolescência constituem importantes problemas de saúde pública. Associam-se a outras morbidades que podem perdurar até a vida adulta, incluindo distúrbios metabólicos que aumentam o risco de doenças cardiovasculares e diabetes¹1. Raj M, Kumar RK. Obesity in children & adolescents. Indian J Med Res. 2010; 132(5): 598-607..

As causas do excesso de peso são complexas, envolvendo a ação combinada de fatores genéticos, ambientais e comportamentais²2. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Diretrizes brasileiras de obesidade. 4ª ed. São Paulo: Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica; 2016.. A ocorrência dessa alteração no estado nutricional merece atenção, pois tem aumentado de forma crescente em diversos países e em todas as faixas etárias³3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009. Antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2010.^,44. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014; 384: 766-81. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60460-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60... .

Concomitante à epidemia de sobrepeso e obesidade, o consumo de refrigerantes aumentou globalmente. No Brasil, a Pesquisa de Orçamentos Familiares constatou variações de até 400% no consumo de refrigerantes no período de 1975 a 2003⁵5. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003: Análise da Disponibilidade Domiciliar de Alimentos e do Estado Nutricional no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2004.. Em período semelhante, os refrigerantes adoçados se tornaram populares tanto nos Estados Unidos quanto na Europa, não só com aumento da frequência, mas também com aumento do tamanho das porções consumidas⁶6. Nielsen SJ, Popkin BM. Changes in beverage intake between 1977 and 2001. Am J Prev Med. 2004; 27(3): 205-10. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2004.05.005
https://doi.org/10.1016/j.amepre.2004.05... .

Assim, na última década, grandes estudos epidemiológicos começaram a investigar a relação entre consumo de refrigerantes e excesso de peso em diversas populações⁷7. Malik VS, Schulze MB, Hu FB. Intake of sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2006; 84(2): 274-88. https://doi.org/10.1093/ajcn/84.1.274
https://doi.org/10.1093/ajcn/84.1.274... ^,88. Woodward-Lopez G, Kao J, Ritchie L. To what extent have sweetened beverages contributed to the obesity epidemic? Public Health Nutr. 2011; 14(3): 499-509. https://doi.org/10.1017/S1368980010002375
https://doi.org/10.1017/S136898001000237... , relação atribuída tanto pela quantidade de açúcar das bebidas quanto por afetar negativamente os mecanismos de saciedade. Há evidências de que o consumo de alimentos líquidos leve a um maior risco para o ganho de peso corporal e que o consumo de alimentos sólidos parece suprimir o apetite por um período de tempo maior⁹9. Mourão DM, Bressan J. Influência de alimentos líquidos e sólidos no controle do apetite. Rev Nutr. 2009; 22(4): 537-47. http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732009000400009
http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732009... . Além disso, por apresentarem alto índice glicêmico, as bebidas açucaradas podem acarretar um estado crônico de hiperglicemia e hiperinsulinemia, levando a um possível aumento de peso e acúmulo de gordura corporal¹⁰10. Vartanian LR, Schwartz MB, Brownell KD. Effects of soft drink consumption on nutrition and health: a systematic review and meta-analysis. Am J Public Health. 2007; 97(4): 667-75. https://dx.doi.org/10.2105%2FAJPH.2005.083782
https://dx.doi.org/10.2105%2FAJPH.2005.0... .

Apesar da plausibilidade biológica da associação entre consumo de refrigerantes e excesso de peso, observam-se ainda resultados controversos¹¹11. Keller A, Bucher Della Torre S. Sugar-Sweetened Beverages and Obesity among Children and Adolescents: A Review of Systematic Literature Reviews. Childhood Obesity. 2015; 11(4): 338-46. https://doi.org/10.1089/chi.2014.0117
https://doi.org/10.1089/chi.2014.0117... . Esses resultados conflitantes podem ser devido a questões metodológicas diversas, incluindo o delineamento transversal, que não permite avaliar a relação de causalidade¹²12. Bucher Della Torre S, Keller A, Depeyre JL, Kruseman M. Sugar-sweetened Beverages and Obesity Risk in Children and Adolescents: A Systematic Analysis on How Methodological Quality May Influence Conclusions. J Acad Nutr Diet. 2016; 116(4): 638-59. https://doi.org/10.1016/j.jand.2015.05.020
https://doi.org/10.1016/j.jand.2015.05.0... .

Acredita-se que em estudos do tipo transversal, a exposição possa operar de forma distinta sobre o desfecho nas diferentes categorias de estado nutricional e sexo. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar associações transversais entre consumo de refrigerantes adoçados com açúcar e o índice de massa corporal (IMC), estratificadas por sexo e em subgrupos de adolescentes eutróficos e com excesso de peso.

MÉTODOS

DADOS DA PESQUISA E POPULAÇÃO DE ESTUDO

Este estudo foi conduzido com dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), realizada em 2009. Brevemente, a PeNSE é um inquérito populacional realizado com alunos do nono ano do ensino fundamental de escolas públicas e privadas do território brasileiro, com o objetivo de investigar fatores de risco e proteção à saúde dos adolescentes. A pesquisa incluiu estudantes de todas as 26 capitais e do Distrito Federal.

A amostra da PeNSE 2009 foi composta de 60.973 adolescentes, dos quais foram excluídos 2.002 participantes por falta de informações plausíveis para o IMC para a idade (valores de escores Z menores que -5 e maiores que +5), conforme proposto pela Organização Mundial de Saúde para a avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes de 5 a 19 anos¹³13. Onis M, Onyango AW, Borghi E, Syyan A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ. 2007; 85(9): 660-7. https://dx.doi.org/10.2471%2FBLT.07.043497
https://dx.doi.org/10.2471%2FBLT.07.0434... . Posteriormente foram excluídos outros 1.703 adolescentes por apresentarem baixo peso. Desse modo, a amostra final deste estudo foi constituída por 57.268 estudantes brasileiros.

AMOSTRA E COLETA DOS DADOS

A amostra foi planejada de forma a representar a população de estudantes do nono ano de escolas públicas e privadas das capitais brasileiras e do Distrito Federal, tomando como base informações do censo escolar 2007. A seleção ocorreu em dois estágios: primeiro foram sorteadas as escolas por amostragem sistemática, com probabilidade proporcional ao número de escolas nas cidades. Posteriormente foi feito o sorteio das turmas, sendo que em cada uma das turmas selecionadas, todos os adolescentes responderam ao questionário da pesquisa, eliminando-se, dessa maneira, a necessidade de um terceiro estágio de seleção.

A amostra foi calculada para fornecer estimativas de proporções das características de interesse, em cada um dos estratos geográficos (as 26 capitais dos estados e o Distrito Federal), com um erro máximo de 3% e nível de confiança de 95%.

A coleta de dados da PeNSE 2009 foi realizada por meio de microcomputador de mão (personal digital assistant - PDA), que continha o questionário estruturado e autoaplicável dividido em módulos temáticos: características sociodemográficas, alimentação, imagem corporal, atividade física, tabagismo, consumo de álcool e outras drogas, saúde bucal, comportamento sexual, violência, acidentes e segurança.

Além do questionário preenchido pelo adolescente, medidas de peso e estatura foram aferidas na própria escola, com os adolescentes trajando roupas leves, descalços e sem adornos ou qualquer objeto que pudesse interferir no peso. Dessa forma, os indivíduos eram posicionados sobre uma balança eletrônica do tipo plataforma, com capacidade para 150 quilogramas e sensibilidade de 100 gramas. A aferição da estatura foi realizada com o adolescente em postura ereta, pés juntos e calcanhares encostados na parede, utilizando-se um estadiômetro com escala em milímetros e capacidade máxima de 200 centímetros.

Mais detalhes sobre a metodologia adotada na pesquisa foram reportados em publicações prévias¹⁴14. IBGE. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar, 2009. Rio de Janeiro: IBGE; 2009.^,1515. Malta DC, Sardinha LM, Mendes I, Barreto SM, Giatti L, Castro IRR, et al. Prevalência de fatores de risco e proteção de doenças crônicas não transmissíveis em adolescentes: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), Brasil, 2009. Ciênc Saúde Coletiva. 2010; 15(Sup. 2): 3009-19. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232010000800002
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232010... .

DESFECHO, EXPOSIÇÃO E OUTRAS VARIÁVEIS DE INTERESSE

O IMC, variável de desfecho deste estudo, foi categorizado em tercis a partir da distribuição do escore Z (zIMC). Para o subgrupo de adolescentes eutróficos, o primeiro tercil compreendeu os valores de -1,99 a -0,55 escore Z; o segundo tercil, valores de -0,55 a 0,15 escore Z e o terceiro tercil, valores de 0,15 a 0,99 escore Z. Para os adolescentes com excesso de peso, o primeiro tercil compreendeu os valores de 1,00 a 1,38 escore Z; o segundo, valores de 1,38 a 1,92 escore Z e o terceiro, valores de 1,92 a 4,99 escore Z (Figuras 1A e 1B).

A variável de exposição principal deste estudo foi a frequência de consumo de refrigerantes adoçados com açúcar (não consome, consome de 1 a 2 dias na semana, consome de 3 a 4 dias na semana, consome de 5 a 6 dias na semana e consome diariamente).

As variáveis de ajuste foram: idade (≤ 13 anos, 14 anos, 15 anos e ≥ 16 anos), tipo de escola (pública, privada), escore de bens e serviços do domicílio (primeiro, segundo e terceiro tercil) e escolaridade materna (sem instrução ou ensino fundamental incompleto, ensino fundamental completo ou ensino médio incompleto, ensino médio completo ou ensino superior incompleto, ensino superior).

Para a construção do escore de bens e serviços do domicílio foi considerada a posse de televisão, geladeira, fogão, micro-ondas, máquina de lavar, telefone fixo, telefone celular, aparelho de DVD, computador, automóvel, banheiro dentro da casa e presença de empregada doméstica em cinco dias ou mais na semana. Cada item recebeu um peso equivalente à frequência de posse dos bens ou presença do serviço. Os pesos dos respectivos itens foram somados para a obtenção do escore final e analisados na forma de distribuição tercilar, sendo que o primeiro tercil se refere à presença de menor quantidade de bens e serviços no domicílio.

Como do total de adolescentes avaliados pela PeNSE, 18,4% não sabiam informar a escolaridade materna, essa variável foi submetida a um processo de imputação. Esse processo compreendeu a identificação de variáveis auxiliares que fossem capazes de predizer os anos de estudo da mãe. A imputação de valores faltantes foi realizada estimando-se o valor médio, após a categorização dos dados em 20 grupos formados a partir das variáveis sexo, tipo de escola e região.

ANÁLISE DOS DADOS

Foi realizada análise descritiva de todas as variáveis: desfecho, exposição principal e de ajustes. Em seguida, procedeu-se a análise bivariada entre consumo de refrigerantes e tercis de zIMC, e foram estimadas as odds ratio (OR) e seus intervalos de confiança de 95% (IC95%). Modelos de regressão logística multinomial, estratificados por sexo, foram estimados separadamente para cada subgrupo de adolescentes - eutróficos e com excesso de peso - e ajustados pelas potenciais variáveis de confusão.

Todas as análises foram realizadas no programa Statistical Software for Professional versão 12 (StataCorp., Texas, Estados Unidos), considerando-se o delineamento complexo da amostra.

ASPECTOS ÉTICOS

A PeNSE 2009 foi aprovada pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde. A pesquisa foi conduzida segundo padrões éticos, sendo a participação dos adolescentes voluntária e todas as informações, tanto do aluno quanto da escola, confidenciais e não identificadas.

RESULTADOS

Dos 57.268 adolescentes incluídos neste estudo, 52,85% eram do sexo feminino e 21,69% relataram o consumo de refrigerantes diariamente. A prevalência global de excesso de peso foi de 23,81% (IC95% 23,07 - 24,56), sendo estatisticamente superior no sexo masculino (25,07%; IC95% 23,84 - 26,29 versus 22,70%; IC95% 21,84 - 23,55; p = 0,0015).

A Tabela 1 apresenta as características dos adolescentes, estratificadas por sexo e segundo tercis de zIMC em subgrupos de adolescentes eutróficos e com excesso de peso.

Para os adolescentes eutróficos do sexo masculino, o consumo de refrigerantes em três dias ou mais da semana esteve associado à maior chance de estar no segundo tercil de zIMC que os não consumidores, sendo que as associações estiveram presentes antes e após o ajuste por idade, tipo de escola, escore de bens e serviços e escolaridade materna. O consumo de refrigerantes esteve associado à maior chance de o adolescente estar no terceiro tercil de zIMC, mas somente a categoria de consumo de cinco ou seis dias semanais permaneceu associada após os ajustes. Já para as meninas eutróficas, não houve associação entre consumo de refrigerantes e zIMC (Tabela 2).

Considerando os adolescentes do sexo masculino com excesso de peso, o consumo de refrigerantes em cinco dias ou mais da semana esteve associado à menor chance de estarem no terceiro tercil de zIMC que os não consumidores. Também para as meninas com excesso de peso, o consumo de refrigerantes em três dias ou mais da semana esteve associado à menor chance de estarem no terceiro tercil de zIMC. Nota-se que as associações permaneceram antes e após os ajustes, tanto para o sexo masculino quanto para o feminino (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Cerca de um quarto dos adolescentes incluídos neste estudo apresentaram excesso de peso e mais de um quinto relatou o consumo de refrigerantes adoçados com açúcar diariamente. Observou-se distintas relações entre o consumo da bebida e zIMC em indivíduos eutróficos e com excesso de peso.

Nota-se que a prevalência do excesso de peso foi similar à observada pela Pesquisa de Orçamentos Familiares realizada em 2008-2009³3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009. Antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2010., mesma época em que foi realizada essa edição da PeNSE. No Brasil, houve um aumento da prevalência de excesso de peso de aproximadamente 4% entre os anos de 2003 e 2009³3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009. Antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2010.. Populações de jovens que residem em países de alta renda, como Estados Unidos, vêm apresentando, também, aumentos importantes na prevalência de excesso de peso, sendo que entre os anos de 1999 e 2015 houve um aumento linear e significante na prevalência de sobrepeso (de 10,6 para 13,9%) e obesidade (de 14,1 para 16,0%)¹⁶16. Kann L, McManus T, Harris WA, Shanklin S, Flint K, Hawkins J, et al. Youth risk behavior surveillance - United States, 2015. MMWR Surveill Summ. 2016; 65(6): 1-174. https://doi.org/10.15585/mmwr.ss6506a1
https://doi.org/10.15585/mmwr.ss6506a1... .

O presente estudo mostrou, ainda, elevada frequência de consumo de refrigerantes. Devido à inexistência da informação, não foi possível estimar a quantidade de refrigerante consumida. Porém, inquérito nacional recente mostrou alto consumo de bebidas com adição de açúcar como sucos, refrigerantes e refrescos durante a adolescência (média de 122 mL diários), sendo essa quantidade maior que o dobro da média consumida por adultos e idosos no Brasil¹⁷17. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares POF 2008-2009. Análise do Consumo Alimentar Pessoal no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2011..

As bebidas açucaradas vêm sendo apontadas como o principal contribuinte para o aumento do consumo calórico total, com possível ganho de peso¹⁸18. Malik VS, Pan A, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and weight gain in children and adults: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2013; 98: 1084-102. https://doi.org/10.3945/ajcn.113.058362
https://doi.org/10.3945/ajcn.113.058362... e surgimento de alterações metabólicas¹⁹19. Ambrosini GL, Oddy WH, Huang RC, Mori TA, Beilin LJ, Jebb SA. Prospective associations between sugar-sweetened beverage intakes and cardiometabolic risk factors in adolescents. Am J Clin Nutr. 2013; 98(2): 327-34. https://doi.org/10.3945/ajcn.112.051383
https://doi.org/10.3945/ajcn.112.051383... ^,2020. Chan TF, Lin WT, Huang HL, Lee CY, Wu PW, Chiu YW, et al. Consumption of sugar-sweetened beverages is associated with components of the metabolic syndrome in adolescents. Nutrients. 2014; 6(5): 2088-103. https://doi.org/10.3390/nu6052088
https://doi.org/10.3390/nu6052088... ^,2121. Mirmiran P, Yuzbashian E, Asghari G, Hosseinpour-Niazi S, Azizi F. Consumption of sugar sweetened beverage is associated with incidence of metabolic syndrome in Tehranian children and adolescents. Nutr Metab. 2015; 30(12): 25. https://doi.org/10.1186/s12986-015-0021-6
https://doi.org/10.1186/s12986-015-0021-... ^,2222. Velasquez-Melendez G, Molina MDCB, Benseñor IM, Cardoso LO, Fonseca MJM, Moreira AD, et al. Sweetened Soft Drinks Consumption Is Associated with Metabolic Syndrome: Cross-sectional Analysis from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). J Am Coll Nutr. 2017; 36(2): 99-107. https://doi.org/10.1080/07315724.2016.1191975
https://doi.org/10.1080/07315724.2016.11... . Neste estudo, achado relevante foi o encontro de associação positiva entre consumo de refrigerantes e as categorias mais altas de zIMC em adolescentes do sexo masculino com IMC no intervalo de valores considerados normais.

A associação entre o consumo de bebidas açucaradas e o ganho de peso pode estar relacionada à propriedade de que os alimentos líquidos saciam menos que os sólidos, por falta de mastigação, fase cefálica da ingestão menos pronunciada, esvaziamento gástrico mais rápido e fatores cognitivos, influenciando a compensação energética no controle da ingestão alimentar⁹9. Mourão DM, Bressan J. Influência de alimentos líquidos e sólidos no controle do apetite. Rev Nutr. 2009; 22(4): 537-47. http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732009000400009
http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732009... . Além do fator relacionado ao estado físico do alimento, as bebidas açucaradas apresentam alto índice glicêmico, o que acarreta um estado crônico de hiperglicemia e hiperinsulinemia, com possível aumento de peso e de gordura corporal¹⁰10. Vartanian LR, Schwartz MB, Brownell KD. Effects of soft drink consumption on nutrition and health: a systematic review and meta-analysis. Am J Public Health. 2007; 97(4): 667-75. https://dx.doi.org/10.2105%2FAJPH.2005.083782
https://dx.doi.org/10.2105%2FAJPH.2005.0... . Outro aspecto importante que vale ser destacado é que o consumo de refrigerantes ao longo do tempo pode levar à substituição ou redução do consumo de outras bebidas como leite²³23. Keller KL, Kirzner J, Pietrobelli A, St-Onge MP, Faith MS. Increased sweetened beverage intake is associated with reduced milk and calcium intake in 3- to 7- year-old children at multi-item laboratory lunches. J Am Diet Assoc. 2009; 109(3): 497-501. https://doi.org/10.1016/j.jada.2008.11.030
https://doi.org/10.1016/j.jada.2008.11.0... , chá, água ou outras de menor conteúdo calórico.

Não foi observada associação entre consumo de refrigerantes e categorias de zIMC nas meninas eutróficas. Este resultado se assemelha com os dados de um estudo multinacional conduzido por Katzmarzyk et al.²⁴24. Katzmarzyk PT, Broyles ST, Champagne CM, Chaput JP, Fogelholm M, Hu G, et al. Relationship between Soft Drink Consumption and Obesity in 9-11 Years Old Children in a Multi-National Study. Nutrients. 2016; 8(12): E770. https://doi.org/10.3390/nu8120770
https://doi.org/10.3390/nu8120770... , onde foi também observada associação positiva entre consumo de refrigerantes adoçados com açúcar e zIMC em meninos residentes em países de baixa e média renda e ausência dessa associação entre meninas. Adolescentes do sexo feminino geralmente tendem a ser mais preocupadas com questões de saúde e estética quando comparadas aos meninos²⁵25. Branco LM, Hilário MOE, Cintra IP. Percepção e satisfação corporal em adolescentes e a relação com seu estado nutricional. Rev Psiq Clín. 2006; 33(6): 292-6. http://dx.doi.org/10.1590/S0101-60832006000600001
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-60832006... . Além disso, acredita-se que elas possam ser mais sensíveis à sua percepção corporal, mesmo quando ainda não atingiram o excesso de peso, o que poderia resultar em uma diminuição do consumo alimentar. Ao mesmo tempo, é possível que as meninas subestimem o consumo de refrigerantes quando comparadas aos adolescentes do sexo masculino, da mesma maneira que mulheres adultas apresentam maior prevalência de sub-relato da ingestão alimentar²⁶26. Gomes AA, Leão LSCS. Prevalência de sub-relato e super-relato de ingestão energética em população ambulatorial do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Colet. 2011; 19(2): 197-202..

Destaca-se que até o presente não temos conhecimento de estudos que avaliaram a associação entre consumo de refrigerantes e zIMC em grupos de adolescentes eutróficos e com excesso de peso separadamente. Essa estratégia pode auxiliar em um melhor entendimento da relação entre exposição e desfecho em um estudo de delineamento transversal, podendo facilitar a compreensão da causalidade reversa, ou seja, a diminuição do consumo de refrigerantes posterior ao ganho de peso. Nesse sentido, não é surpreendente que os resultados da associação entre consumo de refrigerantes e zIMC sejam inversos no subgrupo de adolescentes com excesso de peso, tanto do sexo masculino quanto feminino. Assim, acredita-se que, devido à ausência de temporalidade, existe a possibilidade de inversão da associação. Dessa forma, adolescentes nas maiores categorias de excesso de peso podem ter adotado medidas visando reduzir o peso, dentre elas a diminuição do consumo de refrigerantes adoçados com açúcar.

Vale considerar, também, a possibilidade de viés de informação, o que pode contribuir para a associação negativa entre consumo de refrigerantes e zIMC naqueles com excesso de peso. Estudos mostram que, de maneira geral, pessoas obesas tendem a subestimar a ingestão dietética²⁶26. Gomes AA, Leão LSCS. Prevalência de sub-relato e super-relato de ingestão energética em população ambulatorial do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Colet. 2011; 19(2): 197-202.^,2727. Avelino GF, Previdelli AN, Castro MA, Marchioni DML, Fisberg RM. Sub-relato da ingestão energética e fatores associados em estudo de base populacional. Cad Saúde Pública. 2014; 30(3): 663-8. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00073713
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00073... , sendo possível que esse grupo tenha relatado uma frequência de consumo de refrigerantes mais baixa do que a real, subestimando o consumo da bebida.

Considerando as limitações inerentes ao delineamento transversal, que dificulta o estabelecimento de inferências causais, seria ideal a avaliação dietética previamente à avaliação do estado nutricional dos adolescentes em estudos prospectivos. Porém, estudos desse tipo com amostra representativa não estão disponíveis, ainda, em países em desenvolvimento, especialmente no Brasil.

Como ponto forte do estudo, destaca-se que ele se baseou em uma amostra de adolescentes com representatividade nacional e o desfecho do estudo, zIMC, utilizou medidas de peso e estatura aferidas. Além disso, acredita-se que a estratégia de adotar partições do IMC possa ter auxiliado em um maior entendimento da associação entre exposição e desfecho.

CONCLUSÃO

Em conclusão, estes resultados demonstram altas prevalências de excesso de peso e alto consumo de refrigerantes que, potencialmente, se associam a categorias com maiores zIMC em adolescentes eutróficos do sexo masculino. Sugere-se que medidas visando à ampla redução do consumo de refrigerantes podem representar uma das principais estratégias em busca de uma alimentação mais saudável e da redução do consumo de açúcar. Por outro lado, este estudo evidencia que adolescentes brasileiros com excesso de peso podem estar percebendo que é importante a redução do consumo de bebidas açucaradas, o que resulta, potencialmente, em uma menor ingestão ou um maior sub-relato de consumo de refrigerantes nesse grupo. Acredita-se que a aferição concomitante da exposição e desfecho possa explicar as distintas relações entre o consumo da bebida e o zIMC nas diferentes categorias de estado nutricional e sexo, apontando-nos para a necessidade de estudos longitudinais.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) Projeto nº PPM00713-16 e ao Ministério da Saúde.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico