RESUMO:

Introdução:

Condições da infância podem influenciar peculiaridades individuais do desenvolvimento e assim afetar a saúde dos adultos.

Objetivo:

Avaliar associações entre condições pregressas e saúde, como informadas nas pesquisas SABE de 2000, de 2006 e de 2010.

Métodos:

Condições pregressas referem-se a situações anteriores aos 15 anos: a condição econômica, a fome, a avaliação da saúde, a presença de doenças e ter vivido em ambiente rural por mais de cinco anos. As variáveis de controle foram o sexo, a escolaridade e a renda. O desfecho é a autoavaliação da saúde nas categorias “Boa” e “Má”. A análise abrangeu pessoas entre 60 e 65anos.

Resultados:

A análise bivariada mostrou associações segundo a origem nas três coortes. Foram ainda significantes a condição econômica e ter passado fome, para os entrevistados em 2006. Na análise multivariada pela regressão de Poisson, o elemento de comparação foi a razão de prevalência. Origem rural foi a única entre as condições pregressas a apresentar significância no modelo inicial. As variáveis de controle- sexo, coorte, escolaridade - também apresentaram significância. No modelo final, foram consideradas as variáveis significantes no inicial e uma interação entre origem rural e número de doenças. Permaneceram significantes a coorte, o sexo, a escolaridade e o número de doenças quando o indivíduo teve origem rural. Estenúmero não foi associado ao desfecho se a origem fosse urbana.

Conclusão:

Há conexões entre as condições pregressas e a saúde do idoso, o que constitui em importante instrumento para a atenção à saúde, tanto para o indivíduo como para a comunidade.

Palavras-chave:
Idosos; Autoavaliação diagnóstica; Saúde infantil; Saúde do Idoso; População rural; Estudos de coortes.

INTRODUÇÃO

CONDIÇÕES PREGRESSAS

Encontrar um diagnóstico o mais precocemente possível, prevenir doenças e evitar condições adversas à saúde nos idosos têm levado a estudos e investigações sobre o histórico das patologias e suas associações com as incapacidades decorrentes. A possibilidade de existir relações entre o contexto de início da vida e a saúde durante o envelhecimento tem se constituído em objeto de pesquisas na tentativa de, pelo menos, identificar hipóteses que possam ser testadas.

Autores admitem existir conexão entre as condições de vida na infância e o desempenho funcional na vida adulta, as condições gerais de saúde e até mesmo a mortalidade nas idades mais avançadas¹1. Palloni A, McEniry M, Wong R, Peláez M. The tide to come: elderly health in Latin America and the Caribbean. J Aging Health 2006; 18(2): 180-206..

Barker e Bagby²2. Barker DJ, Bagby SP. Developmental antecedents of cardiovascular disease: a historical perspective. J Am Soc Nephrol 2005; 16(9): 2537-44. apontam que o contexto que abriga condições precárias na infância, somado a fatores individuais do desenvolvimento, pode aumentar a vulnerabilidade a certas doenças crônicas na velhice. Blackwell Hayward e Crimmins³3. Blackwell DL, Hayward MD, Crimmins EM. Does childhood health affect chronic morbidity in later life? Soc Sci Med 2001; 52(8): 1269-84. corroboram esta teoria associando as condições no início da vida com as doenças nos idosos. Sugerem que há um maior risco de adoecer por doenças crônicas aqueles indivíduos que na infância foram expostos a doenças, a condições socioeconômicas desfavoráveis, a conflitos familiares, entre outras situações. Algumas doenças que podem trazer incapacidades para os idosos, como câncer, doenças pulmonares, doenças cardiovasculares, artrites e reumatismo, podem ser decorrentes de problemas na infância. Além disso, outros autores se perguntam se a não consideração da saúde na infância quando se analisa doenças crônicas leva a uma sobre-estimação dos efeitos do status socioeconômico na análise da saúde do adulto³3. Blackwell DL, Hayward MD, Crimmins EM. Does childhood health affect chronic morbidity in later life? Soc Sci Med 2001; 52(8): 1269-84..

Deve-se considerar que estudos que se voltam aos tempos iniciais da vida apresentam dificuldades peculiares à sua natureza: por serem, em geral retrospectivas, as informações obtidas sofrem influência da memória do informante; os relatos sobre as condições vividas são informados apenas pelos sobreviventes e alguns eventos de importância podem ser escassos.

SAÚDE AUTORRELATADA

O estado de saúde autorrelatado pode ser utilizado no lugar de exames de maior custo como preditor de incapacidade futura, risco de hospitalização e de mortalidade, especialmente entre pessoas idosas⁴4. Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. J Health Soc Behav 1997; 38(1): 21-37.^,55. Miilunpalo S, Vuori I, Oja P, Pasanen M, Urponen H. Self-rated health status as a health measure: The predictive value of self-reported health status on the use of physician services and on mortality in the working-age population. J Clin Epidemiol 1997; 50(5): 517-28..

Mesmo com conotação subjetiva, a informação sobre o próprio estado de saúde tem apresentado resultados semelhantes a avaliações objetivas e, por isso mesmo, bastante utilizada nas pesquisas de saúde⁶6. Maia FO, Duarte YA, Lebrão ML. Análise dos óbitos em idosos no Estudo SABE. Rev Esc Enferm USP 2006; 40(4): 540-7.^,77. Maia FO, Duarte YA, Lebrão ML, Santos JL. Fatores de risco para mortalidade em idosos. Rev Saúde Pública 2006; 40(6): 1049-56..

Especialmente entre idosos, o autorrelato do estado de saúde é um marcador importante das condições gerais de vida. Assim, Lima-Costa, Firmo e Uchoa⁸8. Lima-Costa MF, Firmo JO, Uchôa E. A estrutura da auto-avaliação da saúde em idosos: projeto Bambuí. Rev Saúde Pública 2004; 38(6): 827-34. encontraram associações da autoavaliação da saúde com suporte social, condições efetivas de saúde e acesso aos serviços. Com relação à mortalidade, Maia, Duarte e Lebrão⁶6. Maia FO, Duarte YA, Lebrão ML. Análise dos óbitos em idosos no Estudo SABE. Rev Esc Enferm USP 2006; 40(4): 540-7. encontraram que a avaliação da saúde “Má” aumenta o risco de óbitos por um fator de 2,69 quando comparada com a avaliação “Boa”, “Muito Boa” ou “Excelente”.

SAÚDE AUTORRELATADA E CONDIÇÕES PREGRESSASNO ESTUDO DE “SAÚDE, BEM-ESTAR E ENVELHECIMENTO”

Nas pesquisas do estudo de Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento (SABE), a questão relativa à saúde atual vem sendo formulada no seu formato clássico, de cinco categorias, numa escala que vai de “Má” à “Excelente”. Da mesma forma, questões referentes aos primeiros quinze anos de vida foram aplicadas nas três amostras do Estudo SABE. É possível, portanto, avaliar os possíveis efeitos das condições pregressas sobre a saúde autoavaliada por ocasião das entrevistas de cada amostra. Com informações da amostra de 2000, por exemplo, Santos, Oliveira e Lebrão⁸8. Lima-Costa MF, Firmo JO, Uchôa E. A estrutura da auto-avaliação da saúde em idosos: projeto Bambuí. Rev Saúde Pública 2004; 38(6): 827-34. concluíram que a presença da tuberculose durante os primeiros 15 anos de vida estava associada com a saúde do idoso autoavaliada como “Má”, mesmo controlando por idade e sexo⁹9. Santos JL, Oliveira ML, Lebrão ML. Causas remotas da saúde do idoso. In: Anais do XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais; 2008 set 29-out 03; Caxambu (Br). [acesso em 2014 jun 22] Disponível em: http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2008/docspdf/ABEP2008_1425.pdf.
http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro... .

Mais ainda, os indivíduos de 60 a 64 anos entrevistados em cada pesquisa podem oferecer retratos dos contextos diferentes em que viveram até seus 15 anos de idade, uma rica oportunidade de se apreciar efeitos de período. Foi objetivo deste trabalho avaliar os possíveis efeitos das condições pregressas sobre a saúde autorrelatada dos idosos entrevistados nas três ondas do estudo SABE, que está sendo realizado no município de São Paulo, com pesquisas concluídas em 2000, 2006 e 2010.

METODOLOGIA

O ESTUDO SAÚDE, BEM-ESTAR E ENVELHECIMENTO E SUAS COORTES

O Estudo SABE iniciou-se como um estudo multicêntrico em sete cidades da América Latina e do Caribe. No Brasil, teve sua primeira rodada realizada no município de São Paulo, em 2000, quando foram entrevistados 2.143 pessoas de 60 anos ou mais, representativas da população de idosos do município. Seguiu com uma segunda onda de entrevistas em 2006 e com uma terceira em 2010. Em cada etapa foram entrevistados os sobreviventes da amostra anterior, além de uma nova coorte com idades entre 60 e 64 anos, que se constituem no objeto da análise deste trabalho. Serão, pois, estudadas as três coortes, denominadas A, B e C, cujos integrantes nasceram aproximadamente nos quinquênios 1935 - 1940, 1940 - 1945 e 1945 - 1950.

Cada indivíduo de cada coorte recebeu a ponderação relativa aos efeitos do delineamento amostral e estratificação a posteriori, sendo, portanto, representativos da população do município na faixa de idades e no ano correspondente. As amostras somaram, respectivamente, 426, 298 e 355 pessoas em 2000, 2006 e 2010.

CONDIÇÕES PREGRESSAS ESTUDADAS

Para a análise do contexto no início da vida dos idosos, o estudo SABE avaliou as suas condições nos primeiros 15 anos de vida por meio das questões a seguir mencionadas. Após cada questão, acrescentou-se o nome da variável utilizada no processamento:

VARIÁVEL DEPENDENTE

A variável dependente saúde autorrelatada corresponde às informações obtidas pela pergunta C01 dos questionários do Estudo SABE, que indaga ao entrevistado como avalia atualmente sua saúde. As categorias das respostas possíveis são: “Excelente”, “Muito Boa”, “Boa”, “Regular” e “Má”; foram dicotomizadas, agrupando-se as três primeiras numa categoria denominada “Boa” e as duas últimas na categoria “Má”. Foram excluídas as respostas “não sabe”/”não responde”.

Os possíveis efeitos das fases iniciais da vida na saúde do adulto e do idoso por certo perpassam influências da trajetória do indivíduo, como sua história escolar, sua renda na época da entrevista e seu sexo. A própria data da entrevista pode trazer consigo efeitos do momento vivido (atual e remoto), decorrendo, assim, a importância de considerar a coorte como uma possível variável e tentar apanhar o denominado efeito de período.

VARIÁVEIS INDEPENDENTES E COVARIÁVEIS

As variáveis sociodemográficas e a data da entrevista (Coorte) foram tomadas como covariáveis; como variáveis independentes foram selecionadas o sexo, a escolaridade medida em anos de estudo e a renda aferida como a posição do entrevistado nos tercis da distribuição.

As variáveis independentes relativas às condições pregressas decorrem das respostas às questões mencionadas no Estudo SABE:

Além das respostas diretas, foi acrescentada a variável doenças (número de doenças mencionadas).

ANÁLISES

As análises realizadas incluem uma etapa bivariada com a descrição das amostras por meio das distribuições relativas de cada variável observada em cada pesquisa; a distribuição relativa da variável dependente segundo as covariáveis e as variáveis inerentes às condições pregressas. As distribuições foram obtidas por expansão da amostra por meio de pesos relativos ao delineamento amostral e à estratificação a posteriori. Desta forma, para cada coorte os resultados representam estimativas dos verdadeiros valores populacionais. Testes de Rao-Scott¹⁰10. Rao JN, Scott AJ. On chi-squared tests for multiway contingency tables with cell proportions estimated from survey data. Ann Stat 1984; 12(1): 46-60. foram aplicados para evidenciar possíveis associações e seus resultados considerados significantes quando o valor p observado fosse menor que o nível de significância fixado em 0,05.

A análise multivariada consistiu no uso de regressões de Poisson que propiciam a estimação direta das razões de prevalência¹¹11. Barros AJ, Hirakata VN. Alternatives for logistic regression in cross-sectional studies: an empirical comparison of models that directly estimate the prevalence ratio. BMC Med Res Methodol 2003; 20: 3-21., tendo a variável saúde autorrelatada como desfecho. Para estas regressões, as variáveis que indicavam a presença ou a ausência de doenças antes dos 15 anos de idade não foram consideradas e em seu lugar se utilizou a variável número de doenças. Este procedimento é necessário para evitar erros muito grandes nas estimações, já que o número de eventos é frequentemente diminuto. Tuberculose, por exemplo aparece com um total de seis casos, sendo quatro na coorte A e um em cada uma das seguintes. Istose deve aos fatos de que os eventos pregressos podem ser realmente escassos e de que neste trabalho apenas um grupo etário está sendo considerado.

Foram ajustados dois modelos: um inicial, com a participação de todas as variáveis (as doenças específicas substituídas pelo número de doenças) e um final, onde entraram aquelas variáveis que foram significantes na primeira regressão. Foram estudadas as possíveis interações das variáveis independentes com a variável “Rural” e as que resultaram significantes foram também incluídas no modelo final.

Os ajustes foram igualmente realizados por meio de ponderação devido ao delineamento e à estratificação, com estimação robusta dos erros padrão¹²12. Hamilton LC. Statistics with Stata. Toronto: Thomson Learning; 2003..

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta as distribuições de cada variável nas três rondas da pesquisa. Interessante notar entre as variáveis sociodemográficas a estabilidade da composição por sexo decorrente da estratificação a posteriori e a nítida melhoria observada da primeira para a última coorte nas classes de escolaridade.

No tocante à situação anterior aos 15 anos de idade, observam-se piores e significantes diferenças para a geração nascida durante a Segunda Guerra Mundial nas condições de economia aos 15 anos e número de doenças. Também são significantes as porcentagens que retratam a veloz urbanização da época, com as amostras encontrando cada vez mais menores proporções de pessoas oriundas da zona rural. Também decrescente e significativa é a proporção de pessoas que relataram ter tido sarampo antes dos 15 anos de idade, novamente acompanhando a tendência temporal observada no país.

A variável dependente apresenta igualmente pior avaliação da saúde atual para a geração nascida durante a guerra, sugerindo associação dessa variável com as condições pregressas comentadas.

Na Tabela 2, pode-se avaliar as relações da variável dependente com as variáveis sócio demográficas. A associação com a escolaridade apresenta diferenças significantes nas três pesquisas, reproduzindo o resultado conhecido de melhor situação da saúde no níveis mais altos de escolaridade. A diferença entre os sexos só é significativa na última coorte, mas sistematicamente o sexo masculino apresenta melhor autoavaliação do que o feminino.

É também sistemática a melhor avaliação da saúde pelos tercis mais altos de renda, mas a associação só é significante na coorte A.

As relações entre avaliação da saúde e condições pregressas constam da Tabela 3. Aorigem rural é a única variável que apresenta associação significante nas três coortes.É possível considerar que o efeito desta variável possa ser mais facilmente observado, já que a distribuição entre suas categorias é mais equilibrada. Mais ainda, a condição rural pode abrigar com maior probabilidade várias das condições adversas aqui consideradas.

Condição econômica e fome antes dos 15 anos apresentam significância para a coorte nascida durante a Segunda Guerra Mundial. É interessante notar que justamente nessa coorte as proporções de pessoas em condição econômica boa e sem fome antes dos 15 anos são maiores do que nas outras duas, segundo a Tabela 1. Mais ainda, há menores proporções de avaliação de saúde boa também para a outra categoria de cada variável. Em outras palavras, para a geração nascida durante a guerra a avaliação da saúde é pior, e maior é a diferença entre quem teve e não teve condições adversas.

As inter-relações entre as variáveis são apreciadas em conjunto pela análise multivariada. Na Tabela 4 constam os resultados do modelo inicial, com as razões de prevalência (RP) ajustadas, os erros padrão com estimação robusta, os valores de p para a significância e os respectivos intervalos de confiança de 95%.

Considerando apenas aquelas RP que resultaram significantes, pode-se concluir dos resultados que: (a) há um efeito de período com a coorte C, a mais recente apresentando melhor avaliação de saúde do que a coorte A - referência; (b) o sexo masculino avalia sua saúde como melhor do que o sexo feminino; (c) indivíduos de alta escolaridade (12 anos ou mais de estudo), quando comparados com os sem instrução, também avaliam sua saúde como “Boa” em maior proporção; (d) a saúde recebe maior proporção de avaliação “Boa” entre aqueles que não passaram pelo menos cinco anos de suas vidas na zona rural, antes dos 15 anos de idade.

Rural é a única variável entre as condições pregressas a apresentar razão de prevalência significante. Novamente, deve-se ponderar que essa variável é a que tem menos casos escassos e a que pode estar reproduzindo efeitos das demais condições pregressas na variável desfecho. Desta forma, foi conveniente estudar suas possíveis interações com as demais variáveis, e avaliar as respectivas significâncias. A única interação que resultou significante foi a das variáveis Rural com Número de doenças (p = 0,009). Para o ajuste do modelo final, foram então consideradas as variáveis significantes do modelo inicial e a variável rural desdobrada segundo as categorias de números de doenças (Tabela 5).

No modelo final, a coorte C - mais recente - deixa de apresentar RP significativa, e a coorte intermediária B passa a ter significância, com prevalência de saúde avaliada como “Boa”, menor do que a prevalência na coorte de referência A.O sexo feminino tem prevalência de avaliação de saúde “Boa” significativamente menor do que o masculino e se acentua o efeito da escolaridade. Há um gradiente nas razões de prevalência e quem tem mais anos de estudo tem melhor autoavaliação da saúde, sendo significantes as RP dos grupos de 4 a 11 e de 12 ou mais.

Interessante notar a interação entre o número de doenças relatadas antes dos 15 anos de idade e a origem. Para os oriundos de zona urbana não há diferença significativa do número das doenças selecionadas na avaliação da saúde atual. Mas para os que vieram de zona rural, todas as categorias diferem significativamente da referência. E mais: as razões de prevalência aumentam com o número de doenças, isto é, quanto mais doenças, pior a avaliação da saúde atual.

DISCUSSÃO

Este estudo tem peculiaridades que devem ser ressaltadas, porque são incomuns e relevantes para as evidências encontradas. Foram comparados três grupos de indivíduos, do mesmo grupo etário, nascidos em quinquênios marcantes para a história do país: imediatamente antes da Segunda Guerra Mundial, durante e após.

É nesse período que se alteram as relações de trabalho, os sindicatos ganham relevância e atuação política¹³13. Simão A. Sindicato e Estado, Suas relações na formação do proletariado de São Paulo. São Paulo: Dominus; 1966., se ampliam os serviços de atenção à saúde¹⁴14. Campos AL. Políticas internacionais de saúde na Era Vargas: O Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) 1942-1960. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2006. e se estabelecem políticas públicas voltadas para a educação¹⁵15. Schwartzman S, Bomeny HM, Costa VMR. Tempos de Capanema. São Paulo: Paz e Terra; Edusp, 1984.. Mas o locus dessas transformações é, sobretudo, a cidade, e seus ecos sobre a zona rural não foram imediatos.

Assim, é de se esperar que os mecanismos que conectam as condições pregressas ao estado de saúde do idoso permaneçam mais atuantes e sejam mais relevantes na zona rural do que na zona urbana, esta sob forte transformação modernizadora. São cinco mecanismos que, de maneira não excludente, conectam o contexto do inicio da vida com a saúde dos idosos: estado nutricional, doenças específicas, infecções recorrentes, estresse crônico e eventos estressantes e condições socioeconômicas precárias¹⁶16. Monteverde M, Noronha K, Palloni A. Effect of early conditions on disability among elderly in Latin American and the Caribbean. Popul Stud (Camb). 2009; 63(1): 21-35..

Os mecanismos não atuam de forma homogênea segundo a região onde o indivíduo se desenvolve e, por isso, a localização onde a pessoa vive durante a infância tem sido apontada como preditora de doenças na vida adulta e na velhice¹⁷17. Lavery D, Lee M. Effects of early life on elderly health. Population Reference Bureau. Today's Research on Aging. 2009; 16 [acesso em 2014 jun 26]. Disponível em: http://www.prb.org/pdf09/TodaysResearchAging16.pdf.
http://www.prb.org/pdf09/TodaysResearchA... .

Segundo Poel, O’Donnell e Van Doorslaer¹⁸18. Van de Poel E, O'Donnell O, Van Doorslaer E. Are urban children really healthier? Evidence from 47 developing countries. Soc Sci Med 2007; 65(10): 1986-2003., nas áreas urbanas as crianças gozam de mais saúde comparadas às crianças de zonas rurais nos países em desenvolvimento. Emdecorrência, como preveem os mecanismos mencionados, a saúde autorreferida das pessoas que passaram sua infância em zona rural deve ser pior avaliada do que as pessoas que sempre viveram em zona urbana, como foi apontado na Tabela 3, com diferenças significantes nas três coortes.

É importante ressaltar que as conexões entre as condições pregressas aqui evidenciadas e a autoavalição da saúde do idoso foi realizada sob controle das principais variáveis sociais, como sexo, instrução e renda. A regressão ajustada apresenta, portanto, as associações independentes da presença de doenças nas crianças da zona rural com a má avaliação da saúde corrente. Alguns autores apontam a origem do idoso como possível marcador de saúde e mesmo mortalidade¹⁹19. Huang C, Elo IT. Mortality of the oldest old Chinese: the role of early-life nutritional status, socio-economic conditions, and sibling sex-composition. Popul Stud (Camb). 2009; 63(1): 7-20.^,2020. Scazufca M, Menezes PR, Araya R, Di Rienzo VD, Almeida OP, Gunnell D, etal. Risk factors across the life course and dementia in a Brazilian population: results from the Sao Paulo. Ageing & Health Study (SPAH). Int J Epidemiol 2008; 37(4): 879-90., tal como encontrado neste artigo: o número de doenças (entre as selecionadas) vividas nos primeiros 15 anos de idade é significante para se avaliar como “Pior” a saúde na idade avançada se o indivíduo viveu na zona rural. O acesso aos serviços, instrução, informação, melhor alimentação e outras condições da zona urbana possivelmente a protegem dessa condição.

Ao receber a proteção do contexto urbano comparado ao meio rural, o indivíduo passa a ter e avaliar melhor sua saúde quando idoso, e portanto, deverá apresentar riscos menores para desfechos negativos de saúde e mesmo a morte, como evidenciaram Van den Brink etal.²¹21. Van den Brink CL, Tijhuis M, Van den Bos GA, Giampaoli S, Nissinen A, Kromhout D. The contribution of self-rated health and depressive symptoms to disability severity as a predictor of 10-year mortality in European elderly men. Am J Public Health 2005; 95(11): 2029-34..

CONCLUSÕES

As análises realizadas neste trabalho permitiram constatar a influência de causas pregressas na autoavaliação de saúde dos idosos entrevistados nas três pesquisas do Estudo SABE. Os indivíduos que passaram mais de cinco dos seus primeiros 15 anos de vida na zona rural avaliam sua saúde como “Má” em maior proporção que os demais, nas três coortes estudadas.

Como fator associado a essa avaliação, entre as doenças selecionadas na pesquisa, foi identificado o número de suas ocorrências antes dos 15 anos de idade em indivíduos que viveram mais de 5 anos na zona rural durante a infância. Para os demais, a associação não foi significativa.

Como a autoavaliação é um importante marcador para a saúde, a funcionalidade e a sobrevivência dos idosos, a identificação dos seus condicionantes mais remotos ganha relevância para a atenção ao idoso, seja individualmente ou em programas coletivos de cuidados.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico