RESUMO:

Objetivo:

Identificar padrões na distribuição espacial das taxas de mortalidade por homicídio, considerando a proporção de óbitos de intenção indeterminada nos municípios do Estado da Bahia, no período de 2002 a 2013.

Método:

Foi realizado um estudo ecológico, utilizando os dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). A mortalidade proporcional de intenção indeterminada sobre o total de causas externas e a taxa de homicídio foram analisadas, nos diversos municípios baianos e considerando as Macrorregiões de Saúde (MRSs).

Resultados:

Observa-se um padrão de distribuição da mortalidade não aleatório, de acordo com o índice de Moran Global, mais claro nos triênios de 2005 a 2007, 2008 a 2010 e 2011 a 2013. As maiores proporções de mortes indeterminadas, ≥ 50%, concentraram-se na região oeste do Estado. Por outro lado, as mais altas taxas de mortes por homicídio foram observadas nas regiões do extremo sul, sul e leste - municípios litorâneos.

Conclusão:

Os mesmos municípios e regiões identificados com baixas taxas de homicídios apresentaram, concomitantemente, altas proporções de indeterminada e, inversamente, onde tiveram altas taxas, também houve baixa proporção de morte indeterminada. Portanto, é fundamental levar em consideração a qualidade da informação acerca da causa básica.

Palavras-chave:
Homicídio; Mortalidade; Análise espacial; Distribuição temporal; Sistemas de Informação em Saúde

INTRODUÇÃO

Estudos recentes sobre homicídios no país têm mostrado que estados das Regiões Norte e Nordeste com baixos ou médios índices de homicídio estão apresentando incrementos preocupantes. Entre os anos de 1998 e 2012, o Estado da Bahia, por exemplo, passou da vigésima segunda para a quinta posição no ordenamento das taxas de homicídio segundo unidades federativas (UFs) do Brasil¹1. Waiselfisz JJ. Mapa da Violência 2014. Os Jovens do Brasil. Brasília: FLACSO; 2014.. Em pouco mais de uma década a Bahia mais que triplicou sua taxa média de homicídio, com alguns dos seus municípios liderando o ranking de homicídios no país²2. Andrade LT de, Diniz AMA. A reorganização espacial dos homicídios no Brasil e a tese da interiorização. Rev Bras Estud Popul 2013; 30(Supl.): S171-91. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-30982013000400011
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-30982013... ^,33. Souza TO, Pinto LW, Souza ER. Estudo espacial da mortalidade por homicídio, Bahia, 1996-2010. Rev Saúde Pública 2014; 48(3): 468-77. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005201
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.201... .

O uso de ferramentas de análise espacial auxilia na avaliação e no monitoramento das desigualdades regionais, tanto para identificar diferenças de acessibilidade aos serviços de saúde quanto no dimensionamento de impactos de certos agravos - como o homicídio-, além de apoiar o planejamento de ações voltadas para a melhoria dos sistemas de informação, que, dentro de um contexto geográfico, podem demandar ações e políticas públicas específicas para cada região e município³3. Souza TO, Pinto LW, Souza ER. Estudo espacial da mortalidade por homicídio, Bahia, 1996-2010. Rev Saúde Pública 2014; 48(3): 468-77. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005201
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.201... ^,44. Medronho RA, Werneck GL. Análise de dados espaciais em saúde. In: Medronho RA, Carvalho DM, Bloch KV, Luiz RR, Werneck GL, editores. Epidemiologia. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2009. p. 493-511..

A avaliação da qualidade da informação sobre mortalidade pode ser realizada tanto em seu aspecto quantitativo (cobertura dos óbitos) quanto no aspecto qualitativo (confiabilidade das informações sobre a causa básica do óbito). Assim, ao trabalhar com a mortalidade por causas externas, deve-se considerar as limitações dos registros constantes no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM)⁵5. Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento II - Mortes por causas externas. Rev Bras Epidemiol 2002; 5(2): 212-23. http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2002000200008
http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2002... ^,66. Mello Jorge MHP, Laurenti R, Gotlieb SLD. Análise da qualidade das estatísticas vitais brasileiras: a experiência de implantação do SIM e do SINASC. Ciênc Saúde Coletiva 2007; 12(3): 643-54. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232007000300014
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232007... .

Neste estudo, considera-se como qualidade da informação a proporção de óbitos com intenção indeterminada, em dada população residente em determinado espaço geográfico, em um período de tempo. O destaque para a qualidade da informação a partir da inclusão de óbitos por intenção indeterminada visa a expressar as condições gerais de assistência médica dispensadas nos municípios analisados e a qualidade do registro dos óbitos por causa externa, o que impacta diretamente os índices de homicídio. As imprecisões na identificação da intencionalidade dos óbitos (homicídio, suicídio ou acidente) condicionam a elevação da proporção de causas externas de intenção indeterminada, comprometendo a qualidade dos indicadores de mortalidade por causas específicas⁷7. Rede Interagencial de Informação para a Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. 2ª ed. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2008. 349 p..

No tocante à causa básica do óbito, o elevado número de mortes classificadas como indeterminadas é um entrave para a construção de indicadores de mortalidade mais fidedignos e tem um peso importante e limitante nas inferências feitas sobre os indicadores de saúde⁸8. Souza ER, Minayo MCS, Silva CMF, Reis AC, Malaquias JV, Veiga JPC, et al. Análise temporal da mortalidade por causas externas no Brasil: décadas de 80 e 90. In: Minayo MCS, Souza ER, editores. Violência sob o olhar da saúde: a infrapolítica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003.. Desses eventos, sabe-se apenas que decorrem de uma lesão, mas não se pode classificar a intencionalidade ou o meio utilizado para tal, recebendo a denominação de “eventos de intenção indeterminada” ⁹9. Lozada EMK, Mathias TAF, Andrade SM, Aidar T. Informações sobre mortalidade por causas externas e eventos de intenção indeterminada, Paraná, Brasil, 1979 a 2005. Cad Saúde Pública 2009; 25(1): 223-8. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2009000100024
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2009... ^,1010. Senna MCM. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). In: Brasil. Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, editores. A experiência brasileira em sistemas de informação em saúde. Produção e disseminação de informações sobre saúde no Brasil. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2009. v. 2. p. 87-105.^,1111. Correia LOS, Padilha BM, Vasconcelos SML. Métodos para avaliar a completitude dos dados dos sistemas de informação em saúde do Brasil: uma revisão sistemática. Ciênc Saúde Coletiva 2014; 19(11): 4467-78. http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320141911.02822013
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320141... .

Portanto, pelo crescimento da importância dos homicídios no Estado da Bahia, pretende-se identificar padrões na distribuição espacial das Taxas Trienais de Mortalidade por Homicídio (TMHs), considerando a proporção de óbitos de intenção indeterminada nos municípios do Estado, no período de 2002 a 2013.

MÉTODO

Trata-se de um estudo ecológico, no qual foi analisada a distribuição espacial das TMHs, em municípios da Bahia, no período de 2002 a 2013, levando-se em consideração a qualidade da informação, aqui avaliada a partir da Proporção de Mortes por Intenção Indeterminada (PMI).

O recorte de tempo teve por base, inicialmente, o ano de vigência da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), que passou a vigorar a partir de 1996. Entretanto, devido à baixa cobertura de óbitos e de qualidade da informação, fundamentais para o estudo, o período de 1996 a 2001 foi excluído da análise. O ano de 2013 foi o último para o qual os dados estavam disponíveis no período da coleta.

Os dados sobre mortalidade foram extraídos do SIM¹²12. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS. Informações de Saúde [Internet]. Brasil: Ministério da Saúde [acessado em 20 set. 2016]. Disponível em: Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index... , disponibilizados no site do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). As estimativas populacionais e as bases cartográficas foram obtidas por meio de documentos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)¹³13. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo demográfico 2010 / Download - Geociências [Internet]. Brasil: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2016 [acessdo em 20 set. 2016]. Disponível em: Disponível em: http://downloads.ibge.gov.br/downloads_geociencias.htm
http://downloads.ibge.gov.br/downloads_g... .

Foram coletados os dados sobre óbitos por causas externas de residentes nos diversos municípios do Estado, selecionados conforme a CID-10, sob os códigos V01 a Y98. O foco foram os homicídios (códigos X85 a Y09; que foram somados aos óbitos do subgrupo intervenções legais e operações de guerra - Y35 e Y36 - da CID-10); e o subgrupo dos eventos cuja intenção é indeterminada (códigos Y10 a Y34 da CID-10). Foi analisada a mortalidade proporcional de intenção indeterminada (proporção de intenção indeterminada) sobre o total de causas externas, nos diversos municípios baianos.

As unidades de análise foram os 417municípios da Bahia, localizados conforme sua Macrorregião de Saúde (MRS), com a finalidade de identificar geograficamente as diversas localidades no território estadual. As nove MRSs, o número de municípios que as compõem e a população de cada MRS no ano de 2010 estão presentes na Figura 1.

Para explorar a distribuição espacial da proporção de óbitos com intenção indeterminada e compará-la à taxa de homicídio, foram construídos mapas temáticos utilizando intervalos de classes iguais. O agrupamento se deu em três grupos, classificados conforme o seguinte recorte: menor ou igual a 10; entre 11 e 49; e 50 ou mais. No caso das proporções os valores vão de 0 a 100%, já no caso das taxas pode haver desde valores nulos, em que não foi registrado nenhum caso, até taxas superiores a 100 casos por 100mil habitantes.

Esse recorte, para a categorização dos mapas, foi escolhido com base nos valores aceitáveis tanto para a proporção de óbito indeterminado (menor que 10%) quanto para as taxas de homicídio (menor que 10 por 100.000 habitantes); além disso, ele favorece a checagem e viabiliza a comparação visual entre os padrões de distribuição espacial¹⁴14. Vermelho LL, Costa AJL, Kale PL. Indicadores de Saúde. In: Medronho RA, editor. Epidemiologia. São Paulo: Atheneu ; 2009. p. 31-82.. A partir daí, inicialmente foi descrita a distribuição das taxas de homicídio e proporção de indeterminadas, bem como sua evolução ao longo do período de estudo e nos municípios da Bahia. Emseguida, foi analisado o padrão de distribuição espacial das TMHs e PMIs.

A existência de autocorrelação espacial foi investigada por meio do índice de Moran Global sobre as proporções de óbitos indeterminados e a taxa de homicídio trienal, com significância de 99%. Segundo esse índice, em caso de hipótese nula, afirma-se a independência espacial, com valor igual a zero; valores entre 0 e +1 indicam presença de autocorrelação espacial positiva; e valores negativos, autocorrelação inversa. A significância estatística do índice foi determinada pelo valor p. A estratégia de construção da matriz de proximidade foi a contiguidade de municípios vizinhos⁴4. Medronho RA, Werneck GL. Análise de dados espaciais em saúde. In: Medronho RA, Carvalho DM, Bloch KV, Luiz RR, Werneck GL, editores. Epidemiologia. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2009. p. 493-511..

Para diminuir a instabilidade na análise dos dados sobre a mortalidade por município, buscou-se suavizar as flutuações aleatórias por meio do agrupamento dos indicadores em quatro triênios (anos de 2002 a 2004; 2005 a 2007; 2008 a 2010; 2011 a 2013). As TMHs representam a razão do somatório dos óbitos em cada triênio, dividido pela população no meio de cada período, multiplicado por 100.000 habitantes. As PMIs constituem a razão entre os óbitos por eventos com intenção indeterminada sobre o total de mortes por causas externas, multiplicado por 100.

Para análise utilizou-se o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS^©) versão 19.0 e o programa TerraView 4.2.2¹⁵15. Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais. TerraView 4.2.2. São José dos Campos: Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais; 2010 [acessado em 10 out. 2016]. Disponível em: Disponível em: http://www.dpi.inpe.br/terraview
http://www.dpi.inpe.br/terraview... . Devido ao tipo de estudo e à metodologia desenvolvida, não houve a necessidade de aprovação em Comitê de Ética em Pesquisa.

RESULTADOS

A Figura 1mostra a distribuição das proporções de morte indeterminada (PMIs) e das taxas de homicídio (TMHs) em todos os municípios da Bahia e a evolução desses indicadores ao longo do período analisado, em quatro triênios. A Figura 1 representa as MRSs onde estão localizados esses municípios no território do Estado. A maior taxa de homicídio registrada no primeiro triênio (2002-2004) foi de 180,8mortes por 100.000 habitantes no município de Juazeiro, na MRS norte. No último triênio (2011-2013), a taxa chegou a 326,3 em Simões Filho - região leste.

Observa-se, ao longo dos triênios, a evolução da “mancha” de altas TMHs com valores ≥ a 50mortes por 100mil habitantes. Quanto à PMI houve um avanço dos municípios com valores menores ou iguais a 10%. No triênio de 2002-2004, por exemplo, havia 249municípios nessa situação, já em 2011-2013 houve 325municípios com baixas PMI, isso representa que 76municípios reduziram a proporção de morte indeterminada e passaram a identificar corretamente a causa do óbito.

Ao comparamos a PMI e a TMH, na Figura 1, vemos que regiões com elevadas TMHs são acompanhadas por baixas proporções de óbitos com intenção indeterminada e, inversamente, quando as PMI são maiores que 50%, por exemplo, as TMHs são baixas ou nulas (igual a 0) (Figuras 1A e 1B). Esse achado pode ser mais bem evidenciado ao observar os municípios da região oeste e os municípios litorâneos do extremo sul ao leste do Estado, a partir da Figura 1.

Inicialmente, no triênio de 2002-2004, verifica-se um padrão de distribuição difuso para as PMIs, evidenciado pelo baixo valor do índice de Moran próximos de 0 (0,242). Já a partir do triênio de 2005-2007 torna-se mais evidente um padrão de distribuição não aleatório, com um agregado de altas proporções de óbitos com intenção indeterminada (≥ 50%) na região oeste do Estado (Figura 1C) em contraposição a baixas taxas de homicídio na mesma região (≤ 10 casos por 100mil habitantes) (Figura 1D).

A proporção de óbitos com intenção indeterminada com valor igual ou superior a 50%, no triênio de 2008-2010, foi evidenciada em 18 dos 417municípios do Estado, 17 desses na região oeste. Esses mesmos municípios da referida MRS registraram taxa de homicídio igual a zero (Figuras 1E e 1F).

O padrão de distribuição da mortalidade fica mais claro no último triênio analisado ­(2011-2013). Com uma concentração bem localizada nas MRSs oeste e centro-leste, de municípios que apresentam altas PMI ≥ 50% e entre 11 e 49% (Figura 1G). A Tabela1 mostra que 18 dos 20municípios com proporção de indeterminada igual ou superior a 50% são da MRS oeste; destes, apenas Barreiras registrou taxa de homicídio (6,4mortes por 100mil), para os demais a taxa foi igual a 0. Na Tabela 2, do ordenamento dos municípios com as maiores TMHs, destacam-se seis municípios são da região leste, cinco do extremo sul, oito do sul e um município da região nordeste, todos com baixa PMI.

Foi evidenciada existência de autocorrelação espacial positiva, tanto da taxa de homicídio (I de Moran = 0,560) quanto da proporção de mortes com intenção indeterminada (Ide Moran = 0,700), uma vez que, no triênio de 2011-2013, os índices de Moran Global tiveram valores próximos a +1 e altamente significativos (Figuras 1G e 1H). Quanto às altas taxas de homicídio por 100mil habitantes, destacaram-se os municípios de Simões Filho (326,3) e Lauro de Freitas (320,4), na região leste; Porto Seguro (291,7) e Eunápolis (259,2), no extremo sul; Uruçuca (269,8) e Itabuna (250,6), na MRS sul.

DISCUSSÃO

No presente estudo buscou-se identificar diferentes padrões espaciais de homicídio e proporção de óbitos de intenção indeterminada. Considerou-se como tendo informação de mortalidade de boa qualidade o município com baixa proporção de indeterminada (menor ou igual a 10%). Os resultados revelaram que as mesmas regiões que concentram altos índices de homicídios também apresentam baixas proporções de indeterminada; e, inversamente, nas regiões com altos índices de morte indeterminada, as taxas de homicídio são baixas. AMRS oeste manteve altas proporções de indeterminada ao longo do período analisado e, concomitantemente, baixas taxas de mortalidade por homicídio.

Esse achado “acende uma luz” sobre a interpretação das baixas taxas de homicídio nos municípios dessa localidade, pois, certamente, a elevada proporção de óbitos com intenção indeterminada está gerando subenumeração de homicídios. Por isso, a importância de considerar e avaliar a qualidade da informação foi uma questão central desse estudo, uma vez que os resultados demonstraram como os problemas de classificação da causa do óbito podem subestimar e prejudicar o dimensionamento dos homicídios em certas localidades, além de gerar distorções e “camuflar” padrões de distribuição dos homicídios⁵5. Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento II - Mortes por causas externas. Rev Bras Epidemiol 2002; 5(2): 212-23. http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2002000200008
http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2002... ^,88. Souza ER, Minayo MCS, Silva CMF, Reis AC, Malaquias JV, Veiga JPC, et al. Análise temporal da mortalidade por causas externas no Brasil: décadas de 80 e 90. In: Minayo MCS, Souza ER, editores. Violência sob o olhar da saúde: a infrapolítica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003.^,99. Lozada EMK, Mathias TAF, Andrade SM, Aidar T. Informações sobre mortalidade por causas externas e eventos de intenção indeterminada, Paraná, Brasil, 1979 a 2005. Cad Saúde Pública 2009; 25(1): 223-8. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2009000100024
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2009... .

Por isso, uma análise mais criteriosa das taxas de homicídio, em um determinado local e período, é fundamental para o entendimento do real comportamento do indicador de mortalidade, já que é provável que baixas taxas, em determinadas áreas, estejam relacionadas à baixa qualidade da informação acerca da causa básica⁸8. Souza ER, Minayo MCS, Silva CMF, Reis AC, Malaquias JV, Veiga JPC, et al. Análise temporal da mortalidade por causas externas no Brasil: décadas de 80 e 90. In: Minayo MCS, Souza ER, editores. Violência sob o olhar da saúde: a infrapolítica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003.. Dito de outra forma, áreas, municípios ou regiões inicialmente dimensionados como de baixo risco para homicídio podem apresentar um quadro subestimado, por conta de imprecisões na causa da morte condicionada ao aumento da proporção de causas externas com intenção indeterminada, como observado nos resultados.

De modo geral, os estudos sobre mortalidade sempre apontam as limitações referentes às fontes de dados secundários; ainda assim, em boa parte das pesquisas, a temática da qualidade da informação é abordada de forma indireta e superficial. Decerto, estudos sobre homicídio dão diferentes ênfases e abordagens para a questão da qualidade da informação sobre esse indicador de mortalidade. Alguns destacam a importância da qualidade do indicador, suas limitações e a possível subenumeração de óbitos; outros, em contrapartida, não levam em conta ou não explicitam como foram tratadas as limitações relacionadas à presença de óbitos de intenção indeterminada¹⁶16. Gawryszewski VP, Sanhueza A, Martinez-Piedra R, Escamilla JA, Souza M de FM de. Homicídios na região das Américas: magnitude, distribuição e tendências, 1999-2009. Ciênc Saúde Coletiva 2012; 17(12): 3171-2. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232012001200003
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232012... ^,1717. Andrade SM de, Soares DA, Souza RKT de, Matsuo T, Souza HD de. Homicídios de homens de quinze a 29 anos e fatores relacionados no estado do Paraná, de 2002 a 2004. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16(Supl. 1): 1281-8. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011000700061
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011... ^,1818. Duarte EC, Garcia LP, Freitas LRS de, Mansano NH, Monteiro RA, Ramalho WM. Associação ecológica entre características dos municípios e o risco de homicídios em homens adultos de 20-39 anos de idade no Brasil, 1999-2010. Ciênc Saúde Coletiva 2012; 17(9): 2259-68. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232012000900008
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232012... ^,1919. Alves WA, Correia DS, Barbosa LL de B, Lopes LM, Melânia MIAS de M. Violência letal em Maceió-AL: estudo descritivo sobre homicídios, 2007-2012. Epidemiol Serv Saúde 2014; 23(4): 731-40. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742014000400015
http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742014... .

Destaca-se, porém, que as limitações decorrentes da indeterminação da causa básica de morte devem ser consideradas de forma central, principalmente em Estados e regiões com problemas de cobertura e qualidade, visto que locais com baixas taxas de homicídio podem estar ocultados por altos índices de causa indeterminada, o que pode levar a uma equivocada apresentação do quadro epidemiológico de homicídios.

Nesse contexto, Cerqueira²⁰20. Cerqueira DRC. Mapa de homicídios ocultos no Brasil [Internet]. Brasília, Rio de Janeiro: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2013 [acessado em 2 ago. 2017]. Disponível em: Disponível em: http://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=19232
http://www.ipea.gov.br/portal/index.php?... aponta que, na Bahia, os óbitos com intenção indeterminada, nos anos de 2007 a 2010, apresentaram a maior taxa de mortes nessa situação (12,9/100mil habitantes) entre os Estados do país, atrás apenas do Rio de Janeiro (18,1). Uma alternativa utilizada pelo autor para lidar com os elevados índices de indeterminada foi estimar taxas de homicídio com base nos dados oficiais; com isso, ele observou, após correção de óbitos, que houve crescimento das taxas de homicídio nos municípios com muitos óbitos com intenção indeterminada.

Essa evidência recomenda cautela na interpretação de estudos que não levam em conta a qualidade dos indicadores ou ao menos não trazem essa informação. Quando o pesquisador não aponta essas limitações, o leitor pode ser levado a um equivocado ou restrito entendimento do panorama de homicídios em um dado território e período²¹21. Soares Filho A, Souza M de FM de, Gazal-Carvalho C, Malta DC, Alencar AP, Silva MMA da, et al. Análise da mortalidade por homicídios no Brasil. Epidemiol Serv Saúde 2007; 16(1): 7-18. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742007000100002
http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742007... .

O estado da Bahia tem apresentado incrementos anuais das taxas de homicídio e liderou, no ano de 2015, o rankingde homicídio no país, em termos absolutos (seguido por São Paulo e Rio de Janeiro), com um total de 5.787mortes/ano³3. Souza TO, Pinto LW, Souza ER. Estudo espacial da mortalidade por homicídio, Bahia, 1996-2010. Rev Saúde Pública 2014; 48(3): 468-77. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005201
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.201... ^,2020. Cerqueira DRC. Mapa de homicídios ocultos no Brasil [Internet]. Brasília, Rio de Janeiro: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2013 [acessado em 2 ago. 2017]. Disponível em: Disponível em: http://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=19232
http://www.ipea.gov.br/portal/index.php?... . A Organização Mundial de Saúde (OMS)²²22. Organização Mundial da Saúde. Relatório Mundial sobre a Prevenção da Violência 2014. Núcleo de Estudos da Violência (Trad.). São Paulo: Organização Mundial da Saúde; 2015. recomenda esforços de prevenção da violência nos âmbitos regionais que consistem, entre outros aspectos, no fortalecimento das organizações sub-regionais para trabalhar na coleta e divulgação de dados de modo a revelar a real extensão do problema. Nesse aspecto, este estudo contribui ao considerar os problemas de qualidade da informação e aliando a análise espacial da distribuição dos homicídios comparada à distribuição de mortes de causa indeterminadas, no âmbito municipal.

Sabidamente, a capacitação de técnicos, codificadores e equipes responsáveis pelos dados referentes às causas externas pode influenciar na diminuição da classificação dos óbitos no grupo de intenção indeterminada, antes da disponibilização dos dados pelo SIM⁹9. Lozada EMK, Mathias TAF, Andrade SM, Aidar T. Informações sobre mortalidade por causas externas e eventos de intenção indeterminada, Paraná, Brasil, 1979 a 2005. Cad Saúde Pública 2009; 25(1): 223-8. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2009000100024
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2009... ^,1010. Senna MCM. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). In: Brasil. Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, editores. A experiência brasileira em sistemas de informação em saúde. Produção e disseminação de informações sobre saúde no Brasil. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2009. v. 2. p. 87-105.. Alémdisso, estudos realizados junto aos Institutos Médicos Legais (IMLs), por meio de consultas de documentos e laudos, podem realocar a “causa básica” dos óbitos e reduzir o sub-registro em determinada categoria, como o homicídio, mesmo após a divulgação dos dados nos bancos oficiais⁵5. Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfrentamento II - Mortes por causas externas. Rev Bras Epidemiol 2002; 5(2): 212-23. http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2002000200008
http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2002... . Outra estratégia adotada para lidar com as limitações relacionadas ao número de indeterminadas é a redistribuição proporcional e a aplicação de fatores de correção, gerando estimativas corrigidas das taxas de mortalidade²³22. Garcia LP, Freitas LRS, Silva GDM, Höfelmann DA. Estimativas corrigidas de feminicídios no Brasil, 2009 a 2011. Rev Panam Salud Publica 2015; 37(4-5): 251-7..

Por isso, vale sinalizar que outros estudos devem considerar o homicídio enquanto objeto de análise sempre articulado às mortes de intenção indeterminada, dado que, além dos diferenciais de mortalidade, existem diferenças importantes e desigualdades locorregionais que comprometem as informações em saúde dessas regiões e que devem ser consideradas.

CONCLUSÃO

A principal contribuição deste estudo foi demonstrar de forma descritiva, porém objetiva, como o panorama dos homicídios em uma determinada localidade, nesse caso os municípios baianos, pode ser interpretado de forma equivocada, em termos de distribuição espacial e de qualidade do indicador (TMH), caso não sejam consideradas as limitações relacionadas ao dimensionamento e as falhas de registro das causas externas específicas, por meio da proporção de óbitos com intenção indeterminada²¹21. Soares Filho A, Souza M de FM de, Gazal-Carvalho C, Malta DC, Alencar AP, Silva MMA da, et al. Análise da mortalidade por homicídios no Brasil. Epidemiol Serv Saúde 2007; 16(1): 7-18. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742007000100002
http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742007... .

Diante dos achados do presente trabalho, recomenda-se que estudos futuros considerem a evolução das mortes com intenção indeterminada, tendo em vista que esse subgrupo pode comprometer o indicador de mortalidade não apenas nos casos de homicídio, mas também nas demais causas externas específicas (acidentes, suicídio), principalmente quando são abordados períodos e localidades diferentes. Uma vez que o estudo mostrou que, no mesmo período, municípios com elevada proporção de óbitos com intenção indeterminada apresentaram baixa taxa de homicídio, quando não são consideradas as limitações relacionadas à determinação da causa básica do óbito, incorre-se em falhas de precisão de registro de causas externas específicas e consequente subestimação de óbitos em certas localidades.

REFERÊNCIAS

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