RESUMO:

Introdução:

O Método Therasuit possui alto custo e não é disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde, o que tem ocasionado a judicialização desse tratamento. O estudo visou traçar o perfil dessa judicialização, bem como estimar os custos diretos decorrentes do cumprimento das decisões judiciais deferidas.

Método:

Foram analisados processos submetidos ao Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro entre janeiro de 2013 e janeiro de 2017, no qual foi solicitado o Método Therasuit. Os dados demográficos, clínicos, advocatícios e jurídicos foram extraídos, assim como o tempo da decisão judicial e os orçamentos da tecnologia requerida.

Resultados:

O total de 11 processos foi analisado. Os autores tinham uma média de idade de 6,8 anos e mediana de 6, sendo a maioria do sexo masculino e residentes na capital do estado. A quadriparesia foi a condição mais relatada. A gratuidade de justiça foi solicitada por todos, e a Defensoria Pública foi utilizada em 9 dos 11 processos analisados. Foram consideradas as decisões judiciais em primeira instância. O tempo da decisão judicial foi em média de 266,5 dias com uma mediana de 35,5. Em todos houve requerimento da ferramenta jurídica tutela antecipada. O índice de deferimento foi de 90%, totalizando um custo direto anual de R$501.894,09.

Discussão:

A judicialização desse tratamento pode ocasionar um deslocamento não previsto de verba pública, podendo impactar nos princípios da equidade e na integralidade do Sistema Único de Saúde.

Conclusão:

Constatou-se elevada taxa de processos deferidos, acarretando um alto custo despendido pelo Poder Público para atender a uma pequena parcela de pacientes.

Palavras-chave:
da saúde; Direito à saúde; Avaliação da tecnologia biomédica; Equipamentos e provisões; Paralisia cerebral

INTRODUÇÃO

A paralisia cerebral (PC), também conceituada como encefalopatia crônica não progressiva da infância (ECNPI)¹1. Morais FD, Freitas JC, Viana FP, Formiga CKMR. Correlation between neurofunctional profile and sensory-motor skills of children with cerebral palsy.J Hum Growth Develop 2012;22(2): 226-32., compreende um grupo heterogêneo de síndromes clínicas permanentes, não progressivas, que se caracterizam por disfunções motoras e posturais²2. Patterson MC, Bridgemohan C, Armsby C. Management and prognosis of cerebral palsy. UpToDate [Internet] 2017 [acessado em 10 jul. 2017]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-cerebral-palsy
https://www.uptodate.com/contents/manage... ^,33. Cargnin APM, Mazzitelli C. Proposta de tratamento fisioterapêutico para crianças portadoras de paralisia cerebral espástica, com ênfase nas alterações musculoesqueléticas.Rev Neurocienc 2003; 11(1): 34-9.. Suaterapêutica é focada na maximização da qualidade de vida por intermédio da melhoria das atividades de vida diária, incluindo auxílio por parte dos pais e cuidadores²2. Patterson MC, Bridgemohan C, Armsby C. Management and prognosis of cerebral palsy. UpToDate [Internet] 2017 [acessado em 10 jul. 2017]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-cerebral-palsy
https://www.uptodate.com/contents/manage... ^,33. Cargnin APM, Mazzitelli C. Proposta de tratamento fisioterapêutico para crianças portadoras de paralisia cerebral espástica, com ênfase nas alterações musculoesqueléticas.Rev Neurocienc 2003; 11(1): 34-9..

Para tal finalidade, as abordagens do tratamento podem seguir diversas vertentes fundamentadas na necessidade individual e no grau de acometimento de cada paciente. Asintervenções podem compreender a fisioterapia, a utilização de órteses e, em determinadas situações, a cirurgia corretiva²2. Patterson MC, Bridgemohan C, Armsby C. Management and prognosis of cerebral palsy. UpToDate [Internet] 2017 [acessado em 10 jul. 2017]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-cerebral-palsy
https://www.uptodate.com/contents/manage... ^,33. Cargnin APM, Mazzitelli C. Proposta de tratamento fisioterapêutico para crianças portadoras de paralisia cerebral espástica, com ênfase nas alterações musculoesqueléticas.Rev Neurocienc 2003; 11(1): 34-9..

O dispositivo Therasuit ^® , empregado no tratamento com o Método Therasuit e pertencente ao Programa Intensivo de Fisioterapia (PIF), tem sido adotado com o intuito de prover a melhoria da capacidade funcional e dos déficits motores⁴4. Frange CMP, Silva TOT, Filgueiras S. Revisão sistemática do programa intensivo de fisioterapia utilizando a vestimenta com cordas elásticas. Rev Neurocienc 2012; 20(4): 517-26. http://doi.org/10.4181/RNC.2012.20.753.10p
http://doi.org/10.4181/RNC.2012.20.753.1... ^,55. TheraSuit Metod(r). TheraSuit Info [Internet]. [acessado em 9 jul. 2017]. Disponível em: http://www.suittherapy.com/therasuit%20info.htm
http://www.suittherapy.com/therasuit%20i... . É constituído de uma veste (suit) em até seis tamanhos, que conta com diversos elásticos conectados em partes distintas ao corpo do paciente com variadas tensões e dimensões⁴4. Frange CMP, Silva TOT, Filgueiras S. Revisão sistemática do programa intensivo de fisioterapia utilizando a vestimenta com cordas elásticas. Rev Neurocienc 2012; 20(4): 517-26. http://doi.org/10.4181/RNC.2012.20.753.10p
http://doi.org/10.4181/RNC.2012.20.753.1... ^,56. U.S. Food and Drug Administration. Search FDA [internet]. [acessado em 12 jul. 2017]. Disponível em: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfrl/ldetails.cfm?lid+353268
https://www.accessdata.fda.gov/scripts/c... . Fabricado exclusivamente nos Estados Unidos, o equipamento configura-se como a única tecnologia com essa funcionalidade registrada no Food and Drug Administration(FDA)⁶6. U.S. Food and Drug Administration. Search FDA [internet]. [acessado em 12 jul. 2017]. Disponível em: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfrl/ldetails.cfm?lid+353268
https://www.accessdata.fda.gov/scripts/c... , tendo também registro no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)⁷7. Agência Nacional de Vigilância Sanitária [Internet]. Registro ANVISA nº 80431160001 - THERASUIT [acessado em 10 jul. 2017]. Disponível em: https://www.smerp.com.br/anvisa/?ac=prodDetail&anvisaId=80431160001
https://www.smerp.com.br/anvisa/?ac=prod... . Alémdisso, o Método Therasuit (incluindo o dispositivo - suit) não foi, até o momento, submetido à avaliação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec)⁸8. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias. Tecnologias demandadas [Internet]. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias; 2014 [acessado em 6 abr. 2018]. Disponível em: http://conitec.gov.br/tecnologias-em-avaliacao
http://conitec.gov.br/tecnologias-em-ava... .

Contudo, ressalta-se que o Sistema Único de Saúde (SUS) oferece outros tipos de tratamento aos pacientes neurológicos, incluindo os que apresentam paralisia cerebral, conforme consulta à Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses/Próteses e Materiais Especiais (SIGTAP), da qual consta: “atendimento fisioterapêutico em pacientes com distúrbios neuro-cinetico-funcionais com e sem complicações sistêmicas”, além de “atendimento fisioterapêutico nas desordens do sistema neuromotor”⁹9. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, OPM do SUS. Consulta de procedimentos [Internet]. [acessado em 6 abr. 2018]. Disponível em http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp
http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unif... .Tais atendimentos são realizados das unidades de saúde que integram a Rede de Reabilitação Física do Estado do Rio de Janeiro¹⁰10. Rio de Janeiro. Deliberação CIB nº 1.273 de 15 de abril de 2011. Aprova a Rede de Reabilitação Física do Estado do Rio de Janeiro [Internet]. Rio de Janeiro; 2011 [acessado em 6 abr. 2018]. Disponível em: http://www.cib.rj.gov.br/deliberacoes-cib/73-2011/abril/2075-deliberacao-cib-n-1273-de-15-de-abril-de-2011.html
http://www.cib.rj.gov.br/deliberacoes-ci... .

Assim, tendo em vista que o referido Método não se encontra padronizado pelo SUS, pacientes têm optado pela tentativa de garantir essa modalidade de tratamento por via judicial no âmbito do estado do Rio de Janeiro. Por conseguinte, esse comportamento de judicialização da saúde por meio do cumprimento das determinações judiciais proferidas, segundo alguns autores, pode resultar em uma sobrecarga dos cofres públicos¹¹11. Pereira DS. Tribunal de Contas da União. O orçamento público e o processo de judicialização da saúde [Internet]. Brasília: Tribunal de Contas da União; 2010 [acessado em 6 abr. 2018]. 32 p. Disponível em: http://portal.tcu.gov.br/biblioteca-digital/o-orcamento-publico-e-o-processo-de-judicializacao-da-saude.htm
http://portal.tcu.gov.br/biblioteca-digi... ^,1212. Castro SHR. Impacto deslocativo no orçamento público estadual em face de decisões judiciais [monografia]. Belo Horizonte: Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, PUC Minas, Brasil, 2011..

Diante desse cenário, é possível perceber a relevância da busca pela informação acerca de custos no que se refere a que recursos e como estes são consumidos¹³13. Gilliland-Swetland AJ. Introduction to Metadata: Setting the 2000 [Internet]. Murtha Baca; 2016 [acessado em 10 out. 2017]. Disponível em: http://www.getty.edu/research/conducting_research/standards/intrometadata/pdf/swetland.pdf
http://www.getty.edu/research/conducting... , com os objetivos de fundamentar ações e evitar investimentos desnecessários, que desconsideram a lógica de assistência da rede de cuidados, entre outras questões atualmente apresentadas pelo sistema de saúde brasileiro¹⁴14. Brasil. Ministério da Saúde. Introdução à Gestão de Custos em Saúde. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013. 148 p. (Série Gestão e Economia da Saúde, v. 2).. As informações sobre custo tornam-se ainda mais relevantes, haja vista que desempenham um significativo papel no auxílio à tomada de decisões por parte dos atores da administração pública¹⁵15. Alonso M. Custos no serviço público. Rev Ser Pub 1999; 50(1): 37-63. https://doi.org/10.21874/rsp.v50i1.340
https://doi.org/10.21874/rsp.v50i1.340... .

Isso posto, o estudo visou traçar o perfil da judicialização de tratamentos de PC com o Método Therasuit, no âmbito do estado do Rio de Janeiro, por meio da análise dos processos judiciais submetidos ao Núcleo de Assessoria Técnica (NAT) do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (TJERJ). Secundariamente, objetivou estimar os custos diretos decorrentes do cumprimento das decisões judiciais favoráveis aos pedidos dos autores dessas ações.

MÉTODO

A presente pesquisa é um estudo descritivo, no qual foram incluídos os processos submetidos ao NAT do TJERJ no período de janeiro de 2013 a janeiro de 2017, em que houve requerimento de tratamento com o Método Therasuit para crianças (< 12 anos) e adolescentes (≥ 12 e < 18 anos)¹⁶16. Brasil. Ministério da Saúde. Estatuto da Criança e do Adolescente. 3ª ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2008. 96 p. (Série E. Legislação de Saúde). com PC.

Os respectivos dados sobre o perfil da judicialização do tratamento Therasuit foram retirados dos processos e dispostos em um formulário preenchendo os seguintes campos:

Foram consideradas as decisões judiciais em primeira instância, bem como verificado o tempo dessas decisões (apontado em número de dias). Os dados acerca do custo direto do tratamento com o Método Therasuit foram estimados em moeda nacional - real(R$) -, a partir da média dos preços coletados.

A coleta dos valores do tratamento com Método Therasuit foi realizada mediante consulta aos orçamentos das instituições anexados aos processos, uma vez que seriam os locais nos quais os autores realizariam o tratamento em caso de deferimento pelo juiz da ação.

Tendo em vista que os orçamentos anexados aos processos foram concedidos em períodos distintos, ou seja, em meses e anos diferentes, os valores foram anualizados e corrigidos para o ano-base de 2017 (até o mês de julho) conforme o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA). A escolha do referido índice se justifica pelo fato de se tratar de um indicador utilizado pelo governo federal brasileiro para aferição das metas inflacionárias¹⁷17. ADVNF Brasil. Indicadores Econômicos - IPCA [Internet]. [acessado em 9 out. 2017]. Disponível em: https://br.advfn.com/indicadores/ipca
https://br.advfn.com/indicadores/ipca... .

Ressalta-se que a apresentação do perfil da amostra se delimitou à estatística descritiva. As características da judicialização estão retratadas em tabelas e os resultados foram ponderados utilizando medidas de frequência absoluta e relativa. Para as variáveis contínuas, foram estimados a média e mediana, por meio da utilização do pacote estatístico R, de livre uso.

O estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto Nacional de Cardiologia e por ele aprovado.

RESULTADOS

A busca identificou 11 processos submetidos ao NAT do TJERJ, que tiveram seus dados analisados.

A idade dos autores variou entre 2 e 15 anos, com média de 6,8 e mediana de 6 anos. Nosprocessos, a maioria era do sexo masculino (82%) e residentes na cidade do Rio de Janeiro (55%).

As CID-10 foram informadas em 73% dos processos analisados e englobaram PC, hidrocefalia congênita, epilepsia, transtornos globais de desenvolvimento e retardo mental. Osquadros clínicos foram descritos na mesma frequência, sendo a condição clínica quadriparesia espástica a mais relatada (4/11).

Os dados demográficos e clínicos dos processos encontram-se dispostos na Tabela 1.

A Tabela 2 sumariza os dados advocatícios, jurídicos e o tempo da decisão judicial em primeira instância do presente estudo.

Todos os autores (11/11) solicitaram o benefício de gratuidade de justiça, e em 82% dos processos foi utilizada a representação jurídica da Defensoria Pública.

O artigo 196 da Constituição Federal de 1988¹⁸18. Brasil. Constituição. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal; 1998. (que dispõe que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”) foi citado em 91% das ocasiões como justificativa da ação judicial pelos autores, enquanto a Lei nº 8.080 de 1990 (que versa sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências) foi mencionada em 55% dos processos. Argumentos baseados no artigo 1º, inciso III, da CF/88, que aborda a dignidade da pessoa humana como um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito, foram mencionados em 2 dos 11 processos analisados.

A ferramenta jurídica, tutela antecipada, cujo principal objetivo é a concessão urgente do item pleiteado ao autor da ação, a fim de evitar os danos materiais decorrentes da demora do processo, foi solicitada em todos os processos. O tempo para sua obtenção apresentou uma grande variação de valores (de 1 a 1.140 dias). A média do tempo da decisão, proferida pelo juiz, foi de 266,5 dias e a mediana de 35,5.

Em todos os pareceres técnicos do NAT (11/11) houve a sugestão de tratamentos disponibilizados pelo SUS, conforme consta na tabela SIGTAP, para a condição clínica dos autores das ações.

O índice de deferimento da tecnologia requerida foi elevado. Em apenas um processo (1/10) o pedido foi indeferido com a alegação de que, embora os argumentos do autor estivessem baseados no princípio da dignidade humana, a concessão de terapias por via judicial aos cidadãos hipossuficientes deveria considerar a proporcionalidade, cuja medida, na esfera pública, se estabelece na seara do princípio da Reserva do Possível.

O custo direto anual total estimado para atender aos autores das ações deferidas totalizou o valor de R$501.894,09. No que tange ao custo médio anual, por autor, a quantia estimada foi de R$55.766,01.

Cabe ainda mencionar que a média do custo anual, por autor, do tratamento oferecido pelo SUS, conforme consta na tabela SIGTAP, é de R$1.320,40.

DISCUSSÃO

De acordo com Ventura etal.¹⁹19. Ventura M, Simas L, Pepe VLE, Schramm FR. Judicialização da saúde, acesso à justiça e a efetividade do direito à saúde. Physis [Internet] 2010 [acessado em 6 abr. 2018]; 20(1): 77-100. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/physis/v20n1/a06v20n1.pdf
http://www.scielo.br/pdf/physis/v20n1/a0... , Pepe etal.²⁰20. Pepe VLE, editor. Indicadores de avaliação e monitoramento das demandas judiciais de medicamentos [Internet]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca; 2011 [acessado em 5 abr. 2018]. Disponível em: http://www5.ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/txt_975659982.pdf
http://www5.ensp.fiocruz.br/biblioteca/d... e Chieffi etal.²¹21. Chieffi AL, Barradas RCB, Golbaum M. Legal access to medications: a threat to Brazil's public health system? BMC Health Serv Res [Internet] 2017 [acessado em 5 abr. 2018]; 17(1): 499. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28724420 https://doi.org/10.1186/s12913-017-2430-x
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2872... , a judicialização da saúde, fenômeno entendido pela obrigação de fornecimento de bens e serviços de saúde aos cidadãos, imposta à Administração Pública pelo Poder Judiciário, na qual assegura ao cidadão o acesso às tecnologias e políticas públicas, possibilita identificar de forma mais objetiva as demandas e questões em saúde, além de incentivar a criação de soluções por parte dos gestores do SUS a fim de compensar o mal funcionamento do referido sistema.

Entretanto, diante do cenário exposto no presente estudo, o referido fenômeno pode facilitar o acesso ao tratamento, mas, por outro lado, desorganizar o sistema público uma vez que os tratamentos oferecidos pelo SUS aos pacientes com disfunções neurológicas como a PC custam, em média, segundo a tabela SIGTAP⁹9. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, OPM do SUS. Consulta de procedimentos [Internet]. [acessado em 6 abr. 2018]. Disponível em http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp
http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unif... , R$5,51 por atendimento.

Posto que o SUS oferece no máximo 20 atendimentos ambulatoriais por mês⁹9. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, OPM do SUS. Consulta de procedimentos [Internet]. [acessado em 6 abr. 2018]. Disponível em http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp
http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unif... , o tratamento anual, por autor, custaria aos cofres públicos, via SUS, R$1.320,40 versus R$55.766,01 utilizando o Método Therasuit. Tal achado corrobora o abordado em estudos os quais discorrem que o cumprimento das determinações judiciais proferidas eleva os gastos públicos²²22. Wang DWL, Vasconcelos NP, Oliveira VE, Terrazas FV. Os impactos da judicialização da saúde no município de São Paulo: gasto público e organização federativa. Rev Adm Pública 2014; 48(5): 1191-206. http://dx.doi.org/10.1590/0034-76121666
http://dx.doi.org/10.1590/0034-76121666... ^,2323. Medici AC. Judicialização, integralidade e financiamento da saúde. Diagn Tratamento 2010; 15(2): 81-7..

O tratamento com o Método Therasuit, ao despender significativos recursos públicos, quando comparado com o custo acarretado utilizando o SUS, pode promover deslocamento não previsto de verba em decorrência de cumprimento de determinações judiciais que atendem a poucos indivíduos, haja vista o gasto anual de R$501.894,09 para atender a somente nove autores cujos pleitos foram deferidos.

Paralelamente, a mobilização de parte da sociedade solicitando a materialização de seu direito à saúde por meio da judicialização de bens e serviços, juntamente com os deferimentos dos pleitos dessas ações judiciais por parte dos juízes, avalia o pleito individual sem considerar as questões coletivas²²22. Wang DWL, Vasconcelos NP, Oliveira VE, Terrazas FV. Os impactos da judicialização da saúde no município de São Paulo: gasto público e organização federativa. Rev Adm Pública 2014; 48(5): 1191-206. http://dx.doi.org/10.1590/0034-76121666
http://dx.doi.org/10.1590/0034-76121666... . Embora em todos os processos analisados tenha sido solicitado o benefício de gratuidade de justiça alegando hipossuficiência dos autores das ações e, ainda, haver, em sua maioria, o requerimento do auxílio da Defensoria Pública, a judicialização da saúde pode ferir alguns princípios do SUS, como a equidade e a integralidade²³23. Medici AC. Judicialização, integralidade e financiamento da saúde. Diagn Tratamento 2010; 15(2): 81-7.^,2424. Laranjeira FO, Petramale CA. A avaliação econômica em saúde na tomada de decisão: a experiência da CONITEC. Inst Saúde [Internet]. 2013 [acessado em 8 out. 2017]; 14(2): 165-70. Disponível em: http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1518-18122013000200007&lng=pt
http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.p... , uma vez que, conforme Barroso²⁵25. Barroso LR. Da falta de efetividade à judicialização excessiva: direito à saúde, fornecimento gratuito de medicamentos e parâmetros para a atuação judicial. Rev Jur UNIJUS [Internet] 2008 [acessado em 6 abr. 2018]; 11(15): 13-38. Disponível em: https://www.conjur.com.br/dl/estudobarroso.pdf
https://www.conjur.com.br/dl/estudobarro... , outros pacientes, também hipossufucientes e necessitados de tratamentos em saúde que não buscaram auxílio da Justiça por falta de conhecimento e acesso, tornam-se preteridos²⁶26. Silva LP. Direito à saúde e o princípio da reserva do possível [monografia]. Brasília: Instituto Brasiliense de Direito Público [Internet]. [acessado em 4 abr. 2018]. Disponível em: http://www.stf.jus.br/arquivo/cms/processoAudienciaPublicaSaude/anexo/DIREITO_A_SAUDE_por_Leny.pdf
http://www.stf.jus.br/arquivo/cms/proces... .

Segundo Laranjeira e Petramale²⁴24. Laranjeira FO, Petramale CA. A avaliação econômica em saúde na tomada de decisão: a experiência da CONITEC. Inst Saúde [Internet]. 2013 [acessado em 8 out. 2017]; 14(2): 165-70. Disponível em: http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1518-18122013000200007&lng=pt
http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.p... , o princípio da equidade não pode ser garantido ao se solicitar judicialmente o ressarcimento acrítico de itens de alto custo a fim de atender a uma pequena parcela de pacientes, deixando, assim, de oferecer insumos básicos para grande parte da população acometida por doenças altamente prevalentes, que dependem igualmente do sistema de saúde.

Contudo, mesmo com evidências dos efeitos negativos do processo de judicialização da saúde no que tange aos princípios do SUS e ao acometimento da coletividade, autores mencionam que a possibilidade de efetivação do direito à saúde por meio do acesso à justiça pode ser considerada uma vantagem do referido processo e, ainda, não necessariamente significa um desvio das funções do Poder Judiciário²⁷27. Pepe VLE, Figueiredo TA, Simas L, Osorio-de-Castro CGS, Ventura M. A judicialização da saúde e os novos desafios da gestão da assistência farmacêutica. Ciênc Saúde Coletiva [Internet] 2010 [acessado em 6 abr. 2018]; 15(5): 2405-14. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232010000500015&lng=en http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232010000500015
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,2828. Gauri V, Brinks DM. Introduction. In: Gauri V, Brinks DM. Courting social justice: judicial enforcement of social and economic rights in the developing world [Internet]. Cambridge: Cambridge University Press; 2008 [acessado em 7 abr. 2018]. 38 p. Disponível em: https://pgppij.files.wordpress.com/2017/11/gauri-e-brinks-courting-social-justice-completo.pdf
https://pgppij.files.wordpress.com/2017/... . Um exemplo concreto foi a reivindicação de direitos sociais, como acesso a medicamentos e acompanhamento médico, ao Poder Judiciário, pelos pacientes com HIV/AIDS na década de 1990. Tal fato originou a criação de políticas públicas que passaram a contemplar essa parcela da população por meio da distribuição gratuita de medicamentos antirretrovirais²⁹29. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. O Remédio via Justiça: Um estudo sobre o acesso a novos medicamentos e exames em HIV/AIDS no Brasil por meio de ações judiciais. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids; 2005..

Em determinadas situações, o Poder Judiciário, no Brasil, ao negar o provimento de bens e serviços em saúde em suas decisões, baseia-se no Princípio da Reserva do Possível, que discorre sobre a limitação de recursos financeiros disponíveis diante das inúmeras necessidades dos cidadãos³⁰30. Ribeiro JS, Moritz GO, Sabino MMFL. Judicialização da Saúde: direitos coletivos versus direitos individuais. In: Pereira MF, Costa AM, Moritz GO, Bunn DA, editores. Coleção Gestão da Saúde Pública. Contribuições para a Gestão do SUS [Internet]. Florianópolis: Fundação Boiteux; 2013 [acessado em 7 abr. 2018]. Disponível em: http://gsp.cursoscad.ufsc.br/wp/wp-content/uploads/2013/06/Anais-GSP-Volume-4-COMPLETO.pdf
http://gsp.cursoscad.ufsc.br/wp/wp-conte... . Assim, diante do progressivo e elevado gasto em saúde²²22. Wang DWL, Vasconcelos NP, Oliveira VE, Terrazas FV. Os impactos da judicialização da saúde no município de São Paulo: gasto público e organização federativa. Rev Adm Pública 2014; 48(5): 1191-206. http://dx.doi.org/10.1590/0034-76121666
http://dx.doi.org/10.1590/0034-76121666... ^,2323. Medici AC. Judicialização, integralidade e financiamento da saúde. Diagn Tratamento 2010; 15(2): 81-7., entende-se que o Estado passa a ter uma ação reduzida, perante a falta de recursos, para atender integralmente a todos os usuários. Todavia, no estudo observou-se apenas um caso de indeferimento por parte do juiz, alegando o referido Princípio. Dessa forma, insta necessário o estabelecimento de critérios para a prestação da saúde, a fim de alocar verbas para uma melhor gestão dos recursos disponíveis³¹31. Barroso LR. Constituição, democracia e supremacia judicial: Direito e política no Brasil contemporâneo. RFD [Internet] 2012 [acessado em 8 out. 2017]; 2(21): 1-39. Disponível em: http://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/rfduerj/article/view/1794/2297 https://doi.org/10.12957/rfd.2012.1794
http://www.e-publicacoes.uerj.br/index.p... ^,3232. Mazza FF, Mendes ÁN. Decisões judiciais e orçamento: um olhar sobre a saúde pública. Rev Dir Sanit 2014; 14(3): 42-65. https://doi.org/10.11606/issn.2316-9044.v14i3p42-65
https://doi.org/10.11606/issn.2316-9044.... .

Nessa conjuntura, tem-se o conceito de custo de oportunidade, que utiliza de forma alternativa recursos limitados em uma perspectiva de intervenções em saúde que concorrem entre si em razão dessa escassez financeira. Tal conceito presume que, quando uma intervenção equivocada é realizada, ou seja, quando existe ausência de benefícios adicionais, a oportunidade de utilizar o mesmo valor monetário em opções que poderiam trazer mais ganhos para a população é desperdiçada³³33. Silva EN, Silva MT, Pereira MG. Estudos de avaliação econômica em saúde: definição e aplicabilidade aos sistemas e serviços de saúde. Epidemiol Serv Saúde 2016; 25(1): 205-7. https://doi.org/10.5123/S1679-49742016000100023
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600... .

Ademais, ressalta-se que o conceito do princípio da integralidade necessita²³23. Medici AC. Judicialização, integralidade e financiamento da saúde. Diagn Tratamento 2010; 15(2): 81-7.

Assim, é imprescindível discutir as evidências científicas sobre os efeitos da tecnologia em questão no tratamento de crianças e adolescentes com PC.

Existem premissas clínicas sobre o uso da veste (suit) dinâmica alterar o alinhamento articular e auxiliar no fortalecimento e/ou alongamento de determinados grupos musculares, repercutindo na postura, na coordenação, no equilíbrio, na função motora grossa e fina e na marcha de crianças acometidas com PC e até mesmo outras condições de saúde³⁴34. Blair E, Ballantyne J, Horsman S, Chauvel P. A study of a dynamic proximal stability splint in the management of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1995; 37(6): 544-54.^,3535. Semenova KA. Basis for a method of dynamic proprioceptive correction in the restorative treatment of patients with residual-stage infantile cerebral palsy. Neurosci Behav Physiol 1997; 27(6): 639-43.^,3636. Hylton N, Allen C. The development and use of SPIO Lycra compression bracing in children with neuromotor deficits. Pediatr Rehabil 1997; 1(2): 109-16.^,3737. Attard J, Rithalia S. A review of the use of Lycra pressure orthoses for children with cerebral palsy. Int J Ther Rehabil 2004; 11(3): 120-6. https://doi.org/10.12968/ijtr.2004.11.3.13384
https://doi.org/10.12968/ijtr.2004.11.3.... ^,3838. Cusick B. Developmental orthopedics, Part IIIb. Frontal-plane developmental changes in the torso and hips. NDTA 2007; 14(4): 15-24.^,3939. Bailes AF, Greve K, Schmitt LC. Changes in two children with cerebral palsy after intensive suit therapy: a case report. Pediatr Phys Ther 2010; 22(1): 76-85. https://doi.org/10.1097/PEP.0b013e3181cbf224
https://doi.org/10.1097/PEP.0b013e3181cb... .

Ademais, Liptak⁴⁰40. Liptak GS. Complementary and alternative therapies for cerebral palsy. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2005; 11(12): 156-63. https://doi.org/10.1002/mrdd.20066
https://doi.org/10.1002/mrdd.20066... e Martins etal.⁴¹41. Martins E, Cordovil R, Oliveira R, Letras S, Lourenço S, Pereira I, etal. Efficacy of suit therapy on functioning in children and adolescents with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis. Dev Med Child Neurol 2016; 58(4): 348-60. https://doi.org/10.1111/dmcn.12988
https://doi.org/10.1111/dmcn.12988... conduziram estudos que inicialmente reforçaram as alegações clínicas e as expectativas dos familiares com relação aos efeitos dessa terapêutica no movimento e na postura de crianças com PC. Contudo, uma revisão sistemática com metanálise evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit era de restrito impacto⁴¹41. Martins E, Cordovil R, Oliveira R, Letras S, Lourenço S, Pereira I, etal. Efficacy of suit therapy on functioning in children and adolescents with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis. Dev Med Child Neurol 2016; 58(4): 348-60. https://doi.org/10.1111/dmcn.12988
https://doi.org/10.1111/dmcn.12988... .

Destaca-se que esse efeito foi mensurado por meio da aplicação do instrumento de avaliação clínica, Gross Motor Function Measure-66 (GMFM-66)⁴²42. Russell DJ, Rosenbaum PL, Avery LM, Lane M. The Gross Motor Function Measure (GMFM-66 and GMFM-88) User's Manual. Londres: MacKeith Press; 2002. e do questionário The Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)⁴³43. Bailes AF, Greve K, Burch CK, Reder R, Lin L, Huth MM. The effect of suit wear during an intensive therapy program in children with cerebral palsy. Pediatr Phys Ther 2011; 23(2): 136-42. https://doi.org/10.1097/PEP.0b013e318218ef58
https://doi.org/10.1097/PEP.0b013e318218... . A primeira ferramenta estimou a mudança das habilidades motoras dos pacientes com PC em 66 itens dispostos em 5 dimensões, que englobaram o deitar e rolar; sentar; rastejar e ajoelhar; a postura ereta; e, por último, o andar, correr e saltar. Jáo questionário PEDI mensurou, por via de 197 itens, as habilidades funcionais dos respectivos pacientes e a assistência do cuidador na esfera do autocuidado, mobilidade e função social.

Considerando que crianças com PC necessitam de uma rede de cuidados articulada entre equipe multidisciplinar de saúde e sua família, pautada não somente em condições específicas da PC em si, mas, também, focada em estratégias adequadas que envolvam aspetos globais de sua saúde, destaca-se a existência de outras possibilidades terapêuticas disponíveis, como as oferecidas pelo SUS, conforme o SIGTAP, a saber: “atendimento fisioterapêutico em pacientes com distúrbios neuro-cinetico-funcionais com e sem complicações sistêmicas”, além de “atendimento fisioterapêutico nas desordens do sistema neuromotor”⁹9. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, OPM do SUS. Consulta de procedimentos [Internet]. [acessado em 6 abr. 2018]. Disponível em http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp
http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unif... , por meio das unidades de saúde que integram a Rede de Reabilitação Física do estado do Rio de Janeiro¹⁰10. Rio de Janeiro. Deliberação CIB nº 1.273 de 15 de abril de 2011. Aprova a Rede de Reabilitação Física do Estado do Rio de Janeiro [Internet]. Rio de Janeiro; 2011 [acessado em 6 abr. 2018]. Disponível em: http://www.cib.rj.gov.br/deliberacoes-cib/73-2011/abril/2075-deliberacao-cib-n-1273-de-15-de-abril-de-2011.html
http://www.cib.rj.gov.br/deliberacoes-ci... .

O Ministério da Saúde, por meio das Diretrizes de Atenção à Pessoa com Paralisia Cerebral⁴⁴44. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de Atenção à Pessoa com Paralisia Cerebral [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2012 [acessado em 9 out. 2017]. 75 p. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde). Disponível em: http://www.pessoacomdeficiencia.gov.br/app/sites/default/files/arquivos/%5Bfield_generico_imagens-filefield-description%5D_70.pdf
http://www.pessoacomdeficiencia.gov.br/a... , preconiza os tratamentos disponibilizados pelo SUS para as crianças com PC. Tal fato corrobora o que foi abordado em todos os Pareceres Técnicos analisados, nos quais houve sugestão de tratamento padronizado pelo SUS, tais quais os citados na tabela SIGTAP, em alternativa ao pleiteado judicialmente (tratamento com Método Therasuit) pelos autores das ações.

Diante do exposto, apesar de constar da Constituição Federal de 1988 a exigência da materialização do direito à saúde (artigo 196), que inclui a dignidade da pessoa humana também como princípio de orientação econômica (artigo 1º, inciso III e artigo 170), faz-se necessário o estabelecimento do limite de atuação do Estado (Princípio da Reserva do Possível versus o acesso universal igualitário)⁴⁵45. Viola LA. O direito prestacional saúde e sua proteção constitucional [dissertação]. Campos dos Goytacazes: Faculdade de Direito de Campos; 2006.. De acordo com Viola⁴⁵45. Viola LA. O direito prestacional saúde e sua proteção constitucional [dissertação]. Campos dos Goytacazes: Faculdade de Direito de Campos; 2006., o fornecimento poderia limitar-se somente ao necessário para fins de proteção da vida humana. Tal situação não se caracteriza na presente demanda, a qual se refere ao tratamento de uma condição crônica, pelo uso do Método Therasuit que, segundo estudos ³³33. Silva EN, Silva MT, Pereira MG. Estudos de avaliação econômica em saúde: definição e aplicabilidade aos sistemas e serviços de saúde. Epidemiol Serv Saúde 2016; 25(1): 205-7. https://doi.org/10.5123/S1679-49742016000100023
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600... ^,3434. Blair E, Ballantyne J, Horsman S, Chauvel P. A study of a dynamic proximal stability splint in the management of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1995; 37(6): 544-54.^,3535. Semenova KA. Basis for a method of dynamic proprioceptive correction in the restorative treatment of patients with residual-stage infantile cerebral palsy. Neurosci Behav Physiol 1997; 27(6): 639-43.^,3636. Hylton N, Allen C. The development and use of SPIO Lycra compression bracing in children with neuromotor deficits. Pediatr Rehabil 1997; 1(2): 109-16.^,3737. Attard J, Rithalia S. A review of the use of Lycra pressure orthoses for children with cerebral palsy. Int J Ther Rehabil 2004; 11(3): 120-6. https://doi.org/10.12968/ijtr.2004.11.3.13384
https://doi.org/10.12968/ijtr.2004.11.3.... ^,3838. Cusick B. Developmental orthopedics, Part IIIb. Frontal-plane developmental changes in the torso and hips. NDTA 2007; 14(4): 15-24.^,3939. Bailes AF, Greve K, Schmitt LC. Changes in two children with cerebral palsy after intensive suit therapy: a case report. Pediatr Phys Ther 2010; 22(1): 76-85. https://doi.org/10.1097/PEP.0b013e3181cbf224
https://doi.org/10.1097/PEP.0b013e3181cb... ^,4040. Liptak GS. Complementary and alternative therapies for cerebral palsy. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2005; 11(12): 156-63. https://doi.org/10.1002/mrdd.20066
https://doi.org/10.1002/mrdd.20066... ^,4141. Martins E, Cordovil R, Oliveira R, Letras S, Lourenço S, Pereira I, etal. Efficacy of suit therapy on functioning in children and adolescents with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis. Dev Med Child Neurol 2016; 58(4): 348-60. https://doi.org/10.1111/dmcn.12988
https://doi.org/10.1111/dmcn.12988... ^,4242. Russell DJ, Rosenbaum PL, Avery LM, Lane M. The Gross Motor Function Measure (GMFM-66 and GMFM-88) User's Manual. Londres: MacKeith Press; 2002.^,4343. Bailes AF, Greve K, Burch CK, Reder R, Lin L, Huth MM. The effect of suit wear during an intensive therapy program in children with cerebral palsy. Pediatr Phys Ther 2011; 23(2): 136-42. https://doi.org/10.1097/PEP.0b013e318218ef58
https://doi.org/10.1097/PEP.0b013e318218... , apresenta-se com restrita efetividade.

As limitações do presente estudo necessitam ser abordadas. Na perspectiva de evidências científicas referentes à eficácia do Método Therasuit, foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, o que reforça a necessidade de se preconizar o uso de terapias oferecidas pelo SUS.

A utilização da tabela SIGTAP como fonte de custos do tratamento oferecido pelo SUS pode ser considerada com valores subestimados, podendo apresentar valores diferentes em relação aos atuais preços praticados. Ainda assim, pode ser útil como fonte de comparação para fins de proporcionalização de um custo em relação a outro na perspectiva do SUS, como fonte pagadora.

Não foi possível a visualização da decisão judicial em todos os processos avaliados, haja vista que em um deles tal informação não constava anexada. Ademais, a pesquisa foi conduzida com um número pequeno de processos, o que não necessariamente representa todo o estado. No entanto, essa informação pode servir como um indicador útil para não somente direcionar análises de perfil epidemiológico do estado como para o fomento de discussões e estudos para entendimento do porquê de tratamentos padronizados pelo SUS não serem utilizados como opção para a terapêutica desses pacientes. Pode, ainda, estimular a criação de novas políticas públicas ou a reformulação das existentes, por meio de auxílio, por exemplo, nas decisões sobre incorporação pelo SUS, conforme Lei nº 12.401 de 28 de abril de 2011.

No mais, ressalta-se a necessidade de informação consistente acerca da eficácia e segurança do método judicializado, tendo em vista a existência de tratamentos oferecidos pelo SUS para a mesma condição clínica.

Evidencia-se, também, a falta de monitoramento do resultado do investimento, ou seja, da efetividade e eficiência do investimento público, considerando o contexto da proporcionalidade em relação à verba total destinada para a saúde do estado do Rio deJaneiro.

CONCLUSÃO

A análise da judicialização do Método Therasuit no âmbito do estado do Rio de Janeiro constatou um elevado índice de processos deferidos, apesar da indicação de outras opções terapêuticas disponíveis pelo SUS, resultando em um alto custo despendido pelo Poder Público para atender a uma minoria de pacientes.

Por fim, tendo em vista que a legislação preconiza a formulação de políticas públicas que atendam ao maior número de indivíduos conforme o perfil epidemiológico local, juntamente com a participação da sociedade, e considerando aspectos financeiros⁴⁶46. Brasil. Presidência da República. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Brasil; 1990., faz-se imperiosa a condução de futuros estudos acerca da reflexão sobre medidas de benefício em saúde, como o conceito de disposição a pagar.

Número de identificação/aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa: O estudo foi submetido e aprovado sob a numeração 75533317.9.0000.5272 ao Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto Nacional de Cardiologia.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico