RESUMO:

Introdução:

O Tocantins é o estado mais hiperendêmico para hanseníase no Brasil.

Objetivo:

Descrever as características epidemiológicas e tendências temporais dos indicadores da hanseníase em menores de 15 anos de idade no Tocantins entre 2001-2012.

Metodologia:

Análise de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Incluíram-se casos novos de menores de 15 anos residentes no estado. Calcularam-se os indicadores e analisaram-se as tendências temporais por meio da regressão joinpoint.

Resultados:

Houve registro de 1.225 casos em crianças, a média de idade foi de 10,8 anos, e o sexo masculino predominou (52%). O modo de detecção por demanda espontânea prevaleceu (55,8%) e mais de 9% tinha alguma incapacidade física. A detecção em < de 15 anos foi significativamente crescente entre 2001 a 2008 (anual percent change - APC = 3,8%; intervalo de confiança de 95% - IC95% 0,1 - 7,6) e apresentou declínio significativo entre 2008 e 2012 (APC = -9,4%; IC95%: -17,2 - -0,8). Houve estabilidade para a detecção de casos com grau 2 (APC = 4,2%; IC95% -6,7 - 16,3), proporção de casos com grau 2 (APC = 4,1%; IC95% -6,7 - 16,3), proporção de casos com grau 1 (APC = 1,3%; IC95% -6,2 - 9,3), proporção de multibacilares (APC = 2,9%; IC95% -1,7 - 7,7) e proporção de paucibacilares (APC = 2,9%; IC95% -1,7 - 7,7).

Conclusão:

A hanseníase permanece como um importante problema de saúde pública no Tocantins, com transmissão ativa e persistência de focos de transmissão. A estabilidade dos indicadores aponta a permanência do diagnóstico tardio e as demandas represadas.

Palavras-chave:
Hanseníase; Doenças tropicais negligenciadas; Epidemiologia; Crianças; Estudos de séries temporais

INTRODUÇÃO

Embora se tenham alcançado melhorias significativas no controle da hanseníase nas últimas décadas, a doença persiste como problema de saúde pública em vários países no mundo, inclusive no Brasil¹1. World Health Organization. Global leprosy strategy: accelerating towards a leprosy-free world. South-East Asia: World Health Organization; 2016.. O coeficiente de detecção de casos novos em menores de 15 anos é utilizado para monitorar o controle da transmissão ativa da doença. Nesse sentido, a redução de casos em crianças é prioridade pelo programa de controle nacional, haja vista que a detecção de casos nesse grupo etário sinaliza focos de transmissão recentes em humanos¹1. World Health Organization. Global leprosy strategy: accelerating towards a leprosy-free world. South-East Asia: World Health Organization; 2016.^,22. Lewis PA, Manzoni C. LRRK2 and Human Disease: A Complicated Question or a Question of Complexes? Sci Signal 2012; 5(207): pe2. https://doi.org/10.1126/scisignal.2002680
https://doi.org/10.1126/scisignal.200268... . No ano de 2016, foram registrados aproximadamente 211 mil casos novos de hanseníase no mundo. Cerca de 15% do total desses casos ocorreram nas Américas, sendo o Brasil responsável por 92%. A detecção geral no país foi de 12,2 casos novos por 100 mil habitantes¹1. World Health Organization. Global leprosy strategy: accelerating towards a leprosy-free world. South-East Asia: World Health Organization; 2016.. Os coeficientes de detecção de hanseníase são hiperendêmicos em muitos estados das regiões Norte e Centro-Oeste³3. Alencar CH, Ramos AN Jr., dos Santos ES, Richter J, Heukelbach J. Clusters of leprosy transmission and of late diagnosis in a highly endemic area in Brazil: focus on different spatial analysis approaches. Trop Med Int Health 2012; 17(4): 518-25.^,44. Monteiro LD, Martins-Melo FR, Brito AL, Alencar CH, Heulkelbach J. Spatial patterns of leprosy in a hyperendemic state in Northern Brazil, 2001-2012. Rev Saúde Pública 2015; 49: 84. https://dx.doi.org/10.1590%2FS0034-8910.2015049005866
https://dx.doi.org/10.1590%2FS0034-8910.... .

Em 2016, o estado do Tocantins, localizado na Região Norte do país, ocupou o primeiro lugar entre os estados brasileiros em casos novos da doença na população geral (88,6/100 mil habitantes) e em menores de 15 anos de idade (21,7/100 mil habitantes)⁵5. Brasil. Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Situação epidemiológica - dados [Internet]. Brasil: Ministério da Saúde [acessado em 28 ago. 2017]. Disponível em: Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/julho/11/Tabela%20Geral_12016.pdf
http://portalarquivos.saude.gov.br/image... . Essa realidade aponta a magnitude e a força de transmissão da hanseníase no Tocantins. Alguns estudos realizados vêm contribuindo para a maior compreensão da epidemiologia da hanseníase nesse território⁶6. Murto C, Ariza L, Alencar CH, Chichava OA, Oliveira AR, Kaplan C, et al. Migration among individuals with leprosy: a population-based study in Central Brazil. Cad Saúde Pública 2014; 30(3): 487-501. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00005913
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00005... ^,77. Monteiro LD, Martins-Melo FR, Brito AL, Lima MS, Alencar CH, Heukelbach J. Tendências da hanseníase no Tocantins, um estado hiperendêmico do Norte do Brasil, 2001-2012. Cad Saúde Pública 2015; 31(5); 971-80. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00075314
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00075... ^,88. Monteiro LD, Mota RMS, Martins-Melo FR, Alencar CH, Heukelbach J. Social determinants of leprosy in a hyperendemic State in North Brazil. Rev Saúde Pública 2017; 51: 70. https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051006655
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... . Estudo recente mostrou que o coeficiente de detecção bruto em menores de 15 anos foi hiperendêmico (10,0 a 19,9 casos/100 mil habitantes) para 65,4% (91/139) dos municípios do Tocantins. Na análise bayesiana, essa hiperendemicidade foi ainda mais extensiva para os municípios, de 85,6% (119/139)⁴4. Monteiro LD, Martins-Melo FR, Brito AL, Alencar CH, Heulkelbach J. Spatial patterns of leprosy in a hyperendemic state in Northern Brazil, 2001-2012. Rev Saúde Pública 2015; 49: 84. https://dx.doi.org/10.1590%2FS0034-8910.2015049005866
https://dx.doi.org/10.1590%2FS0034-8910.... .

O fato de o coeficiente de detecção de casos novos em crianças no Tocantins ser o mais elevado do país sinaliza exposição precoce a Mycobacterium leprae, transmissão recente e autóctone proveniente de fontes bacilíferas não diagnosticadas. Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi descrever as características epidemiológicas e tendências temporais dos indicadores da hanseníase para menores de 15 anos de idade no estado do Tocantins.

METODOLOGIA

Este estudo faz parte de um projeto da Universidade Federal do Ceará denominado de Integrahans - Norte/Nordeste.

ÁREA DE ESTUDO

O estado do Tocantins está localizado na Região Norte do Brasil (Figura 1). É o mais novo estado do país, faz parte da Amazônia brasileira e possui vegetação predominantemente de cerrado. Tem extensão territorial de 277.622 km² e população estimada de 1,5 milhão de pessoas em 2016. Composto de 139 municípios, o estado está dividido em oito regiões de saúde, formadas de acordo com os municípios, população e densidade demográfica para oferta de ações e serviços mínimos em cada território.

POPULAÇÃO E DESENHO DE ESTUDO

Trata-se de um estudo baseado em dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Foram incluídos todos os casos novos de hanseníase de menores de 15 anos de idade residentes no estado do Tocantins no período de 2001 a 2012.

FONTE DE DADOS

Os dados foram obtidos do SINAN, do Ministério da Saúde, provenientes das fichas de notificações compulsórias, que consistem em um formulário padronizado com informações sociodemográficas e clínicas preenchidas por profissionais de saúde. O banco de dados com todas as notificações nacionais foi obtido na Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação (CGHDE), do Ministério da Saúde. Foram excluídos os registros com erro de diagnóstico, duplicidades, município ignorado e casos residentes em outros estados. Os dados populacionais foram obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) com base em dados dos censos da população do estado (2010) e estimativas populacionais para os anos intercensitários (2001-2009 e 2011-2012)⁹9. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estados@: Tocantins [Internet]. Brasil: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015 [acessado em 28 ago. 2017]. Disponível em: Disponível em: http://ibge.gov.br/estadosat/perfil.php?sigla=to
http://ibge.gov.br/estadosat/perfil.php?... .

ANÁLISE DOS DADOS

Para análise descritiva, foram selecionadas as variáveis segundo registros de casos por ano. Descreveram-se as características sociodemográficas, clínicas e epidemiológicas dos casos registrados no período de estudo, conforme as variáveis: sexo, anos de estudo, zona de residência e raça/cor, modo de detecção dos casos, número de lesões cutâneas, número de nervos acometidos, classificação operacional, forma clínica, baciloscopia e episódios reacionais. Os indicadores selecionados foram aqueles preconizados pelo programa nacional para avaliação e monitoramento da hanseníase: coeficiente de detecção em menores de 15 anos de idade (indica a transmissão ativa da doença); proporção de casos multibacilares (aponta diagnóstico tardio); proporção de casos paucibacilares (revela diagnóstico precoce) e proporção de casos novos com grau 1 e 2 de incapacidade entre todos os casos novos detectados durante o ano, os quais são aplicados para avaliar o atraso no diagnóstico como um indicador de qualidade de atividades de detecção de casos¹1. World Health Organization. Global leprosy strategy: accelerating towards a leprosy-free world. South-East Asia: World Health Organization; 2016.^,1010. Brasil. Diretrizes para Vigilância, Atenção e Eliminação da Hanseníase como Problema de Saúde Pública: manual técnico-operacional. Brasília: Ministério da Saúde; 2016. 58 p..

Para a análise da tendência da hanseníase em menores de 15 anos, os coeficientes de detecção foram calculados com base nas estimativas populacionais do IBGE para os anos do estudo. Utilizou-se como unidade geográfica de análise o estado do Tocantins. A análise das tendências temporais para o período dos 12 anos de observação foi realizada por meio do modelo de regressão joinpoint. O objetivo dessa análise foi identificar mudança significativa na tendência linear (na escala log) durante o período de estudo¹¹11. Kim HJ, Fay MP, Feuer EJ, Midthune DN. Permutation tests for joinpoint regression with application to cancer rates. Stat Med 2000; 19(3): 335-51.. Foi considerado o ano de ocorrência como variável independente, e, como variáveis dependentes, levaram-se em conta os indicadores da hanseníase selecionados. A análise começou com o número mínimo de joinpoints (por exemplo, 0 joinpoint; que é uma linha reta), e, em seguida, testou-se um ou mais joinpoints para verificar se eram significativos e se com isso seriam incluídos no modelo. Nesse teste, chegou-se a até 1 joinpoint. Cada joinpoint significativo, que indicou mudança na inclinação, foi retido no modelo final.

Para descrever as tendências lineares por período, a annual percent change (APC) foi calculada para cada uma dessas tendências, com linha de regressão ajustada para o logaritmo natural dos indicadores. Nos casos em que foi identificada mais de uma inclinação, também foi calculada a média da average annual percent change (AAPC) ao longo de todo o período (quando disponível), com base em um modelo joinpoint subjacente. A AAPC foi estimada como a média geométrica ponderada das APCs, com os pesos iguais ao comprimento de cada segmento no intervalo de tempo¹¹11. Kim HJ, Fay MP, Feuer EJ, Midthune DN. Permutation tests for joinpoint regression with application to cancer rates. Stat Med 2000; 19(3): 335-51.^,1212. Clegg LX, Hankey BF, Tiwari R, Feuer EJ, Edwards BK. Estimating average annual per cent change in the in-trend analysis. Stat Med 2009; 28(29): 3670-82. https://doi.org/10.1002/sim.3733
https://doi.org/10.1002/sim.3733... . Aumento nos indicadores foi considerado quando a tendência foi de crescimento e o valor mínimo do intervalo de confiança foi maior do que 0. Inversamente, redução foi considerada quando houve declínio na tendência e o valor máximo do intervalo de confiança foi abaixo de 0. Estabilidade foi definida quando o intervalo de confiança incluiu 0. As análises de regressão joinpoint foram realizadas utilizando-se o Programa de Regressão Joinpoint versão 4.1.0 (US National Cancer Institute, Bethesda, MD, Estados Unidos). Os cálculos dos indicadores, bem como a elaboração das tabelas e figuras, foram feitos em planilhas do Microsoft Excel.

ASPECTOS ÉTICOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Ceará, número do protocolo: 544.962 (28/02/2014).

RESULTADOS

Entre os 14.532 casos novos de hanseníase registrados no Tocantins entre 2001 e 2012, o total de 1.225 (8,4%) ocorreu em menores de 15 anos de idade. A média de idade dos casos < 15 anos foi de 10,8 anos, tendo a idade mínima de 2,2 anos e a máxima 14,9 anos, mediana 11,32, desvio padrão ± 2,9. O sexo masculino (52%) predominou. Teve mais crianças com 5 a 8 anos de estudo (44,5%) e residentes na zona urbana (82,4%). O modo de detecção por demanda espontânea (55,8%) e casos paucibacilares (75,8%) predominaram. Mais de 9% tinha alguma incapacidade física (Tabela 1).

Na análise de tendência temporal, o coeficiente de detecção de casos em menores de 15 anos apresentou aumento significativo de 3,8% entre 2001 e 2008, mas no período de 2008 a 2012 houve queda significativa de 9,4%. O período total (2001-2012) apresentou tendência de estabilidade. Os demais indicadores avaliados mantiveram-se estáveis no período de avaliação da série histórica (Tabela 2; Figura 2).

DISCUSSÃO

Neste estudo, os coeficientes de detecção para menores de 15 anos de idade apontaram persistência da doença com transmissão ativa e contínua em situação de hiperendemicidade no estado do Tocantins. Os dados clínicos sobre o diagnóstico tardio, casos multibacilares, com episódios reacionais e incapacidades físicas, denunciam diagnóstico tardio em crianças.

A predominância do sexo masculino e da cor parda manteve características similares à dos adultos¹³13. Imbiriba EN, Silva Neto AL, Souza WV, Pedrosa V, Cunha MG, Garnelo L. Social inequality, urban growth and leprosy in Manaus: a spatial approach. Rev Saúde Pública 2009; 43(4): 656-65. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102009005000046
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102009... ^,1414. Moschioni C, Antunes CM, Grossi MA, Lambertucci JR. Risk factors for physical disability at diagnosis of 19,283 new cases of leprosy. Rev Soc Bras Med Trop 2010; 43(1): 19-22. http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822010000100005
http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822010... ^,1515. Monteiro LD, Alencar CHM, Barbosa JC, Braga KP, Castro MD, Heukelbach J. Incapacidades físicas em pessoas acometidas pela hanseníase no período pós-alta da poliquimioterapia em um município no norte do Brasil. Cad Saúde Pública 2013; 29(5): 909-20. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2013000500009
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2013... . Não houve diferença proporcional importante entre gêneros, contudo a predominância de casos paucibacilares encontrados traça um perfil oposto ao dos adultos, recorrentemente de maioria multibacilar nos estudos epidemiológicos¹⁵15. Monteiro LD, Alencar CHM, Barbosa JC, Braga KP, Castro MD, Heukelbach J. Incapacidades físicas em pessoas acometidas pela hanseníase no período pós-alta da poliquimioterapia em um município no norte do Brasil. Cad Saúde Pública 2013; 29(5): 909-20. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2013000500009
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2013... ^,1616. Monteiro DL. Epidemiologia, distribuição espacial e fatores associados à ocorrência da hanseníase e do desenvolvimento de incapacidades físicas no estado do Tocantins, 2001 a 2012 [tese]. Fortaleza: Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Ceará; 2015.^,1717. Monteiro LD, Martins-Melo FR, Brito AL, Alencar CH, Heukelbach J. Physical disabilities at diagnosis of leprosy in a hyperendemic area of Brazil: trends and associated factors. Lepr Rev 2015; 86(3): 240-50.. Embora o acometimento de crianças seja mais comum nas formas clínicas iniciais por conta do período de exposição e incubação, essas crianças também foram diagnosticadas nas formas clínicas multibacilares, reportando o atraso no diagnóstico pelos serviços de saúde, assim como em outros cenários¹⁸18. Jain S, Reddy RG, Osmani SN, Lockwood DN, Suneetha S. Childhood leprosy in an urban clinic, Hyderabad, India: clinical presentation and the role of household contacts. Lepr Rev 2002; 73(3): 248-53.^,1919. Santos SD, Penna GO, Costa MCN, Natividade MS, Teixeira MG. Leprosy in children and adolescents under 15 years old in an urban centre in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2016; 111(6): 359-64. http://dx.doi.org/10.1590/0074-02760160002
http://dx.doi.org/10.1590/0074-027601600... . O fato de crianças terem apresentado deformidades físicas visíveis no momento do diagnóstico mostra a pior gravidade da doença. Isso pode ser explicado em razão da precariedade da cobertura de avaliação de contatos no estado nos 12 anos de avaliação deste estudo (média de 67%). Outra questão relevante se deve ao fato de o modo de detecção de crianças por avaliação de contatos ter ocorrido com média de apenas 17,6% durante o período.

Esses dados evidenciam a fragilidade operacional da vigilância pela atenção primária, que provavelmente ocorre pela falta de oferta de treinamento efetivo para a detecção desses casos em tempo oportuno. A avaliação de contatos de modo qualitativo é a ação primordial para detecção precoce em crianças.

É importante considerar que na infância há maior dificuldade diagnóstica. Consequentemente, aumentam-se as chances de evolução para complicações e deformidades. Há evidências reportando que o contato familiar é responsável por 95% do adoecimento na infância¹⁴14. Moschioni C, Antunes CM, Grossi MA, Lambertucci JR. Risk factors for physical disability at diagnosis of 19,283 new cases of leprosy. Rev Soc Bras Med Trop 2010; 43(1): 19-22. http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822010000100005
http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822010... . O diagnóstico precoce da hanseníase em menores de 15 anos de idade se faz urgente para a prevenção de deformidades físicas, cujas repercussões são ainda mais catastróficas na vida dessas pessoas¹⁵15. Monteiro LD, Alencar CHM, Barbosa JC, Braga KP, Castro MD, Heukelbach J. Incapacidades físicas em pessoas acometidas pela hanseníase no período pós-alta da poliquimioterapia em um município no norte do Brasil. Cad Saúde Pública 2013; 29(5): 909-20. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2013000500009
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2013... ^,2020. Barreto JG, Bisanzio D, Guimarães L de S, Spencer JS, Vazquez-Prokopec GM, Kitron U, et al. Spatial analysis spotlighting early childhood leprosy transmission in a hyperendemic municipality of the Brazilian Amazon region. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8(2): e2665. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002665
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000... ^,2121. Oliveira MBBD, Diniz LM. Leprosy among children under 15 years of age: literature review. An Bras Dermatol 2016; 91(2): 196-203. https://dx.doi.org/10.1590%2Fabd1806-4841.20163661
https://dx.doi.org/10.1590%2Fabd1806-484... .

A detecção de casos em crianças com ≤ 6 anos de idade encontrados neste estudo não pode ser banalizada, uma vez que atingiu quase 12% dos casos, o que representa evidência da transmissão ativa e autóctone de M. leprae, ou seja, proveniente da exposição intensa ao agente no âmbito domiciliar. O adoecimento de crianças por hanseníase está fortemente relacionado com focos ativos de bacilos na comunidade, mais precisamente no seio familiar. A avaliação de contatos é, portanto, a barreira primordial a ser adotada²⁰20. Barreto JG, Bisanzio D, Guimarães L de S, Spencer JS, Vazquez-Prokopec GM, Kitron U, et al. Spatial analysis spotlighting early childhood leprosy transmission in a hyperendemic municipality of the Brazilian Amazon region. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8(2): e2665. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002665
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000... . A doença presente em idade tão precoce também indica falhas no programa de controle para a detecção oportuna de casos novos por meio da avaliação de contatos e tratamento imediato, o que pode impactar na quebra da cadeia de transmissão¹⁸18. Jain S, Reddy RG, Osmani SN, Lockwood DN, Suneetha S. Childhood leprosy in an urban clinic, Hyderabad, India: clinical presentation and the role of household contacts. Lepr Rev 2002; 73(3): 248-53.^,2222. Ezenduka C, Post E, John S, Suraj A, Namadi A, Onwujekwe O. Cost-effectiveness analysis of three leprosy case detection methods in Northern Nigeria. PLoS Negl Trop Dis 2012; 6(9): e1818. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0001818
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000... . O fato de o modo de detecção dos casos em crianças ter sido quase 80% de maneira passiva (demanda espontânea e encaminhamento) aponta a fragilidade operacional da vigilância do agravo. Aproximadamente 20% das crianças foram detectadas por busca ativa (exame de coletividade e exame de contatos). Isso explica a ocorrência de diagnóstico tardio nesse grupo.

O esgotamento de fontes de infecção só é possível por meio de vigilância ativa na comunidade e nos domicílios. É reconhecido na literatura que o risco de uma pessoa desenvolver hanseníase é nove vezes maior entre os contatos domiciliares e até quatro vezes maior entre o contato com os vizinhos²³23. Van Beers SM, Hatta M, Klatser PR. Patient Contact is the Major Determinant in Incident Leprosy: Implications for Future Control. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1999; 67(2): 119-28.. Pensando no mesmo agregado familiar, a incidência é mais alta entre os parentes de sangue de uma família nuclear em comparação com os outros parentes, demonstrando o componente de predisposição genética, que tem sido amplamente relatado na literatura¹⁸18. Jain S, Reddy RG, Osmani SN, Lockwood DN, Suneetha S. Childhood leprosy in an urban clinic, Hyderabad, India: clinical presentation and the role of household contacts. Lepr Rev 2002; 73(3): 248-53.^,2424. Durães SMB, Guedes LS, Cunha MD, Magnanini MM, Oliveira ML. Epidemiologic study of 107 cases of families with leprosy in Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brazil. An Bras Dermatol 2010; 85(3): 339-45. https://doi.org/10.1590/s0365-05962010000300007
https://doi.org/10.1590/s0365-0596201000... . Há ainda estudo apontando crianças como mais suscetíveis à doença que outros membros da família²⁵25. Romero-Montoya IM, Beltrán-Alzate JC, Ortiz-Marín DC, Diaz-Diaz A, Cardona-Castro N. Leprosy in Colombian children and adolescents. Pediatr Infect Dis J 2014; 33(3): 321-2. https://doi.org/10.1097/INF.0000000000000057
https://doi.org/10.1097/INF.000000000000... . Por outro lado, os dados mostram que o adoecimento das crianças foi proporcionalmente crescente a cada ano de vida, corroborando com a literatura, e isso ocorre em função da maior exposição ao bacilo e tempo normalmente suficiente para incubação e manifestação clínica da doença, podendo ser fonte doméstica ou comunitária²⁰20. Barreto JG, Bisanzio D, Guimarães L de S, Spencer JS, Vazquez-Prokopec GM, Kitron U, et al. Spatial analysis spotlighting early childhood leprosy transmission in a hyperendemic municipality of the Brazilian Amazon region. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8(2): e2665. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002665
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000... ^,2121. Oliveira MBBD, Diniz LM. Leprosy among children under 15 years of age: literature review. An Bras Dermatol 2016; 91(2): 196-203. https://dx.doi.org/10.1590%2Fabd1806-4841.20163661
https://dx.doi.org/10.1590%2Fabd1806-484... . Ressalta-se que em áreas hiperendêmicas a prevalência da doença não diagnosticada pode chegar de duas a oito vezes mais que a prevalência registrada e, consequentemente, risco aumentado da infecção para a população²⁰20. Barreto JG, Bisanzio D, Guimarães L de S, Spencer JS, Vazquez-Prokopec GM, Kitron U, et al. Spatial analysis spotlighting early childhood leprosy transmission in a hyperendemic municipality of the Brazilian Amazon region. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8(2): e2665. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002665
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000... .

Recentemente, o diagnóstico da doença por meio de campanhas foi associado com o diagnóstico tardio no território tocantinense, e isso mostra a importância de se realizar essa estratégia para a busca de demandas represadas, especialmente em áreas de grande extensão, com foco em grupos de maior risco e populações socioeconomicamente desfavorecidas⁸8. Monteiro LD, Mota RMS, Martins-Melo FR, Alencar CH, Heukelbach J. Social determinants of leprosy in a hyperendemic State in North Brazil. Rev Saúde Pública 2017; 51: 70. https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051006655
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... ^,1616. Monteiro DL. Epidemiologia, distribuição espacial e fatores associados à ocorrência da hanseníase e do desenvolvimento de incapacidades físicas no estado do Tocantins, 2001 a 2012 [tese]. Fortaleza: Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Ceará; 2015.. A busca ativa de casos é uma ferramenta importante para o controle da hanseníase em áreas hiperendêmicas. Nesse sentido, as visitas domiciliares devem ser rotineiramente aplicadas como uma oportunidade para examinar os membros dessas comunidades a fim de promover o diagnóstico precoce, o tratamento, a prevenção de deformidades, a interrupção da cadeia de transmissão e o estigma da doença²⁵25. Romero-Montoya IM, Beltrán-Alzate JC, Ortiz-Marín DC, Diaz-Diaz A, Cardona-Castro N. Leprosy in Colombian children and adolescents. Pediatr Infect Dis J 2014; 33(3): 321-2. https://doi.org/10.1097/INF.0000000000000057
https://doi.org/10.1097/INF.000000000000... ^,2626. Moura ML, Dupnik KM, Sampaio GA, Nóbrega PF, Jeronimo AK, do Nascimento-Filho JM, et al. Active surveillance of Hansen’s Disease (leprosy): importance for case finding among extra-domiciliary contacts. PLoS Negl Trop Dis 2013; 7(3): e2093. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002093
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000... .

Padrões desiguais na tendência espaçotemporal dos indicadores da hanseníase foram descritos para o estado do Tocantins em alguns estudos, os quais foram relacionados por questões como cobertura de serviços de saúde, fronteiras com estados hiperendêmicos, migração, vulnerabilidade social da doença e urbanização³3. Alencar CH, Ramos AN Jr., dos Santos ES, Richter J, Heukelbach J. Clusters of leprosy transmission and of late diagnosis in a highly endemic area in Brazil: focus on different spatial analysis approaches. Trop Med Int Health 2012; 17(4): 518-25.^,66. Murto C, Ariza L, Alencar CH, Chichava OA, Oliveira AR, Kaplan C, et al. Migration among individuals with leprosy: a population-based study in Central Brazil. Cad Saúde Pública 2014; 30(3): 487-501. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00005913
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00005... ^,77. Monteiro LD, Martins-Melo FR, Brito AL, Lima MS, Alencar CH, Heukelbach J. Tendências da hanseníase no Tocantins, um estado hiperendêmico do Norte do Brasil, 2001-2012. Cad Saúde Pública 2015; 31(5); 971-80. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00075314
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00075... ^,88. Monteiro LD, Mota RMS, Martins-Melo FR, Alencar CH, Heukelbach J. Social determinants of leprosy in a hyperendemic State in North Brazil. Rev Saúde Pública 2017; 51: 70. https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051006655
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... ^,2727. Heukelbach J, Chichava OA, Oliveira AR, Häfner K, Walther F, Alencar CHM, et al. Interruption and defaulting of multidrug therapy against leprosy: population-based study in Brazil’s Savannah Region. PLoS Negl Trop Dis 2011; 5(5): e1031. https://dx.doi.org/10.1371%2Fjournal.pntd.0001031
https://dx.doi.org/10.1371%2Fjournal.pnt... . Em um desses trabalhos, foram identificados padrões espaciais para a detecção de casos em menores de 15 anos de idade por meio da análise bayesiana empírica local, a qual verificou mais de 90% dos municípios do Tocantins como hiperendêmicos⁴4. Monteiro LD, Martins-Melo FR, Brito AL, Alencar CH, Heulkelbach J. Spatial patterns of leprosy in a hyperendemic state in Northern Brazil, 2001-2012. Rev Saúde Pública 2015; 49: 84. https://dx.doi.org/10.1590%2FS0034-8910.2015049005866
https://dx.doi.org/10.1590%2FS0034-8910.... . Esses achados corroboram com nossa análise de tendência por regressão joinpoint, visto que há tendência de estabilidade para todos os indicadores avaliados em menores de 15 anos, refletindo a alta vulnerabilidade em áreas de maior risco para doença.

A carga da hanseníase no Tocantins permanecerá por muitos anos em função dos determinantes que favorecem a hiperendemicidade³3. Alencar CH, Ramos AN Jr., dos Santos ES, Richter J, Heukelbach J. Clusters of leprosy transmission and of late diagnosis in a highly endemic area in Brazil: focus on different spatial analysis approaches. Trop Med Int Health 2012; 17(4): 518-25.^,66. Murto C, Ariza L, Alencar CH, Chichava OA, Oliveira AR, Kaplan C, et al. Migration among individuals with leprosy: a population-based study in Central Brazil. Cad Saúde Pública 2014; 30(3): 487-501. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00005913
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00005... ^,88. Monteiro LD, Mota RMS, Martins-Melo FR, Alencar CH, Heukelbach J. Social determinants of leprosy in a hyperendemic State in North Brazil. Rev Saúde Pública 2017; 51: 70. https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051006655
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... . O fato de ser o estado com a maior carga de detecção de casos em crianças retrata a gravidade epidemiológica e a necessidade de fortalecimento dos programas de controle. A queda brusca no coeficiente de detecção em crianças a partir de 2008 no Tocantins não reflete queda real; isso não é possível para uma doença crônica e com longo período de incubação. Esse declínio retrata a incapacidade na manutenção e intensificação das ações de controle a partir de 2008. Queda significativa no coeficiente de detecção para hanseníase só é real quando ocorre lentamente ao longo dos anos com medidas de controle contínuas²⁸28. Penna ML, Penna GO. Trend of case detection and leprosy elimination in Brazil. Trop Med Int Health 2007; 12(5): 647-50. https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2007.01837.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2007... ^,2929. Penna MLF, Oliveira MLW, Carmo EH, Penna GO, Temporão JG. Influência do aumento do acesso à atenção básica no comportamento da taxa de detecção de hanseníase de 1980 a 2006. Rev Soc Bras Med Trop 2008; 41(Supl. 2): 6-10. http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822008000700003
http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822008... ^,3030. Lockwood D, Shetty V, Penna GO. Hazards of setting targets to eliminate disease: lessons from the leprosy elimination campaign. BMJ 2014; 348: g1136. https://doi.org/10.1136/bmj.g1136
https://doi.org/10.1136/bmj.g1136... .

Outro estudo com padrão espacial utilizando dados sorológicos obtidos por meio de testes de alunos no estado do Pará constatou que as crianças com alta concentração sorológica de anti-PGL-I (doença subclínica) ou com diagnóstico da doença estavam na proximidade de aglomerados espaçotemporais de casos de hanseníase, e isso evidencia as vulnerabilidades e a necessidade de enfrentamento nas áreas de maior risco²⁰20. Barreto JG, Bisanzio D, Guimarães L de S, Spencer JS, Vazquez-Prokopec GM, Kitron U, et al. Spatial analysis spotlighting early childhood leprosy transmission in a hyperendemic municipality of the Brazilian Amazon region. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8(2): e2665. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002665
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000... .

Diante dos desafios remanescentes para o controle da doença em diversas regiões no mundo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou recentemente a Estratégia Global para Hanseníase 2016-2020, com o compromisso de acelerar as ações para um mundo sem hanseníase. Um dos seus pilares é a ênfase especial para crianças como maneira de diminuir as incapacidades e a transmissão em áreas de maior risco¹1. World Health Organization. Global leprosy strategy: accelerating towards a leprosy-free world. South-East Asia: World Health Organization; 2016..

Por fim, a interpretação dos nossos resultados deve levar em consideração que este estudo pode apresentar limitações decorrentes da utilização de dados secundários. Para minimizar erros, lacunas e inconsistências, o banco de dados do SINAN nacional foi confrontado com os dados do banco do SINAN estadual disponibilizado pela Secretaria de Estado da Saúde do Tocantins, fortalecendo a base de evidências desta pesquisa, por garantir melhor qualidade das informações. Ressalta-se que a avaliação da completude do preenchimento das informações do banco de dados foi de boa qualidade para todas as variáveis preenchidas incluídas na análise estatística. As informações sobre a cor da pele não são padronizadas no Brasil, e a interpretação dessa variável é limitada por ser autorreferida e com provável viés de relato.

Apesar das limitações mencionadas, os resultados mostraram consistência interna e coerência com conhecimentos existentes sobre a hanseníase, além de serem altamente representativos, já que incluíram todas as notificações de casos de crianças menores de 15 anos residentes no estado do Tocantins, mesmo quando em outras unidades federativas durante o período de 2001 a 2012.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A hanseníase permanece como um importante problema de saúde pública no estado do Tocantins, com transmissão ativa e persistência de focos de transmissão. A estabilidade dos indicadores de casos multibacilares, a proporção de grau 2 e a detecção de casos com grau 2 ao longo do tempo indicam a permanência do diagnóstico tardio e as demandas represadas. O programa de controle da hanseníase do estado deve se concentrar e promover atividades de controle sustentáveis com foco na vigilância ativa por meio de exames de contatos, campanhas em massa e outros exames coletivos.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Secretaria de Estado da Saúde, em nome de Luciana Ferreira, o apoio e a disponibilidade dos dados.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico