RESUMO:

Introdução:

O acesso à mamografia, principal exame de detecção precoce do câncer de mama, não é igualitário entre as mulheres brasileiras. Objetivou-se analisar os fatores associados à não realização desse exame num período inferior a dois anos no Brasil e por macrorregião, considerando-se características sociodemográficas, condições de saúde, hábitos de vida e uso dos serviços de saúde.

Método:

Estudo transversal que utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS). A amostra consiste de 10.571 mulheres (≥ 40 anos) residentes em todas as regiões brasileiras. Modelo de regressão de Poisson com abordagem hierarquizada foi utilizado para estimar razões de prevalência.

Resultados:

As características associadas à não realização de mamografia foram: idade ≥ 60 anos, baixa escolaridade, viver sem companheiro, avaliar negativamente o próprio estado de saúde, possuir alguma doença crônica, não praticar exercício físico, não realizar o exame clínico da mama até um ano, ou o exame de Papanicolaou até três anos, não ter consultado com médico no último ano, não possuir plano de saúde, sentir-se discriminada por profissional de saúde e ter cadastro em uma unidade de saúde da família. Variáveis sociodemográficas se sobressaíram no Norte e Nordeste; e nas outras regiões, condições de saúde e hábitos de vida.

Conclusão:

Variáveis relacionadas ao uso dos serviços de saúde tiveram destaque na não realização da mamografia. Ações que reduzam a desigualdade no acesso ao exame devem ser adotadas em cada macrorregião do Brasil.

Palavras-chave:
Detecção precoce de câncer; Neoplasias da mama; Mamografia; Saúde da mulher; Desigualdades em saúde

INTRODUÇÃO

O câncer de mama lidera os diagnósticos por câncer em mulheres no Brasil e no mundo¹1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015; 136(5): E359-86. https://doi.org/10.1002/ijc.29210
https://doi.org/10.1002/ijc.29210... ^,22. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2018: Incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva; 2017. (INCA, 128).. Entretanto, enquanto nos países desenvolvidos o número de mortes tem diminuído, nos menos desenvolvidos ocorre o inverso, o que pode ser possivelmente relacionado ao menor acesso à detecção precoce e ao tratamento oportuno³3. DeSantis CE, Bray F, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Anderson BO, Jemal A. International Variation in Female Breast Cancer Incidence and Mortality Rates. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015; 24(10): 1495-506. https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-15-0535
https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-15... .

No Brasil, 80% dos diagnósticos de câncer de mama ocorrem em estágios avançados, e esse cenário é pior para mulheres com baixa escolaridade que dependem do Sistema Único de Saúde (SUS)⁴4. Liedke PE, Finkelstein DM, Szymonifka J, Barrios CH, Chavarri-Guerra Y, Bines J, et al. Outcomes of breast cancer in Brazil related to health care coverage: a retrospective cohort study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2014; 23(1): 126-33. https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-13-0693
https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-13... ^,55. Silva PF, Amorim MHC, Zandonade E, Viana KCG. Associação entre variáveis sociodemográficas e estadiamento clínico avançado das neoplasias da mama em hospital de referência no estado do Espírito Santo. Rev Bras Cancerol 2013; 59(3): 361-7.. Assim, o acesso à mamografia, principal exame de detecção precoce, não é igualitário entre as mulheres brasileiras. Estudos de base populacional apontam que maior nível de escolaridade e renda, residir em área urbana e nas regiões mais desenvolvidas do país são fatores relacionados à maior realização do exame mamográfico⁶6. Lima-Costa MF, Matos DL. Prevalência e fatores associados à realização da mamografia na faixa etária de 50-69 anos: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (2003). Cad Saúde Pública 2007; 23(7): 1665-73. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007000700018
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007... ^,77. Novaes HMD, Braga PE, Schout D. Fatores associados à realização de exames preventivos para câncer nas mulheres brasileiras, PNAD 2003. Ciênc Saúde Coletiva 2006; 11(4): 1023-35. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006000400023
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006... ^,88. Oliveira EXG, Pinheiro RS, Melo ECP, Carvalho MS. Condicionantes socioeconômicos e geográficos do acesso à mamografia no Brasil, 2003-2008. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16(9): 3649-64. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011001000002
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011... ^,99. Rodrigues JD, Cruz MS, Paixão AN. Uma análise da prevenção do câncer de mama no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2015; 20(10): 3163-76. http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152010.20822014
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152... ^,1010. Borges ZD, Wehrmeister FC, Gomes AP, Gonçalves H. Clinical breast examination and mammography: inequalities in Southern and Northeast Brazilian regions. Rev Bras Epidemiol 2016; 19(1): 1-13. https://doi.org/10.1590/1980-5497201600010001
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000... ^,1111. Silva GA, Souza-Júnior PRB, Damacena GN, Szwarcwald CL. Early detection of breast cancer in Brazil: data from the National Health Survey, 2013. Rev Saúde Pública 2017; 51(Supl. 1): 14s. https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000191
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... .

A condição de saúde também parece ser determinante para a realização da mamografia, uma vez que mulheres com uma avaliação positiva do próprio estado de saúde submetem-se com maior frequência ao exame⁶6. Lima-Costa MF, Matos DL. Prevalência e fatores associados à realização da mamografia na faixa etária de 50-69 anos: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (2003). Cad Saúde Pública 2007; 23(7): 1665-73. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007000700018
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007... ^,77. Novaes HMD, Braga PE, Schout D. Fatores associados à realização de exames preventivos para câncer nas mulheres brasileiras, PNAD 2003. Ciênc Saúde Coletiva 2006; 11(4): 1023-35. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006000400023
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006... ^,99. Rodrigues JD, Cruz MS, Paixão AN. Uma análise da prevenção do câncer de mama no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2015; 20(10): 3163-76. http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152010.20822014
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152... . Pesquisa realizada numa capital do Nordeste brasileiro observou uma relação negativa entre tabagismo e a participação no rastreamento mamográfico¹²12. Lages RB, Oliveira GD, Simeão Filho VM, Nogueira FM, Teles JB, Vieira SC. Desigualdades associadas a não realização de mamografia na zona urbana de Teresina-Piauí-Brasil, 2010-2011. Rev Bras Epidemiol 2012; 15(4): 737-47. http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2012000400006
http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2012... .

O uso dos serviços de saúde é outro fator que pode influenciar a participação do público feminino nas ações de controle do câncer de mama. Mulheres que consultaram com médico no último ano apresentam maiores chances de realizar a mamografia⁶6. Lima-Costa MF, Matos DL. Prevalência e fatores associados à realização da mamografia na faixa etária de 50-69 anos: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (2003). Cad Saúde Pública 2007; 23(7): 1665-73. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007000700018
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007... ^,77. Novaes HMD, Braga PE, Schout D. Fatores associados à realização de exames preventivos para câncer nas mulheres brasileiras, PNAD 2003. Ciênc Saúde Coletiva 2006; 11(4): 1023-35. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006000400023
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006... ^,88. Oliveira EXG, Pinheiro RS, Melo ECP, Carvalho MS. Condicionantes socioeconômicos e geográficos do acesso à mamografia no Brasil, 2003-2008. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16(9): 3649-64. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011001000002
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011... , bem como aquelas que possuem plano de saúde têm maior chance de receber a solicitação do exame¹¹11. Silva GA, Souza-Júnior PRB, Damacena GN, Szwarcwald CL. Early detection of breast cancer in Brazil: data from the National Health Survey, 2013. Rev Saúde Pública 2017; 51(Supl. 1): 14s. https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000191
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... .

No âmbito nacional, a investigação dos fatores associados à participação da mulher na detecção precoce do câncer de mama tem focado principalmente nas características sociodemográficas. Dessa forma, incluíram-se no escopo deste estudo aspectos ainda pouco explorados no âmbito nacional, tais como as condições de saúde, hábitos de vida e características relacionadas ao uso dos serviços de saúde. A análise foi feita em nível nacional e por macrorregião, permitindo assim a observação das peculiaridades referentes a cada uma delas. Assim, o objetivo principal deste estudo foi identificar os fatores associados à não realização de mamografia num período inferior a dois anos em mulheres em nível nacional e por macrorregião, abrangendo-se características sociodemográficas, condições de saúde, hábitos de vida e uso dos serviços de saúde.

MÉTODOS

Estudo transversal de base populacional a partir dos dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada no período de agosto de 2013 a fevereiro de 2014, com objetivo de avaliar a saúde, os modos de vida e a atenção à saúde da população adulta do Brasil.

A PNS é o maior inquérito realizado no Brasil acerca da situação de saúde da população. Está inserida no Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares (SIPD) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e utilizou uma subamostra da amostra mestra, base para as pesquisas domiciliares do IBGE. O plano amostral da PNS considerou amostragem aleatória por conglomerados em três estágios. Informações detalhadas sobre o processo de amostragem da PNS estão disponíveis em artigo já publicado¹³13. Souza-Júnior PRBD, Freitas MPSD, Antonaci GDA, Szwarcwald CL. Desenho da amostra da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24(2): 207-16. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015000200003
http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015... .

Ao final do trabalho de campo, foram visitados 81.167 domicílios, dos quais 69.994 estavam ocupados, sendo realizadas 60.202 entrevistas individuais com o morador selecionado no domicílio¹⁴14. Damacena GN, Szwarcwald CL, Malta DC, Souza Júnior PR, Vieira ML, Pereira CA, et al. O processo de desenvolvimento da Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil, 2013. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24(2): 197-206. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015000200002
http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015... . Desses, 34.282 eram mulheres, das quais 17.987 tinham idade igual ou superior a 40 anos. Para este estudo foram incluídas apenas as mulheres com idade igual ou acima de 40 anos que relataram ter recebido solicitação médica para fazer mamografia e que tinham feito o exame mamográfico. Foram excluídas aquelas que deixaram de responder a alguma das questões utilizadas neste estudo e as que tinham dados registrados incorretamente.

Das 11.465 que referiram ter recebido solicitação do médico para fazer mamografia, 10.792 referiram ter feito o exame. Foram excluídas 221 entrevistas por preenchimento incorreto ou falta de dados em algumas variáveis. Assim, a amostra em estudo foi composta por 10.571 mulheres.

A pergunta utilizada para obter o desfecho de interesse foi: “Quando foi a última vez que a senhora fez um exame de mamografia?” e as respostas foram categorizadas em: “menos de dois anos”; “dois anos ou mais”. As próprias mulheres responderam à pergunta, diminuindo assim a possibilidade de viés de informação. As variáveis foram agrupadas em blocos, de acordo com um modelo teórico hierárquico.

No primeiro nível (distal) estão as variáveis referentes às condições sociodemográficas: idade em anos (40 a 49; 50 a 59; 60 a 69; 70 ou mais); cor da pele (branca ou não branca); escolaridade (analfabeto, ensino fundamental completo/incompleto, ensino médio completo/incompleto, ensino superior completo/incompleto); situação conjugal (com companheiro, sem companheiro); região (Nordeste, Norte, Centro-Oeste, Sul, Sudeste); e área do domicílio (urbano, rural).

O segundo nível (intermediário) compreende as variáveis referentes às condições de saúde e hábitos de vida: percepção do estado de saúde (bom ou muito bom, regular, ruim ou muito ruim); doença crônica autorreferida (não ou sim, caso referisse uma das seguintes doenças: depressão, hipertensão arterial, câncer, asma/bronquite asmática, artrite ou reumatismo, insuficiência renal crônica ou doença pulmonar obstrutiva crônica); consumo abusivo de álcool (não ou sim, em caso de consumo de 4 ou mais doses de bebida alcoólica em uma única ocasião nos últimos 30 dias); tabagismo (fuma, fumou ou nunca fumou), sendo também considerados produtos do tabaco, tais como charuto, cigarrilha, cachimbos, cigarros de cravo (ou de Bali) e narguilé (ou cachimbos d’água); e exercício físico (sim ou não), considerado “sim” para as que referiram a prática regular de pelo menos um tipo de exercício físico ou esporte nos três últimos meses da data da entrevista.

O terceiro nível (proximal) contém as variáveis que indicam a utilização do serviço de saúde: exame de Papanicolaou (menos de três anos, três anos ou mais, ou nunca); exame clínico das mamas (ECM) (menos de um ano, um ano ou mais, ou nunca); plano de saúde (sim ou não); cadastro na unidade de saúde da família (sim, não ou não sabe); consulta médica no último ano (sim ou não); discriminação por parte de algum profissional de saúde (não ou sim) - considerou-se “sim” em caso de relato de sentir-se discriminada ou tratada pior do que as outras pessoas no serviço de saúde, por um desses motivos: falta de dinheiro, classe social, ­raça/­cor, tipo de ocupação, tipo de doença, preferência sexual, religião/crença, sexo, idade, outro.

Na análise descritiva foram estimadas as prevalências das variáveis de interesse e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), levando em consideração o efeito do plano amostral para o cálculo de estimativas pontuais, a fim de garantir a correta interpretação dos resultados¹³13. Souza-Júnior PRBD, Freitas MPSD, Antonaci GDA, Szwarcwald CL. Desenho da amostra da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24(2): 207-16. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015000200003
http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015... .

As estimativas das razões de prevalência (RP) brutas e ajustadas foram aplicadas considerando-se o nível nacional e depois por cada macrorregião. Utilizou-se o modelo de regressão de Poisson com variância robusta, uma vez que a prevalência do desfecho foi maior do que 10%¹⁵15. Hirakata VN. Estudos Transversais e Longitudinais com Desfechos Binários: qual a melhor medida de efeito a ser utilizada? Rev HCPA 2009; 29(2): 174-6.. Foram estimadas as RP brutas para cada variável em estudo, sendo selecionadas as variáveis que apresentaram valor p ≤ 0,20 para serem inseridas no modelo múltiplo.

Na análise ajustada, as variáveis foram inseridas no modelo conforme seu nível ou nível superior, de acordo com o modelo teórico hierárquico. As variáveis com valor p < 0,10 em determinado nível permaneceram nos modelos subsequentes. Após a análise ajustada do nível proximal, permaneceram no modelo final as variáveis que obtiveram valor p < 0,05.

O módulo survey do programa estatístico Data Analysis and Statistical Software (STATA) versão 12.0 foi utilizado para obtenção das estimativas, visto que o peso atribuído a cada entrevistado, segundo o delineamento complexo da amostra, deve ser incorporado na análise estatística. Os pesos de cada entrevistado considerados neste estudo são disponibilizados juntamente com os microdados no site do IBGE¹⁶16. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: Microdados [Internet]. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [acessado em 1º set. 2015]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/pns/2013_vol3/default_microdados.shtm
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/... .

A PNS foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Ministério da Saúde (MS), sob o parecer n° 328.159, de 26 de junho de 2013.

RESULTADOS

Neste estudo foram avaliadas 10.571 mulheres, representando taxa de resposta de 94,0% dentre todas aquelas com idade igual ou superior a 40 anos e que tinham recebido solicitação do médico para fazer mamografia.

A prevalência da realização de mamografia num período menor do que 2 anos da data da entrevista foi de 79,4%, sendo 49,0% dos exames realizados pelo SUS. O percentual de realização do exame foi de 74,6% (IC95% 70,1 - 79,1) no Norte, 75,7% (IC95% 73,2 - 78,3) no Nordeste, 76,0% (IC95% 73,0 - 78,8) no Centro-Oeste, 80,6% (IC95% 78,0 - 83,2) no Sul e 81,2% (IC95% 79,0 - 83,3) no Sudeste.

No Brasil, observou-se maior prevalência desse exame até 2 anos entre mulheres de 40 a 49 anos (86,7%), autodeclaradas da cor branca (80,0%), que viviam com companheiro (82,8%), possuíam nível superior (88,7%), residiam na região sudeste (81,0%) e em área urbana (76,3%).

Considerando-se o âmbito nacional, a análise ajustada para cada nível hierárquico encontra-se na Tabela 1. Na análise ajustada do modelo final (Tabela 2), pode-se observar que mulheres sem nenhum plano de saúde apresentaram um aumento de 14% na prevalência de não realização do exame. As mulheres que tinham a partir de 60 anos de idade, que avaliaram o próprio estado de saúde de forma negativa (regular ou ruim/muito ruim), que não praticavam exercício físico regularmente ou se sentiram discriminadas por algum profissional de saúde tiveram um aumento de aproximadamente 20% na prevalência de não realização do exame. Maior percentual foi observado para aquelas que não relataram ter consultado com médico no último ano (30%).

Encontrou-se menor prevalência de realização de mamografia nas mulheres que também relataram não seguir as recomendações para realização de ECM até 1 ano (RP = 11,15; IC95% 8,52 - 14,59) e o exame de Papanicolaou no período de até 3 anos (RP = 2,78; IC 95% 2,51 - 3,09). Mulheres que não eram cadastradas em uma unidade de saúde da família tinham maior prevalência de realização do exame (RP = 0,85; IC95% 0,77 - 0,94) (Tabela 2).

Destacam-se as variáveis que permaneceram nos modelos finais de cada macrorregião. No primeiro nível, observa-se que as mulheres nordestinas a partir dos 60 anos de idade apresentaram 27% menor prevalência de realização do exame, comparadas com a faixa etária de 40 a 49 anos. Baixa escolaridade (analfabeta, ensino fundamental) foi significante no Norte, duplicando a prevalência de não realização da mamografia em comparação com as de nível superior. E as que viviam sem companheiro no Sul apresentaram 36% menor prevalência de realização do exame do que as que viviam com companheiro (Tabela 2).

No nível secundário houve relação com menor realização do exame: mulheres que autoavaliaram o estado de saúde como ruim/muito ruim no Sudeste e Sul (RP = 1,42; IC95% 1,05 - 1,93 e RP = 1,47; IC95% 1,09 - 1,97, respectivamente), que não praticavam exercício físico no Sul (RP = 1,41; IC95% 1,02 - 1,95) e que apresentavam alguma morbidade crônica no Centro-Oeste (RP = 1,56; IC95% 1,23 - 1,98) (Tabela 2).

No nível proximal, constatou-se que a ausência de plano de saúde no Nordeste elevou a prevalência de não realização da mamografia em 47%. Não ter consultado com médico no último ano foi um fator importante no Sudeste, Nordeste, Sul e Centro-Oeste, variando de 29% no Sudeste a 49% no Centro-Oeste. Em todas as regiões as variáveis ECM e exame de Papanicolaou foram as que apresentaram maior destaque, sendo que mulheres que não se submeteram a algum desses exames com regularidade apresentaram maior prevalência de não realização do exame de mamografia. Para o ECM as estimativas variaram do Centro-Oeste (RP = 9,12; IC95% 5,53 - 15,04) ao Sul (RP = 13,41; IC95% 7,37 - 24,39). Quanto ao exame de Papanicolaou, as estimativas variaram do Norte (RP = 1,87; IC95% 1,34 - 2,60) ao Sudeste (RP = 3,68; IC95% 3,06 - 4,42). No Sudeste, Nordeste, e Centro-Oeste as entrevistadas que tinham residência cadastrada em uma unidade de saúde da família obtiveram maior prevalência de “não mamografia” (17, 18 e 27%, respectivamente) (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo revelaram que aproximadamente 79% das mulheres com idade ≥ 40 anos realizaram mamografia em um período inferior a 2 anos. Considerando-se somente as mulheres pertencentes ao público-alvo do MS (50 a 69 anos), o percentual de realização foi de 58%.

No Brasil, as características relacionadas à não realização da mamografia até 2 anos foram: ter 60 anos de idade ou mais, avaliar o próprio estado de saúde de forma negativa, não praticar exercício físico regularmente, não possuir plano de saúde, não consultar com médico no último ano, relatar discriminação por parte de algum profissional de saúde e ter cadastro em uma unidade de saúde da família. Os fatores que apresentaram maior associação à não realização do exame foram a não realização do ECM e do exame de Papanicolaou na periodicidade recomendada pelo MS, mesmo resultado encontrado nos modelos para cada macrorregião.

Analisando-se por macrorregião, dentre as variáveis sociodemográficas, observou-se que tendem a não realizar o exame até 2 anos as mulheres com menor escolaridade no Norte, a partir dos 60 anos no Nordeste e as que vivem sem companheiro no Sul. Variáveis do nível intermediário foram importantes para o Centro-Oeste, onde mulheres com alguma doença crônica se submeteram menos ao exame, assim como as residentes no Sul e Sudeste que avaliaram o próprio estado de saúde negativamente e as que não realizavam exercício físico com regularidade no Sul. No nível proximal, observou-se que mulheres nordestinas sem plano de saúde tinham maior prevalência de não realização da mamografia, assim como as que não consultaram com médico no último ano no Sudeste, Nordeste, Sul e Centro-Oeste. Residentes no Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste cadastradas em uma unidade de saúde da família tinham maior prevalência de não realização do exame.

Até onde se sabe da literatura nacional, trata-se do primeiro estudo que investiga a relação entre aspectos sociodemográficos, condição de saúde, hábitos de vida, uso dos serviços de saúde e realização da mamografia no Brasil e por macrorregião. O estudo é de base populacional e a variável desfecho foi escolhida dentre as perguntas do questionário individual direcionado ao morador sorteado. Assim, as próprias mulheres responderam sobre a realização ou não da mamografia, diminuindo a possibilidade de viés de informação. Entretanto, o uso do relato da realização de mamografia ainda pode estar sujeito ao viés de memória da entrevistada, visto que ela pode responder o que considera ser mais adequado, levando a uma superestimação dos achados, porém há indício de que informações fornecidas em entrevistas podem ser utilizadas¹⁷17. Rauscher GH, Johnson TP, Cho YI, Walk JA. Accuracy of self-reported cancer-screening histories: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17(4): 748-57. https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-07-2629
https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-07... . Além disso, o tipo de desenho do estudo limita a interpretação das associações encontradas.

Neste estudo, observou-se que mulheres a partir dos 60 anos apresentaram menor realização do exame quando comparadas às mulheres de 40 a 49 anos, o que corrobora outros estudos nacionais e municipais⁷7. Novaes HMD, Braga PE, Schout D. Fatores associados à realização de exames preventivos para câncer nas mulheres brasileiras, PNAD 2003. Ciênc Saúde Coletiva 2006; 11(4): 1023-35. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006000400023
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006... ^,1010. Borges ZD, Wehrmeister FC, Gomes AP, Gonçalves H. Clinical breast examination and mammography: inequalities in Southern and Northeast Brazilian regions. Rev Bras Epidemiol 2016; 19(1): 1-13. https://doi.org/10.1590/1980-5497201600010001
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000... ^,1111. Silva GA, Souza-Júnior PRB, Damacena GN, Szwarcwald CL. Early detection of breast cancer in Brazil: data from the National Health Survey, 2013. Rev Saúde Pública 2017; 51(Supl. 1): 14s. https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000191
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... ^,1818. Sclowitz ML, Menezes AMB, Gigante DP, Tessaro S. Condutas na prevenção secundária do câncer de mama e fatores associados. Rev Saúde Pública 2005; 39(3): 340-9.. Este resultado pode estar atrelado à recomendação de diversas sociedades médicas brasileiras que indicam o exame a partir dos 40 anos de idade¹⁹19. Urban LA, Schaefer MB, Duarte DL, Santos RP, Maranhão NM, Kefalas AL, et al. Recommendations of Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Sociedade Brasileira de Mastologia, and Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia for imaging screening for breast cancer. Radiol Bras 2012; 45(6): 334-9. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842012000600009
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842012... . Além disso, pode estar atrelado à ampla abertura para realização do exame no setor privado, enquanto no SUS a maioria se enquadra na faixa etária de rastreamento recomendada pelo MS¹¹11. Silva GA, Souza-Júnior PRB, Damacena GN, Szwarcwald CL. Early detection of breast cancer in Brazil: data from the National Health Survey, 2013. Rev Saúde Pública 2017; 51(Supl. 1): 14s. https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000191
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... .

A realização da mamografia foi menos frequente entre as mulheres que avaliaram o próprio estado de saúde de forma negativa, o que também foi observado na literatura⁶6. Lima-Costa MF, Matos DL. Prevalência e fatores associados à realização da mamografia na faixa etária de 50-69 anos: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (2003). Cad Saúde Pública 2007; 23(7): 1665-73. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007000700018
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007... ^-77. Novaes HMD, Braga PE, Schout D. Fatores associados à realização de exames preventivos para câncer nas mulheres brasileiras, PNAD 2003. Ciênc Saúde Coletiva 2006; 11(4): 1023-35. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006000400023
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006... ^,99. Rodrigues JD, Cruz MS, Paixão AN. Uma análise da prevenção do câncer de mama no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2015; 20(10): 3163-76. http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152010.20822014
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152... . Apesar da ampliação da realização da mamografia entre as mulheres que consideram o estado de saúde “ruim/muito ruim”, entre 2003 e 2008⁸8. Oliveira EXG, Pinheiro RS, Melo ECP, Carvalho MS. Condicionantes socioeconômicos e geográficos do acesso à mamografia no Brasil, 2003-2008. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16(9): 3649-64. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011001000002
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011... , observou-se que elas ainda têm dificuldade de acesso ao exame. Esse achado pode decorrer do comprometimento da saúde dessas mulheres por algum agravo, podendo interferir negativamente na percepção sobre a necessidade de participar do rastreamento para o câncer de mama. Esse achado demonstra a necessidade de promover atendimento integral em toda a rede de assistência.

Mulheres que não praticavam exercício físico regularmente apresentaram maior prevalência de não realização do exame mamográfico. Assim, infere-se que aquelas que detinham essa prática possuíam uma melhor percepção de cuidado com a própria saúde, pois a adoção dessa prática é considerada um fator protetor para o desenvolvimento do câncer de mama, sendo uma das recomendações para a prevenção primária da doença²⁰20. Inumaru LE, da Silveira ÉA, Naves MMV. Fatores de risco e de proteção para câncer de mama: uma revisão sistemática. Cad Saúde Pública 2011; 27(7): 1259-70. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2011000700002
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2011... . Esse resultado é de difícil comparação com outros estudos, pois a categorização da variável atividade física é diversificada, entretanto, de forma geral, não se encontrou relação com a realização do exame²¹21. Lee K, Lim HT, Park SM. Factors associated with use of breast cancer screening services by women aged ≥ 40 years in Korea: The Third Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2005 (KNHANES III). BMC Cancer 2010; 10: 144. https://dx.doi.org/10.1186%2F1471-2407-10-144
https://dx.doi.org/10.1186%2F1471-2407-1... ^,2222. Ho SS, Choi KC, Wong CL, Chan CW, Chan HY, Tang WP, et al. Uptake of breast screening and associated factors among Hong Kong women aged≥50 years: a population-based survey. Public Health 2014; 128(11): 1009-16. https://doi.org/10.1016/j.puhe.2014.09.001
https://doi.org/10.1016/j.puhe.2014.09.0... .

A característica mais fortemente associada à não realização de mamografia num período inferior a dois anos foi a não realização do ECM em menos de um ano, seguida da não realização do exame de Papanicolaou em menos de três anos. Observa-se achado semelhante na literatura⁶6. Lima-Costa MF, Matos DL. Prevalência e fatores associados à realização da mamografia na faixa etária de 50-69 anos: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (2003). Cad Saúde Pública 2007; 23(7): 1665-73. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007000700018
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007... . Essas associações devem-se provavelmente às ações de prevenção do câncer do colo do útero e de mama serem coordenadas pela atenção básica e geralmente tratadas conjuntamente por fazerem parte dos cuidados preventivos da saúde da mulher. Assim, destaca-se a importância da busca ativa das mulheres que não realizam os exames preventivos periodicamente. Menor realização da mamografia também foi observada em mulheres que não consultaram com médico no último ano, concordando com outros estudos⁶6. Lima-Costa MF, Matos DL. Prevalência e fatores associados à realização da mamografia na faixa etária de 50-69 anos: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (2003). Cad Saúde Pública 2007; 23(7): 1665-73. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007000700018
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007... ^,77. Novaes HMD, Braga PE, Schout D. Fatores associados à realização de exames preventivos para câncer nas mulheres brasileiras, PNAD 2003. Ciênc Saúde Coletiva 2006; 11(4): 1023-35. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006000400023
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006... . A falta de consulta médica periódica pode indicar a dificuldade de acesso à consulta e/ou falta de autocuidado com a saúde de modo geral²³23. Novaes CO, Mattos IE. Prevalência e fatores associados a não utilização de mamografia em mulheres idosas. Cad Saúde Pública 2009; 25(Supl. 2): S310-20. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2009001400013
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2009... . Dessa forma, infere-se que a ampliação do acesso às consultas pode ter um impacto positivo na detecção precoce do câncer de mama.

Nesse aspecto, destaca-se a importância das consultas na atenção básica como importantes na propagação da prevenção primária e detecção precoce da doença. Entretanto, as mulheres cadastradas em uma unidade de saúde da família apresentaram maior prevalência de não realização do exame, o que pode indicar dificuldade de acesso à realização do exame no setor público. Assim, além do acesso à solicitação do exame e avaliação do resultado por profissional de saúde, as mulheres devem ter garantia de sua realização.

Nesse contexto, destaca-se que 53% das mulheres que não possuíam cadastro em uma unidade de saúde da família tinham cobertura por plano de saúde, enquanto entre as que eram cadastradas, somente 30% eram cobertas (dados não demonstrados). Esse é um fator que pode ter refletido na maior realização de mamografia por mulheres não cadastradas em uma unidade de saúde da família, uma vez que ter a cobertura por plano de saúde ainda é um fator determinante de acesso à mamografia⁶6. Lima-Costa MF, Matos DL. Prevalência e fatores associados à realização da mamografia na faixa etária de 50-69 anos: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (2003). Cad Saúde Pública 2007; 23(7): 1665-73. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007000700018
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007... ^,77. Novaes HMD, Braga PE, Schout D. Fatores associados à realização de exames preventivos para câncer nas mulheres brasileiras, PNAD 2003. Ciênc Saúde Coletiva 2006; 11(4): 1023-35. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006000400023
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006... ^,99. Rodrigues JD, Cruz MS, Paixão AN. Uma análise da prevenção do câncer de mama no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2015; 20(10): 3163-76. http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152010.20822014
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152... ^,1111. Silva GA, Souza-Júnior PRB, Damacena GN, Szwarcwald CL. Early detection of breast cancer in Brazil: data from the National Health Survey, 2013. Rev Saúde Pública 2017; 51(Supl. 1): 14s. https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000191
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... , o que também foi demonstrado neste estudo.

A literatura aponta que a adesão a programas de prevenção está atrelada à maior satisfação com os profissionais de saúde²⁴24. Sheppard VB, Wang J, Yi B, Harrison TM, Feng S, Huerta EE, et al. Are health-care relationships important for mammography adherence in Latinas? J Gen Intern Med 2008; 23(12): 2024-30. https://dx.doi.org/10.1007%2Fs11606-008-0815-6
https://dx.doi.org/10.1007%2Fs11606-008-... . Analogamente, constatou-se neste estudo que mulheres que se sentiram discriminadas por algum motivo por parte de algum profissional de saúde tiveram maior prevalência de não submissão ao exame. Assim, ressalta-se a importância da equipe de saúde estar preparada para atuar diante das diversidades dos indivíduos.

CONCLUSÃO

Esforços devem ser feitos para que haja um maior alcance do rastreamento mamográfico para as mulheres com menor escolaridade no Norte e as que possuem 60 anos de idade ou mais no Nordeste. Além disso, nossos resultados direcionam para ações prioritárias nos serviços de saúde, com a ampliação do acesso à solicitação e à realização do exame. É importante a capacitação dos profissionais de saúde sobre a temática, principalmente na atenção básica, de forma a prestarem assistência integral, incluindo no escopo de suas ações as orientações sobre prevenção primária e secundária do câncer de mama.

A partir do conhecimento dos fatores relacionados à não realização de mamografia, tem-se o desafio de formular e implementar políticas públicas de forma equitativa, contemplando os grupos mais vulneráveis à não realização do exame. Assim, espera-se que haja o fortalecimento da política de detecção precoce do câncer de mama no país, ­aumentando-se as chances de detecção precoce da neoplasia nos mais diversos grupos populacionais, e enfim tendo reflexo na redução do número de mortes devido à doença.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico