RESUMO:

Objetivo:

Descrever valores de referência para exames laboratoriais de hemograma da população adulta brasileira segundo os resultados laboratoriais da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) estratificados por sexo, faixa etária e cor da pele.

Métodos:

A amostra foi constituída inicialmente de 8.952 adultos. Para determinar os valores de referência, excluíram-se indivíduos com doenças prévias e os outliers. Valores médios, desvio padrão e limites foram estratificados por sexo, faixa etária e cor da pele.

Resultados:

Para glóbulos vermelhos, os homens apresentaram valor médio de 5,0 milhões por mm³ (limites: 4,3-5,8) e as mulheres 4,5 milhões por mm³ (limites: 3,9-5,1). Valores de hemoglobina entre homens exibiram média de 14,9 g/dL (13,0-16,9) e entre mulheres de 13,2 g/dL (11,5-14,9). A média dos glóbulos brancos entre os homens foi de 6.142/mm³ (2.843-9.440) e entre as mulheres de 6.426/mm³ (2.883-9.969). Outros parâmetros mostraram valores próximos entre os sexos. Com relação a faixas etárias e cor da pele, valores médios, desvio padrão e limites dos exames apontaram pequenas variações.

Conclusão:

Os valores de referência hematológicos com base em inquérito nacional permitem a definição de limites de referência específicos por sexo, idade e cor da pele. Os resultados aqui expostos podem contribuir para o estabelecimento de melhores evidências e critérios para o cuidado, diagnóstico e tratamento de doenças.

Palavras-chave:
Contagem de células sanguíneas; Leucócitos; Testes hematológicos; Hemoglobinas; Inquéritos epidemiológicos

INTRODUÇÃO

A assistência à saúde deve ser baseada em evidências científicas, incluindo parâmetros adequados para os exames bioquímicos¹1. Adeli K, Higgins V, Nieuwesteeg M, Raizman JE, Chen Y, Wong SL, et al. Biochemical marker reference values across pediatric, adult, and geriatric ages: establishment of robust pediatric and adult reference intervals on the basis of the Canadian Health Measures Survey. Clin Chem 2015; 61(8): 1049-62. http://doi.org/10.1373/clinchem.2015.240515
http://doi.org/10.1373/clinchem.2015.240... . O valor de referência é um dos elementos mais importantes de um exame laboratorial, visto que auxilia os profissionais de saúde na interpretação dos resultados, no atendimento, cuidado, diagnóstico e tratamento de doenças²2. Katayev A, Balciza C, Seccombe DW. Establishing Reference Intervals for Clinical Laboratory Test Results: Is There a Better Way? Am J Clin Pathol 2010; 133(2): 180-6. https://doi.org/10.1309/AJCPN5BMTSF1CDYP
https://doi.org/10.1309/AJCPN5BMTSF1CDYP... , contudo a origem desses valores raramente é especificada pelos laboratórios e tais valores muitas vezes são utilizados sem se observar a aplicabilidade para a população³3. Horowitz GL. Reference Intervals: Practical Aspects. EJIFCC 2008; 19(2): 95-105.^,44. Tsang CW, Lazarus R, Smith W, Mitchell P, Koutts J, Burnett L. Hematological indices in an older population sample: derivation of healthy reference values. Clin Chem 1998; 44(1): 96-101.^,55. Lewis MS. Reference ranges and normal values. In: Lewis SM, Bain BJ, Bates I, editores. Dacie and Lewis Practical Haematology. 10ª ed. Filadélfia: Churchill Levingstone; 2006. p. 11-24.^,66. Giorno R, Clifford JH, Beverly S, Rossing RG. Hematology reference values. Analysis by different statistical technics and variations with age and sex. Am J Clin Pathol 1980; 74(6): 765-70. https://doi.org/10.1093/ajcp/74.6.765
https://doi.org/10.1093/ajcp/74.6.765... . Os valores de referência podem ser influenciados por fatores individuais, populacionais e ecológicos, como idade, sexo, raça, nível socioeconômico, presença de fatores de risco, estado fisiológico, geografia, exposição a agentes químicos, físicos e biológicos. Por isso, devem ser diferentes entre as populações⁷7. Kueviakoe IM, Segbena AY, Jouault H, Vovor A, Imbert M. Hematological Reference Values for Healthy Adults in Togo. ISRN Hematology 2011; 2011: 1-5. http://doi.org/10.5402/2011/736062
http://doi.org/10.5402/2011/736062... ^,88. Adetifa IM, Hill PC, Jeffries DJ, Jackson-Sillah D, Ibanga HB, Bah G, et al. Haematological values from a Gambian cohort - possible reference range for a West African population. Int J Lab Hematol 2009; 31(6): 615-22. http://doi.org/10.1111/j.1751-553X.2008.01087.x
http://doi.org/10.1111/j.1751-553X.2008.... ^,99. Odhiambo C, Oyaro B, Odipo R, Otieno F, Alemnji G, Williamson J, et al. Evaluation of Locally Established Reference Intervals for Hematology and Biochemistry Parameters in Western Kenya. PLoS One 2015; 10(4): e0123140. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0123140
http://doi.org/10.1371/journal.pone.0123... .

Para estimar os valores de referência, torna-se importante realizar estudos com base em pesquisas representativas da população, para interpretação correta dos resultados¹1. Adeli K, Higgins V, Nieuwesteeg M, Raizman JE, Chen Y, Wong SL, et al. Biochemical marker reference values across pediatric, adult, and geriatric ages: establishment of robust pediatric and adult reference intervals on the basis of the Canadian Health Measures Survey. Clin Chem 2015; 61(8): 1049-62. http://doi.org/10.1373/clinchem.2015.240515
http://doi.org/10.1373/clinchem.2015.240... . Esses valores podem ser obtidos por meio de estudos transversais ou longitudinais, nos quais os indivíduos são acompanhados ao longo do tempo¹⁰10. Rao LV. Fatores que influenciam os exames laboratoriais. In: Williamson M, Snyder LM, editores. Wallach-Interpretação de exames laboratoriais. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogam; 2016. 1225 p..

Determinar os valores de referência de exames laboratoriais é um grande desafio, pois exige metodologia adequada, que inclui a amostragem representativa da população e cuidados metodológicos na coleta, no processamento, no transporte e na análise bioquímica e estatística¹⁰10. Rao LV. Fatores que influenciam os exames laboratoriais. In: Williamson M, Snyder LM, editores. Wallach-Interpretação de exames laboratoriais. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogam; 2016. 1225 p.. Portanto, estimar parâmetros específicos para cada população ainda não constitui a realidade de alguns países, sendo restrito aos países desenvolvidos, que conduzem inquéritos populacionais os quais, por esse motivo, são empregados como parâmetros globais⁹9. Odhiambo C, Oyaro B, Odipo R, Otieno F, Alemnji G, Williamson J, et al. Evaluation of Locally Established Reference Intervals for Hematology and Biochemistry Parameters in Western Kenya. PLoS One 2015; 10(4): e0123140. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0123140
http://doi.org/10.1371/journal.pone.0123... ^,1111. Yalew A, Terefe B, Alem M, Enawgaw B. Hematological reference intervals determination in adults at Gondar university hospital, Northwest Ethiopia. BMC Res Notes 2016. http://doi.org/10.1186/s13104-016-2288-8
http://doi.org/10.1186/s13104-016-2288-8... .

Para obter estimativas adequadas à sua população, alguns países adotam inquéritos específicos, como, por exemplo, o Canadian Laboratory Initiative on Paediatric Reference Intervals (CALIPER)¹²12. Bevilacqua V, Chan MK, Chen Y, Armbruster D, Schodin B, Adeli K. Pediatric population reference value distributions for cancer biomarkers and covariate-stratified reference intervals in the CALIPER cohort. Clin Chem 2014; 60(12): 1532-42. http://doi.org/10.1373/clinchem.2014.229799
http://doi.org/10.1373/clinchem.2014.229... ^,1313. Konforte D, Shea JL, Kyriakopoulou L, Colantonio D, Cohen AH, Shaw J, et al. Complex biological pattern of fertility hormones in children and adolescents: a study of healthy children from the CALIPER cohort and establishment of pediatric reference intervals. Clin Chem 2013; 59(8): 1215-27. http://doi.org/10.1373/clinchem.2013.204123
http://doi.org/10.1373/clinchem.2013.204... ^,1414. Statistics Canada. Canadian Health Measures Survey (CHMS) data user guide: cycle 2 [Internet]. Ottawa: Statistics Canada; 2012 [acessado em 16 jan. 2018]. Disponível em: Disponível em: http://www23.statcan.gc.ca/imdb-bmdi/pub/document/5071_D2_T1_V2-eng.htm
http://www23.statcan.gc.ca/imdb-bmdi/pub... ou o Canadian Health Measures Survey (CHMS)¹⁴14. Statistics Canada. Canadian Health Measures Survey (CHMS) data user guide: cycle 2 [Internet]. Ottawa: Statistics Canada; 2012 [acessado em 16 jan. 2018]. Disponível em: Disponível em: http://www23.statcan.gc.ca/imdb-bmdi/pub/document/5071_D2_T1_V2-eng.htm
http://www23.statcan.gc.ca/imdb-bmdi/pub... ^,1515. Tremblay M, Wolfson M, Gorber SC. Canadian Health Measures Survey: rationale, background and overview. Health Rep [Internet]. 2007 [acessado em 16 jan. 2018]; 18: 7-20. Disponível em: Disponível em: http://www.statcan.gc.ca/pub/82-003-s/2007000/article/10361-eng.pdf
http://www.statcan.gc.ca/pub/82-003-s/20... . Na Austrália, os laboratórios matriculados no Programa de Garantia de Qualidade do Royal College of Pathologists of Australasia definiram parâmetros sobre os intervalos de referência em hematologia¹⁶16. Sinclair L, Hall S, Badrick T. A survey of Australian haematology reference intervals. Pathology 2014; 46(6): 538-43. http://dx.doi.org/10.1097/PAT.0000000000000148
http://dx.doi.org/10.1097/PAT.0000000000... .

No Brasil, ainda são utilizados os valores de referência de outros países, entretanto a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) incluiu no seu escopo a coleta de exames bioquímicos de sangue e urina¹⁷17. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde 2013: acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2015 [acessado em 16 jan. 2018]. 100 p. Disponível em: Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv94074.pdf
https://biblioteca.ibge.gov.br/visualiza... , para assim, entre outros objetivos, obter os primeiros valores de referência da população adulta brasileira. O estabelecimento dos valores de referência específicos da população brasileira pode fornecer informações importantes que permitam a interpretação mais fidedigna e adequada dos resultados dos exames laboratoriais. Além disso, evita o uso de valores de referências de outros países, principalmente pelo fato de a população brasileira caracterizar-se pela miscigenação de uma diversidade de raças, etnias, povos, segmentos sociais e econômicos.

Em razão da importância da padronização dos valores de referências, este estudo teve como objetivo descrever valores de referência para exames laboratoriais de hemograma da população adulta brasileira segundo os resultados laboratoriais da PNS.

MÉTODOS

Tratou-se de estudo descritivo, utilizando base de dados dos exames laboratoriais da PNS entre os anos de 2014 e 2015.

A PNS é uma pesquisa de base domiciliar, de âmbito nacional, que usa amostras probabilísticas em três estágios. As unidades primárias de amostragem (UPAs) foram os setores censitários ou conjunto de setores; as unidades secundárias, os domicílios; e as unidades terciárias, os residentes adultos com idade igual ou maior que 18 anos. Detalhes sobre o processo de amostragem e ponderação são fornecidos nas publicações sobre os resultados da PNS¹⁷17. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde 2013: acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2015 [acessado em 16 jan. 2018]. 100 p. Disponível em: Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv94074.pdf
https://biblioteca.ibge.gov.br/visualiza... ^,1818. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, Souza Júnior PRB, et al. Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Ciênc Saúde Coletiva 2014; 19(2): 333-42. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014192.14072012
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320141... .

A PNS foi realizada em 69.954 domicílios, e foram entrevistados 60.202 indivíduos adultos, selecionados em cada domicílio. A seleção da subamostra para o laboratório foi definida em 25% dos setores censitários, obedecendo à estratificação da amostra da PNS, entretanto vários fatores ocasionaram perda maior na subamostra de indivíduos indicados para a realização dos exames laboratoriais. Entre esses fatores, destacam-se a dificuldade de localização do endereço pelo laboratório contratado e a recusa do morador selecionado em participar da coleta de material biológico. Assim, a amostra foi constituída de 8.952 pessoas e foram adotados pesos de pós-estratificação segundo sexo, idade, escolaridade e região. Apesar das perdas, a subamostra permitiu encontrar, pela primeira vez no Brasil, valores de referência para exames laboratoriais, entre eles o hemograma.

Os participantes da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e foram orientados sobre a forma de recebimento do laudo contendo os resultados dos exames. Posteriormente, ocorreram as coletas de sangue periférico.

As coletas foram feitas a qualquer hora do dia, sendo utilizados para tal tubos com ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA). Examinaram-se as amostras por meio do analisador automático de células. Os detalhes completos do procedimento de coleta para realização dos exames estão disponíveis no manual de procedimentos de coleta e envio de amostras¹⁹19. Szwarcwald CL, Malta DC, Azevedo C, Souza Júnior PRB, Rosenfeld LG. Exames laboratoriais da pesquisa nacional de saúde: Metodologia de amostragem, coleta, e análise dos dados. Rev Bras Epidemiol 2019. (no prelo)..

A coleta e a análise do material biológico deram-se por um consórcio de laboratórios privados, os quais foram escolhidos por atenderem aos critérios de controle de qualidade do Ministério da Saúde, além de assegurarem o cumprimento das normas vigentes para coleta, transporte e processamento do material biológico¹⁹19. Szwarcwald CL, Malta DC, Azevedo C, Souza Júnior PRB, Rosenfeld LG. Exames laboratoriais da pesquisa nacional de saúde: Metodologia de amostragem, coleta, e análise dos dados. Rev Bras Epidemiol 2019. (no prelo)..

Para o cálculo dos valores de referência, foram excluídos da base de dados mulheres que relataram estar grávidas na ocasião da pesquisa, aqueles com diagnóstico de doença médica grave ou doenças crônicas como doença cardiovascular (DCV) - infarto, angina, acidente vascular cerebral - , câncer e artrite, doença renal crônica (taxa de filtração glomerular < 60). Para o cálculo dos valores de referência para a série vermelha, também foram excluídos indivíduos que apresentavam alguma hemoglobinopatia.

Após a exclusão dos casos, a base de população sem diagnóstico prévio de certas doenças foi estratificada segundo sexo (masculino e feminino), faixa etária (18 a 59 anos e 60 anos ou mais) e raça/cor da pele (pretos, pardos e brancos). Para cada estrato, foram calculados a média, o desvio padrão (DP), os valores mínimos e os valores máximos. Os dados de cada estrato passaram, então, pelo processo de retirada de outliers, definidos como os valores acima ou abaixo do intervalo (média ± 1,96 DP).

Após a exclusão dos outliers, foi obtida uma base de dados da população sem diagnóstico prévio de certas doenças estratificada por sexo, faixa de idade e raça/cor, permitindo estimar os valores de referência (valor médio da distribuição estratificada) e os limites inferiores (média - 1,96 DP) e superiores (média + 1,96 DP) segundo sexo, faixa de idade e raça/cor. As análises foram realizadas no software Statistical Analysis System (SAS).

Os seguintes itens foram avaliados nos exames: glóbulos vermelhos, hemoglobina, hematócrito, volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM), concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM), amplitude de distribuição dos eritrócitos (red blood cell distribution width - RDW), glóbulos brancos, neutrófilos absolutos, neutrófilos, eosinófilos absolutos, eosinófilos, basófilos absolutos, basófilos, linfócitos absolutos, linfócitos, monócitos absolutos, monócitos, plaquetas e volume plaquetário.

A PNS foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde. A participação do adulto na pesquisa foi voluntária e a confidencialidade das informações garantida. Os indivíduos selecionados para a investigação forneceram o consentimento informado para todos os procedimentos, incluindo a entrevista e a coleta de sangue e urina.

RESULTADOS

Os glóbulos vermelhos em homens tiveram a média de 5,0 milhões/mm³ (limites: 4,3-5,8). Esses valores foram inferiores para o sexo feminino, com a média de 4,5 milhões/mm³ (limites: 3,9-5,1). Os valores de hemoglobina entre homens alcançaram a média de 14,9 g/dL (limites: 13,0-16,9) e entre mulheres de 13,2 g/dL (limites: 11,5-14,9). O hematócrito foi mais elevado entre homens, com média de 45,8% (limites: 39,7-52,0), do que em mulheres, com média de 40,7% (limites: 35,3-46,1). O VCM em homens atingiu a média de 91,2 fL (limites: 81,8-100,6) e em mulheres de 90,6 fl (limites: 81,0-100,2). O valor médio da HCM em homens foi de 29,8 pg (limites: 26,9-32,6) e nas mulheres de 29,4 pg (limites: 26,3-32,4). A CHCM em homens foi 32,6 g/dL (limites: 30,6-34,6) e entre as mulheres 32,4 g/dL (limites: 30,5-34,3). A média do RDW entre homens foi de 13,6% (limites: 12,0-15,3) e entre mulheres de 13,7% (limites: 11,9-15,5) (Tabela 1).

Para a série branca do sangue, a média dos glóbulos brancos entre os homens foi de 6.142 por mm³ (limites: 2.843-9.440) e para mulheres de 6.426 por mm³ (limites: 2.883-9.969). Os valores absolutos de neutrófilos entre homens teve a média de 3.273 por mm³ (limites: 576-5.971); e para os eosinófilos, a média foi de 258 por mm³ (limites: 0-660). Para basófilos, a média ficou em 29 por mm³ (limites: 0-62); e linfócitos apresentaram média de 2.045 por mm³ (limites: 720-3.370). Para monócitos, viu-se média de 412 por mm³ (limites: 11-812). Os valores absolutos entre mulheres foram: para neutrófilos, média de 3.543 por mm³ (limites: 612-6.474); para eosinófilos, média de 210 por mm³ (limites: 0-550); para basófilos, média de 31 por mm³ (limites: 0-72); para linfócitos, média de 2.105 por mm³ (limites: 796-3.414); e para os monócitos, média de 357 por mm³ (limites: 22-692). Em relação às plaquetas, a média entre homens ficou em 213.975 por mm³ (limites: 128.177-299.774), e para as mulheres, em 239.325 plaquetas por mm³ (limites: 135.606-343.044).

O volume plaquetário para os homens foi de 10,2 fL (limites: 8,0-12,4), e para mulheres, de 10,3 fL (limites: 8,0-12,5) (Tabela 2).

Concernente à série vermelha do sangue e ao grupo etário, nos homens os glóbulos vermelhos apresentaram, no grupo etário de 18 a 59 anos, o valor médio de 5,1 milhões (limites: 4,4-5,8 milhões por mm³), e no grupo de 60 anos ou mais, a média foi de 4,8 milhões (limites: 4,0-5,6 milhões por mm³), enquanto para as mulheres a média foi de 4,5 milhões para ambos os grupos etários (limites: 3,9-5,1 milhões por mm³ para as mais jovens e 3,8-5,1 milhões por mm³ paras as idosas). Os demais valores por idade estão descritos na Tabela 3.

No que se refere à série branca segundo faixa etária, a média dos valores absolutos de glóbulos brancos nos homens foi mais elevada entre os idosos (média: 6.246; limites: 2.818-9.675) ao compará-la com a do grupo mais jovem (média: 6.124; limites: 2.844-9.403). No caso das mulheres, a média foi maior para a faixa etária de 18 a 59 anos (média: 6.478; limites: 2.908-10.047), comparada com a do grupo de 60 anos ou mais (média: 6.197; limites: 2.971-9.424). A média dos valores absolutos de plaquetas para os mais jovens do sexo masculino foi de 215.301 (limites: 128.418-302.183), e para os idosos, de 206.421 (limites: 128.926-283.915). Para as mulheres mais jovens, a média foi de 241.312 (limites: 137.881-344.744), e para 60 anos ou mais, de 229.056 (limites: 126.639-331.474). Os demais resultados estão na Tabela 4.

Quanto à raça, a média dos glóbulos vermelhos na população masculina branca, preta e parda foi igual a 5,0 milhões, com pequenas variações dos valores de referência (limites _branca: 4,3-5,7 milhões de hemácias por mm³; limites _preta: 4,1-5,8 milhões por mm³; limites _parda: 4,3-5,7 milhões por mm³). As mulheres brancas, pretas e pardas apresentaram média de 4,5 milhões de glóbulos vermelhos por mm³ (limites _branca: 3,9-5,1; limites _preta: 3,9-5,2; limites _parda: 3,9-5,1). Em relação à série branca do sangue, em homens, a média dos valores absolutos de leucócitos em brancos foi de 6.221 por mm³ (limites: 2.960-9.483), em pretos de 6.016 por mm³ (limites: 3.181-8.850) e em pardos de 6.093 por mm³ (limites: 2.681-9.506). Nas mulheres brancas, a média foi de 6.608 por mm³ (limites: 3.143-10.074), nas pretas de 6.165 por mm³ (limites: 2.430-9.900) e nas pardas de 6.288 por mm³ (limites: 2.772-9.803) (Tabela 5).

DISCUSSÃO

A PNS possibilitou realizar o primeiro estudo nacional que estabelece os parâmetros para valores de referência laboratoriais, com base em uma amostra representativa da população adulta brasileira e adaptada às características étnicas, socioculturais, ambientais e genéticas, podendo então estimar valores de referência e assim auxiliar na identificação do atual estado de saúde da população do país.

Destaca-se que, para chegar a esses resultados, aplicaram-se critérios para exclusão de população doente ou portadora de condições que pudessem alterar os resultados dos exames estudados, e também foram removidos os outliers. Portanto, foram calculados intervalos de referência que permitiram determinar os limites segundo sexo, grupos etários e cor da pele específicos da população brasileira.

O conhecimento dos parâmetros hematológicos de referência é fundamental para a avaliação do estado de saúde e do padrão de adoecimento da população. A preocupação em avaliar o nível de saúde da população por meio de parâmetros hematimétricos e definir os índices de normalidade teve surgimento no Brasil na década de 1930, contudo estudos atuais são essenciais, visto que a população está vivendo em ambientes que contêm substâncias capazes de modificar o padrão hematológico, e, do ponto de vista da saúde pública, o reconhecimento da existência desses fatores e o seu controle sanitário devem ser enfatizados²⁰20. Karazawa EHI, Jamra M. Parâmetros hematológicos normais. Rev Saúde Pública 1989; 23(1): 58-66. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89101989000100008
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89101989... .

Os objetivos do hemograma são avaliar a clínica geral e diagnosticar anemias, policitemias, aplasias medulares, processos infecciosos, leucemias/leucoses, trombocitose e trombocitopenia²¹21. Angulo IL. Interpretação do hemograma clínica e laboratorial [Internet]. Hemocentro de Ribeirão Preto; 2018 [acessado em 18 abr. 2018]. Disponível em: Disponível em: http://www.sogab.com.br/hemograma2.pdf
http://www.sogab.com.br/hemograma2.pdf... . O hemograma é uma das análises mais utilizadas na prática médica, pois seus dados gerais permitem uma avaliação extensa da condição clínica do paciente²²22. Laboratório de Pesquisa Clínica Oswaldo Cruz. Exames Hemograma [Internet]. 2018 [acessado em 18 abr. 2018]. Disponível em: Disponível em: http://oswaldocruz.net/site/exames/
http://oswaldocruz.net/site/exames/... .

Intervalos de referência específicos por sexo são essenciais, uma vez que a literatura aponta que existem diferenças estatisticamente significativas entre os sexos nos parâmetros de hemoglobina, hematócrito, HCM, CMHC, plaquetas, volume plaquetário e eritrocitos²³23. Subhashree AR, Parameaswari PJ, Shanthi B, Revathy C, Parijatham BO. The Reference Intervals for the Haematological Parameters in Healthy Adult Population of Chennai, Southern India. J Clin Diagn Res 2012; 6(10): 1675-80. http://doi.org/10.7860/JCDR/2012/4882.2630
http://doi.org/10.7860/JCDR/2012/4882.26... . É descrito que homens apresentam um nível mais elevado de hemácias, hemoglobina e hematócrito do que as mulheres²⁴24. Koram K, Addae M, Ocran J, Adu-Amankwah S, Rogers W, Nkrumah F. Population Based Reference Intervals for Common Blood Haematological and Biochemical Parameters in the Akuapem North District. Ghana Med J 2007; 41(4): 160-6.^,2525. Menard D, Mandeng MJ, Tothy MB, Kelembho EK, Gresenguet G, Talarmin A. Immunohematological Reference Ranges for Adults from the Central African Republic. Clin Diagn Lab Immunol 2003; 10(3): 443-5. http://doi.org/10.1128/CDLI.10.3.443-445.2003
http://doi.org/10.1128/CDLI.10.3.443-445... . Essa diferença pode ter a influência de fatores como hormônio androgênico na eritropoiese e perdas de sangue durante o período menstrual nas mulheres²⁵25. Menard D, Mandeng MJ, Tothy MB, Kelembho EK, Gresenguet G, Talarmin A. Immunohematological Reference Ranges for Adults from the Central African Republic. Clin Diagn Lab Immunol 2003; 10(3): 443-5. http://doi.org/10.1128/CDLI.10.3.443-445.2003
http://doi.org/10.1128/CDLI.10.3.443-445... ^,2626. Tsegaye A, Messele T, Tilahun T, Hailu E, Sahlu E, Doorly R, et al. Immunohematological Reference Ranges for Adult Ethiopians. Clin Diagn Lab Immunol 1999; 6(3): 410-14.. Em contrapartida, as mulheres apresentam contagem plaquetária e de glóbulos brancos maiores em comparação aos homens²⁴24. Koram K, Addae M, Ocran J, Adu-Amankwah S, Rogers W, Nkrumah F. Population Based Reference Intervals for Common Blood Haematological and Biochemical Parameters in the Akuapem North District. Ghana Med J 2007; 41(4): 160-6.. Nos valores de referência aqui descritos, as diferenças foram em parte confirmadas em relação à média, mas sem diferenças nos limites.

Na literatura científica, foi encontrada evidência de que a idade pode influenciar os valores de hemoglobina, resultando em menores valores de referência em idosos em comparação com adultos, o que pode ser explicado por fatores da própria senescência, tais como: redução da reserva de progenitores hematopoiéticos, dos fatores de crescimento hematopoiéticos e da produção de eritropoietina²⁷27. Mugisha JO, Seeley J, Kuper H. Population based haematology reference ranges for old people in rural South-West Uganda. BMC Res Notes 2016; 9(1): 433. https://doi.org/10.1186/s13104-016-2217-x
https://doi.org/10.1186/s13104-016-2217-... . Na PNS, a concentração de hemoglobina foi menor para os homens idosos e não existiram diferenças entre os glóbulos vermelhos segundo idade entre as mulheres.

Destaca-se que os valores de RDW também aumentaram com a idade. O RDW consiste em um parâmetro laboratorial que mede a diferença de tamanho dos eritrócitos circulantes no sangue, sendo utilizado no diagnóstico diferencial de doenças hematológicas e como preditor independente de gravidade em pacientes com DCV²⁸28. Barbosa BM, Lueneberg ME, Silva RL, Fattah T, Bregagnollo GH, Moreira DM. Correlação entre RDW, Tamanho do Infarto e Fluxo Coronariano após Angioplastia Primária. Int J Cardiovasc Sci 2015; 28(5): 357-62. https://doi.org/10.5935/2359-4802.20150053
https://doi.org/10.5935/2359-4802.201500... e de mortalidade em idosos²⁹29. Martínez-Velilla N, Ibáñez B, Cambra K, Alonso-Renedo J. Red blood cell distribution width, multimorbidity, and the risk of death in hospitalized older patients. Age (Dordr). 2012; 34(3): 717-23. http://doi.org/10.1007/s11357-011-9254-0
http://doi.org/10.1007/s11357-011-9254-0... ^,3030. Patel KV, Ferrucci L, Ershler WB, Longo DL, Guralnik JM. Red Cell Distribution Width and the Risk of Death in Middle-aged and Older Adults. Arch Intern Med 2009; 169(5): 515-23. http://doi.org/10.1001/archinternmed.2009.11
http://doi.org/10.1001/archinternmed.200... . O mecanismo não é totalmente claro, mas essa associação depende de vários fatores, incluindo respostas inflamatórias, anemia, estado nutricional e doenças concernentes à idade. A literatura aponta que os valores do RDW se elevam com a idade e predizem fortemente a mortalidade, sendo concebível que a anisocitose possa refletir o comprometimento de múltiplos sistemas fisiológicos relacionados ao processo de envelhecimento e doenças pertinentes à idade²⁹29. Martínez-Velilla N, Ibáñez B, Cambra K, Alonso-Renedo J. Red blood cell distribution width, multimorbidity, and the risk of death in hospitalized older patients. Age (Dordr). 2012; 34(3): 717-23. http://doi.org/10.1007/s11357-011-9254-0
http://doi.org/10.1007/s11357-011-9254-0... ^,3030. Patel KV, Ferrucci L, Ershler WB, Longo DL, Guralnik JM. Red Cell Distribution Width and the Risk of Death in Middle-aged and Older Adults. Arch Intern Med 2009; 169(5): 515-23. http://doi.org/10.1001/archinternmed.2009.11
http://doi.org/10.1001/archinternmed.200... . Salienta-se que, entre mulheres, não foram observadas diferenças entre adultas e idosas para RDW, sendo notado pequeno aumento entre homens na PNS.

Ressalta-se que diferenças raciais/étnicas em relação aos valores de referência de vários testes laboratoriais têm sido reconhecidas e documentadas, principalmente entre negros e brancos. A literatura descreve que, em comparação com os brancos, os negros apresentam valores de plaquetas, hematócrito, HCM e hemoglobina significativamente maiores³¹31. Bain BJ. Ethnic and sex differences in the total and differential white cell count and platelet count. J Clin Pathol 1996; 49(8): 664-6. https://dx.doi.org/10.1136%2Fjcp.49.8.664
https://dx.doi.org/10.1136%2Fjcp.49.8.66... , enquanto leucócitos totais e contagem de neutrófilos são menores. A PNS não encontrou diferenças segundo raça/cor para série vermelha e constatou discreta redução dos valores médios entre pretos e pardos na série branca. Torna-se importante verificar variações naturais na distribuição de resultados de testes laboratoriais entre grupos raciais/étnicos³²32. Lim E, Miyamura J, Chen JJ. Racial/Ethnic-Specific Reference Intervals for Common Laboratory Tests: A Comparison among Asians, Blacks, Hispanics, and White. Hawaii J Med Public Health 2015; 74(9): 302-10..

Entre os limites do estudo, primeiramente se destacam as perdas amostrais, entretanto os pesos de pós-estratificação adotados permitiram estimar com grau de certeza de 95%, reduzindo possíveis vieses. Em segundo lugar, a metodologia adotada no presente trabalho baseia-se em distribuições amostrais, o que é útil para a definição de valores de referência, entretanto, nos casos em que se faz necessário identificar pessoas em maior risco de adoecimento ou que requeiram tratamento, a prática clínica deverá definir os procedimentos adequados. Os critérios de exclusão da amostra foram autorreferidos, e, dessa forma, podem ter sido incluídas na pesquisa pessoas com doenças não conhecidas pelos participantes, o que possivelmente tenha afetado os resultados, no entanto a exclusão de outliers reduz esse viés, retirando os valores extremos.

Na análise segundo raça/cor, foram excluídos outros grupos raciais (indígenas, amarelos), pelo pequeno número amostral. Além disso, a amostra para pretos foi de cerca de 600 participantes. Salienta-se ainda que a cor da pele foi autorreferida para todos os participantes, podendo haver diferenças entre o declarado e o observado.

Este é o primeiro estudo sobre intervalos de referência laboratoriais da PNS. Logo, torna-se importante ressaltar que, na literatura, se encontram estudos que aplicaram outras metodologias calculando-se a mediana, e não a média, além de outras técnicas para exclusão de outliers¹1. Adeli K, Higgins V, Nieuwesteeg M, Raizman JE, Chen Y, Wong SL, et al. Biochemical marker reference values across pediatric, adult, and geriatric ages: establishment of robust pediatric and adult reference intervals on the basis of the Canadian Health Measures Survey. Clin Chem 2015; 61(8): 1049-62. http://doi.org/10.1373/clinchem.2015.240515
http://doi.org/10.1373/clinchem.2015.240... .

Assim, recomenda-se no futuro a realização de novos estudos utilizando a base de dados do laboratório da PNS, com aplicação de diferentes técnicas e incluindo a análise da diferença dos intervalos de referência segundo sexo, faixas etárias e raça/cor. Destaca-se ainda que os métodos bioquímicos empregados na análise laboratorial poderão variar conforme o fabricante e alterar os valores aqui encontrados.

CONCLUSÃO

Os valores de referência hematológicos específicos para a população brasileira não estavam disponíveis, o que poderia resultar em interpretações clínicas não fidedignas, principalmente por tratar-se de um país em desenvolvimento, com grupos populacionais distintos no que se refere a genética, padrões alimentares e fatores ambientais. Determinar valores de referência específicos por sexo, idade e cor da pele também é essencial, uma vez que existem diferenças entre os parâmetros desses grupos.

O estudo laboratorial da PNS permitiu obter valores de referência por sexo, grupos etários e raça específicos, representativos da população brasileira adulta, os quais poderão ser utilizados para melhoria da prática clínica, promoção de melhores evidências e critérios para o cuidado, diagnóstico, tratamento e controle de doenças.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico