RESUMO:

Objetivo:

O presente estudo avaliou a função renal da população adulta brasileira, segundo critérios laboratoriais da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS).

Metodologia:

Estudo descritivo realizado com os dados laboratoriais da PNS, coletados entre os anos de 2014 e 2015. Com base nos dados laboratoriais foram analisadas prevalências populacionais de creatinina sérica (CR) e estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG), segundo variáveis sociodemográficas.

Resultados:

A amostra foi de 8.535 indivíduos com idade de 18 anos ou mais para o estudo da CR e de 7.457 indivíduos para o estudo de TFG. A prevalência TFG < 60 mL/min/1,73 m² foi de 6,7% (IC95% 6,0 - 7,4), foi mais elevada em mulheres (8,2% IC95% 7,2 - 9,2) do que em homens (5,0% IC95% 4,2 - 6,0) p < 0,001 e em idosos ≥ 60 anos foi de 21,4%. Os valores de CR ≥ 1,3 mg/dL em homens foram 5,5% (IC95% 4,6 - 6,5) e em mulheres foram de CR ≥ 1,1 mg/dL, de 4,6% (IC95% 4,0- 5,4), sem diferença estatística significativa nos valores de CR entre sexo, p = 0,140.

Conclusão:

Resultados laboratoriais da PNS identificaram prevalências mais elevadas da doença renal crônica na população brasileira do que o estimado em estudos autorreferidos. ATFG < 60 mL/min/1,73 m² é mais elevada em mulheres e atinge um quinto dos idosos. Esses exames podem ser úteis no propósito de identificar precocemente a doença e, dessa forma, prevenir a progressão da lesão renal e reduzir o risco de eventos cardiovasculares e de mortalidade.

Palavras-chave:
Insuficiência renal crônica; Creatinina; Taxa de filtração glomerular; Fatores de risco; Inquéritos epidemiológicos; Doenças não transmissíveis

INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) consiste na perda gradativa da estrutura e função renal, resultando em perda progressiva das funções fisiológicas dos rins¹1. Bastos MG. Doença renal crônica no idoso. In: Canziani MEF, Kirsztajn GM, editores. Doença renal crônica: manual prático. São Paulo: Livraria Balieiro, 2013. p.50-65.. O declínio da função renal se associa ao aumento da mortalidade, morbidade, limitações na vida diária, incapacidades físicas e perda da qualidade de vida²2. Chen YC, Weng SC, Liu JS, Chuang HL, Hsu CC, Tarng DC. Severe decline of estimated glomerular filtration rate associates with progressive cognitive deterioration in the elderly: a community-based cohort study. Sci Rep 2017; 7: 42690. http://doi.org/10.1038/srep42690
http://doi.org/10.1038/srep42690... .

A prevalência da DRC tem aumentado mundialmente em função do envelhecimento populacional e dos fatores de risco metabólicos como hipertensão, obesidade, diabetes e uso de agentes nefrotóxicos³3. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, Li Z, Naicker S, Plattner B, et al. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet 2013; 382(9888): 260-72. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60687-X
http://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)606... .

O diagnóstico precoce da DRC pode ser realizado por meio de exames laboratoriais rotineiros, como a dosagem de creatinina sanguínea e a taxa de filtração glomerular⁴4. Pena PFA, Silva Júnior AG, Oliveira PTR, Moreira GAR, Libório AB. Cuidado ao paciente com Doença Renal Crônica no nível primário: pensando a integralidade e o matriciamento. Ciênc Saúde Coletiva 2012; 17(11): 3135-44. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232012001100029
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232012... . A creatinina consiste no teste de triagem mais utilizado para avaliação da função renal, sendo também utilizada para estimar as taxas de filtração glomerular na triagem de DRC⁵5. Vidigal PG. Investigação laboratorial do paciente com disfunção renal. In: Erichsen ES, Iana LG, Faria RMDF, Santos SME, editores. Medicina laboratorial para o clínico. Belo Horizonte: Coopmed; 2009. p.439-68.. Ela é um produto residual do metabolismo da creatina e da fosfocreatina presentes, principalmente, na musculatura esquelética, por isso pessoas com maior massa muscular tendem a ter maior excreção de creatinina de forma fisiologica⁶6. Cirillo M. Evaluation of glomerular filtration rate and of albuminuria/proteinuria. J Nephrol 2010; 23(2): 125-32.. Essa excreção ocorre sobretudo na via renal, sendo 85,0% por filtração glomerular e 15,0% por secreção tubular⁵5. Vidigal PG. Investigação laboratorial do paciente com disfunção renal. In: Erichsen ES, Iana LG, Faria RMDF, Santos SME, editores. Medicina laboratorial para o clínico. Belo Horizonte: Coopmed; 2009. p.439-68.. Em função da disponibilidade e do custo, a creatinina resulta no teste de triagem mais difundido na prática clínica para avaliação da função renal.

A estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) é comumente usada como a medida padrão, além de ser um indicador importante para detecção, avaliação e prognóstico da DRC⁷7. Brito TNS, Oliveira ARS, Silva AKC. Taxa de filtração glomerular estimada em adultos: características e limitações das equações utilizadas. RBAC 2016; 48(1): 7-12.. A diminuição progressiva da TFG secundária à perda irreversível dos néfrons funcionantes manifesta-se a princípio por uma elevação persistente dos níveis plasmáticos dos produtos que normalmente são excretados pelos rins, como a ureia sanguínea e a creatinina⁸8. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL,Castro AF 3rd,Feldman HI, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150(9): 604-12. https://doi.org/10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006
https://doi.org/10.7326/0003-4819-150-9-... . Àmedida que ocorre progressão da lesão, aparecem outras alterações laboratoriais e manifestações clínicas. A deterioração progressiva ao longo do tempo produz acúmulo de substâncias tóxicas com uma variedade de distúrbios bioquímicos e sintomatologia múltipla dependendo do estágio da DRC⁹9. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006; 354(23): 2473-83. http://doi.org/10.1056/NEJMra054415
http://doi.org/10.1056/NEJMra054415... .

No Brasil, foram identificados aproximadamente 280 mil pacientes cadastrados em programas de diálise na rede do Sistema Único de Saúde (SUS), entre os anos de 2000 e 2012, o que corresponde a 85% das diálises realizadas no país¹⁰10. Moura L de, Prestes IV, Duncan BB, Schmidt MI. Construção de base de dados nacional de pacientes em tratamento dialítico no Sistema Único de Saúde, 2000-2012. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2014 [acessado em 05 dez. 2018; 23(2): 227-38. Disponível em: Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v23n2/v23n2a04.pdf http://doi.org/10.5123/S1679-49742014000200004
http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v23n2/v... .

O monitoramento da DRC foi feito inicialmente no Brasil com pesquisas autorreferidas, como a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) e a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS). Contudo, os inquéritos autoreferidos podem subnotificar a doença. Sendoassim, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e o Ministério da Saúde, entre os anos de 2014 e 2015, acrescentaram o componente laboratorial à PNS, por meio da dosagem laboratorial da creatinina e estimativa da TFG na população adulta. Dessa forma, espera-se estabelecer prevalências populacionais da DRC e ser um marco para vigilância da doença no Brasil.

O objetivo deste estudo consistiu em analisar a prevalência da doença renal crônica (DRC) na população adulta brasileira, segundo critérios laboratoriais da PNS.

METODOLOGIA

Trata-se de estudo epidemiológico descritivo, utilizando dados dos exames laboratoriais da PNS entre os anos de 2014 a 2015. A PNS é uma pesquisa transversal de base domiciliar, de âmbito nacional, que utiliza amostras probabilísticas em três estágios. As unidades primárias de amostragem (UPAs) foram os setores censitários ou conjunto de setores, as unidades secundárias, os domicílios, e as unidades terciárias, os residentes adultos, com idade igual ou maior que 18 anos. Det alhes sobre o processo de amostragem e ponderação são fornecidos nas publicações sobre os resultados da PNS¹¹11. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, Souza Júnior PRB, et al. Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Ciênc Saúde Coletiva 2014; 19(2): 333-42. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014192.14072012
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320141... .

A amostra da PNS foi calculada em 81.254 domicílios, a pesquisa foi realizada em 64.348domicílios, e foram entrevistados 60.202 adultos. A subamostra de laboratórios foi definida em 25% dos setores censitários, supondo-se taxa de não resposta de 20%, o número esperado de indivíduos com dados laboratoriais era de 12 mil. Contudo, ocorreram diversas perdas no processo de coleta. Entre elas, a dificuldade de localização do endereço do participante da pesquisa e a recusa do morador selecionado em realizar a coleta de material biológico. A amostra de laboratório foi constituída de 8.952 pessoas, entretanto em função das perdas do material biológico e da inexistência de informações, como idade, foram obtidos os valores de Creatinina plasmática de 8.535 participantes e a TFG de 7.457.

Foram consideradas as ponderações do processo amostral e realizados pesos de pós-estratificação segundo sexo, idade, escolaridade e região para correção de possiveis vieses. Dessa forma, a amostra do laboratório representa a população adulta brasileira. Maisdet alhes do processo amostral podem ser vistos em outras publicações¹¹11. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, Souza Júnior PRB, et al. Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Ciênc Saúde Coletiva 2014; 19(2): 333-42. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014192.14072012
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320141... ^,1212. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Nota Técnica - Resultados dos Exames Laboratoriais da Pesquisa Nacional de Saúde. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2018..

A coleta e a análise do material biológico foram realizadas por meio de consórcio com laboratórios privados, e a escolha destes efetuou-se entre aqueles que atendiam aos critérios de controle de qualidade do Ministério da Saúde e que assegurassem o seguimento das normas vigentes para a coleta, o transporte e o processamento do material biológico¹²12. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Nota Técnica - Resultados dos Exames Laboratoriais da Pesquisa Nacional de Saúde. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2018..

Tendo os dados da localização do domicílio e do indivíduo selecionado, o técnico do laboratório informou ao participante sobre o procedimento a ser realizado, sendo solicitado o preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), apresentado o kit de coleta e realizada orientação sobre a forma de recebimento do laudo contendo os resultados.

Os det alhes completos do procedimento de coleta da amostra de laboratório para realização dos exames estão disponíveis em outras publicações¹²12. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Nota Técnica - Resultados dos Exames Laboratoriais da Pesquisa Nacional de Saúde. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2018..

Para a dosagem da creatinina (CR) foi feita a coleta da amostra em tubo gel, aguardaram-se 30 minutos para retração do coágulo, realizou-se centrifugação em 3.200 rotações por minuto (RPM) durante 12 minutos. A análise foi realizada pelo método de Jaffé sem desproteinização. Para a creatinina sérica foram adotados os seguintes intervalos: para os homens (CR): < 0,6 mg/dL; 0,6 a < 1,3 mg/dL, valores normais; ≥ 1,3 a < 3 mg/dL, leve alteração; ≥ 3 a < 7 mg/dL, moderada alteração, e ≥ 7mg/dL, elevada alteração, e para as mulheres: < 0,6 mg/dL; 0,6 a < 1,1 mg/dL, valores normais; ≥ 1,1 a < 3 mg/dL, leve alteração; ≥3a<7mg/dL, moderada alteração, e ≥ 7 mg/dL, elevada alteração. Para análise dicotômica, consideraram-se como aumentados os valores ≥ 1,3 mg/dL para o sexo masculino e ≥ 1,1 mg/dL para o sexo feminino. Destaca-se que existem diferenças entre os pontos de cortes adotados em diversos estudos ¹³13. Kidney Disease Improving Global Outcomes. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. [Internet]. 2013 [acessado em 11 jan. 2018]; 3(1): 1-150. Disponível em: Disponível em: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
https://kdigo.org/wp-content/uploads/201... ^,1414. Barreto SM, Ladeira RM, Duncan BB, Schmidt MI, Lopes AA, Benseñor IM, et al. Chronic kidney disease among adult participants of the ELSA-Brazil cohort: association with race and socioeconomic position. J Epidemiol Community Health 2016; 70(4): 380-9. http://doi.org/10.1136/jech-2015-205834
http://doi.org/10.1136/jech-2015-205834... , embora exista consenso de que os valores da CR são mais elevados entre homens ¹³13. Kidney Disease Improving Global Outcomes. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. [Internet]. 2013 [acessado em 11 jan. 2018]; 3(1): 1-150. Disponível em: Disponível em: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
https://kdigo.org/wp-content/uploads/201... ^,1414. Barreto SM, Ladeira RM, Duncan BB, Schmidt MI, Lopes AA, Benseñor IM, et al. Chronic kidney disease among adult participants of the ELSA-Brazil cohort: association with race and socioeconomic position. J Epidemiol Community Health 2016; 70(4): 380-9. http://doi.org/10.1136/jech-2015-205834
http://doi.org/10.1136/jech-2015-205834... ^,1515. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Figueiredo AW, Almeida WS, Machado ÍE, et al. Valores de referência para exames laboratoriais de colesterol, hemoglobina glicosilada e creatinina da população adulta brasileira segundo a Pesquisa Nacional de Saúde. Rev Bras Epidemiol 2019. (no prelo.). Valores de referência da creatinina mais elevados entre homens também foram confirmados em outro estudo laboratorial da PNS¹⁵15. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Figueiredo AW, Almeida WS, Machado ÍE, et al. Valores de referência para exames laboratoriais de colesterol, hemoglobina glicosilada e creatinina da população adulta brasileira segundo a Pesquisa Nacional de Saúde. Rev Bras Epidemiol 2019. (no prelo.).

A TFG foi calculada com base na creatinina, por equações preditivas que utilizam fatores de correção (idade e sexo)¹³13. Kidney Disease Improving Global Outcomes. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. [Internet]. 2013 [acessado em 11 jan. 2018]; 3(1): 1-150. Disponível em: Disponível em: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
https://kdigo.org/wp-content/uploads/201... e empregam técnicas de regressão para a modelar em uma determinada população⁹9. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function - measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006; 354(23): 2473-83. http://doi.org/10.1056/NEJMra054415
http://doi.org/10.1056/NEJMra054415... . A TFG (em mL/min/1.73 m²)¹⁶16. da Silva MMH, Brune MFSS. Importância do cálculo da taxa de filtração glomerular na avaliação da função renal de adultos. Rev Bras Farm 2011; 92(3): 160-5. foi calculada por equações distintas para homens e mulheres e, conforme as fórmulas a seguir, de acordo com o sexo:

Para a TFG, foram adotados os pontos de corte de acordo com as diretrizes do grupo Chronic Kidney Disease¹³13. Kidney Disease Improving Global Outcomes. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. [Internet]. 2013 [acessado em 11 jan. 2018]; 3(1): 1-150. Disponível em: Disponível em: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
https://kdigo.org/wp-content/uploads/201... . É considerado o diagnóstico de Insuficiência renal quando a TFG é menor que 60 mL/min/1,73 m²e Insuficiência renal grave ou falência renal quando a TFGé menor que 15 mL/min/1,73 m^213,14.

Não foram utilizadas equações diferentes para a população negra, conforme tem sido preconizado pela maioria dos métodos¹³13. Kidney Disease Improving Global Outcomes. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. [Internet]. 2013 [acessado em 11 jan. 2018]; 3(1): 1-150. Disponível em: Disponível em: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
https://kdigo.org/wp-content/uploads/201... . Também não foram considerados parâmetros de albuminúria para o diagnóstico de DRC, pelo fato de não ter sido coletada na PNS.

No presente estudo, as prevalências creatinina e TFG foram estratificadas por sexo, faixa etária (18 a 29, 30 a 49, 40 a 59, 60 anos ou mais), cor da pele, escolaridade e região.

As análises dos dados foram realizadas com o auxílio do programa estatístico Data Analysis and Statistical Software (Stata) versão 14.0, utilizando-se o conjunto de comandos para análise de dados de inquéritos com amostra complexa (survey).

A PNS foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Ministério da Saúde. A participação do adulto na pesquisa foi voluntária e a confidencialidade das informações garantida.

RESULTADOS

Os resultados foram calculados pelas fórmulas estratificadas segundo sexo, a Tabela1 apresenta a distribuição das diferentes faixas de estimativas de TFG. A TFG ≥120­mL/­min/1,73m² e a TFG ≥ 90 e < 120 mL/min/1,73 m² não apresentaram diferença segundo sexo, sendo mais elevadas nos grupos com idade entre 18 a 29 anos.

A prevalência encontrada para a TFG ≥ 30 a < 60 mL/min/1,73 m² foi de 6,4%, ≥15a<30mL/min/1,73 m² de 0,1% e < 15 mL/min/1,73 m² foi de 0,2%. Valores de TFG ≥30 e <60mL/min/1,73 m² foram mais elevados em mulheres (7,8% IC95% 6,9 - 8,8) do que em homens (4,8% IC95% 4,0 - 5,8), apresentando aumento entre as faixas etárias de 60anos ou mais (20,8% IC95% 17,9 - 24,1) e entre os indivíduos de menor escolaridade (9,1% IC95% 7,9 - 10,4) (Tabela 1).

A Tabela 2 apresenta as prevalências de TFG abaixo < 60 mL/min/1,73 m². A baixa TFG foi mais elevada em mulheres (8,2% IC95% 7,2 - 9,2) p < 0,001, aumentando com a idade, sendo maior na faixa etária de 60 anos ou mais (21,4% IC95% 18,4 - 24,7) p < 0,001, e sem alteração com com a mudança da cor de pele. População com escolaridade mais alta apresenta prevalências menores (4,8% IC95% 4,0 - 5,7) p < 0,001, sendo mais elevada entre os moradores da Região Norte (9,2 IC95% 7,7 - 10,9) p < 0,001 (Tabela 2).

Os diferentes estratos de creatinina são descritos na Tabela 3. Os valores de creatinina entre 0,6 e < 1,3 mg/dL são encontrados em 93,9% dos homens e entre 0,6 e < 1,1 mg/dL em 83,9% das mulheres. A creatinina alterada, em homens, CR ≥ 1,3 a < 3 mg/dL, foi de 5,3%, e em mulheres, CR ≥ 1,1 a < 3 mg/dL, foi de 4,4%. Valores entre CR ≥ 3 a < 7­mg/­dL e CR ≥ 7 mg/dL foram de 0,1%, em ambos os sexos e estratos (Tabela 3).

A creatinina aumentada em homens (CR ≥ 1,3 mg/dL) foi encontrada 5,5% IC95%4,6-6,5 e em mulheres (CR ≥ 1,1 mg/dL) foi 4,6% (IC95% 4 - 5.4). Foi mais elevada na idade de 60anos ou mais (12,2% IC95% 10,4 - 14,2), teve menor prevalência na população com escolaridade de 12 anos ou mais (3,8% IC95% 3,1 - 4,7) e foi mais elevada na Região Norte (8,1%IC95%6,8 - 9,7) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Este é o primeiro estudo nacional a apresentar avaliação de função renal por meio de critérios laboratoriais, para a população adulta brasileira. As estimativas aqui apontadas foram até quatro vezes maiores ao se comparar com as pesquisas autorreferidas, sugerindo o subdiagnóstico da DRC no país. A prevalência da TFG < 60 foi de 6,7%, sendo mais elevada em mulheres, em idosos e em indivíduos com a baixa escolaridade. Os valores de creatinina aumentados foram encontrados em 5,0% da população e foram mais elevadas em idosos, com baixa escolaridade e da Região Norte. O estudo inova ao utilizar equações que não incrementam a TFG entre negros, assim, não houve diferença na prevalência de DRC entre brancos e negros.

A idade é um fator importante para o aumento da DRC. Dados do inquérito americano National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)¹⁷17. Centers for Disease Control and Prevention. National Health and Nutrition Examination Survey [Internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2018 [acessado em 7 dez. 2018]. Disponível em: Disponível em: https://www.cdc.gov/visionhealth/vehss/data/national-surveys/national-health-and-nutrition-examination-survey.html
https://www.cdc.gov/visionhealth/vehss/d... mostram aumento gradativo da prevalência de DRC com o avançar da idade, passando de 6,6% na faixa etária de 20 a 39 para 10,6% em indivíduos com 40 a 59 anos e para 32,6% naqueles com 60 anos ou mais, o que contribui para o aumento dos gastos em saúde do Medicare ¹⁸18. Saran R, Robinson B, Abbott KC, Agodoa LY, Albertus P, Ayanian J, et al. US Renal Data System 2016 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Am J Kidney Dis 2017; 69(3 Supl. 1): A7-A8. http://doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.12.004
http://doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.12.00... ^. A redução da TFG é esperada com o aumento da idade, em função do envelhecimento fisiológico, em que ocorre a diminuição do fluxo sanguíneo renal e o aumento da permeabilidade da membrana dos glomérulos¹⁹19. Bolignano D, Mattace-Raso F, Sijbrands EJ, Zoccali C. The aging kidney revisited: a systematic review. Ageing Res Rev 2014; 14: 65-80. http://doi.org/10.1016/j.arr.2014.02.003
http://doi.org/10.1016/j.arr.2014.02.003... ^,2020. Karam Z, Tuazon J. Anatomic and physiologic changes of the aging kidney. Clin Geriatr Med 2013; 29(3): 555-64. http://doi.org/10.1016/j.cger.2013.05.006
http://doi.org/10.1016/j.cger.2013.05.00... . Entre as principais causas para a redução da função renal em idosos estão a hipertensão arterial sistêmica, a exposição ao tabagismo, a dislipidemia, a obesidade e a polifarmácia²¹21. El Essawy AB, Mousa D, Al-Sulaiman M. Dilemma of renal disease in elderly. Saudi J Kidney Dis Transpl 2008; 19(4): 669-77.. Possíveis superestimativas na prevalência de DRC em idosos têm sido discutidas na literatura, e alguns estudos sugerem que se adote um ponto de corte mais baixo para a classificação da DRC nessa população ²²22. Bowling CB, Muntner P. Epidemiology of chronic kidney disease among older adults: a focus on the oldest old. J Geron A Biol Sci Med Sci 2012; 67(12): 1379-86. http://doi.org/10.1093/gerona/gls173
http://doi.org/10.1093/gerona/gls173... ^,2323. Hoerger TJ, Simpson SA, Yarnoff BO, Pavkov ME, Ríos Burrows N, Saydah SH, et al. The future burden of CKD in the United States: a simulation model for the CDC CKD Initiative. Am J Kidney Dis 2015; 65(3): 403-11. http://doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.09.023
http://doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.09.02... .

A literatura também aponta que o sexo masculino está mais associado à perda da função renal, com menores TFG ²¹21. El Essawy AB, Mousa D, Al-Sulaiman M. Dilemma of renal disease in elderly. Saudi J Kidney Dis Transpl 2008; 19(4): 669-77.^,2424. Moura L, Andrade SSCA, Malta DC, Pereira CA, Passos JEF. Prevalência de autorrelato de diagnóstico médico de doença renal crônica no Brasil: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Bras Epidemiol 2015; 18(Supl. 2): 181-91. http://dx.doi.org/10.1590/1980-5497201500060016
http://dx.doi.org/10.1590/1980-549720150... ^,2525. Cherchiglia ML, Machado EL, Szuster DAC, Andrade EIG, Acúrcio FA, Caiaffa WT, et al. Perfil epidemiológico dos pacientes em terapia renal substitutiva no Brasil, 2000-2004. Rev Saúde Pública 2010; 44(4): 639-49. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102010000400007
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102010... , o que difere do estudo atual, que identificou prevalência mais elevada em mulheres.

O metabolismo da creatina, metabólito da creatinina, tem origem principalmente na musculatura esquelética, e, pelo fato de os homens terem maior valor de massa muscular, tendem a ter valores fisiológicos mais elevados de CR⁶6. Cirillo M. Evaluation of glomerular filtration rate and of albuminuria/proteinuria. J Nephrol 2010; 23(2): 125-32.. Isso explica os valores de referência de creatinina, dentro da faixa de normalidade, serem mais elevados em homens (0,8 - 1,3 mg/dL) do que em mulheres (0,6 - 1,0 mg/dL)⁶6. Cirillo M. Evaluation of glomerular filtration rate and of albuminuria/proteinuria. J Nephrol 2010; 23(2): 125-32.. Assim, os pontos de corte e equações de estimação da TFG foram distintos por considerem as diferenças por sexo e idades¹³13. Kidney Disease Improving Global Outcomes. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. [Internet]. 2013 [acessado em 11 jan. 2018]; 3(1): 1-150. Disponível em: Disponível em: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
https://kdigo.org/wp-content/uploads/201... .

Estudos do NHANES apontaram prevalências mais elevadas de DRC em negros afro-americanos (16,9%) do queem brancos americanos (15,2%)¹⁷17. Centers for Disease Control and Prevention. National Health and Nutrition Examination Survey [Internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2018 [acessado em 7 dez. 2018]. Disponível em: Disponível em: https://www.cdc.gov/visionhealth/vehss/data/national-surveys/national-health-and-nutrition-examination-survey.html
https://www.cdc.gov/visionhealth/vehss/d... ^,1818. Saran R, Robinson B, Abbott KC, Agodoa LY, Albertus P, Ayanian J, et al. US Renal Data System 2016 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Am J Kidney Dis 2017; 69(3 Supl. 1): A7-A8. http://doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.12.004
http://doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.12.00... . Contudo, esses resultados diferem do estudo atual que não identificou essa diferença segundo cor de pele. Estudo longitudinal da Saúde do Adulto (ElsaBrasil) utilizou equações semelhantes para brancos e negros, mais adequadas para a realidade nacional e, após esses ajustes, não encontrou diferenças por conta da cor de pele¹⁴14. Barreto SM, Ladeira RM, Duncan BB, Schmidt MI, Lopes AA, Benseñor IM, et al. Chronic kidney disease among adult participants of the ELSA-Brazil cohort: association with race and socioeconomic position. J Epidemiol Community Health 2016; 70(4): 380-9. http://doi.org/10.1136/jech-2015-205834
http://doi.org/10.1136/jech-2015-205834... . Estudotransversal no Rio de Janeiro também não aplicou a correção de 20% na TFG, e da mesma forma não houve diferenças entre negros e brancos nas prevalências de DRC⁸8. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL,Castro AF 3rd,Feldman HI, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150(9): 604-12. https://doi.org/10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006
https://doi.org/10.7326/0003-4819-150-9-... . Perante esses resultados, sugerimos fortemente revisão dessas equações para estimar a TFG no tocante ao fator de correção segundo cor de pele.

A TFG aumentou em indivíduos com menor escolaridade, proxy de nível socioeconômico, pela maior dificuldade de acesso aos sistemas de saúde e ao diagnóstico e pelo controle inadequado da doença²⁶26. Zambonato TK, Thomé FS, Gonçalves LFS. Perfil socioeconômico dos pacientes com doença renal crônica em diálise na região noroeste do Rio Grande do Sul. J Bras Nefrol 2008; 30(3): 192-9.. Estudo que analisou o perfil socioeconômico dos pacientes com DRC verificou que os pacientes em hemodiálise tinham significativamente menor escolaridade²⁶26. Zambonato TK, Thomé FS, Gonçalves LFS. Perfil socioeconômico dos pacientes com doença renal crônica em diálise na região noroeste do Rio Grande do Sul. J Bras Nefrol 2008; 30(3): 192-9.. Outro estudo identificou que 3,2% dos pacientes com DRC não eram alfabetizados e 34,9% tinham o ensino fundamental incompleto²⁷27. Oliveira CS, Cardoso da Silva E, Ferreira LW, Skalinski LM. Perfil dos pacientes renais crônicos em tratamento hemodialítico. Rev Baiana Enferm 2015; 29(1): 1-8. http://dx.doi.org/10.18471/rbe.v29i1.12633
http://dx.doi.org/10.18471/rbe.v29i1.126... . Ainda, a baixa escolaridade pode interferir na adesão e realização adequada do tratamento, bem como na qualidade de vida, uma vez que compromete o acesso à informações sobre saúde e representa dificuldades no entendimento das orientações realizadas pelos profissionais²⁸28. Marinho CLA, de Oliveira JF, Borges JES, da Silva RS, Fernandes FECV. Qualidade de vida de pessoas com doença renal crônica em hemodiálise. Rev Rene 2017; 18(3): 396-403.. No estudo Elsa Brasil, a prevalência de DRC também aumentou naqueles com ensino fundamental e médio ao se comparar com os que tinham ensino superior¹⁴14. Barreto SM, Ladeira RM, Duncan BB, Schmidt MI, Lopes AA, Benseñor IM, et al. Chronic kidney disease among adult participants of the ELSA-Brazil cohort: association with race and socioeconomic position. J Epidemiol Community Health 2016; 70(4): 380-9. http://doi.org/10.1136/jech-2015-205834
http://doi.org/10.1136/jech-2015-205834... .

A literatura aponta que a creatinina tem sido o teste de triagem mais difundido na prática clínica, pela disponibilidade e pelo baixo custo⁵5. Vidigal PG. Investigação laboratorial do paciente com disfunção renal. In: Erichsen ES, Iana LG, Faria RMDF, Santos SME, editores. Medicina laboratorial para o clínico. Belo Horizonte: Coopmed; 2009. p.439-68.^,2929. Bastos MG, Carmo WB, Abrita RR, Almeida EC, Mafra D, Costa DMN, et al. Doença renal crônica: problemas e soluções. J Bras Nefrol 2004; 26(4): 202-15.. Os autores discutem que a dosagem da creatinina sérica possibilita o cálculo da filtração glomerular endógena e/ou clearance renal. No entanto, seu uso pode ser um parâmetro tardio na detecção do comprometimento da função renal, visto que a alteração ocorre após o paciente perder cerca de 50 a 60% da TFG. Portanto, pode haver subdiagnóstico da DRC ao se utilizar apenas a creatinina como parâmetro para a doença. Existem outros marcadores como a cistatina, a inulina e outros, que seriam mais específicos, embora mais caros e não utilizados na prática clínica³⁰30. Masson I, Maillard N, Tack I, Thibaudin L, Dubourg L, Delanaye P, et al. GFR estimation using standardized cystatin C in kidney transplant recipients. Am J Kidney Dis 2013; 61(2): 279-84. http://doi.org/10.1053/j.ajkd.2012.09.010
http://doi.org/10.1053/j.ajkd.2012.09.01... .

Entre as limitações do estudo, apontam-se o emprego da creatinina sérica para estimar a TFG e o fato de não terem sido considerados outros exames, como a albuminúria, que é incluída no critério de classificação laboratorial de DRC, o que pode subestimar as prevalências aqui encontradas. Existem diferentes equações para TFG, podendo haver grandes variações nas estimativas em função do método empregado, que podem alterar a sensibilidade e especificidade do teste.

CONCLUSÃO

O estudo avaliou a função renal na população brasileira, por meio da creatinina sérica e TFG, analisando dados laboratoriais da PNS. Os dados bioquímicos aqui analisados apontam prevalências populacionais mais elevadas quando comparadas com inquéritos que utilizam perguntas autorreferidas de diagnóstico médico prévio. A TFG < 60 mostrou-se mais elevada em idosos, em mulheres e em populações com menor escolaridade. O estudo aponta que não houve diferença segundo cor de pele e sugere a revisão das equações que estimam a TFG por esse parâmetro, confirmando que não deve ser incluído na fórmula o acréscimo de 20% no cálculo da TFG entre negros. A equação da forma como tem sido utilizada pode subestimar o diagnóstico de DRC entre negros, retardando o diagnóstico do declínio da função renal entre estes.

A PNS constituiu um marco na vigilância por incluir os exames laboratoriais e estimar a subnotificação da DRC na população brasileira. A DRC é considerada um problema de saúde pública, com impacto importante na morbimortalidade e na perda da qualidade de vida. A vigilância de DRC, incluindo o monitoramento de dados epidemiológicos populacionais e dos doentes, pode melhorar o planejamento da assistência, bem como a efetividade do tratamento, e, assim, apoiar o enfrentamento desse problema. As prevalências de DRC mais elevadas em idosos, chamam atenção sobre a necessidade do diagnóstico precoce, em especial em grupos de risco. O emprego de medidas da creatinina e da TFG podem ser úteis no propósito de identificar precocemente a doença e, dessa forma, prevenir a progressão da lesão renal e reduzir o risco de eventos cardiovasculares e de mortalidade.

AGRADECIMENTOS

Ao Doutor Jarbas Barbosa e ao Doutor Gonzalo Vecina, o apoio na realização da Pesquisa Nacional de Saúde. Ao Doutor Lenildo de Moura, pelo estímulo à introdução do tema na PNS. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico/CNPq, a bolsa de Pós-Doutorado Júnior recebida pela autora IEM e de Produtividade em Pesquisa recebida pela autora DCM.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico