RESUMO:

Introdução:

Este artigo teve o objetivo de estimar valores de referência de exames laboratoriais de colesterol, hemoglobina glicosilada e creatinina para a população adulta brasileira.

Métodos:

Estudo descritivo realizado com os dados laboratoriais da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS). Foram coletadas amostras de sangue e urina em subamostra da PNS constituída de 8.952 indivíduos de 18 anos ou mais. Para determinar os valores de referência, aplicaram-se critérios de exclusão, como a presença de doenças prévias e dos outliers, definidos pelos valores fora do intervalo estimado pela média ± 1,96 × desvio padrão. Posteriormente, foram calculados os valores de referência segundo sexo, faixa etária e raça/cor.

Resultados:

Observaram-se diferenças nos valores de referência de acordo com o sexo. O colesterol total, a lipoproteína de baixa densidade colesterol (LDL-c) e a lipoproteína de alta densidade colesterol (HDL-c) apresentaram valores mais elevados entre as mulheres. A hemoglobina glicosilada alcançou valores semelhantes segundo sexo, e a creatinina foi mais elevada entre os homens. Os valores médios de referência foram mais altos na população idosa, de 60 anos ou mais. A média e os limites inferiores e superiores do colesterol total e frações dos indivíduos não brancos foram ligeiramente mais baixos. Não houve diferença segundo raça/cor para hemoglobina glicosilada nem para creatinina.

Conclusão:

O estabelecimento de parâmetros nacionais de referência de exames laboratoriais, adaptados às características sociodemográficas e geográficas, fornece subsídios relevantes para a avaliação do diagnóstico e tratamento de doenças crônicas no Brasil.

Palavras-chave:
Valores de referência; Colesterol; Hemoglobina glicada; Creatinina; Inquéritos epidemiológicos

INTRODUÇÃO

Os exames laboratoriais são importantes na prática clínica e promovem melhores evidências e critérios para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento de doenças¹1. Rao L. Fatores que influenciam os exames laboratoriais. In: Williamson MA, Snyder LM. Wallach - Interpretação de exames laboratoriais. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogam; 2016. 1225 p.^,22. Adeli K, Higgins V, Nieuwesteeg M, Raizman JE, Chen Y, Wong SL, et al. Biochemical marker reference values across pediatric, adult, and geriatric ages: establishment of robust pediatric and adult reference intervals on the basis of the Canadian Health Measures Survey. Clin Chem 2015; 61(8): 1049-62. https://doi.org/10.1373/clinchem.2015.240515
https://doi.org/10.1373/clinchem.2015.24... .

Um dos elementos mais importantes de um exame laboratorial é o valor de referência, por auxiliar os profissionais de saúde a interpretar os resultados³3. Horowitz GL. Reference intervals: practical aspects. EJIFCC 2008; 19(2): 95-105., entretanto as pesquisas que originam os valores de referência raramente são especificadas pelos laboratórios⁴4. Tsang CW, Lazarus R, Smith W, Mitchell P, Koutts J, Burnett L. Hematological indices in an older population sample: derivation of healthy reference values. Clin Chem 1998; 44(1): 96-101.^,55. Bain BJ. Blood cells: a practical guide. 6ª ed. Oxford: Wiley Blackwell; 2015.^,66. Lewis MS. Reference ranges and normal values. In: Lewis SM, Bain BJ, Bates I, editores. Dacie and Lewis Practical Haematology. 10ª ed. Filadélfia: Churchill Levingstone; 2006. p. 11-24.^,77. Giorno R, Clifford JH, Beverly S, Rossing RG. Hematology reference values. Analysis by different statistical technics and variations with age and sex. Am J Clin Pathol 1980; 74(6): 765-70. https://doi.org/10.1093/ajcp/74.6.765
https://doi.org/10.1093/ajcp/74.6.765... . Além disso, tipicamente, adotam os valores fornecidos pelos fabricantes dos testes e não verificam a aplicabilidade para os seus clientes³3. Horowitz GL. Reference intervals: practical aspects. EJIFCC 2008; 19(2): 95-105..

Ao estabelecer intervalos de referência para qualquer parâmetro, algumas características devem ser consideradas: idade, sexo, raça, fatores ambientais, estado nutricional, grau de atividade física, período de ciclo menstrual, uso de medicamentos e existência de doença crônica⁸8. Almeida AS, Faleiros ACG, Teixeira DNS, Cota UA, Chica JEL. Valores de referência de parâmetros bioquímicos no sangue de duas linhagens de camundongos. J Bras Patol Med Lab 2008; 44(6): 429-32. http://dx.doi.org/10.1590/S1676-24442008000600006
http://dx.doi.org/10.1590/S1676-24442008... , levando em conta, por outro lado, as variações na coleta de amostras, no manuseio e no erro de medição laboratorial⁹9. Solberg HE. Approved recommendation (1986) on the theory of reference values. Part 1. The concept of reference values. Clin Chim Acta 1987; 165(1): 111-8. https://doi.org/10.1016/0009-8981(87)90224-5
https://doi.org/10.1016/0009-8981(87)902... .

Para estimar os valores de referência, são feitos estudos com base em uma amostra aleatória de indivíduos de determinada população, por meio de modelagem estatística⁴4. Tsang CW, Lazarus R, Smith W, Mitchell P, Koutts J, Burnett L. Hematological indices in an older population sample: derivation of healthy reference values. Clin Chem 1998; 44(1): 96-101., sendo utilizados com frequência estudos transversais ou longitudinais. Tais estudos são realizados, predominantemente, em países desenvolvidos e seus valores são usados como padrão de referência global¹1. Rao L. Fatores que influenciam os exames laboratoriais. In: Williamson MA, Snyder LM. Wallach - Interpretação de exames laboratoriais. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogam; 2016. 1225 p.^,1010. Colantonio DA, Kyriakopoulou L, Chan MK, Daly CH, Brinc D, Venner AA, et al. Closing the gaps in pediatric laboratory reference intervals: a CALIPER database of 40 biochemical markers in a healthy and multiethnic population of children. Clin Chem 2012; 58(5): 854-68. https://doi.org/10.1373/clinchem.2011.177741
https://doi.org/10.1373/clinchem.2011.17... ^,1111. Bevilacqua V, Chan MK, Chen Y, Armbruster D, Schodin B, Adeli K. Pediatric population reference value distributions for cancer biomarkers and covariate-stratified reference intervals in the CALIPER cohort. Clin Chem 2014; 60(12): 1532-42. https://doi.org/10.1373/clinchem.2014.229799
https://doi.org/10.1373/clinchem.2014.22... ^,1212. Konforte D, Shea JL, Kyriakopoulou L, Colantonio D, Cohen AH, Shaw J, et al. Complex biological pattern of fertility hormones in children and adolescents: a study of healthy children from the CALIPER cohort and establishment of pediatric reference intervals. Clin Chem 2013; 59(8): 1215-27. https://doi.org/10.1373/clinchem.2013.204123
https://doi.org/10.1373/clinchem.2013.20... . O estudo Canadian Health Measures Survey²2. Adeli K, Higgins V, Nieuwesteeg M, Raizman JE, Chen Y, Wong SL, et al. Biochemical marker reference values across pediatric, adult, and geriatric ages: establishment of robust pediatric and adult reference intervals on the basis of the Canadian Health Measures Survey. Clin Chem 2015; 61(8): 1049-62. https://doi.org/10.1373/clinchem.2015.240515
https://doi.org/10.1373/clinchem.2015.24... , por exemplo, coletou mais de 40 biomarcadores em crianças, adultos e idosos no Canadá e tornou-se referência de exames bioquímicos para as populações canadense e mundial, contudo esses estudos podem não corresponder à realidade de outros países, em decorrência das distintas características populacionais.

Determinar os valores de referência de exames laboratoriais constitui um grande desafio, pois exige metodologia adequada, que inclui uma amostra representativa da população e cuidados na coleta, no processamento, no transporte e nas análises bioquímica e estatística¹1. Rao L. Fatores que influenciam os exames laboratoriais. In: Williamson MA, Snyder LM. Wallach - Interpretação de exames laboratoriais. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogam; 2016. 1225 p.. Por isso, a estimativa de parâmetros específicos para cada população ainda não é realizada na maioria dos países¹³13. Kueviakoe IM, Segbena AY, Jouault H, Vovor A, Imbert M. Hematological Reference Values for Healthy Adults in Togo. ISRN Hematology 2011; 2011(ID 736062): 1-5. http://dx.doi.org/10.5402/2011/736062
http://dx.doi.org/10.5402/2011/736062... ^,1414. Tremblay M, Wolfson M, Gorber SC. Canadian Health Measures Survey: rationale, background and overview. Health Rep 2007; 18(Supl.): 7-20..

No Brasil, ainda são empregados os valores de referência de outros países, o que pode ocasionar interpretações nem sempre fidedignas dos exames, visto que a população brasileira se caracteriza pela miscigenação de uma diversidade de raças, etnias, povos, segmentos sociais e econômicos. Torna-se, assim, muito importante a obtenção de valores próprios de referência. Com a realização da pesquisa de exames laboratoriais em uma subamostra de indivíduos adultos entrevistados anteriormente, na Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), nos anos de 2014 e 2015, foi possível obter os primeiros valores nacionais de referência da população adulta brasileira.

O objetivo deste estudo consistiu em descrever valores de referência para exames laboratoriais de colesterol, hemoglobina glicosilada e creatinina da população adulta brasileira com base nos resultados da PNS.

MÉTODOS

Tratou-se de estudo descritivo utilizando dados dos exames laboratoriais da PNS entre os anos de 2014 e 2015. A PNS é uma pesquisa de base domiciliar, de âmbito nacional, que usa amostras probabilísticas em três estágios. As unidades primárias de amostragem (UPAs) foram os setores censitários (ou conjunto de setores). Em cada UPA, selecionaram-se aleatoriamente de 10 a 14 domicílios, e, em cada domicílio, foi escolhido um morador de idade igual ou maior que 18 anos. A PNS foi realizada em 69.954 domicílios e foram entrevistados 60.202 indivíduos adultos, selecionados em cada domicílio com equiprobabilidade¹⁵15. Souza Júnior PRB, Freitas MPS, Antonaci GA, Szwarcwald CL. Desenho da amostra da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24(2): 207-16. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015000200003
http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015... .

A seleção da subamostra para a coleta de material biológico ocorreu em 25% dos setores censitários, escolhidos com probabilidade proporcional ao tamanho, sendo este medido pelo inverso da distância mínima entre um município de pequeno porte e um município de grande porte populacional, obedecendo à estratificação da amostra da PNS. Supondo-se a taxa de não resposta de 20%, o número esperado de indivíduos com dados laboratoriais era de aproximadamente 12 mil, entretanto os exames laboratoriais deram-se em uma amostra de 8.952 indivíduos, com perda maior do que a esperada. Entre as limitações, destacam-se: a dificuldade de localização do endereço pelo laboratório contratado; a recusa do morador selecionado em realizar a coleta de material biológico; o longo tempo decorrido entre a aplicação do questionário e a visita do agente do laboratório; as dificuldades operacionais de transporte do material biológico, além da natureza desse levantamento, que requer mais do que informações referidas pelo participante e, reconhecidamente, tem grande taxa de recusas¹⁶16. Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Saúde. Nota Técnica - Dados dos exames laboratoriais da Pesquisa Nacional de Saúde - PNS. Brasil: Ministério da Saúde; 2018..

Tendo em vista que as taxas de não resposta foram distintas segundo os estratos da PNS, foi necessário utilizar procedimento de pós-estratificação com base na amostra total da PNS. ­Estimaram-se pesos de pós-estratificação conforme sexo, idade, grau de instrução, raça/cor e macrorregião geográfica, com base nos dados dos moradores selecionados para as entrevistas individuais na etapa inicial da PNS. Apesar das perdas, a subamostra de mais de oito mil pessoas permitiu encontrar, pela primeira vez no Brasil, valores de referência para vários marcadores biológicos.

Os participantes da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), receberam explicações sobre a coleta de sangue periférico e urina e foram orientados sobre a forma de recebimento do laudo contendo os resultados dos exames. As coletas foram realizadas a qualquer hora do dia, sendo utilizados tubos com ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) e tubos com soro gel. Avaliaram-se amostras por meio do analisador automático de células. Os detalhes completos do procedimento de coleta para os exames estão disponíveis no manual de procedimentos de coleta e envio de amostras¹⁷17. Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Saúde. Manual de Procedimentos de Coleta e Envio de Amostras - Pesquisa Nacional de Saúde [Internet]. Brasil: Ministério da Saúde ; 2013 [acessado em 21 jan. 2018]. Disponível em: Disponível em: https://www.pns.icict.fiocruz.br/arquivos/Material%20Informativo/Manual%20de%20Coleta%20Laboratorial.pdf
https://www.pns.icict.fiocruz.br/arquivo... .

O colesterol total, a lipoproteína de baixa densidade (LDL) e a lipoproteína de alta densidade (HDL) foram coletados em tubo gel. Aguardaram-se 30 minutos para a retração do coágulo e, posteriormente, foi realizada a centrifugação. A amostra foi encaminhada sob refrigeração de 2 a 8ºC, com controle da temperatura nas diversas etapas. Esses parâmetros foram dosados por método enzimático/colorimétrico automatizado. A hemoglobina glicosilada foi coletada em tubo com EDTA e dosada por cromatografia líquida de alta performance por troca iônica (HPLC). A creatinina, por sua vez, foi coletada em tubo gel e foi dosada pelo método de Jaffé sem desproteinização.

Para determinar os valores de referência, excluíram-se inicialmente os indivíduos que não tiveram informação de resultado do exame, aqueles com diagnóstico referido de certas doenças e mulheres grávidas, uma vez que os resultados dos exames laboratoriais dessas pessoas poderiam afetar os valores nacionais de referência. Considerando as questões da PNS sobre situação de gravidez e relativas ao diagnóstico de doenças crônicas não transmissíveis, citadas entre parênteses, os critérios de exclusão aplicados foram:

Após a exclusão dos casos, a base de população sem diagnóstico prévio de certas doenças foi estratificada segundo sexo (masculino e feminino), faixa etária (18 a 59 anos e 60 anos ou mais) e raça/cor (pretos, pardos e brancos). Para cada estrato, foram calculados a média, o desvio padrão (DP), os valores mínimos e máximos e a curva de distribuição. Os dados de cada estrato passaram, então, pelo processo de retirada de outliers, definidos como os valores acima ou abaixo do intervalo [média ± 1,96 DP].

Após a exclusão dos outliers, foi obtida uma base de dados da população sem diagnóstico prévio de certas doenças, estratificada por sexo, faixa de idade e raça/cor, permitindo estimar os valores de referência (valor médio da distribuição estratificada) e os limites inferiores (média - 1,96 DP) e superiores (média + 1,96DP) segundo sexo, faixa de idade e raça/cor. As análises foram realizadas no software Statistical Analysis System (SAS).

RESULTADOS

Foram calculados os valores de referência para os seguintes exames bioquímicos: colesterol total, HDL-c, LDL-c, hemoglobina glicosilada e creatinina. No exemplo da Figura 1, podemos observar o comportamento da distribuição do colesterol total com a normalização dos valores segundo sexo. Após exclusão de mulheres grávidas, indivíduos com doença cardíaca, diabetes ou acidente vascular cerebral (AVC) e aqueles com TFG estimada menor que 60 mL/min/1,73 m², a média de colesterol total para o sexo masculino foi de 181,6 mg/dL (Figura 1A), e para o sexo feminino, de 187,0 mg/dL (Figura 1C). Com a exclusão dos outliers, têm-se o achatamento da curva e a modificação dos valores: médias de 178,8 mg/dL para o sexo masculino (Figura 1B) e de 184,2 mg/dL para o sexo feminino (Figura 1D).

Na Tabela 1, estão os valores de referência de marcadores bioquímicos para a população segundo o sexo. As mulheres apresentaram valores médios superiores aos homens no que tange ao colesterol total, HDL-c e LDL-c. Os valores obtidos para hemoglobina glicosilada foram semelhantes, contudo para a creatinina os valores foram mais elevados para o sexo masculino, com limite inferior (LI) de 0,7 mg/dL e limite superior (LS) de 1,2 mg/dL (média 1,0 mg/dL) do que para o feminino, que demonstrou LI de 0,5 mg/dL e LS de 1,0 mg/dL (média 0,8 mg/dL).

A Tabela 2 mostra os valores de referência para o sexo masculino segundo faixa etária. No que tange ao colesterol total, o LI e o LS para os indivíduos de 18 a 59 anos foram 112,5 e 241,4 mg/dL, respectivamente (média 176,9 mg/dL), e para aqueles com 60 anos ou mais, os valores aumentaram para 131,2 e 246,8 mg/dL (média 189,0 mg/dL). Quanto ao HDL-c, os limites e valores médios para os grupos etários foram semelhantes. Em relação ao LDL-c, os idosos tiveram valores mais elevados, com limites de LDL-c de 62,1 mg/dL e 156,0 mg/dL (média 109,1 mg/dL). Para a hemoglobina glicosilada, os LI e LS e valores médios apresentaram valores próximos entre as faixas etárias, porém pouco mais elevados entre os idosos (média de 5,3% para indivíduos de 18 a 59 anos e de 5,5% para indivíduos de 60 anos ou mais). Para a creatinina, os valores foram semelhantes; o valor médio foi 1,0 mg/dL para ambos os grupos etários analisados, com limites de 0,7 e 1,2 mg/dL para os indivíduos de 18 a 59 anos, e entre os idosos, limites de 0,7 e 1,3 mg/dL.

Na Tabela 3, há os valores de referência dos marcadores bioquímicos para o sexo feminino, segundo faixa etária. Praticamente todos os exames apontaram limites e valores médios mais elevados para o grupo etário de 60 anos ou mais. Para o colesterol total, a população do sexo feminino de 18 a 59 anos alcançou média de 180,3 e de 202,4 mg/dL entre as idosas. O HDL-c mostrou valores semelhantes, independentemente da faixa etária. O LDL-c apresentou média de 100,7 mg/dL (LI = 53,3 mg/dL e LS = 148,1 mg/dL) entre as mulheres de 18 a 59 anos, e no grupo de 60 anos ou mais, a média foi de 114,9 mg/dL (LI = 66,4 mg/dL e LS = 163,3 mg/dL). A hemoglobina glicosilada exibiu valores semelhantes aos encontrados na população masculina. A creatinina foi menor entre as mulheres, com média de 0,7 mg/dL para o grupo de 18 a 59 anos e de 0,8 mg/dL para o grupo de 60 anos ou mais.

Para ambos os sexos, os valores médios da maior parte dos exames aumentaram no grupo etário de 60 anos ou mais. Para o colesterol total, HDL-c e LDL-c, os valores médios e os limites estimados para a população feminina foram maiores do que os encontrados para a população masculina.

Quanto à raça/cor, podemos observar que os valores médios e os LI do colesterol total, LDL-c e HDL-c são mais elevados entre as mulheres. Os indivíduos de cor parda de ambos os sexos apresentaram os menores valores de referência para a maioria dos exames realizados. A média de colesterol total dos indivíduos brancos do sexo masculino foi de 180,3 mg/dL (LI = 114,2 mg/dL e LS = 246,4 mg/dL), enquanto a média dos indivíduos pretos foi de 179,3 mg/dL (LI = 120,3 mg/dL e LS = 238,2 mg/dL) e dos pardos de 177,5 mg/dL (LI = 113,2 mg/dL e LS = 241,8 mg/dL). Para o sexo feminino, o colesterol total também apresentou diferença segundo raça/cor. O HDL-c entre indivíduos de raça/cor preta obteve média de 42,7 mg/dL para a população masculina, enquanto pretos e pardos mostraram valores menores. Para o LDL-c do sexo masculino, tivemos um gradiente de decréscimo entre brancos (102,4 mg/dL), pretos (102,0 mg/dL) e pardos (99,3 mg/dL), respectivamente, com limites variando de 49,8 a 153,0 mg/dL. Entretanto, para o sexo feminino, a raça/cor preta foi a que mostrou o menor valor médio para o LDL-c (branca: 104,3 mg/dL; preta: 100,7 mg/dL; parda: 102,6 mg/dL), com limites variando de 53,3 a 153,0 mg/dL. Para a hemoglobina glicosilada, os intervalos de referência não indicaram diferenças segundo sexo e raça/cor. A creatinina, apesar de menor entre as mulheres, também não mostrou diferenças por raça/cor (Tabela 4).

DISCUSSÃO

No presente estudo, foram calculados valores nacionais de referência de exames bioquímicos segundo sexo, idade e raça/cor para colesterol total e frações, hemoglobina glicosilada e creatinina. As diretrizes utilizadas incluem intervalos de referência que abrangem 95% da população sem relato de diagnóstico anterior de certas doenças, tais como diabetes, AVC ou insuficiência renal.

Os resultados mostraram diferenças por sexo, com as mulheres apresentando valores superiores aos homens no que tange ao colesterol total e HDL-c, relacionados provavelmente aos fatores hormonais e à menopausa em função da redução dos estrogênios¹⁸18. Brown SA, Hutchinson R, Morrisett J, Boerwinkle E, Davis CE, Gotto AM Jr., et al. Plasma lipid, lipoprotein cholesterol, and apoprotein distributions in selected US communities. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Arterioscler Thromb 1993; 13(8): 1139-58.^,1919. Subbiah MTR. Estrogen replacement therapy and cardioprotection: mechanisms and controversies. Braz J Med Biol Res 2002; 35(3): 271-6. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-879X2002000300001
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-879X2002... . Quanto ao LDL-c, os valores médios foram semelhantes. Esse resultado chama a atenção, uma vez que o LDL-c tem sido considerado o principal marcador e preditor de risco cardíaco, devendo ser monitorado²⁰20. Mellerio H, Alberti C, Druet C, Capelier F, Mercat I, Josserand E, et al. Novel modeling of reference values of cardiovascular risk factors in children aged 7 to 20 years. Pediatrics 2012; 129(4): e1020-9. https://doi.org/10.1542/peds.2011-0449
https://doi.org/10.1542/peds.2011-0449... .

Inquérito realizado na população geral do Canadá, o Canadian Health Measures Survey²2. Adeli K, Higgins V, Nieuwesteeg M, Raizman JE, Chen Y, Wong SL, et al. Biochemical marker reference values across pediatric, adult, and geriatric ages: establishment of robust pediatric and adult reference intervals on the basis of the Canadian Health Measures Survey. Clin Chem 2015; 61(8): 1049-62. https://doi.org/10.1373/clinchem.2015.240515
https://doi.org/10.1373/clinchem.2015.24... , encontrou em 2015 valores de referência do HDL-c de 31 a 70 mg/dL, mediana de 46 mg/dL entre homens de 15 a 79 anos e, em mulheres, valores de 35 a 89 mg/dL (mediana de 58 mg/dL).

No que diz respeito ao LDL-c, estudo realizado no Canadá²2. Adeli K, Higgins V, Nieuwesteeg M, Raizman JE, Chen Y, Wong SL, et al. Biochemical marker reference values across pediatric, adult, and geriatric ages: establishment of robust pediatric and adult reference intervals on the basis of the Canadian Health Measures Survey. Clin Chem 2015; 61(8): 1049-62. https://doi.org/10.1373/clinchem.2015.240515
https://doi.org/10.1373/clinchem.2015.24... mostrou limites de referência para a faixa etária de 25 a 49 anos de 62 e 189 mg/dL (mediana de 124 mg/dL) para os homens e de 50 a 178 mg/dL (mediana de 104 mg/dL) para as mulheres. Para a faixa etária entre 50 e 79 anos, os valores de LDL-c foram iguais para homens e mulheres, 73 a 189 mg/dL (mediana de 127 mg/dL). No Brasil, apesar de os valores de referência para o LDL-c terem sido estimados para faixas etárias distintas das usadas no estudo do Canadá²2. Adeli K, Higgins V, Nieuwesteeg M, Raizman JE, Chen Y, Wong SL, et al. Biochemical marker reference values across pediatric, adult, and geriatric ages: establishment of robust pediatric and adult reference intervals on the basis of the Canadian Health Measures Survey. Clin Chem 2015; 61(8): 1049-62. https://doi.org/10.1373/clinchem.2015.240515
https://doi.org/10.1373/clinchem.2015.24... , os valores de referência para o total da população foram inferiores e seguiram a mesma tendência de aumento nos grupos etários mais idosos.

Os valores apresentados neste artigo reforçam a necessidade de mais estudos a respeito dos alvos terapêuticos, especialmente para indivíduos com risco cardiovascular. De acordo com a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose²¹21. Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Chacra APM, Bianco HT, Afiune Neto A, et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose - 2017. Arq Bras Cardiol 2017; 109(2 Supl. 1): 1-76., os indivíduos devem manter o nível de LDL-c < 130 mg/dL para serem considerados de baixo risco cardiovascular. Pelos valores de referência aqui encontrados, com limites críticos superiores de aproximadamente 150 mg/dL, 13% da população seria elegível ao uso de estatinas pelas diretrizes atuais, apesar de estarem dentro do intervalo de referência.

O Guideline da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)²²22. Nayor M, Vasan RS. Recent Update to the US Cholesterol Treatment Guidelines: A Comparison with International Guidelines. Circulation 2016; 133(18): 1795-806. https://dx.doi.org/10.1161%2FCIRCULATIONAHA.116.021407
https://dx.doi.org/10.1161%2FCIRCULATION... , na sua atualização, não adota alvos terapêuticos, e sim calculadoras de risco, para estimar o risco de alguma complicação cardiovascular em 10 anos. Portanto, sugere-se que esses resultados sejam avaliados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, para uma discussão mais aprofundada sobre os protocolos de risco e de tratamento medicamentoso.

A hemoglobina glicosilada é um importante marcador de diabetes e pré-diabetes²³23. Imbeault P, Prins JB, Stolic M, Russell AW, O’Moore-Sullivan T, Després JP, et al. Aging per se does not influence glucose homeostasis: in vivo and in vitro evidence. Diabetes Care 2003; 26(2): 480-4. https://doi.org/10.2337/diacare.26.2.480
https://doi.org/10.2337/diacare.26.2.480... . Com base nos dados da PNS, não foram encontradas diferenças por sexo nem por raça/cor para a população brasileira.

No Canadá²2. Adeli K, Higgins V, Nieuwesteeg M, Raizman JE, Chen Y, Wong SL, et al. Biochemical marker reference values across pediatric, adult, and geriatric ages: establishment of robust pediatric and adult reference intervals on the basis of the Canadian Health Measures Survey. Clin Chem 2015; 61(8): 1049-62. https://doi.org/10.1373/clinchem.2015.240515
https://doi.org/10.1373/clinchem.2015.24... , os valores de creatinina para homens com idade entre 16 e 79 anos foram de 0,7 e 1,2 mg/dL, com mediana de 0,9 mg/dL, e para as mulheres, de 0,6 a 1,0 mg/dL, com mediana 0,7 mg/dL. No Brasil, os valores foram semelhantes aos encontrados no Canadá, pouco mais elevados para os homens do que para as mulheres, o que pode ocorrer por causa da maior massa muscular dos homens.

O estudo atual também apontou que a creatinina tem valores de referência similares por raça/cor, diferindo dos achados em estudos realizados nos Estados Unidos, que propuseram mudanças na fórmula de cálculo da estimativa da TFG pela Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)²⁴24. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130(6): 461-70. https://doi.org/10.7326/0003-4819-130-6-199903160-00002
https://doi.org/10.7326/0003-4819-130-6-... ^,2525. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang Y, Castro AF, Feldman HI, et al. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med 2009; 150(9): 604-12. https://doi.org/10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006
https://doi.org/10.7326/0003-4819-150-9-... entre indivíduos afrodescendentes. Assim como outras pesquisas brasileiras²⁶26. Barcellos RC, Matos JP, Kang HC, Rosa ML, Lugon JR. Comparison of serum creatinine levels in different color/race categories in a Brazilian population. Cad Saúde Pública 2015; 31(7): 1565-9. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00150814
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00150... que fizeram estudos transversais da população sobre níveis séricos de creatinina, os achados do presente estudo mostram que não se justifica usar fórmulas diferentes para estimativa de cálculo da TFG segundo raça/cor. Nesse sentido, outros estudos são necessários, especialmente comparando a creatinina, considerando as especificidades entre as diferentes categorias de raça/cor e entre pessoas que já tenham acometimento da função renal.

Os valores de referência para os idosos podem diferir das pessoas mais jovens em função do processo de envelhecimento, além de doenças subclínicas e comorbidades comuns entre idosos¹⁸18. Brown SA, Hutchinson R, Morrisett J, Boerwinkle E, Davis CE, Gotto AM Jr., et al. Plasma lipid, lipoprotein cholesterol, and apoprotein distributions in selected US communities. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Arterioscler Thromb 1993; 13(8): 1139-58.. Os marcadores lipídicos (colesterol total, LDL-c e HDL-c) mostraram valores médios de referência superiores entre os idosos, podendo estar refletindo os estilos de vida adotados, como dieta, sedentarismo e obesidade¹1. Rao L. Fatores que influenciam os exames laboratoriais. In: Williamson MA, Snyder LM. Wallach - Interpretação de exames laboratoriais. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogam; 2016. 1225 p.. Marcadores renais como a creatinina podem aumentar com a idade, pelo envelhecimento fisiológico dos rins, e ser decorrentes de doenças, tais como diabetes mellitus e hipertensão arterial²⁷27. Bastos MG, Abreu PF. Doença renal crônica em pacientes idosos. Braz J Nephrol 2009; 31(Supl. 1): 59-65..

Entre as limitações do presente trabalho, cita-se que, apesar da exclusão de indivíduos diagnosticados previamente com certas doenças, a população elegível para o estudo não pode ser considerada como saudável, uma vez que podem ter sido incluídas pessoas doentes sem diagnóstico prévio, além de obesos ou usuários de drogas, o que pode afetar os valores de referência. No entanto, este estudo, pioneiro na iniciativa de cálculo dos valores de referência por meio das informações de inquérito populacional de saúde, contribuirá para uma discussão mais ampla sobre o uso de marcadores bioquímicos estimados nacionalmente, para monitoramento de certos agravos de saúde.

CONCLUSÃO

A PNS possibilitou realizar o primeiro estudo nacional que estabelece os parâmetros de referência de exames laboratoriais adaptados às características étnicas, socioculturais, ambientais, genéticas e, portanto, mais adequados à população do Brasil. Nesse sentido, adotar padrões de referência do próprio país representa uma importante medida na prática clínica.

REFERÊNCIAS

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