RESUMO:

Introdução:

A vinculação é um passo fundamental para o cuidado contínuo da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV/aids), sendo essencial para proporcionar o acesso à terapia antirretroviral, bem como ao cuidado integral.

Metodologia:

Estudo transversal, com pessoas vivendo com HIV (PVHIV), idade ≥ 18 anos, vinculadas entre janeiro e dezembro de 2015, em um serviço de referência para assistência ambulatorial e hospitalar especializada em HIV/aids em Belo Horizonte (MG). O tempo de vinculação foi definido como o tempo do diagnóstico até a vinculação ao serviço. Considerou-se vinculação oportuna quando esse tempo foi menor ou igual a 90 dias. Os dados foram coletados por meio de prontuários clínicos. Realizou-se análise de regressão logística com intervalo de confiança de 95% (IC95%).

Resultados:

Entre os 208 pacientes, a maioria era do sexo masculino (77,8%) com idade média de 39 anos. Cerca de 45% apresentaram condições definidoras de aids na vinculação. O tempo de vinculação apresentou média de 138 ± 397 dias, e a vinculação oportuna ocorreu para 76,9% dos pacientes. As variáveis associadas com a vinculação oportuna foram: ter idade ≥ 48 anos (odds ratio - OR = 8,50; IC95% 1,53 - 47,28), estar trabalhando (OR = 3,69; IC95% 1,33 - 10,25) no momento da vinculação e apresentar contagem de linfócitos T CD4 (LT CD4+) ≤ 200 células/mm³ no momento do diagnóstico de HIV (OR = 4,84; IC95% 1,54 - 15,18). Observou-se proporção importante de vinculação oportuna entre as PVHA, porém com diagnóstico tardio.

Conclusão:

Intervenções devem ser direcionadas para pessoas mais jovens e com maior contagem de LT CD4+, visando uma melhor prestação de cuidados contínuos em HIV.

Palavras-chave:
HIV; Aids; Continuidade da Assistência ao Paciente

INTRODUÇÃO

A propagação da epidemia do vírus da imunodeficiência humana (HIV) em populações heterogêneas no Brasil e no mundo foi paralela aos avanços tecnológicos alcançados como tratamento, incluindo os medicamentos antirretrovirais de alta potência, o aumento da disponibilidade e acessibilidade¹1. Assis MMA, de Jesus WLA. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Ciênc Saúde Coletiva 2012; 17(11): 2865-75. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232012001100002
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... aos serviços de saúde, os exames laboratoriais para diagnóstico precoce e o acompanhamento do tratamento da infecção pelo HIV. Esse contexto resultou em melhoria do acesso à terapia antirretroviral (TARV), inerente à oferta e à disponibilidade contínua, incluindo o tratamento para coinfecções oportunistas²2. Brasil. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Boletim Epidemiológico Mineiro HIV/Aids. Belo Horizonte: Subsecretaria de Vigilância e Proteção à Saúde/Superintendência de Vigilância Epidemiológica, Ambiental e Saúde do Trabalhador/Diretoria de Vigilância Epidemiológica Coordenação IST/AIDS e Hepatites Virais; 2016. ano 2. v. 2.^,33. Reddy EA, Agala CB, Maro VP, Ostermann J, Pence BW, Itemba DK, et al. Test site predicts HIV care linkage and antiretroviral therapy initiation: a prospective 3.5-year cohort study of HIV-positive testers in northern Tanzania. BMC Infect Dis 2016; 16: 497. http://dx.doi.org/10.1186/s12879-016-1804-8
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.118... .

Somam-se, ainda, as atualizações nas recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) para iniciar o tratamento mais oportunamente, independentemente da contagem de linfócito T CD4 (LT CD4+) e da carga viral (CV) das pessoas vivendo com HIV (PVHIV)²2. Brasil. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Boletim Epidemiológico Mineiro HIV/Aids. Belo Horizonte: Subsecretaria de Vigilância e Proteção à Saúde/Superintendência de Vigilância Epidemiológica, Ambiental e Saúde do Trabalhador/Diretoria de Vigilância Epidemiológica Coordenação IST/AIDS e Hepatites Virais; 2016. ano 2. v. 2.^,33. Reddy EA, Agala CB, Maro VP, Ostermann J, Pence BW, Itemba DK, et al. Test site predicts HIV care linkage and antiretroviral therapy initiation: a prospective 3.5-year cohort study of HIV-positive testers in northern Tanzania. BMC Infect Dis 2016; 16: 497. http://dx.doi.org/10.1186/s12879-016-1804-8
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.118... . Esses avanços resultaram em expressiva queda da mortalidade, redução das infecções oportunistas e diminuição na probabilidade de transmissão do HIV. Ademais, estudos retratam também a melhoria na qualidade de vida das PVHIV⁴4. Kumarasamy N, Patel A, Pujari S. Antiretroviral therapy in Indian setting: When & what to start with, when & what to switch to? Indian J Med Res 2011; 134(6): 787-800. https://dx.doi.org/10.4103%2F0971-5916.92626
https://doi.org/https://dx.doi.org/10.41... ^,55. Palella FJ Jr., Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med 1998; 338(13): 853-60. https://doi.org/10.1056/NEJM199803263381301
https://doi.org/https://doi.org/10.1056/... .

Apesar desses avanços, muitos indivíduos ainda começam os cuidados do tratamento para a infecção pelo HIV com contagem de LT CD4+ abaixo de 200 células/mm³, ou com evento definidor de aids. Esse início mais avançado ou não oportuno dos cuidados geralmente se associa à recuperação imunológica deficiente⁶6. Lawn SD, Myer L, Bekker LG, Wood R. CD4 cell count recovery among HIV-infected patients with very advanced immunodeficiency commencing antiretroviral treatment in sub-Saharan Africa. BMC Infect Dis 2006; 6: 59. https://dx.doi.org/10.1186%2F1471-2334-6-59
https://doi.org/https://dx.doi.org/10.11... ^,77. McKinnon LR, Kimani M, Wachihi C, Nagelkerke NJ, Muriuki FK, Kariri A, et al. Effect of baseline HIV disease parameters on CD4 T cell recovery after antiretroviral therapy initiation in Kenyan women. PLoS One 2010; 5(7): e11434. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0011434
https://doi.org/https://doi.org/10.1371/... e à menor sobrevida⁸8. Kitahata MM, Gange SJ, Abraham AG, Merriman B, Saag MS, Justice AC, et al. Effect of early versus deferred antiretroviral therapyfor HIV on survival. N Engl J Med 2009; 360: 1815-26. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0807252
https://doi.org/https://doi.org/10.1056/... , além de apresentar maiores custos diretos à saúde e perdas sociais⁹9. Rosen S, Fox MP. Retention in HIV care between testing and treatment in sub-Saharan Africa: a systematic review. PLoS Med 2011; 8(7): e1001056. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001056
https://doi.org/https://doi.org/10.1371/... , bem como maior risco de transmissão do HIV¹⁰10. Kranzer K, Govindasamy D, Ford N, Johnston V, Lawn SD. Quantifying and addressing losses along the continuum of care for people living with HIV infection in sub-Saharan Africa : a systematic review. J Int AIDS Soc 2012; 15(2): 17383. https://doi.org/10.7448/IAS.15.2.17383
https://doi.org/https://doi.org/10.7448/... .

Sendo assim, a detecção oportuna da infecção pelo HIV é desejável para todas as populações. Quanto mais precocemente a infecção pelo HIV for diagnosticada e quanto mais rápido houver a vinculação a um serviço especializado de referência para acompanhamento do tratamento, melhor será o prognóstico da doença e menor será a chance de transmissão do vírus. A qualidade da atenção em saúde para o tratamento da infecção pelo HIV requer que os indivíduos realizem testes para o diagnóstico, se vinculem ao serviço, se mantenham no cuidado, iniciem a TARV e alcancem a supressão da carga viral¹¹11. Gardner EM, McLees MP, Steiner JF, del Rio C, Burman WJ. The spectrum of engagement in HIV care and its relevance to test-and-treat strategies for prevention of HIV infection. Clinical Infect Dis 2011; 52(6): 793-800. https://doi.org/10.1093/cid/ciq243
https://doi.org/https://doi.org/10.1093/... ^,1212. Kilmarx PH, Mutasa-apollo T. Patching a leaky pipe: the cascade of HIV care. Curr Opin HIV AIDS 2013; 8(1): 59-64. https://doi.org/10.1097/COH.0b013e32835b806e
https://doi.org/https://doi.org/10.1097/... . Essa dinâmica é conhecida como cascata do cuidado, e sua compreensão é essencial para controlar a transmissão do HIV⁹9. Rosen S, Fox MP. Retention in HIV care between testing and treatment in sub-Saharan Africa: a systematic review. PLoS Med 2011; 8(7): e1001056. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001056
https://doi.org/https://doi.org/10.1371/... ^,1010. Kranzer K, Govindasamy D, Ford N, Johnston V, Lawn SD. Quantifying and addressing losses along the continuum of care for people living with HIV infection in sub-Saharan Africa : a systematic review. J Int AIDS Soc 2012; 15(2): 17383. https://doi.org/10.7448/IAS.15.2.17383
https://doi.org/https://doi.org/10.7448/... .

A vinculação é definida como a primeira consulta com um provedor com autoridade para prescrição de medicamentos em um serviço de cuidados de referência após o diagnóstico de HIV¹³13. Mugavero MJ, Amico KR, Horn T, Thompson MA. The state of engagement in HIV care in the United States: from cascade to continuum to control. Clin Infect Dis 2013; 57(8): 1164-71. https://doi.org/10.1093/cid/cit420
https://doi.org/https://doi.org/10.1093/... ^,1414. Kay ES, Batey DS, Mugavero MJ. The HIV treatment cascade and care continuum: updates, goals, and recommendations for the future. AIDS Res Ther 2016; 13(: 35. https://dx.doi.org/10.1186%2Fs12981-016-0120-0
https://doi.org/https://dx.doi.org/10.11... . Consiste no segundo passo na cascata de cuidado contínuo, após o diagnóstico, e é essencial para avaliar a saúde do paciente e proporcionar o acesso à TARV¹⁵15. Elul B, Lahuerta M, Abacassamo F, Lamb MR, Ahoua L, McNairy ML, et al. A combination strategy for enhancing linkage to and retention in HIV care among adults newly diagnosed with HIV in Mozambique: study protocol for a site-randomized implementation science study. BMC Infect Dis 2014; 4: 549.https://doi.org/10.1186/s12879-014-0549-5
https://doi.org/https://doi.org/10.1186/... , bem como intervenções de prevenção¹²12. Kilmarx PH, Mutasa-apollo T. Patching a leaky pipe: the cascade of HIV care. Curr Opin HIV AIDS 2013; 8(1): 59-64. https://doi.org/10.1097/COH.0b013e32835b806e
https://doi.org/https://doi.org/10.1097/... .

Clinicamente, a vinculação oportuna no cuidado ao HIV está associada à melhor saúde e qualidade de vida, uma vez que os pacientes se beneficiam com a TARV, bem como com imunizações, triagens e profilaxias para infecções oportunistas e outras doenças sexualmente transmissíveis¹⁶16. Zetola NM, Bernstein K, Ahrens K, Marcus JL, Philip S, Nieri G, et al. Using surveillance data to monitor entry into care of newly diagnosed HIV-infected persons: San Francisco, 2006-2007. BMC Public Health 2009; 9: 17. https://doi.org/10.1186/1471-2458-9-17
https://doi.org/https://doi.org/10.1186/... ^,1717. Brasil. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico - AIDS e DST. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Ministério da Saúde; 2016.. Desse modo, objetivou-se, ao realizar este estudo, analisar a vinculação e os fatores associados a ela em pacientes atendidos em um serviço especializado em HIV da rede pública de saúde de Minas Gerais.

METODOLOGIA

Estudo do tipo analítico, transversal, realizado em PVHIV que se vincularam a um serviço ambulatorial especializado (SAE) em HIV de um hospital pertencente à rede pública de saúde de Minas Gerais. Esse serviço possui importância estratégica regional e estadual, em níveis secundário e terciário de complexidade, sendo a referência hospitalar de Belo Horizonte (MG), de importância na rede de atenção às PVHIV. Para este estudo, considerou-se que o sucesso do tratamento da infecção pelo HIV tem processos necessários desde o diagnóstico inicial até os resultados clínicos.

Foram incluídos os pacientes atendidos em primeira consulta no SAE do referido hospital, no período de janeiro a dezembro de 2015, com idade igual ou maior que 18 anos e com diagnóstico de infecção pelo HIV. Para análise de vinculação, foram excluídos mulheres em gestação ou que se tornaram gestantes ao longo do projeto, indivíduos que receberam cuidado ambulatorial previamente em outro SAE e aqueles que estavam em acompanhamento domiciliar.

A coleta de dados foi realizada utilizando formulário impresso padronizado baseado nos instrumentos desenvolvidos e publicados principalmente por Guimarães et al.¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde. Adesão ao tratamento antirretroviral no Brasil: Coletânea de estudos do Projeto ATAR- Série B. Textos Básicos de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. e Mugavero et al.¹³13. Mugavero MJ, Amico KR, Horn T, Thompson MA. The state of engagement in HIV care in the United States: from cascade to continuum to control. Clin Infect Dis 2013; 57(8): 1164-71. https://doi.org/10.1093/cid/cit420
https://doi.org/https://doi.org/10.1093/... . Realizou-se uma investigação nos prontuários clínicos (físicos e eletrônicos) e também no Sistema de Controle Logístico de Medicamentos e no Sistema de Controle de Exames Laboratoriais de CD4/CD8 e CV do Ministério da Saúde.

Os formulários foram digitados no software EpiInfo^® 3.5.4. A qualidade da coleta e da digitação foi verificada pela sua duplicidade em 10% da amostra por um segundo pesquisador. A concordância entre examinadores foi avaliada pela estatística Kappa (k = 0,92), indicando concordância perfeita em ambos¹⁹19. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33(1): 159-74..

A medida de vinculação (variável dependente) foi construída por meio dos registros de prontuário clínico. Definiu-se a vinculação como a primeira consulta com um provedor com autoridade para prescrição de medicamentos no SAE após o diagnóstico de HIV²⁰20. Mugavero MJ, Lin YH, Willig JH, Westfall AO, Ulett KB, Routman JS, et al. Missed visits and mortality among patients establishing initial outpatient HIV treatment. Clin Infect Dis 2009; 48(2): 248-56. https://doi.org/10.1086/595705
https://doi.org/https://doi.org/10.1086/... ^,2121. Nosyk B, Montaner JSG, Colley G, Lima VD, Chan K, Heath K, et al. The cascade of HIV care in British Columbia, Canada, 1996-2011: a population-based retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 2014; 14(1): 40-9. https://dx.doi.org/10.1016%2FS1473-3099(13)70254-8
https://doi.org/https://dx.doi.org/10.10... . O tempo de vinculação foi determinado como o período desde o diagnóstico até a vinculação ao serviço, medido pela diferença entre a data do primeiro exame do diagnóstico de HIV e a data da primeira consulta¹³13. Mugavero MJ, Amico KR, Horn T, Thompson MA. The state of engagement in HIV care in the United States: from cascade to continuum to control. Clin Infect Dis 2013; 57(8): 1164-71. https://doi.org/10.1093/cid/cit420
https://doi.org/https://doi.org/10.1093/... ^,2222. Silva D, De Boni RB, Lake JE, Cardoso SW, Ribeiro S, Moreira RI, et al. Retention in Early Care at an HIV Outpatient Clinic in Rio de Janeiro, Brazil, 2000-2013. AIDS Behav 2016; 20(5): 1039-48. https://doi.org/10.1007/s10461-015-1235-3
https://doi.org/https://doi.org/10.1007/... . Para fins de análise, esse tempo foi dicotomizado, tendo sido considerada vinculação oportuna quando o tempo foi igual ou menor que 90 dias¹³13. Mugavero MJ, Amico KR, Horn T, Thompson MA. The state of engagement in HIV care in the United States: from cascade to continuum to control. Clin Infect Dis 2013; 57(8): 1164-71. https://doi.org/10.1093/cid/cit420
https://doi.org/https://doi.org/10.1093/... ^,1414. Kay ES, Batey DS, Mugavero MJ. The HIV treatment cascade and care continuum: updates, goals, and recommendations for the future. AIDS Res Ther 2016; 13(: 35. https://dx.doi.org/10.1186%2Fs12981-016-0120-0
https://doi.org/https://dx.doi.org/10.11... .

As variáveis independentes foram classificadas em três grupos:

Para a obtenção dos dados clínicos sobre contagem dos LT CD4+ e da CV plasmática no diagnóstico, foram levados em conta os exames realizados em data igual à do diagnóstico da infecção pelo HIV ou até sete dias após o início da TARV²²22. Silva D, De Boni RB, Lake JE, Cardoso SW, Ribeiro S, Moreira RI, et al. Retention in Early Care at an HIV Outpatient Clinic in Rio de Janeiro, Brazil, 2000-2013. AIDS Behav 2016; 20(5): 1039-48. https://doi.org/10.1007/s10461-015-1235-3
https://doi.org/https://doi.org/10.1007/... . Para os dados clínicos referentes à primeira consulta, observaram-se resultados de exames (LT CD4+ e CV plasmática) no período entre três meses anteriores ou posteriores à primeira consulta. A condição clínica do paciente foi considerada segundo a classificação para doenças HIV²³23. Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR Recom Rep [Internet]. 1992 [acessado em jul. 2016]; 41(RR-17): 1-19. Disponível em: Disponível em: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00018871.htm
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml... (categorias A, B e C) na primeira consulta ambulatorial. As comorbidades foram aquelas relatadas na primeira consulta (doenças imunológicas, cânceres e doenças metabólicas - e diabetes, hipertensão, dislipidemia, hipertrigliceridemia, hipotireoidismo). As coinfecções foram as doenças infectocontagiosas registradas na primeira consulta ou no sumário de alta dos pacientes hospitalizados. O diagnóstico psiquiátrico também foi obtido por meio do registro da primeira consulta.

Procedeu-se à análise descritiva das variáveis, com tabelas de distribuição de frequências e seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. O teste χ² de Pearson foi utilizado para a comparação de proporções das variáveis categóricas entre os grupos, adotando-se o nível de significância de 5%. A medida de associação foi obtida por meio de razão de chances OR (odds ratio). Para avaliar a associação entre a vinculação oportuna e as variáveis independentes, foi realizada regressão logística múltipla. As variáveis com p ≤ 0,20 ou de importância clínica e/ou epidemiológica foram incluídas no modelo logístico múltiplo, permanecendo aquelas com p < 0,05. O teste de Hosmer-Lemeshow foi empregado para verificar a adequação do modelo final. Fez-se a análise dos dados no software Statistical Package for the Social Sciences versão 22.

Este estudo faz parte do projeto Efetividade em Coinfectados da Terapia Antirretroviral (ECOART) em pessoas vivendo com vírus da imunodeficiência humana (HIV)/aids, HIV/tuberculose, HIV/hanseníase e HIV/leishmaniose visceral em Belo Horizonte, com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da Universidade Federal de Minas Gerais, sob o número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 31192914.3.0000.5149, e do Hospital Eduardo de Menezes da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), sob o número do CAAE 31192914.3.3001.5124.

RESULTADOS

Entre janeiro e dezembro de 2015, 208 PVHIV vincularam-se a nível ambulatorial no serviço de saúde avaliado. Entre as características sociodemográficas, observou-se que a maioria era do sexo masculino (77,9%), com idade média ± desvio padrão (DP) = 39,3 ± 11,9 e mediana de 38 anos. Houve maior proporção (40,1%) do nível de escolaridade equivalente ao ensino médio completo. Quanto à situação conjugal, o número de solteiros, viúvos e separados foi quase três vezes maior que o daqueles que viviam com cônjuge ou companheiro. O percentual de pessoas com atividades ocupacionais autônomas (regulares e eventuais) e empregos fixos (51,8%) foi bem próximo ao de desempregados (48,2%) (Tabela 1).

Quanto às características clínicas, viram-se grande variação e dispersão entre os valores da contagem da CV no diagnóstico de HIV. Esse valor variou entre 140 células/mm³ e o limite máximo detectável igual a 10.000.000 células/mm, apresentou média ± DP = 351.000 ± 1.046.565 e mediana igual a 81.000 cópias/mL. A contagem dos LT CD4+ apresentou média ± DP = 284,1 ± 283,1 células/mm³, mediana igual a 183,5 células/mm³, com variação de 1 a 1.315 células/mm³. Os valores de contagem da CV e dos LT CD4+ estiveram ausentes para 33 pacientes.

Em relação à condição clínica na primeira consulta, houve predomínio de pacientes classificados na categoria C (43,7%), o que demonstrou que quase a metade se encontrava em condições definidoras de aids. Constatou-se que um terço dos indivíduos tinha algum tipo de comorbidade, como psoríase, artrose, obesidade, glaucoma, ictiose, asma, doença renal crônica, câncer e doença metabólica (diabetes, hipertensão, dislipidemia, hipertrigliceridemia, hipotireoidismo), entre outras.

Entre os pacientes com algum tipo de comorbidade, 27,1% possuíam duas ou mais (Tabela 1). No que tange às coinfecções, mais da metade (67,8%) apresentou doenças infectocontagiosas no momento da vinculação ao serviço. Entre elas, 13,9% eram infecções sexualmente transmissíveis (IST) e 10,6% tuberculose e leishmaniose.

Entre os transtornos mentais registrados, para 20,2% dos pacientes houve diagnóstico de psicoses, depressão com sintomas psicóticos e transtorno bipolar, depressão e ansiedade, demência, entre outros. Em relação aos hábitos de vida, quase 60% dos pacientes relataram na primeira consulta que consumiam ou consumiram bebida alcoólica alguma vez na vida, 82,8% fumavam ou fumaram alguma vez na vida, 43,1% usavam ou já usaram pelo menos uma droga ilícita, sendo a maconha a mais frequente (30,8%) (Tabela 1).

Majoritariamente, os indivíduos vincularam-se ao serviço em até 90 dias (vinculação oportuna) após o diagnóstico de HIV. O tempo de vinculação médio foi de 138 dias, com DP =397,9, mediana igual a 37, com variação de 0 até 3.108 dias. Na análise univariada, as variáveis ter idade igual ou maior que 48 anos, ter escolaridade maior que oito anos, estar casado ou viver em união estável e ter usado cocaína alguma vez durante a vida foram modeladas na análise multivariada (p < 0,20). As variáveis trabalhar e apresentar contagem de LT CD4+ ≤ 200 células/mm³ apresentaram associação significativa na análise univariada (p < 0,05) (Tabela 2).

Na análise multivariada, as variáveis que permaneceram no modelo final (Tabela 2), considerando o valor p < 0,05, foram ter idade maior ou igual a 48 anos (OR = 8,50; IC95% 1,53 - 47,28); trabalhar (OR = 3,69; IC95% 1,33 - 10,25) e apresentar contagem LT CD4+ ≤ 200 células/mm³ no diagnóstico (OR = 4,84; IC95% 1,54 - 15,18). O teste de Hosmer-Lemeshow apresentou χ² = 3,407, grau de liberdade (DF) = 7, p = 0,845.

DISCUSSÃO

Observou-se neste estudo que o tempo de vinculação médio foi de 138 dias e que atrasos de poucos meses ou mais entre o diagnóstico da infecção pelo HIV e os primeiros cuidados podem ser comuns²⁴24. Turner BJ, Cunningham WE, Duan N, Andersen RM, Shapiro MF, Bozzette SA, et al. Delayed medical care after diagnosis in a US national probability sample of persons infected with human immunodeficiency virus. Arch Intern Med 2000; 160(17): 2614-22. https://doi.org/10.1001/archinte.160.17.2614
https://doi.org/https://doi.org/10.1001/... . Além disso, o atraso na vinculação pode ser precedido pela demora entre a infecção pelo HIV e o diagnóstico, sendo a maioria das pessoas testadas somente após o desenvolvimento dos sintomas da aids²⁵25. Dalmida SG, McDougall GJ Jr., Mugoya GCT, Payne Foster P, Plyman M, Burrage J. Engagement of African Americans with rapid HIV testing and HIV care. HIV/AIDS Res Treat 2018; 2018: S38-S51.. Autores descrevem que o atraso na vinculação apresenta associação com a supressão imunológica avançada, o que acarreta para os indivíduos piores desfechos de saúde²⁴24. Turner BJ, Cunningham WE, Duan N, Andersen RM, Shapiro MF, Bozzette SA, et al. Delayed medical care after diagnosis in a US national probability sample of persons infected with human immunodeficiency virus. Arch Intern Med 2000; 160(17): 2614-22. https://doi.org/10.1001/archinte.160.17.2614
https://doi.org/https://doi.org/10.1001/... ^,2525. Dalmida SG, McDougall GJ Jr., Mugoya GCT, Payne Foster P, Plyman M, Burrage J. Engagement of African Americans with rapid HIV testing and HIV care. HIV/AIDS Res Treat 2018; 2018: S38-S51.^,2626. Reed JB, Hanson D, McNaghten AD, Bertolli J, Teshale E, Gardner L, et al. HIV testing factors associated with delayed entry into HIV medical care among HIV-infected persons from eighteen states, United States, 2000-2004. AIDS Patient Care STDS 2009; 23(9): 765-73. https://doi.org/10.1089/apc.2008.0213
https://doi.org/https://doi.org/10.1089/... ^.

Por outro lado, mais de dois terços das pessoas vincularam-se ao serviço com um tempo menor ou igual a 90 dias após o diagnóstico de HIV (vinculação oportuna), resultado semelhante ao de países de alta renda¹²12. Kilmarx PH, Mutasa-apollo T. Patching a leaky pipe: the cascade of HIV care. Curr Opin HIV AIDS 2013; 8(1): 59-64. https://doi.org/10.1097/COH.0b013e32835b806e
https://doi.org/https://doi.org/10.1097/... ^,2727. Torian LV, Wiewel EW, Liu KL, Sackoff JE, Frieden TR. Risk factors for delayed initiation of medical care after diagnosis of human immunodeficiency virus. Arch Intern Med 2008; 168(11): 1181-7. https://doi.org/10.1001/archinte.168.11.1181
https://doi.org/https://doi.org/10.1001/... ^,2828. Ulett KB, Willig JH, Lin HY, Routman JS, Abroms S, Allison J, et al. The therapeutic implications of timely linkage and early retention in HIV care. AIDS Patient Care STDS 2009; 23(1): 41-9. https://doi.org/10.1089/apc.2008.0132
https://doi.org/https://doi.org/10.1089/... . Estudo que incluiu metanálise e foi realizado no período de 1995 a 2009 concluiu que 69% das pessoas diagnosticadas com HIV nos Estados Unidos se vincularam ao tratamento no tempo oportuno, e 72% se vincularam a ele em menos de quatro meses²⁹29. Marks G, Gardner LI, Craw J, Crepaz N. Entry and retention in medical care among HIV-diagnosed persons: a meta-analysis. Aids 2010; 24(17): 2665-78. https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e32833f4b1b
https://doi.org/https://doi.org/10.1097/... . Em uma revisão sistemática de 2011 incluindo 10 estudos realizados na África subsaariana, verificou-se que a proporção média de 59%⁹9. Rosen S, Fox MP. Retention in HIV care between testing and treatment in sub-Saharan Africa: a systematic review. PLoS Med 2011; 8(7): e1001056. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001056
https://doi.org/https://doi.org/10.1371/... de PVHIV havia sido vinculada ao cuidado em saúde em dois ou três meses. Há evidências de que a vinculação mais oportuna esteja associada à maior sobrevida³⁰30. Tripathi A, Youmans E, Gibson JJ, Duffus WA. The impact of retention in early HIV medical care on viro-immunological parameters and survival: a statewide study. AIDS Res Hum Retroviruses 2011; 27(7): 751-8. https://doi.org/10.1089/AID.2010.0268
https://doi.org/https://doi.org/10.1089/... .

Entretanto, no presente estudo, constatou-se que entre os pacientes que se vincularam oportunamente a maioria (78%) apresentou condições definidoras de aids (categorias A3, B3, C1, C2, C3), semelhantemente ao encontrado em outros estudos na literatura³⁰30. Tripathi A, Youmans E, Gibson JJ, Duffus WA. The impact of retention in early HIV medical care on viro-immunological parameters and survival: a statewide study. AIDS Res Hum Retroviruses 2011; 27(7): 751-8. https://doi.org/10.1089/AID.2010.0268
https://doi.org/https://doi.org/10.1089/... ^,3131. Aaron E, Alvare T, Gracely EJ, Riviello R, Althoff A. Predictors of linkage to care for newly diagnosed HIV-positive adults. West J Emerg Med 2015; 16(4): 535-42. https://dx.doi.org/10.5811%2Fwestjem.2015.4.25345
https://doi.org/https://dx.doi.org/10.58... ^,3232. Govindasamy D, Schaik VN, Kranzer K, Wood R, Mathews C, Bekker LG. Linkage to HIV care from a mobile testing unit in South Africa by different CD4 count strata. J Acquir Immune Defic Syndr 2011; 58(3): 344-52. https://doi.org/10.1097/QAI.0b013e31822e0c4c
https://doi.org/https://doi.org/10.1097/... ^,3333. Bassett IV, Wang B, Chetty S, Mazibuko M, Bearnot B, Giddy J, et al. Loss to Care and Death Before Antiretroviral Therapy in Durban, South Africa. J Acquir Immune Defic Syndr 2009; 51(2): 135-9. https://doi.org/10.1097/qai.0b013e3181a44ef2
https://doi.org/https://doi.org/10.1097/... ^,3434. Mukolo A, Villegas R, Aliyu M, Wallston KA. Predictors of late presentation for HIV diagnosis: a literature review and suggested way forward. AIDS Behav 2013; 17(1): 5-30. https://doi.org/10.1007/s10461-011-0097-6
https://doi.org/https://doi.org/10.1007/... . Ou seja, houve uma busca tardia por serviços de saúde³⁰30. Tripathi A, Youmans E, Gibson JJ, Duffus WA. The impact of retention in early HIV medical care on viro-immunological parameters and survival: a statewide study. AIDS Res Hum Retroviruses 2011; 27(7): 751-8. https://doi.org/10.1089/AID.2010.0268
https://doi.org/https://doi.org/10.1089/... ^,3333. Bassett IV, Wang B, Chetty S, Mazibuko M, Bearnot B, Giddy J, et al. Loss to Care and Death Before Antiretroviral Therapy in Durban, South Africa. J Acquir Immune Defic Syndr 2009; 51(2): 135-9. https://doi.org/10.1097/qai.0b013e3181a44ef2
https://doi.org/https://doi.org/10.1097/... .

No modelo final, ter contagem de LT CD4+ ≤ 200 células/mm³ teve associação positiva para vinculação oportuna (≤ 90 dias), ou seja, as pessoas com piora no sistema imunológico vinculam-se mais cedo. Esse achado é corroborado por outros estudos que apontam que iniciar tardiamente o cuidado à saúde está associado previamente à contagem mais elevada de LT CD4+³²32. Govindasamy D, Schaik VN, Kranzer K, Wood R, Mathews C, Bekker LG. Linkage to HIV care from a mobile testing unit in South Africa by different CD4 count strata. J Acquir Immune Defic Syndr 2011; 58(3): 344-52. https://doi.org/10.1097/QAI.0b013e31822e0c4c
https://doi.org/https://doi.org/10.1097/... ^,3535. Nakigozi G, Makumbi F, Reynolds S, Galiwango R, Kagaayi J, Nalugoda F, et al. Non-enrollment for free community HIV care: findings from a population-based study in Rakai, Uganda. AIDS Care 2011; 23(6): 764-70. https://doi.org/10.1080/09540121.2010.525614
https://doi.org/https://doi.org/10.1080/... . Ademais, outras pesquisas demonstram que a autopercepção de não se sentir doente está associada com a vinculação mais tardia²⁶26. Reed JB, Hanson D, McNaghten AD, Bertolli J, Teshale E, Gardner L, et al. HIV testing factors associated with delayed entry into HIV medical care among HIV-infected persons from eighteen states, United States, 2000-2004. AIDS Patient Care STDS 2009; 23(9): 765-73. https://doi.org/10.1089/apc.2008.0213
https://doi.org/https://doi.org/10.1089/... ^,3636. Neduzhko O, Postnov O, Perehinets I, DeHovitz J, Joseph M, Odegaard D, et al. Factors Associated with Delayed Enrollment in HIV Medical Care among HIV-Positive Individuals in Odessa Region, Ukraine. J Int Assoc Provid AIDS Care 2017; 16(2): 168-73. https://dx.doi.org/10.1177%2F2325957416686194
https://doi.org/https://dx.doi.org/10.11... . Ainda, pacientes com baixas contagens de LT CD4+, especialmente menores que 100 células/mm³, estão em maior risco de polifarmácia, infecções oportunistas e outras complicações relacionadas ao HIV³¹31. Aaron E, Alvare T, Gracely EJ, Riviello R, Althoff A. Predictors of linkage to care for newly diagnosed HIV-positive adults. West J Emerg Med 2015; 16(4): 535-42. https://dx.doi.org/10.5811%2Fwestjem.2015.4.25345
https://doi.org/https://dx.doi.org/10.58... ^,3434. Mukolo A, Villegas R, Aliyu M, Wallston KA. Predictors of late presentation for HIV diagnosis: a literature review and suggested way forward. AIDS Behav 2013; 17(1): 5-30. https://doi.org/10.1007/s10461-011-0097-6
https://doi.org/https://doi.org/10.1007/... ^,3737. Samet JH, Freedberg KA, Savetsky JB, Sullivan LM, Padmanabhan L, Stein MD. Discontinuation from HIV medical care: squandering treatment opportunities. J Health Care Poor Underserved 2003; 14(2): 244-55. http://dx.doi.org/10.1353/hpu.2010.0798
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.135... ^,3838. Bakera JV, Peng G, Rapkin J, Abrams DI, Silverberg MJ, MacArthur RD, et al. CD4+ count and risk of non-AIDS diseases following initial treatment for HIV infection. AIDS (London, England) 2008; 22(7): 841-8. https://dx.doi.org/10.1097%2FQAD.0b013e3282f7cb76
https://doi.org/https://dx.doi.org/10.10... . Apesar do benefício da TARV, sublinha-se que esses pacientes levam mais tempo para obter boa reconstituição imunológica que aqueles que se vinculam com contagem LT CD4+ mais elevada⁶6. Lawn SD, Myer L, Bekker LG, Wood R. CD4 cell count recovery among HIV-infected patients with very advanced immunodeficiency commencing antiretroviral treatment in sub-Saharan Africa. BMC Infect Dis 2006; 6: 59. https://dx.doi.org/10.1186%2F1471-2334-6-59
https://doi.org/https://dx.doi.org/10.11... ^,77. McKinnon LR, Kimani M, Wachihi C, Nagelkerke NJ, Muriuki FK, Kariri A, et al. Effect of baseline HIV disease parameters on CD4 T cell recovery after antiretroviral therapy initiation in Kenyan women. PLoS One 2010; 5(7): e11434. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0011434
https://doi.org/https://doi.org/10.1371/... e que eles estão mais susceptíveis à morbidade e ao risco de vida.

A idade apresentou associação também positiva com vinculação oportuna (≤ 90 dias), mostrando que a chance de vinculação aumenta com a idade. Estudos semelhantes apontaram que adolescentes e adultos jovens (15-29 anos) têm menos probabilidade de serem diagnosticados e vinculados aos cuidados uma vez diagnosticados³3. Reddy EA, Agala CB, Maro VP, Ostermann J, Pence BW, Itemba DK, et al. Test site predicts HIV care linkage and antiretroviral therapy initiation: a prospective 3.5-year cohort study of HIV-positive testers in northern Tanzania. BMC Infect Dis 2016; 16: 497. http://dx.doi.org/10.1186/s12879-016-1804-8
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.118... ^,3535. Nakigozi G, Makumbi F, Reynolds S, Galiwango R, Kagaayi J, Nalugoda F, et al. Non-enrollment for free community HIV care: findings from a population-based study in Rakai, Uganda. AIDS Care 2011; 23(6): 764-70. https://doi.org/10.1080/09540121.2010.525614
https://doi.org/https://doi.org/10.1080/... ^,3939. Maman D, Ben-Farhat J, Chilima B, Masiku C, Salumu L, Ford N, et al. Factors associated with HIV status awareness and Linkage to Care following home-based testing in rural Malawi. Trop Med Int Health 2016; 21(11): 1442-51. https://doi.org/10.1111/tmi.12772
https://doi.org/https://doi.org/10.1111/... ^,4040. Naik R, Doherty T, Jackson D, Tabana H, Swanevelder S, Thea DM, et al. Linkage to care following a home-based HIV counselling and testing intervention in rural South Africa. J Int AIDS Soc 2015; 18: 19843. https://doi.org/10.7448/IAS.18.1.19843
https://doi.org/https://doi.org/10.7448/... ^,4141. Pollini RA, Blanco E, Crump C, Zúñiga ML. A community-based study of barriers to HIV care initiation. AIDS Patient Care STDs 2011; 25(10): 601-9. https://doi.org/10.1089/apc.2010.0390
https://doi.org/https://doi.org/10.1089/... ^,4242. Giordano TP, Visnegarwala F, White AC Jr., Troisi CL, Frankowski RF, Hartman C, et al. Patients referred to an urban HIV clinic frequently fail to establish care: factors predicting failure. AIDS Care 2005; 17(6): 773-83. https://doi.org/10.1080/09540120412331336652
https://doi.org/https://doi.org/10.1080/... . Pouco conhecimento e atitudes e crenças negativas sobre a infecção pelo HIV nessa idade explicariam a maior incidência do HIV nesses indivíduos. Em outros estudos também são apontadas necessidades de intervenções específicas voltadas para jovens e adolescentes, como o uso de marketing social e os meios de comunicação (telefonia móvel e internet) para incrementar a adesão aos cuidados em saúde³⁵35. Nakigozi G, Makumbi F, Reynolds S, Galiwango R, Kagaayi J, Nalugoda F, et al. Non-enrollment for free community HIV care: findings from a population-based study in Rakai, Uganda. AIDS Care 2011; 23(6): 764-70. https://doi.org/10.1080/09540121.2010.525614
https://doi.org/https://doi.org/10.1080/... ^,4040. Naik R, Doherty T, Jackson D, Tabana H, Swanevelder S, Thea DM, et al. Linkage to care following a home-based HIV counselling and testing intervention in rural South Africa. J Int AIDS Soc 2015; 18: 19843. https://doi.org/10.7448/IAS.18.1.19843
https://doi.org/https://doi.org/10.7448/... ^,4343. Hightow-Weidman LB, Smith JC, Valera E, Matthews DD, Lyons P. Keeping them in ‘‘STYLE’’: Finding, linking, and retaining young HIV-positive Black and Latino men who have sex with men in care. AIDS Patient Care STDs 2011; 25(1): 37-45. https://dx.doi.org/10.1089%2Fapc.2010.0192
https://doi.org/https://dx.doi.org/10.10... .

Os pacientes que trabalhavam apresentaram maior chance de vinculação aos cuidados contínuos em HIV, conforme demonstrado aqui. Esse resultado é consonante com o de outro estudo no qual os pacientes desempregados se mostraram mais propensos a se perder na cascata de cuidado, evidenciando dificuldade de vinculação antes mesmo do início da TARV³³33. Bassett IV, Wang B, Chetty S, Mazibuko M, Bearnot B, Giddy J, et al. Loss to Care and Death Before Antiretroviral Therapy in Durban, South Africa. J Acquir Immune Defic Syndr 2009; 51(2): 135-9. https://doi.org/10.1097/qai.0b013e3181a44ef2
https://doi.org/https://doi.org/10.1097/... .

A diversidade de fatores envolvidos no cuidado à saúde desses pacientes torna bastante complexa e de grande responsabilidade a tarefa dos profissionais de saúde. Uma vez conhecidos os fatores associados com a vinculação não oportuna ou tardia, é possível propor medidas para o incremento da vinculação, a adesão às consultas, o acompanhamento do tratamento e a TARV.

O acompanhamento de toda a cascata de cuidado contínuo e principalmente da avaliação das primeiras etapas, a vinculação e a retenção são necessários, já que são importantes indicadores de qualidade de atendimento e medidas de processo, servindo, assim, como ferramenta de monitoramento para identificar as falhas e oportunidades para intervenções⁴⁴44. Gourlay AJ, Pharris AM, Noori T, Supervie V, Rosinska M, van Sighem A, et al. Towards standardized definitions for monitoring the continuum of HIV care in Europe. AIDS (London, England) 2017; 31(15): 2053-8. https://dx.doi.org/10.1097%2FQAD.0000000000001597
https://doi.org/https://dx.doi.org/10.10... .

Em 2014, o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS) anunciou a meta de busca contínua 90-90-90 para o controle da epidemia do HIV, que determina que até 2020 90% das PVHIV devem ter consciência de seu estado sorológico, 90% devem estar em tratamento e 90% devem ter CV indetectável⁴⁵45. UNAIDS. 90-90-90 - An ambitious target to help end the AIDS epidemic. Genebra: UNAIDS; 2014.. Essa meta vai ao encontro do conceito de cuidado em cascata, que visa proporcionar benefícios para os indivíduos já infectados com o HIV, além de perspectiva de saúde pública, uma vez que o aumento de pessoas com supressão viral reduz a transmissão da doença.

Como avaliação crítica deste estudo, apontamos as dificuldades de se analisar dados de fonte secundária (prontuários clínicos) e o fato de se tratar de serviço hospitalar (SAE) de referência, o que pode incluir viés de seleção, dificultando a generalização dos resultados. Em Belo Horizonte, tem-se três serviços de referência que atendem 98,0% das PVHIV, dois ambulatoriais e um hospitalar, e o SAE do referido hospital responde por cerca de um terço do cuidado aos pacientes, com 29,8% de atendimentos a pacientes de municípios do estado de Minas Gerais.

CONCLUSÃO

Nossos resultados reiteram a importância da assistência às PVHIV de forma contínua e oportuna, principalmente para os adultos jovens, com aconselhamento e acompanhamento. A melhor compreensão do comportamento de busca de saúde relacionado ao HIV pela população é importante para o desenho de estratégias mais eficientes no cuidado ao HIV.

Fazem-se necessários o fortalecimento de ações estratégicas, como a implantação de teste rápido para HIV, sífilis e hepatites nas unidades básicas de Belo Horizonte, o investimento em pesquisas e discussões com os profissionais dos SAE sobre a necessidade vinculação oportuna, bem como o monitoramento dos indivíduos na cascata de cuidado contínuo em HIV.

Vale sublinhar que, respeitando os limites do estudo, os resultados obtidos podem colaborar para o desenvolvimento de abordagens no sentido de evitar a vinculação não oportuna não só nesse SAE, mas em outros serviços de assistência especializada em HIV.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à Prefeitura de Belo Horizonte (MG), à FHEMIG e a todos os profissionais que trabalham no Hospital Eduardo de Menezes. Apoio adicional ao trabalho da Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (PRPq).

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico